Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Melanom

(malignes Melanom)

Von

Gregory L. Wells

, MD, Ada West Dermatology, St. Luke’s Boise Medical Center, and St. Alphonsus Regional Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Maligne Melanome gehen von den Melanozyten in pigmentierten Bereichen aus (z. B. Haut, Schleimhäute, Augen oder ZNS). Das Metastasierungsrisiko korreliert mit der Tiefe der dermalen Invasion. Bei Filialisierung ist die Prognose schlecht. Die Diagnose wird bioptisch gestellt. Bei operablen Tumoren ist die großzügige Exzision Therapie der Wahl. Die metastasierte Erkrankung wird mittels systemischer Therapie behandelt, ist jedoch schwer heilbar.

Im Jahr 2016 traten in den USA etwa 76.380 neue Fälle von Melanomen auf, die etwa 10.130 Todesfälle verursachten. Das Lebenszeitrisiko liegt bei ungefähr 1–2%. Die Inzidenz blieb über die letzten 8 Jahre stabil (sie hatte zuvor mit einer schnelleren Rate als alle anderen bösartigen Tumoren zugenommen). < 5% der insgesamt in den USA diagnostizierten Hautkrebstypen sind Melanome; jedoch haben sie die höchste Morbidität aller Hautkrebstypen. Im Durchschnitt stirbt jede Stunde eine Person in den USA an einem Melanom.

Melanome treten hauptsächlich auf der Haut, aber auch auf der Schleimhaut von Mund-, Genital- und Rektalbereich sowie der Konjunktiven auf. Melanome können sich ebenfalls in der Aderhaut des Auges, in den Leptomeningen ("pia" oder "arachonid") und im Nagelbett entwickeln. Melanome unterscheiden sich in Größe, Form und Farbe (für gewöhnlich pigmentiert) sowie in ihrer Neigung zum invasiven Wachstum und zur Metastasierung. Metastasen verbreiten sich über die Lymph- und Blutgefäße. Satellitenmetastasen kommen vor. Auch direkte Metastasen in Haut und inneren Organen sind möglich. Metastasen können sich auf Haut und innere Organe ausbreiten; gelegentlich werden die metastatischen Knötchen oder vergrößerten Lymphknoten vor der Primärläsion entdeckt.

Ätiologie

Zu den Risikofaktoren für Melanome gehören

  • Sonneneinstrahlung, vor allem wiederholte Sonnenbrände mit Blasenbildung

  • Wiederholtes Bräunen mit UV-A oder Psoralen und UVA (PUVA) Behandlungen

  • nicht-melanomer Hautkrebs

  • Familienanamnese und persönliche Anamnese

  • Helle Haut, Sommersprossen

  • Atypische Muttermale, insbesondere > 5

  • Erhöhte Zahl von Nävuszellnävi (insbesondere > 20, je nach Familienanamnese)

  • Immunsuppression

  • Das Auftreten von Lentigo maligna

  • Angeborene Nävi > 20 cm (große kongenitale Nävi)

  • Atypisches Nävi-Syndrom (dysplastischen Nävus-Syndrom)

  • Familiäre atypisches Nävi-Melanom-Syndrom

Patienten mit einer persönlichen Melanom-Anamnese haben ein erhöhtes Risiko für weitere Melanome. Menschen mit mindestens einem Verwandten ersten Grades mit einer Melanomvorgeschichte haben ein höheres Risiko (bis zu 6- bis 8fach) als jene mit negativer Familienanamnese.

Das atypische Nävi-Syndrom ist das Vorhandensein von > 50 Nävi, wobei mindestens einer davon atypisch ist und mindestens einer davon > 8 mm im Durchmesser ist.

Das familiäre atypische Nävi-Melanom-Syndrom ist das Vorhandensein von mehreren atypischen Nävi und Melanomen bei ≥ 2 Verwandten ersten Grades; Betroffene haben ein deutlich erhöhtes Risiko (25–mal) von Melanomen.

Melanome sind weniger häufig bei Menschen mit dunkler Pigmentierung; wenn es auftritt, sind Nagelbett, Handflächen und Fußsohlen häufiger betroffen.

Etwa 30% der Melanome entstehen aus Pigment-Malen(je zur Hälfte aus typischen und atypischen Nävi), die meisten anderen entstammen den Melanozyten normaler Haut. Atypische Muttermale (dysplastische Nävi) können Vorstufen von Melanomen sein. Die sehr seltenen Melanome des Kindesalters entstehen fast immer in den Leptomeningen oder kongenitalen Riesennävi, die bei der Geburt vorhanden sind. Oft ändern Nävi während der Schwangerschaft ihre Größe und werden gleichmäßig dunkler. Obwohl Melanome auch in der Schwangerschaft auftreten, wird die Wahrscheinlichkeit für das Entarten eines Nävus durch eine Schwangerschaft nicht erhöht. Allerdings sollten die folgenden Zeichen einer malignen Transformation sorgfältig gesucht werden:

  • Größenveränderung

  • Formveränderung, auch unregelmäßige oder verschwommene Ränder

  • Unregelmäßige Veränderung der Farbe, vor allem Ausbreitung roter, weißer und blauer Pigmentierung auf die umgebende normale Haut

  • Änderung der Oberflächeneigenschaften oder der Konsistenz

  • Anzeichen einer Entzündung in der umgebenden Haut, mit möglichen Blutungen, Ulzera, Juckreiz oder Empfindlichkeit

Eine vor Kurzem aufgetretene Vergrößerung, Verdunkelung, Ulzeration oder Blutung ist meist ein Zeichen dafür, dass das Melanom tief in die Haut eingedrungen ist. Risikopatienten kann gezeigt werden, wie sie sich selbst untersuchen, um Änderungen in bestehenden Muttermalen und Hinweise auf Melanome zu erkennen (s. Diagnose).

Klassifikation

Es gibt 4 Haupttypen von Melanomen und einige kleinere Subtypen.

Superfiziell spreitendes Melanom

70% der Melanome gehören zu diesem Typ. Typischerweise asymptomatisch, tritt es am häufigsten auf den Beinen von Frauen und dem Rumpf von Männern auf. Die Läsion imponiert für gewöhnlich als Plaque, mit unregelmäßigen, erhabenen, verhärteten rotbraunen oder braunen Bereichen, die oft rote, weiße, schwarze und blaue Punkte oder kleine, gelegentlich hervorstehende, blauschwarze Knötchen enthalten. Möglich sind kleine kerbenförmige Einziehungen der Ränder sowie eine Größenzunahme und Farbveränderung. Histologisch findet man atypische Melanozyten für gewöhnlich in der Dermis und Epidermis. Diese Art von Melanomen hat am häufigsten aktivierende Mutationen im BRAF-Gen bei V600.

Noduläres Melanom

Das noduläre Melanom macht 15–30% der Melanome aus und kann überall am Körper als dunkle, hervorstehende Papel oder als Plaque erscheinen. Die Färbung reicht von perlweiß über grau bis schwarz. Gelegentlich enthält eine Läsion nur wenig oder gar kein Pigment oder sieht wie ein Gefäßtumor aus. Das noduläre Melanom ist meist asymptomatisch, sofern es nicht ulzeriert; die Patienten suchen meist wegen der raschen Größenzunahme einen Arzt auf.

Lentigo maligna Melanom

5% der Melanome gehören zu dieser Art. Es tritt bevorzugt bei älteren Menschen auf, geht von einer Lentigo maligna aus (sog. Hutchinson’s freckle oder malignes Melanoma in situ - ein sommersprossenähnliches rotbraunes oder braunes Makula) und tritt bevorzugt im Gesicht oder auf anderen chronisch sonnenexponierten Hautbereichen in Form von asymptomatischen, flachen, rotbraunen oder braunen, unregelmäßig geformten Makulae oder Flecken mit dunkelbraunen und schwarzen Punkten auf, die unregelmäßig über die Oberfläche verteilt sind. Bei Lentigo maligna, sind sowohl normalen als auch maligne Melanozyten auf die Epidermis beschränkt. Wenn malignen Melanozyten in die Dermis eindringen, wird die Läsion als Lentigo maligna Melanom bezeichnet; der Krebs kann dann metastasieren. Diese Art von Melanomen hat am häufigsten Mutationen im C-kit Gen.

Akral-lentiginöses Melanom

Auf diese Art entfallen nur 2–10% der Melanome. Die Inzidenz ist wahrscheinlich die gleiche, unabhängig von der Pigmentierung der Haut. Da Menschen mit dunkler pigmentierte Haut aber selten andere Formen von Melanomen entwickeln, ist das akral-lentiginöse Melanom unter ihnen die häufigste Form. Es entsteht auf Handflächen, Fußsohlen und subungual und besitzt ein charakteristisches histologisches Bild, ähnlich dem Lentigo-maligna-Melanom. Diese Art von Melanomen hat häufig Mutationen im C-kit Gen.

Amelanotisches Melanom

Ein amelanotisches Melanom ist eine Melanomform, die kein Pigment produziert. Es kann einer der 4 Haupttypen sein und wird am häufigsten mit den kleineren Kategorien von Melanomen wie spitzoides Melanom, desmoplastisches Melanom, neurotropes Melanom und andere gruppiert.

Bei < 10% der Melanome können amelanotische Melanome rosa, rot oder leicht hellbraun sein und gut definierte Grenzen haben. Ihr Auftreten kann auf gutartige Läsionen oder eine Form von Hautkrebs ohne Melanom hinweisen und dadurch zu einer späten Diagnose und möglicherweise zu einer schlechteren Prognose führen.

Diagnose

  • Biopsie

Zu den Differenzialdiagnosen gehören das Basalzellkarzinom und das spinozelluläre Karzinom, seborrhoische Keratosen, dysplastische Nävi, Naevus coeruleus, Dermatofibrome, Hämatome (v. a. auf Händen und Füßen), Phlebektasien, das Granuloma pyogenicum und Warzen mit fokalen Thrombosen.

Im Zweifelsfall sollte eine Exzisionsbiopsie in der gesamten Tiefe der Dermis erfolgen, die sich etwas über den Rand der Läsion erstreckt. Eine Biopsie sollte bei den meisten Läsionen exzisional sein, mit Ausnahme derjenigen auf anatomisch empfindlichen oder kosmetisch wichtigen Bereichen; in diesen Fällen kann eine großflächige Rasur-Biopsie durchgeführt werden. Bei breiteren Läsionen wie Lentigo maligna können repräsentative Rasurbiopsien aus mehreren Bereichen die diagnostische Ausbeute erhöhen. Durch Schnittfolgen kann der Pathologe die maximale Melanomdicke ermitteln. Vor der histologischen Diagnosestellung sollte keine definitive radikale Operation erfolgen.

Pigmentierten Läsionen mit den folgenden Merkmalen sollten exzisiert oder biopsiert werden:

  • Kürzlich aufgetretene Vergrößerung

  • Verdunkelung

  • Blutung

  • Ulzeration

Allerdings treten diese Befunde meist erst auf, wenn das Melanom bereits tief in die Haut eingedrungen ist. Eine frühzeitigere Diagnosestellung eines Melanoms ist möglich, wenn die Biopsie aus Läsionen entnommen wird, die unterschiedliche Färbungen (z. B. braun oder schwarz mit roter, weißer oder blauer Schattierung), unregelmäßige sicht- oder fühlbare Erhebungen und einen winkelförmig eingezogenen oder eingekerbten Rand aufweisen. Dermatoskope mit polarisiertem Licht und Kontaktflächen, die zur Untersuchung pigmentierter Läsionen eingesetzt wird, können zur Abgrenzung von Melanomen und benignen Läsionen beitragen. Da eine frühe Diagnose lebensrettend sein kann und Merkmale von Melanomen variieren können, sollten auch nur leicht suspekte Läsionen biopsiert werden.

Tumore, besonders wenn sie metastasiert sind, werden manchmal genetisch auf Mutationen getestet, z. B. um eine Behandlung mit Vemurafenib zu empfehlen, ein BRAF-Inhibitor, für metastatische Melanome mit einer V600-Mutation im BRAF-Gen.

Staging

Das Staging von Melanomen basiert auf klinischen und pathologischen Kriterien und entspricht weitgehend dem traditionellen Tumor-Knoten-Metastase (TNM) Klassifizierungssystem. Das Staging-System klassifiziert Melanome basierend darauf, ob sie lokal, regional oder distal sind.

  • Stadien I und II: Lokalisierte Primärmelanome

  • Stadium III: Metastasen in regionalen Lymphknoten

  • Stadium IV: Fernmetastasen

Das Stadium korreliert stark mit dem Überleben. Eine minimalinvasive Mikrostaging-Technik, die sog. Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLKB), stellt einen wichtigen Fortschritt für das korrekte Staging von Krebs dar. Das empfohlene Staging-Verfahren ist abhängig von der Breslow-Tiefe (wie tief Tumorzellen vorgedrungen sind) und histologischen Eigenschaften des Melanoms; dermale Mitosen und Ulzerationen deuten bei Melanomen mit einer Breslow-Tiefe (siehe Tabelle: Staging bei Melanomen basierend auf Dicke und Ulzeration) von < 1 mm auf ein höheres Risiko hin. Staging-Verfahren können SLKB, Labor-Tests (z. B. CBC, LDH, Leberwerte), Röntgenthorax, CT, und PET umfassen. Sie werden von einem aufeinander abgestimmten Team aus Dermatologen, Onkologen, Allgemeinchirurgen, plastischen Chirurgen und Dermatopathologen durchgeführt.

Prognose

Das Melanom kann sich rapide ausbreiten und binnen Monaten nach Diagnosestellung zum Tod führen, trotzdem ist die 5-Jahres-Heilungsrate für frühe, sehr oberflächliche Läsionen sehr hoch. Somit hängt die Heilung von der frühzeitigen Diagnosestellung und Therapie ab.

Bei Tumoren kutanen Ursprungs (nicht ZNS- und subunguale Melanome), die keine Metastasen gebildet haben, schwankt die Überlebensrate abhängig von Tumordicke und Diagnosezeitpunkt. Die 5-Jahres-Überlebensraten reichen von 97% für Patienten mit Stadium IA-Melanomen zu 53% für Patienten mit Stadium IIC-Melanomen; die 10-Jahres-Überlebensraten reichen von 93% für Patienten mit Stadium IA-Melanomen zu 39% für Patienten mit Stadium IIC-Melanomen.

Melanome der Schleimhäute (vor allem anorektale Melanome), welche die häufigsten Melanome bei hellhäutigen Patienten sind, haben eine schlechte Prognose, obwohl sie bei ihrer Entdeckung oft recht umschrieben erscheinen.

Wenn ein Melanom erst Metastasen in den Lymphknoten gebildet hat, liegt die 5-Jahre-Überlebensrate zwischen 25 und 70%, je nach Grad der Ulzeration und Anzahl der beteiligten Knoten. Sobald ein Melanom Fernmetastasen gebildet hat, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate ca. 10%.

Tabelle
icon

Staging bei Melanomen basierend auf Dicke und Ulzeration

Stadium

Beschreibung

0

Intraepitheliales oder in situ-Melanom

IA

1 mm ohne Ulzerationen und dermale Mitosen < 1/mm2

IB

1mm mit Ulzeration und/oder mindestens 1 dermale Mitose/mm2

1,01–2 mm ohne Ulzeration

IIA

1,01–2 mm mit Ulzeration

2,01–4 mm ohne Ulzeration

IIB

2,01–4 mm mit Ulzeration

4 mm ohne Ulzeration

IIC

> 4 mm mit Ulzeration

Adaptiert von Edge-SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. New York, Springer (2010).

Der Grad der Lymphozyteninfiltration, der die Immunabwehr-Reaktion des Patienten darstellt, kann mit dem Niveau der Invasion und der Prognose korrelieren. Die Heilungschancen sind maximal, wenn Lymphozyteninfiltration auf die oberflächlichsten Läsionen beschränkt ist; sie sinken, wenn der Krebs in tiefere Schichten vordringt, ulzeriert, und vaskuläre oder lymphatische Bereiche betroffen sind.

Ein neuer kommerziell verfügbarer Test für Genexpression (DecisionDxTM-Melanoma) hilft festzustellen, ob Patienten, die im Stadium I oder II Melanome haben, ein hohes oder niedriges Risiko für Metastasen besitzen. Dieser Test wurde noch nicht den Konsensrichtlinien hinzugefügt. Es wird derzeit nicht empfohlen, zu bestimmen, ob Patienten eine Immuntherapie erhalten sollen.

Behandlung

  • Chirurgische Exzision

  • Möglicherweise adjuvante Strahlentherapie, Imiquimod oder Kryotherapie

  • Bei metastasiertem oder inoperablem Melanom, Immuntherapie (z. B. Pembrolizumab, Nivolumab), zielgerichtete Therapie (z. B. Ipilimumab, Vemurafenib, Dabrafenib) und Strahlentherapie

Die Behandlung von Melanomen beruht in erster Linie auf chirurgischer Exzision (umfangreiche lokale Exzision). Der erforderliche Sicherheitsabstand wird kontrovers beurteilt, die meisten Experten gehen jedoch davon aus, dass ein lateraler tumorfreier Saum von 1 cm bei Läsionen < 1 mm Dicke ausreicht. Bei Tumoren mit < 1 mm Dicke, aber mit Ulzerationen oder mindestens einer dermalen Mitose/mm2, kann SLKB in Betracht gezogen werden. Bei dickeren Läsionen können größere Sicherheitsabstände, radikalere Operationen und SLKB angebracht sein.

Das Lentigo-maligna-Melanom und die Lentigo maligna werden für gewöhnlich mit großzügiger lokaler Exzision und, falls erforderlich, mit Hauttransplantaten behandelt. Die intensive Strahlentherapie ist weitaus weniger erfolgreich. Die ideale Behandlung von Melanomen in situ ist die chirurgische Exzision. Manchmal kann dies auch durch gestufte Exzisionen oder Mohs-Mikrochirurgie erreicht werden, bei der die Gewebegrenzen nach und nach entfernt werden, bis die Proben tumorfrei sind (wie durch mikroskopische Untersuchung während der Operation bestimmt). Wenn Patienten eine chirurgische Behandlung ablehnen oder nicht dafür in Frage kommen (z. B. wegen Begleiterkrankungen oder Beteiligung kosmetisch bedeutsamer Bereiche), können Imiquimod und Kryotherapie in Betracht gezogen werden. Die meisten anderen Behandlungsmethoden dringen in der Regel nicht tief genug zu beteiligten Follikeln vor, die entfernt werden müssen.

Spreitende und noduläre Melanome werden für gewöhnlich großzügig bis zur Faszie exzidiert. Bei Lymphknotenbefall wird außerdem oft eine Lymphknotendissektion empfohlen. (Siehe auch die guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma der American Academy of Dermatology Association.)

Metastatische Erkrankung

Die Behandlung von metastasiertem Melanom umfasst typischerweise

  • Immuntherapie

  • Molekular gezielte Therapie

  • Strahlentherapie

  • Selten chirurgische Resektion

Alle diese Behandlungen sollten für alle Patienten in Betracht gezogen werden, die metastasierendem Melanom haben. Endgültige Entscheidungen werden von einem Onkologen im Allgemeinen individualisiert und können von der Verfügbarkeit abhängen.

Metastasierte Erkrankungen sind in der Regel inoperabel, aber in bestimmten Fällen können lokalisierte und regionalen Metastasen exzisiert werden, um hilfreich bei der Eliminierung der verbleibenden Krankheit zu sein.

Eine Immuntherapie mit anti-programmierten Tod (PD-1)- Antikörpern (Pembrolizumab und Nivolumab) verlängert das Überleben. Sie hemmen den PD-1-Rezeptor, der die Antwort des T-Zell-Effektors auf Krebs abschwächt.

Ipilimumab (ein monoklonaler Antikörper gegen zytotoxisches T-Lymphozyten-assoziiertes Antigen 4 [CTLA-4]) ist eine andere Form der Immuntherapie, die das Überleben auch verlängern kann. Der Wirkmechanismus ist die Verhinderung einer Anergie von T-Zellen, woduch das Immunsystem frei ist, um Tumorzellen anzugreifen.

Zur molekular zielgerichteten Therapie gehören Vemurafenib und Dabrafenib. Sie wirken durch Hemmung der BRAF-Aktivität, was die Proliferation der Tumorzellen verlangsamt oder stoppt. Diese Medikamente haben das Überleben bei Patienten mit Metastasen verlängert; Zugabe von Mitogen-aktivierten Protein-Kinase (MEK) -Inhibitor-Enzymen MEK1 und MEK2 (via Trametinib) verlängert das Überleben noch mehr.

Die zytotoxische Chemotherapie hat nicht zur Verbesserung der Überlebenszeit bei Patienten mit metastasierten Erkrankung beigetragen und ist in der Regel Patienten vorbehalten, die keine anderen Optionen haben.

Adjuvante Therapie mit rekombinanten biologischen Reaktionsmodifikatoren (insbesondere Interferon alfa), um klinisch unauffällige Mikrometastasen zu unterdrücken, kann auch bei inoperablen metastasierenden Melanoms eingesetzt werden.

Die Strahlentherapie wird eingesetzt, um die Metastasen im Gehirn zu verringern, allerdings sprechen diese nur schlecht an.

Die folgenden Behandlungsmethoden werden momentan erprobt:

  • Infusion von Lymphokin-aktivierten Killerzellen oder Antikörpern (bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien)

Vorbeugung

Da bei Melanomen ein Bezug zu UV-Exposition zu bestehen scheint, werden eine Reihe von Maßnahmen empfohlen, um die Exposition zu begrenzen.

  • Vermeidung von Sonneneinstrahlung: Suche nach Schatten, Minimierung von Outdoor-Aktivitäten zwischen 10 Uhr vormittags und 4 Uhr nachmittags (wenn die Sonnenstrahlen am stärksten sind), die Vermeidung von Sonnenbaden der Nutzung von Sonnenbänken

  • Die Verwendung von Schutzkleidung: langärmelige Hemden, Hosen und breitkrempige Hüten

  • Verwendung von Sonnenschutzmitteln: Mindestens Lichtschutzfaktor (SPF) 30 mit Breibspektrum-UVA/UVB-Schutz nach Anweisung verwendne (d. h. alle 2 h sowie nach dem Schwimmen oder neu auftragen); Sonnenschutzmittel sollten nicht verwendet werden, um sich länger in der Sonne aufhalten zu können

DIe aktuelle Befundlage ist nicht ausreichend, um festzustellen, ob diese Maßnahmen die Inzidenz oder Mortalität von Melanomen zu verringern; bei weißem Hautkrebs (Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom) verringert Sonnenschutz die Häufigkeit von Neuerkrankungen.

Wichtige Punkte

  • < 5% aller Fälle von in den USA diagnostiziertem Hautkrebs sind Melanome; Melanome verursachen jedoch die meisten Todesfälle durch Hautkrebs.

  • Melanome können sich in der Haut zu entwickeln, in der Schleimhaut, der Bindehaut, der Aderhaut des Auges, den Leptomeningen und im Nagelbett.

  • Zwar können sich Melanome aus einem typischen oder atypischen Nävus entwickeln können, meist ist das jedoch nicht der Fall.

  • Ärzte (und Patienten) sollten Nävi bezüglich Änderungen in Größe, Form, Rand, Farbe oder Oberflächenbeschaffenheit, sowie auf Blutungen, Ulzeration, Juckreiz und Empfindlichkeit überwachen.

  • Sogar nur leicht verdächtige Läsionen sollten biopsiert werden.

  • Melanome sollten wenn möglich immer exzisiert werden, besonders wenn sich keine Metastasen gebildet haben.

  • Ziehen Sie Immuntherapie (z. B. Pembrolizumab, Nivolumab), gezielte Therapien (z. B. Ipilimumab, Vemurafenib), Strahlentherapie und Exzision in Betracht, wenn das Melanom metastasiert oder inoperabel ist.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
How to Drain a Subungual Hematoma
Video
How to Drain a Subungual Hematoma

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN