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Zellulitis

Von

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Inhalt zuletzt geändert Aug 2017
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Quellen zum Thema

Zellulitis ist eine akute bakterielle Infektion der Haut und des subkutanen Gewebes, meist durch Staphylokokken oder Streptokokken. Symptome und Zeichen sind Schmerz, Wärme, sich schnell ausbreitendes Erythem sowie Ödeme. Fieber kann auftreten, und regionale Lymphknoten können sich bei schwereren Infektionen vergrößern. Die Diagnose erfolgt nach dem Aussehen; Kulturen können helfen, aber die Behandlung mit Antibiotika sollte nicht verzögert werden, bis diese Ergebnisse vorliegen. Bei rechtzeitiger Therapie ist die Prognose ausgezeichnet.

Ätiologie

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

Zellulitis wird meist von Beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (z. B. Streptococcus pyogenes) und Staphylococcus aureus verursacht. Die Hautbarriere ist normalerweise beeinträchtigt. Streptokokken verursachen eine diffuse, sich schnell ausbreitende Infektion, da die Erreger Enzyme bilden (Streptokinase, DNase, Hyaluronidase), die die zellulären Komponenten abbauen, die sonst die Entzündung eindämmen und fokal begrenzen würden. Die Staphylokokken-Zellulitis ist typischerweise umschriebener und tritt meist in einer offenen Wunde oder einem Hautabszess auf.

Methicillin-resistente S. aureus (MRSA-USA300) ist in den USA der vorherrschende Gemeinschaftsstamm (Gemeinschafts-assoziierte MRSA[CA-MRSA]). Wenn S. aureus vermutet wird, sollte die MRSA-Infektion nun als wahrscheinlichste Ätiologie angesehen werden. Patienten, die MRSA in einem Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung ausgesetzt sind, können einen MRSA-Stamm haben, der ein anderes Resistenzmuster aufweist als MRSA-USA300.

Seltenere Auslöser sind Streptokokken der Gruppe B (z. B. S. agalactiae) bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus, gramnegative Bakterien (z. B. Haemophilus influenzae) bei Kindern und Pseudomonas aeruginosa bei Patienten mit Diabetes mellitus oder Neutropenie, den Besuchern von heißen oder Mineralquellen und stationären Patienten. Auch Tierbisse können Zellulitis verursachen. Pasteurella multocida ist die Ursache bei Katzenbissen und Capnocytophaga sp. ist bei Hundebissen verantwortlich. Immersionsverletzungen in Frischwasser können zu Zellulitis durch Aeromonas hydrophila führen; in warmem Salzwasser durch Vibrio vulnificus ( 173 Gramnegative Stäbchen).

Immungeschwächte Patienten können sich durch opportunistische Organismen infizieren, einschließlich gramnegative Bakterien (z. B. Proteus,Serratia,Enterobacter, oder Citrobacter173 Gramnegative Stäbchen) anaerobische Bakterien und Helicobacter ( Helicobacter-pylori -Infektion) und Fusarium spp ( Sonstige opportunistische Pilzinfektionen). Mykobakterien können in seltenen Fällen Zellulitis verursachen.

Risikofaktoren sind Hautschäden (z. B. Verletzung, Ulzeration, Pilzinfektion, andere Schäden der Hautbarriere durch vorhandene Hauterkrankungen), die bei Patienten mit chronisch venöser Insuffizienz oder Lymphödem häufig sind. Narben von der Entnahme der V. saphena im Rahmen kardialer und vaskulärer Eingriffe sind häufig Ort rezidivierender phlegmonöser Hautentzündungen, v. a. bei gleichzeitiger Tinea pedis. Oft sind weder eine prädisponierende Erkrankung noch eine Eintrittspforte zu erkennen.

Symptome und Beschwerden

Die Infektionen treten meist an den Beinen auf. Zellulitis ist in der Regel unilateral. Stauungsekzeme ähneln Zellulitis sehr, sind aber in der Regel bilateral.

Die wichtigsten Befunde sind lokale Erytheme und Empfindlichkeit sowie bei schwereren Infektionen, oft Lymphangitis und regionale Lymphadenopathie. Die Haut ist überwärmt, gerötet und ödematös, oft ähnelt die Hautoberfläche einer Orange (peau d’orange). Die Abgrenzung ist für gewöhnlich unscharf, abgesehen vom Erysipel (einer Form der Zellulitis mit scharfer Abgrenzung). Petechien sind häufig; große ekchymotische Bereiche sind selten. Vesikel und Bullae können sich entwickeln und aufplatzen, gelegentlich mit Nekrotisierung der betroffenen Haut. Zellulitis kann der tiefen Venenthrombose ähneln, allerdings gibt es oft ein oder mehrere Unterscheidungsmerkmale (siehe Tabelle: Unterscheidung zwischen Zellulitis und tiefer Venenthrombose).

Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Kopfschmerzen, Hypotonie und Delirium (in der Regel eine schwere Infektion) können dem Hautbefund mehrere Stunden vorausgehen, aber viele Patienten erscheinen nicht krank. Eine Leukozytose ist häufig. Zellulitis mit schneller Infektionsausbreitung, rasch zunehmenden Schmerzen, Hypotonie, Delir, oder Hautablösung, insbesondere mit Blasen und Fieber, deutet eine lebensbedrohliche Infektion an.

Tabelle
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Unterscheidung zwischen Zellulitis und tiefer Venenthrombose

Eigenschaft

Zellulitis

Tiefe Venenthrombose

Hauttemperatur

Heiß

Normal oder kühl

Hautfarbe

Rot

Normal oder zyanotisch

Hautoberfläche

Peau d'Orange

Glatt

Lymphangitis und regionalen Lymphadenopathie

Häufig

Nicht auftretend

Diagnose

  • Körperliche Untersuchung

  • Blutkulturen

  • Manchmal Kulturen

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Kontaktdermatitis und Stauungsdermatitis werden oft als Cellulitis diagnostiziert, was zu einer Überbehandlung führt. Eine Kontaktdermatitis kann oft durch Juckreiz, Einschränkung der Läsionen an der Kontaktstelle, Fehlen systemischer Anzeichen und manchmal einseitige Lokalisation unterschieden werden. Stasis Dermatitis kann manchmal durch Merkmale der Dermatitis selbst unterschieden werden (z. B. Schuppung, ekzematöse Befunde, Lichenifikation), Hinweise auf Venenstauung und bilateralen Standort. Andere zu berücksichtigende Störungen umfassen kutanes T-Zell-Lymphom, nummuläre Dermatitis sowie Tinea-Infektion.

Haut- und Wundkulturen (wenn Wunden vorhanden sind) sind bei Cellulite in der Regel nicht indiziert, da sie den infizierenden Organismus nur selten identifizieren. Blutkulturen sind nützlich bei immungeschwächten Patienten und Patienten, die Anzeichen einer systemischen Infektion (z.B. Fieber) haben, um Bakteriämie zu erkennen oder auszuschließen. Bei immunsupprimierten Patienten, die nicht auf eine empirische Therapie ansprechen oder wenn Blutkulturen einen Organismus nicht isolieren, sowie bei Patienten mit Cellulite an der Stelle bestimmter Verletzungen (z.B. tierische Bisswunden, penetrierende Verletzungen) kann eine Kultur des betroffenen Gewebes erforderlich sein. Abszesse sollten basierend auf dem klinischen Befund ausgeschlossen werden.

Prognose

Zellulitis heilt meist rasch unter antibiotischer Behandlung ab. Gelegentlich bilden sich lokale Abszesse, die inzidiert und drainiert werden müssen. Schwere, aber seltene Komplikationen sind schwere nekrotisierende subkutane Infektionen und Bakteriämien mit metastatischen Infektionsfoci.

Rezidive im selben Bereich sind häufig. Sie führen manchmal zu schweren Lymphgefäßschäden, chronischer lymphatischer Obstruktion und Lymphödem.

Behandlung

  • Antibiotika

Antibiotika sind die Behandlung der Wahl, und die Auswahl basiert auf dem Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein von Purulenz. Für die meisten Patienten mit nicht-entzündlicher Zellulitis wird eine empirische Therapie, die sowohl gegen Streptokokken der Gruppe A als auch gegen S. aureus wirksam ist, eingesetzt. Die orale Behandlung mit Dicloxacillin 250 mg oder Cephalexin 500 mg 4-mal täglich für leichte Infektionen ist in der Regel angebracht. Levofloxacin 500 mg p.o. einmal täglich oder Moxifloxacin 400 mg p.o. einmal täglich eignen sich gut für Patienten, die einen Dosierungsplan mit mehrmals täglichen Einnahmen wahrscheinlich nicht einhalten können. Allerdings werden Bakterien, die gegen Fluorchinolone resistent sind, immer häufiger. Bei Patienten, die gegen Penicillin allergisch sind, sind Clindamycin 300–450 mg p.o. 3-mal täglich oder ein Makrolid (Clarithromycin 250–500 mg p.o. 2-mal täglich oder Azithromycin 500 mg p.o. am 1. Tag, dann 250 mg p.o. einmal täglich) Alternativen.

Eine etrige Cellulitis, die als hohes Risiko angesehen wird, sollte eine Abdeckung für MRSA einschließen. Eine Abdeckung für MRSA sollte auch bei Patienten mit folgenden eingeleitet werden:

  • Penetrierendes Trauma

  • Chirurgische Wunden

  • Bekannte Nasenbesiedelung mit MRSA

  • Hochrisiko-Symptome

Zu den risikoreichen Symptomen gehören die folgenden:

  • Schmerzen überproportional zum körperlichen Befund

  • Hautblutung

  • Bullae

  • Häutung

  • Hautanästhesie

  • Schnelle Progression

  • Gewebegas

  • Symptome der systemischen Toxizität (Fieber oder Hypothermie, Tachykardie, Hypotonie, Delirium)

Doppelt potentes Trimethoprim/Sulfamethoxazol (160 mg Trimethoprim/800 mg Sulfamethoxazol) p.o. 2-mal täglich, Clindamycin 300–450 mg p.o. 3-mal täglich und Doxycyclin 100 mg p.o. 2-mal täglich sind angemessene ambulante empirische Behandlungen.

Bei schwerwiegenderen Infektionen oder bei denjenigen, bei denen eine orale Therapie versagt hat, werden die Patienten hospitalisiert und erhalten Oxacillin oder Nafcillin 1 g i.v. alle 6 h oder ein Cephalosporin (z. B. Cefazolin 1 g i.v. alle 8 h). Bei Patienten mit Penicillinallergie oder vermuteter oder bestätigter MRSA-Infektion ist Vancomycin 15 mg/kg i.v. alle 12 h Substanz der Wahl ( Antibiotikaresistenz). Linezolid ist eine weitere Möglichkeit, in der Regel für die Behandlung sehr resistenter MRSA, mit einer Dosis von 600 mg i.v. alle 12 h für 10–14 Tage. Daptomycin 4–6 mg/kg i.v. einmal täglich kann eingesetzt werden. Teicoplanin hat einen ähnlichen Wirkmechanismus wie Vancomycin. Es wird außerhalb der USA häufig verwendet, um MRSA zu behandeln, üblicherweise mit einer Dosis von 6 mg/kg i.v. alle 12 h für 2 Dosen, gefolgt von 6 mg/kg (oder 3 mg/kg) i.v. oder i.m. einmal täglich. Durch Ruhigstellen und Hochlagern des betroffenen Bereiches wird das Ödem reduziert, kühlende Nassverbände bringen lokale Linderung.

Drei Arzneimittel sind kürzlich für akute bakterielle Haut- und Hautstrukturinfektion (ABSSSI) mit verfügbar geworden S. aureus (einschließlich MRSA): Ortavancin 1200 mg i. v. einmal, verabreicht über 3 h; 1500 mg Dalbavancin einmal, oder einmal 1000 mg intravenös, dann 500 mg i. v. 1 Woche nach der ersten Infusion über 30 min; Tedizolid 200 mg p. o. oder i. v. einmal/Tag für 6 Tage. Diese Medikamente sollten nur bei Cellulite verwendet werden, die komplex ist oder auf andere Antibiotika-Therapien nicht anspricht.

Bei Zellulitis in neutropenischen Patienten müssen empirisch pseudomonaswirksame Antibiotika gegeben werden (z. B. Tobramycin 1,5 mg/kg i.v. alle 8 h und Piperacillin 3 g i.v. alle 4 h), bis die Ergebnisse der Blutkulturen vorliegen.

Ein Patient mit leichter Zellulitis, die durch Säugetierbisse verursacht wurde, kann ambulant mit Amoxicillin/Clavulansäure behandelt werden (wenn eine Penicillinallergie vorliegt, mit einem Fluorchinolon zzgl. Clindamycin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol).

Zellulitis, die sich nach Exposition gegenüber Brack- oder Salzwasser entwickelt, sollte mit Doxycyclin 100 mg p.o. 2-mal täglich und Ceftazidim oder einem Fluorchinolon behandelt werden. Durch Exposition gegenüber Süßwasser verursachte Zellulitis sollte mit Ceftazidim, Cefepim oder ein Fluorchinolon behandelt werden. Die Organismen, die wahrscheinlich zur Infektion führen, sind in Brack- und Süßwasser in der Regel ähnlich (z. B. Vibrio sp., Aeromonas sp., Shewanella sp., Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Unbehandelte Tinea pedis kann Patienten für rezidivierende bakterielle Cellulitis der unteren Extremitäten prädisponieren. Die Behandlung der Pilzinfektion beseitigt den Nidus von Bakterien, die sich im entzündetem, mazeriertem Gewebe befinden können. Sofern diese Therapie unwirksam oder nicht indiziert ist, lässt sich die rezidivierende Zellulitis auch oft durch Benzathinpenicillin 1,2 Mio. I.E. i.m. pro Monat oder Penicillin V oder Erythromycin 250 mg p.o. 4-mal täglich für 1 Woche/Monat verhindern. Wenn sich diese Behandlungen als erfolglos erweisen, können Gewebekulturen erforderlich sein.

Wichtige Punkte

  • Die häufigsten Erreger der Zellulitis sind insgesamt S. pyogenes und S. aureus.

  • MRSA sollte bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren (z. B. eitrige Cellulitis, penetrierendes Trauma, Wundinfektion, Nasenbesiedelung) in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn ein bekannter Ausbruch bekannt oder die lokale Prävalenz hoch ist.

  • Unterscheiden Sie die Beinzellulitis von der tiefen Venenthrombose durch das Vorhandensein von Hautwärme, Rötung, Peau d'orange Qualität und Lymphadenopathie.

  • Keine Haut- oder Wundkulturen; aber bei schwerer oder komplizierter Infektion, Blut- und eventuell Gewebekulturen.

  • Es wird eine direkte antibiotische Behandlung gegen die wahrscheinlichsten Pathogene eingesetzt.

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