Die membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) ist durch ein lichtmikroskopisches Muster glomerulärer Schädigungen gekennzeichnet, einschließlich Hyperzellularität und Verdickung der glomerulären Basalmembran. Das klinische Bild besteht in der Regel aus einer Mischung aus nephritischen und nephrotischen Merkmalen. Die Ursache ist idiopathisch oder sekundär zu einer anderen Erkrankung. Die Diagnose wird mittels Nierenbiopsie gestellt. Die Behandlung richtet sich auf die zugrunde liegende Erkrankung, sofern vorhanden. Bei Patienten mit idiopathischer Erkrankung kann die Behandlung unterstützend sein oder Kortikosteroide und andere immunsuppressive Mittel umfassen.
(Siehe auch Übersicht des Nephrotischen Syndroms.)
Die membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) ist histologisch durch eine Verdickung der glomerulären Basalmembran (GBM) und proliferative Veränderungen im Lichtmikroskop charakterisiert.
Die bevorzugte Klassifizierung basiert auf pathophysiologischen Prozessen und wird durch die Ergebnisse der Immunfluoreszenzmikroskopie bestimmt (1). Dieses Klassifikationsschema unterteilt MPGN grob in
Immunglobulin/Immunkomplex vermittelte MPGN
Komplement-vermittelte MPGN
MPGN ohne Immunglobulin- oder Komplementablagerung
Unabhängig von der Art der Erkrankung liegt in der Mehrzahl der Fälle eine zugrundeliegende (sekundäre) Ursache vor. Idiopathische (primäre) Fälle sind weniger häufig und werden in der Regel in der Kategorie der durch Immunglobuline/Immunkomplexe vermittelten Erkrankungen beobachtet.
Primäre Formen betreffen Kinder, insbesondere zwischen 2 und 15 Jahren (2) und machen < 10% der Fälle von nephrotischem Syndrom bei Kindern aus (3); sekundäre Formen neigen dazu, Erwachsene zu betreffen. Familiäre Fälle deuten darauf hin, dass genetische Faktoren zumindest in einigen Fällen eine Rolle spielen. Viele Faktoren tragen zur Hypokomplementämie bei.
Immunglobulin/Immunkomplex vermittelte MPGN
Die durch Immunglobuline/Immunkomplexe vermittelte MPGN ist auf eine chronische Antigenämie und/oder zirkulierende Immunkomplexe zurückzuführen und tritt in den meisten Fällen als Folge einer der folgenden Ursachen auf:
Systemische Immunkomplexerkrankung (z. B. systemischer Lupus erythematodes, gemischte Bindegewebekrankheit, Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis)
Chronische Infektionen (z. B. bakterielle Endokarditis, HIV-Infektion, Hepatitis-B- oder C-Infektion, viszerale Abszesse, ventrikuloatriale Shunt-Infektion, Protozoen-Infektion)
Monoklonale Gammopathien (z. B. monoklonale Gammopathie unbekannter Signifikanz [MGUS], chronische lymphatische Leukämie, Lymphome, multiples Myelom)
Immunfluoreszenzmikroskopische Befunde können auf bestimmte Grunderkrankungen hinweisen.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Komplement-vermittelte MPGN
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Die Komplement-vermittelte MPGN ist seltener als die Immunuglobulin/Immunkomplex-vermittelte MPGN. Sie wird durch eine Dysregulation und anhaltende Aktivierung des alternativen Komplementwegs verursacht, und es kommt zu Ablagerungen von Komplementprodukten entlang der Kapillarwände und im Mesangium. Die Komplement-vermittelte MPGN kann anhand der in der Immunfluoreszenz und Elektronenmikroskopie beobachteten Merkmale als C3- oder C4-Glomerulonephritis oder dichte Ablagerungen (DDD) kategorisiert werden.
Membranoproliferatives Muster MPGN ohne Ablagerung von Immunglobulinen oder Komplement
Die membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) ohne Immunglobulin oder Komplementablagerung kann auftreten bei:
Heilungsphase bei thrombotischen Mikroangiopathien (z. B. thrombotische Thrombozytopenie purpura, hämolytisch-urämisches Syndrom)
POEMS-Syndrom (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie, sichtbare Hautveränderungen)
Bestrahlungsnephritis
Nephropathie im Zusammenhang mit einer Knochenmarktransplantation
Medikamentenassoziierte thrombotische Mikroangiopathien
Disfibrinogenämie und andere prothrombotische Zustände
Die Histologie deutet auf Endothelverletzungen und reparative Veränderungen hin. Die Immunfluoreszenzmikroskopie zeigt keine signifikanten Ablagerungen von Immunglobulinen oder Komplement, und die Elektronenmikroskopie zeigt keine elektronendichten Ablagerungen entlang der Kapillarwände.
Allgemeine Literatur
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
2. Wong EKS, Marchbank KJ, Lomax-Browne H, et al. C3 Glomerulopathy and Related Disorders in Children: Etiology-Phenotype Correlation and Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2021;16(11):1639-1651. doi:10.2215/CJN.00320121
3. Coppo R, Gianoglio B, Porcellini MG, Maringhini S. Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Pediatric Nephrology and Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology. Nephrol Dial Transplant 1998;13(2):293-297. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027821
Symptome und Anzeichen der membranoproliferativen Glomerulonephritis
Die Symptome und Anzeichen sind ähnlich wie bei anderen Arten von Glomerulonephritis. Das Urinsediment kann eine Hämaturie (mit dysmorphen Erythrozyten und/oder Erythrozytenstümpfen) aufweisen. Das Ausmaß der Proteinurie ist unterschiedlich. Das Serumkreatinin kann normal oder erhöht sein.
Bei Patienten mit dichter Ablagerungskrankheit, einer Unterform der komplement-vermittelten membranoproliferativen Glomerulonephritis, treten häufiger Augenanomalien auf (basale laminare Drusen, diffuse Pigmentveränderungen der Netzhaut, scheibenförmige Makulaablösung, choroidale Neovaskularisation), die letztlich das Sehvermögen beeinträchtigen (1).
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Appel GB, Cook HT, Hageman G, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis type II (dense deposit disease): an update. J Am Soc Nephrol 2005;16(5):1392-1403. doi:10.1681/ASN.2005010078
Diagnose der membranoproliferativer Glomerulonephritis
Nierenbiopsie
Serumkomplementprofil
Spezifische Labortests auf der Grundlage der Klassifizierung der membranoproliferativen Läsion und der damit assoziierten Grunderkrankungen
Die Diagnose wird durch Nierenbiopsie bestätigt. Das Muster der Immunglobulin- und Komplementablagerungen in der Immunfluoreszenzmikroskopie hilft bei der Klassifizierung der Art der MPGN-Läsion. Es werden auch zusätzliche Tests durchgeführt, um die Ursache der MPGN-Läsion zu ermitteln.
Hypokomplementämie tritt bei allen Arten von MPGN häufiger auf als bei anderen glomerulären Erkrankungen und unterstützt die Diagnose (siehe Tabelle Serumkomplement-Profile bei membranoproliferativer Glomerulonephritis). Bei der durch Immunglobulin/Immunkomplex vermittelten MPGN ist der klassische Komplementweg aktiviert; C3 ist normal oder leicht erniedrigt, und C4 ist typischerweise erniedrigt. Bei komplementvermittelter MPGN ist der alternative Komplementweg aktiviert; C3 ist vermindert, aber C4 ist normal. Bei MPGN ohne Immunglobulin-Komplementablagerung sind C3 und C4 normal.
Serumkomplementprofile bei membranoproliferativer Glomerulonephritis
Klassifikation basierend auf Immunfluoreszenzmikroskopie | Komplementprofil |
|---|---|
Immunglobulin/Immunkomplex vermittelte MPGN | Klassischer Komplementweg ist aktiviert C3: Normal oder leicht abnehmend C4: abnehmend |
Komplement-vermittelte MPGN | Alternativer Komplementweg ist aktiviert C3: abnehmend C4: normal |
MPGN ohne Immunglobulin- oder Komplementablagerung | C3: Normal C4: normal |
Spezifische Labortests für sekundäre Ursachen basieren auf deren Assoziationen mit den Arten von MPGN.
Das vollständige Blutbild (CBC), das häufig im Rahmen der diagnostischen Abklärung durchgeführt wird, zeigt eine normochrome, normozytäre Anämie, die oft in keinem Verhältnis zum Stadium der chronischen Nierenerkrankung steht (möglicherweise aufgrund einer Hämolyse), sowie eine Thrombozytopenie infolge eines gesteigerten Thrombozytenverbrauchs.
Behandlung der membranoproliferativen Glomerulonephritis
Bei Erwachsenen: Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems und/oder immunsuppressive Therapie
Kortikosteroide bei Kindern mit Proteinurie im nephrotischen Bereich
Nierentransplantation bei Patienten mit Nierenversagen
Wenn möglich, werden die Grunderkrankungen behandelt. Patienten mit leichter Erkrankung (d. h. mit normaler Nierenfunktion und nicht nephrotischer Proteinurie oder signifikanter Hämaturie) werden in der Regel mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern oder Angiotensin II-Rezeptorblockern (ARB) behandelt. Eine zusätzliche immunsuppressive Therapie ist bei diesen Patienten in der Regel nicht indiziert.
Unter den Patienten mit Proteinurie im nephrotischen Bereich (≥ 3 g / Tag) und normaler Nierenfunktion, kann die Behandlung mit Kortikosteroiden (z. B. Prednison für 1 Jahr, gefolgt von Ausschleichen auf Erhaltungstherapie) die Nierenfunktion stabilisieren. Allerdings kann die Kortikoidtherapie das Wachstum von Kindern verzögern und eine Hypertonie auslösen. Calcineurin-Inhibitoren (z. B. Cyclosporin, Tacrolimus) können bei Patienten, die keine Kortikosteroide vertragen oder erhalten möchten, als Alternative eingesetzt werden. Patienten mit rasch progredienter halbmondförmiger MPGN sollten aggressiver mit Kortikosteroiden plus Cyclophosphamid behandelt werden (1). Eine Nierentransplantation kann bei Nierenversagen notwendig sein.
Weitere allgemeine unterstützende Maßnahmen sind Diät und Natriumrestriktion, antihypertensive Therapie, Renin-Angiotensin-Hemmung und Behandlung von Dyslipidämie.
Literatur zur Therapie
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Prognose der membranoproliferativen Glomerulonephritis
Die Prognose hängt von der histopathologischen Klassifizierung ab und davon, ob es sich um eine primäre Erkrankung oder um eine behandelbare sekundäre Ursache handelt (1).
Hinweis zur Prognose
1. Noris M, Daina E, Remuzzi G. Membranoproliferative glomerulonephritis: no longer the same disease and may need very different treatment. Nephrol Dial Transplant 2023;38(2):283-290. doi:10.1093/ndt/gfab281
Wichtige Punkte
Bei der membranoproliferativen Glomerulonephritis (MPGN) handelt es sich um eine glomeruläre Schädigung mit charakteristischen lichtmikroskopischen Befunden, einschließlich Hyperzellularität und Verdickung der glomerulären Basalmembran.
Patienten haben häufig ein nephrotisches Syndrom, aber sie können auch ein nephritisches Syndrom aufweisen.
Bestätigen Sie die Diagnose durch eine Nierenbiopsie und entnehmen Sie Serumkomplement (C3, C4) und führen Sie weitere Tests durch, um MPGN als Immunkomplex/monoklonales Immunglobulin-vermittelte MPGN, Komplement-vermittelte MPGN oder MPGN ohne Immunglobulin- oder Komplementablagerungen zu klassifizieren.
Testen Sie auf Grunderkrankungen anhand des klinischen Erscheinungsbilds und der spezifischen Art der membranoproliferativen Glomerulonephritis (MPGN).
Behandeln Sie die Proteinurie im nephrotischen Bereich mit Kortikosteroiden und ziehen Sie je nach Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung Immunsuppressiva in Betracht; richten Sie die zusätzliche Therapie auf eine bestimmte Grunderkrankung aus.
