Das Magenkarzinom ist in den USA jährlich für ca. 28.000 Krankheitsfälle und 10.960 Krebstode verantwortlich (1). Das Adenokarzinom des Magens ist für 95% der malignen Tumoren des Magens verantwortlich; seltener sind lokalisierte gastrische Lymphome und Leiomyosarkome. Das Magenkarzinom ist weltweit die zweithäufigste Krebserkrankung, aber die Inzidenz variiert stark; sie ist in Japan, China, Chile und Island extrem hoch. In den USA ist die Inzidenz in den letzten Dekaden gefallen, es ist jetzt die siebthäufigste Krebstodesursache. In den USA tritt es am häufigsten bei Schwarzen, Lateinamerikanern und Indianern auf. Seine Inzidenz ist mit dem Alter steigend, > 75% der Patienten sind > 50 Jahre.
Allgemeiner Hinweis
-
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017. CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017. doi: 10.3322/caac.21387.
Ätiologie
Eine Helicobacter-pylori-Infektion ist ein Risikofaktor für einige Magenkrebsarten.
Die autoimmune atrophische Gastritis und verschiedene genetische Faktoren sind ebenfalls Risikofaktoren. Ernährungsfaktoren sind keine erwiesenen Ursachen; Die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) der WHO hat jedoch einen positiven Zusammenhang zwischen dem Verzehr von verarbeitetem Fleisch und Magenkrebs (2) dargelegt. Rauchen ist ein Risikofaktor für Magenkrebs und Menschen, die rauchen, können ein schlechtes Ansprechen auf die Behandlung haben.
Magenpolypen können Krebsvorstufen sein. Bei Patienten, die NSAR einnehmen, können sich inflammatorische Polypen bilden, foveoläre Funduspolypen sind häufig bei Patienten die Protonenpumpenhemmer einnehmen. Adenomatöse Polypen, v. a. wenn sie multipel auftreten, haben die größte Wahrscheinlichkeit, sich zu einem Karzinom zu entwickeln, auch wenn sie selten sind. Ein Karzinom ist v. a. wahrscheinlich, wenn ein adenomatöser Polyp einen Durchmesser > 2 cm oder histologisch eine villöse Struktur besitzt. Weil eine maligne Transformation nicht durch eine makroskopische Inspektion erkannt werden kann, sollten alle bei einer Endoskopie entdeckten Polypen entfernt werden.
Hinweis zur Ätiologie
-
2. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, et al: Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol 16(16): 1599–1600, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1.
Pathophysiologie
Adenokarzinome des Magens können wie folgt makroskopisch klassifiziert werden:
-
Vorspringend: Der Tumor ist polypoid oder pilzbesiedelt.
-
Penetrierend: Der Tumor ist ulzeriert.
-
Oberflächlich ausgebreitet: Der Tumor breitet sich entlang der Mukosa aus oder infiltriert die Magenwand oberflächlich.
-
Linitis plastica: Der Tumor infiltriert die Magenwand mit einer begleitenden fibroiden Reaktion, die zu einem steifen „Lederbeutel“-Magen führt.
-
Gemischt: Der Tumor zeigt Charakteristika mindestens zweier der anderen Typen; dies ist die größte Gruppe.
Vorspringende Tumoren haben eine bessere Prognose als sich flach ausbreitende, da sie früher zu Beschwerden führen.
Symptome und Beschwerden
Anfängliche Symptome von Magenkrebs sind unspezifisch, bestehen oft in einer Dyspepsie und lassen an ein peptisches Ulkus denken. Sowohl Patienten als auch Ärzte neigen dazu, über diese Symptome hinwegzugehen oder den Patienten gegen überschüssige Magensäure zu behandeln. Später kann eine frühe Sättigung auftreten (Völlegefühl bereits nach Aufnahme geringer Nahrungsmengen), wenn der Tumor die Pylorusregion blockiert oder der Magen durch eine Linitis plastica seine Dehnbarkeit verliert. Wenn der Tumor in der Kardiaregion den Ösophagussphinkter blockiert, kann eine Dysphagie auftreten. Häufig tritt ein ungewollter Gewichtsverlust oder Schwäche durch die eingeschränkte Nahrungsaufnahme auf. Eine massive Hämatemesis oder Teerstühle sind selten, aber durch okkulten Blutverlust kann eine sekundäre Anämie auftreten. Gelegentlich werden die ersten Symptome durch metastatische Erkrankung verursacht (z. B. Ikterus, Aszites, Frakturen).
Körperliche Untersuchungsbefunde können unauffällig sein oder auf hämokkult-positiven Stuhl beschränkt sein. Später im Verlauf der Krankheit können eine epigastrische Raumforderung, umbilikale, links-supraklavikuläre oder links-axilläre Lymphadenopathie, Hepatomegalie oder eine Raumforderung im Bereich der Ovarien oder des Rektums auffällig werden. Auch pulmonale, zentralnervöse oder ossäre Läsionen können auftreten.
Diagnose
Die Differenzialdiagnose von Magenkrebs schließt üblicherweise das peptische Ulkus und seine Komplikationen ein.
Bei Patienten mit Verdacht auf ein Magenkarzinom sollte eine Endoskopie mit multiplen Biopsien und einer Bürstenzytologie durchgeführt werden. Gelegentlich kann eine auf die Mukosa beschränkte Biopsie in der Submukosa gelegenes Tumorgewebe verfehlen. Röntgenuntersuchungen, v. a. die doppelkontrastierte Barium-Magen-Darm-Passage, können Läsionen darstellen, dadurch wird aber nur selten eine nachfolgende endoskopische Untersuchung überflüssig.
Patienten mit diagnostiziertem Karzinom benötigen ein Thorax- und Abdomen-CT, um das Ausmaß der Tumorausbreitung festzustellen. Wenn im CT keine Metastasen nachgewiesen werden konnten, sollte eine Endosonographie durchgeführt werden, um die Tiefe des Tumoreindringens und ggf. eine regionale Lymphadenopathie festzustellen. Die Befunde steuern die Therapie und helfen die Prognose einzuschätzen.
Routineblutuntersuchungen, inkl. Blutbild, Elektrolyte und Leberparameter, sollten durchgeführt werden, um eine Anämie, die Hydratation, den Allgemeinzustand und eine mögliche hepatische Metastasierung einschätzen zu können. Das karzinoembryogene Antigen (CEA) sollte prä- und postoperativ bestimmt werden.
Vorsorge
Endoskopische Vorsorgeuntersuchungen werden in Hochrisikopopulationen (z. B. Japanern) durchgeführt, werden aber in den USA (Anm. d. Übers.: und Deutschland) nicht empfohlen. Nachsorgeuntersuchungen zum Ausschluss eines Rezidivs bei behandelten Patienten sollten eine Endoskopie und CT vom Thorax, Abdomen und Becken einschließen. Wenn ein erhöhter CEA-Spiegel postoperativ abgesunken ist, sollten die Nachsorgeuntersuchungen auch eine Bestimmung dieses Wertes einschließen, da ein Anstieg ein Rezidiv anzeigt.
Prognose
Die Prognose hängt hängt hauptsächlich vom Tumorstadium ab, aber das Gesamtüberleben ist schlecht (5-Jahres-Überleben: < 5–15%), da sich die meisten Patienten erst mit fortgeschrittener Erkrankung erstmalig vorstellen. Wenn der Tumor auf die Lamina mucosa oder submucosa begrenzt ist, kann das 5-Jahres-Überleben bis 80% betragen. Bei Tumoren mit lokaler Lymphadenopathie liegt die Überlebensrate bei 20–40%. Eine weiter ausgedehnte Erkrankung führt fast immer innerhalb eines Jahres zum Tode. Lymphome des Magens haben eine bessere Prognose ( Seltene Gastritis-Syndrome : Schleimhautassoziiertes lymphoides Lymphom (MALT) und Non-Hodgkin-Lymphom).
Therapie
Die Behandlungsmöglichkeiten von Magenkrebs hängen von Tumorstadium und Patientenwunsch ab (einige entscheiden sich gegen aggressive Therapien, Vorsorgeverfügungen).
Eine kurative Operation erfordert eine subtotale oder vollständige Entfernung des Magens und der benachbarten Lymphknoten und ist sinnvoll bei Patienten mit einer auf den Magen oder ggf. noch die regionalen Lymphknoten beschränkten Erkrankung (< 50% der Patienten). Eine adjuvante Chemotherapie oder kombinierte postoperative Radiochemotherapie ist vorteilhaft, wenn der Tumor resezierbar ist.
Die Resektion einer lokal fortgeschrittenen Erkrankung führt zu einem mittleren Überleben von 10 Monaten (verglichen mit 3–4 Monaten ohne Resektion)
Das Vorhandensein von Fernmetastasen oder ausgedehnter Lymphadenopathie schließt eine kurative Operation aus, daher sollten hier allenfalls palliative Prozeduren durchgeführt werden. Auf der anderen Seite kann die wahre Ausdehnung der Tumorerkrankung oft nicht erkannt werden, bis eine kurative Operation versucht wird. Ein palliativer operativer Eingriff ist typischerweise eine Gastroenterostomie, um eine pylorische Obstruktion zu umgehen, sie sollte nur durchgeführt werden, wenn dadurch die Lebensqualität des Patienten verbessert werden kann. Bei nur konservativ behandelten Patienten können Kombinationschemotherapien (5-Fluorouracil, Doxorubicin, Mitomycin, Cisplatin, Leucovorin in verschiedensten Kombinationen) ein temporäres Ansprechen erreichen, zeigen aber nur geringe Besserung des 5-Jahres-Überlebens. Eine Strahlentherapie ist von begrenztem Wert.
Wichtige Punkte
-
Eine Helicobacter pylori-Infektion ist ein Risikofaktor für einige Magenkrebsarten.
-
Die ersten Symptome sind unspezifisch und ähneln oft denjenigen von Magengeschwüren.
-
Endoskopische Vorsorgeuntersuchungen werden in Hochrisikopopulationen (z. B. Japanern) durchgeführt, werden aber in den USA (Anm. d. Übers.: und Deutschland) nicht empfohlen.
-
Das Gesamtüberleben ist schlecht (5-Jahres-Überleben: 5–15%), da sich viele Patienten erst mit fortgeschrittener Erkrankung erstmalig vorstellen.
-
Eine kurative Operation, ggf. kombiniert mit einer Radiochemotherapie, ist sinnvoll bei Patienten mit einer auf den Magen oder ggf. noch die regionalen Lymphknoten beschränkten Erkrankung.
