Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist das häufigste Malignom der Niere. Symptome können aus Hämaturie, Flankenschmerzen, einer tastbaren Raumforderung und Fieber unbekannter Ursache (FUU) bestehen. Allerdings sind die Symptome oft nicht vorhanden, sodass die Diagnose meist basierend auf Zufallsbefunden vermutet wird. Die Diagnose wird mittels CT oder MRT und gelegentlich bioptisch bestätigt. Die Behandlung ist operativ in frühen Stadien und in Form von zielgerichteter Therapie, experimenteller Protokolle oder palliativer Therapie bei fortgeschrittener Erkrankung
RCC, ein Adenokarzinom, ist für 90–95% der primären Malignome der Niere verantwortlich. Andere seltenere primär renale Tumoren sind das Urothelkarzinom, der Wilms-Tumor (meistens bei Kindern) und Sarkome.
IIn den USA treten jedes Jahr etwa 81.800 neue Fälle von RCC und anderen Nierentumoren und 14.890 Todesfälle (Schätzungen für 2023) auf (1). Das RCC tritt häufiger bei Männern auf (das Verhältnis von männlicher zu weiblicher Inzidenz beträgt etwa 2:1). Menschen mit RCC werden in der Regel im Alter zwischen 65 und 74 Jahren diagnostiziert. Zu den Risikofaktoren gehören:
Rauchen, das das Risiko verdoppelt
Fettleibigkeit
Übermäßiger Gerauch von Phenacetin
Erworbene zystische Nierenerkrankung bei Dialysepatienten
Exposition gegenüber bestimmten röntgensicheren Kontrastmitteln, Asbest, Cadmium und Ledergerb- und Erdölprodukten
Manche erbliche Syndrome, insbesondere der Morbus von Hippel-Lindau und tuberöse Sklerose und
RCC kann eine Thrombusformation in der V. renalis auslösen, die gelegentlich in die V. cava voranschreitet. Eine Tumorinvasion der Venenwand ist selten. Das RCC metastasiert am häufigsten in Lymphknoten, Lunge, Nebennieren, Leber, Gehirn und Knochen.
Allgemeine Literatur
1. American Cancer Society: Key statistics about kidney cancer. Aufgerufen am 10. September 2023.
Beschwerden und Symptome von Nierenkrebs
Symptome treten meistens erst spät auf, wenn der Tumor bereits groß und metastasiert sein kann. Eine makroskopische oder mikroskopische Hämaturie ist die häufigste Manifestation, gefolgt von Flankenschmerzen, Fieber unbekannter Ursache (FUU) und einer tastbaren Raumforderung. Andere unspezifische Symptome können Müdigkeit, Gewichtsverlust und frühes Sättigungsgefühl sein. Manchmal resultiert eine Hypertonie aus segmentaler Ischämie oder Nierenstielkompression. Paraneoplastische Syndrome treten bei 20% der Patienten auf. Eine Polyzythämie kann durch eine erhöhte Erythropoietinaktivität verursacht werden. Es kann jedoch auch eine Anämie auftreten. Eine Hyperkalzämie ist häufig und kann behandlungsbedürftig sein. Es können sich Thrombozytose, Kachexie, oder sekundäre Amyloidose entwickeln.
Diagnose von Nierenkrebs
CT mit Kontrastmittel oder MRT
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Meistens wird eine Raumforderung in der Niere zufällig bei einer Bildgebung des Abdomens oder der Wirbelsäule (z. B. CT, Ultraschall, MRT) entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt wurde. Ansonsten wird die Verdachtsdiagnose aufgrund von klinischen Befunden gestellt und mittels Abdomen-CT vor und nach Injektion eines Röntgenkontrastmittel oder mittels MRT bestätigt. (Siehe Bildgebende Verfahren für den Urogenitaltrakt.) Eine Raumforderung in der Niere, die Röntgenkontrastmittel anreichert, ist hochverdächtig auf ein Nierenzellkarzinom (RCC). CT und MRT liefern darüber hinaus Informationen bezüglich der lokalen Ausdehnung, der Lymphknoten- und Venenbeteiligung, Die MRT gibt auch Auskunft über die Ausdehnung in die V. cava und hat die angiographische Darstellung der V. cava inferior ersetzt. Sonographie und intravenöse Urographie können eine Raumforderung zeigen, aber bieten weniger Informationen über deren Eigenschaften und das Ausmaß der Krankheit als eine CT oder MRT.
Häufig können nichtmaligne und maligne Raumforderungen radiographisch unterschieden werden, aber manchmal ist eine Biopsie oder Operation zur Bestätigung erforderlich. Eine Nadelbiopsie hat keine ausreichende Sensitivität, wenn der Befund nicht eindeutig ist; sie wird nur empfohlen, wenn die Diagnose die Wahl der Behandlung beeinflussen würde, z. B. wenn ein infiltratives Muster anstelle einer diskreten Masse vorliegt, wenn die Nierenmasse eine Metastase eines anderen bekannten Tumors sein könnte oder manchmal zur Bestätigung der Diagnose vor einer Chemotherapie oder systemischen Therapie bei metastatischen Nierenmassen.
Dreidimensionales CT, CT-Angiographie oder MR-Angiographie werden präoperativ genutzt, um insbesondere vor einer nierenerhaltenden Operation die Charakteristika des RCC, die Anzahl der vorhandenen Nierenarterien und die Blutversorgung genauer zu erfassen. (Siehe Bildgebende Verfahren für den Urogenitaltrakt.) Sie haben die Aortographie und die selektive Nierenarterienangiographie ersetzt.
Eine Röntgenaufnahme des Thorax und Leberuntersuchungen sind essenziell. Bei auffälligem Röntgenthorax wird ein Thorax-CT durchgeführt. Ist die alkalische Phosphatase erhöht, wird eine Knochenszintigraphie erforderlich. Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin und Kalzium im Serum werden bestimmt. Die Spiegel von Harnstoff und Kreatinin sind unauffällig wenn nicht beide Nieren erkrankt sind.
Die Fluordesoxyglukose (FDG)-PET/CT wird bei den meisten primären Nierenzellkarzinomen nicht routinemäßig durchgeführt, kann aber für das präoperative Staging bei Hochrisikotumoren und für das Ansprechen auf systemische Therapien bei metastasierter Erkrankung von Nutzen sein. Ein neues PET-Bildgebungsmittel, Zirkonium-89 (89Zr)-Deferoxamin (DFO)-Girentuximab, kann klarzellige Nierenzellkarzinome (ccRCC) mit hoher Sensitivität und Spezifität identifizieren (1).
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Stadieneinteilung
Eine vorläufige Stadieneinteilung ist aufgrund der Evaluation möglich. Das TNM-System (Tumor, Knoten, Metastasierung) wurde verfeinert, um präziser zu sein (siehe Tabellen AJCC/TNM Staging des Nierenzellkarzinoms und TNM-Definitionen für Nierenzellkarzinom). Zum Zeitpunkt der Diagnose ist das RCC bei 45% lokalisiert, bei etwa 33% lokal invasiv und bei 25% der Patienten liegen Fernmetastasen vor.
Diagnosehinweis
1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040
Behandlung von Nierenkrebs
Bei frühem Nierenzellkarzinom (RCC): chirurgische Behandlung, aktive Überwachung oder thermische Ablation
Bei fortgeschrittenem RCC, palliative Therapien oder experimentelle Verfahren
Heilbehandlungen
Die radikale Nephrektomie (Entfernung der Niere, des perirenalen Fettgewebes und der Gerota-Faszie sowie der ipsilateralen Nebenniere) ist die Standardbehandlung bei lokalisiertem Nierenzellkarzinom und bietet eine gute Chance auf Heilung. Ergebnisse mit offenen oder minimal-invasiven Verfahren sind vergleichbar; die Genesung ist in der Regel mit minimal-invasiven Verfahren einfacher. Eine nephronschonende Operation (partielle Nephrektomie) ist möglich und für viele Patienten angemessen. Die partielle Nephrektomie gewinnt an Popularität, weil sie zu einer geringeren Inzidenz von chronischem Nierenleiden führt als radikale Nephrektomie. Es ist die Standardbehandlung für T1a-Tumoren im klinischen Stadium (cT1a, < 4 cm) und sollte bei Patienten mit T1b- oder T2-Tumoren und bei absoluten Indikationen für die Nierenerhaltung (z. B. beidseitige renale Raumforderungen, CKD, Einzelniere) in Betracht gezogen werden. Eine radikale Nephrektomie sollte bei Patienten mit normaler kontralateraler Niere, normaler Nierenfunktion und weiter fortgeschrittenen Primärtumoren (cT1b bis cT4) erwogen werden.
Die nicht-chirurgische Zerstörung von Nierentumoren durch Kälte (Kryochirurgie) oder thermische Energie (Radiofrequenzablation), häufig perkutan, sollte bei Tumoren, die kleiner als 3 cm sind, in Betracht gezogen werden. Bei kleinen renalen Raumforderungen sollte eine aktive Überwachung (mit verzögertem Eingriff) als erste Behandlungsoption in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn aktive Behandlungen Risiken bergen und/oder die Patienten erhebliche Begleiterkrankungen haben. Die Entscheidungsfindung für die Behandlung ist komplex und multifaktoriell und beinhaltet in der Regel eine gemeinsame Entscheidungsfindung (1).
Bei Tumoren, die die Nierenvene und die V. cava involvieren, kann eine Operation noch kurativ sein, wenn keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen vorliegen.
Wenn beide Nieren betroffen sind, ist – wenn dies technisch möglich ist – eine partielle Nephrektomie einer oder beider Nieren einer bilateralen radikalen Nephrektomie vorzuziehen.
Die adjuvante Anwendung einer gezielten Therapie nach der Operation hat in mehreren klinischen Studien die Überlebensdauer nicht verlängert, doch Verbesserungen des krankheitsfreien Überlebens, die bei Patienten beobachtet wurden, die das Adjuvans Sunitinib in S-TRAC einnahmen, führten zu seiner zugelassenen Anwendung nach Resektion bei Hochrisikopatienten (2). Sie wurde nur begrenzt eingesetzt. Die KEYNOTE-564-Studie (3) zeigte eine deutliche Verlängerung des krankheitsfreien Überlebens bei Patienten, die mit Pembrolizumab als adjuvante Therapie für chirurgisch behandelte RCC-Patienten mit hohem Rezidivrisiko behandelt wurden.
Palliative Behandlungen
Palliation kann Nephrektomie, Tumorembolisation, externe Strahlentherapie und systemische Therapie umfassen. Bei einigen Patienten kann die Resektion von Metastasen eine Linderung bieten und - wenn die Metastasen in der Zahl limitiert sind - das Gesamtüberleben verbessern, insbesondere bei Patienten mit einem langen Intervall zwischen initialer Therapie (Nephrektomie) und der Entwicklung von Metastasen. Obwohl das metastasierte Nierenzellkarzinom traditionell als strahlenresistent gilt, kann die Strahlentherapie bei oligometastasiertem Nierenzellkarzinom, insbesondere in den Knochen, palliativ wirken.
Systemische Therapien sind die Hauptstütze der Behandlung von Patienten mit metastasiertem RCC. Die medikamentöse Therapie reduziert die Tumorgröße und verlängert das Leben. Etwa 10–20% der Patienten sprechen auf Interferon alpha-2b oder Interleukin-2 an; ein langfristiges Ansprechen ist allerdings bei < 5% der Patienten zu verzeichnen. Viele gezielte Therapien haben sich bei fortgeschrittenen Tumoren bewährt: Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab, Pazopanib, Cabozantinib, Axitinib und Lenvatinib (Tyrosinkinase-Hemmer) sowie Temsirolimus und Everolimus, die das Säugetier-Target von Rapamycin (mTOR) hemmen.
Die neuesten verfügbaren systemischen Therapien für metastasiertes Nierenzellkarzinom sind jedoch Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI). Diese monoklonalen Antikörper gegen PD-1 oder PD-L1 wirken, indem sie die PD-1/PD-L1-Interaktion zwischen Tumorzellen und infiltrierenden T-Zellen blockieren und so die PD-1-vermittelte Hemmung der Immunantwort, einschließlich der Antitumor-Immunantwort, blockieren. Bei günstigem und intermediärem oder gering-Risiko RCC sind die Erstlinienbehandlungen Kombinationstherapien (Immun-Checkpoint-Inhibitor (ICI) +/- zielgerichtete Therapie, Chemotherapie oder ein zweiter ICI); zu den Kombinationen gehören Axitinib + Pembrolizumab, Cabozantinib + Nivolumab, Levantinib + Pembrolizumab und Ipilimumab + Nivolumab.
Andere Behandlungen sind experimentell. Zu diesen gehören Stammzelltransplantation, andere Interleukine, Antiangiogenese-Therapie (z. B. Thalidomid) und Vakzinierungstherapien. Traditionelle Zytostatika als Mono- oder Kombinationstherapie und Gestagene sind ineffektiv.
Die zytoreduktive Nephrektomie vor einer systemischen Therapie ist umstritten, seit CARMENA (Clinical Trial to Assess the Importance of Nephrectomy), eine randomisierte Phase-III-Studie, in der eine zytoreduktive Nephrektomie mit anschließender Sunitinib-Behandlung mit einer Sunitinib-Behandlung allein verglichen wurde, gezeigt hat, dass die Überlebensrate bei einer Sunitinib-Behandlung allein nicht schlechter war (4); diese Studie wurde jedoch wegen ihrer Patientenauswahl kritisiert (starke Anreicherung mit Patienten mit niedrigem Risiko bei minimaler Einbeziehung von Patienten mit mittlerem Risiko).
Die aktuellen Empfehlungen sind, zytoreduktive Nephrektomie bei Patienten mit einem der folgenden Kriterien zu berücksichtigen:
Der Großteil der Krankheitslast liegt in der Niere
Symptomatische Blutungen oder Schmerzen durch den Primärtumor
Vorhandensein eines paraneoplastischen Tumors
Ausgezeichneter Leistungsstatus mit normaler kontralateraler Nierenfunktion
Bessere Kenntnis der genetischen Subtypen von RCC führt zu entwickelten Therapie-Empfehlungen, die spezifischer sind.
Literatur zur Behandlung
1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol 80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021
2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406
3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391
4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675
Prognose bei Nierenkrebs
Die 5-Jahres-Überlebensraten (1) schwanken im Bereich von ungefähr 81% bei der Stadiengruppierung I der "American Joint Commission on Cancer (AJCC)" (T1 N0 M0) bis zu 8% bei der Stadiengruppierung IV (T4 oder M1) (1). Die Prognose ist schlecht für Patienten mit metastasiertem oder rezidivierendem Nierenzellkarzinom, weil die Behandlungen in der Regel nicht zur Heilung führen, obwohl sie zur Linderung beitragen können.
Hinweis zur Prognose
1. American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance. Aufgerufen am 29. September 2023.
Wichtige Punkte
RCC, ein Adenokarzinom, ist für 90–95% der primären Malignome der Niere verantwortlich.
Symptome (meistens Makro- oder Mikrohämaturie) entwickeln sich in der Regel nicht, bis der Tumor groß oder metastasiert ist, so ist eine zufällige Entdeckung weit verbreitet.
Diagnostizieren Sie RCC durch MRT oder kontrastmittelverstärkte CT und führen Sie einen Röntgenthorax, Blutuntersuchungen (einschließlich Lebertests) durch, um das Staging zu ermitteln.
Die meisten lokalisierten Nierenzellkarzinome werden durch Operation, aktive Überwachung oder thermische Ablation behandelt.
Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms mit kombinierter Immuntherapie, gezielten medikamentösen Therapien, Interferon alfa-2b oder IL-2, palliativer Bestrahlung und/oder Operation