Übersicht des nephrotischen Syndroms

Literatur zur Ätiologie

1. 1. El Bakkali L, Rodrigues Pereira R, Kuik DJ, Ket JC, van Wijk JA. Nephrotic syndrome in The Netherlands: a population-based cohort study and a review of the literature. Pediatr Nephrol 2011;26(8):1241-1246. doi:10.1007/s00467-011-1851-8

2. 2. Parikh RV, Tan TC, Fan D, et al. Population-based identification and temporal trend of children with primary nephrotic syndrome: The Kaiser Permanente nephrotic syndrome study. PLoS One 2021;16(10):e0257674. Published 2021 Oct 14. doi:10.1371/journal.pone.0257674

3. 3. Kodner C. Diagnosis and Management of Nephrotic Syndrome in Adults. Am Fam Physician 2016;93(6):479-485.

Komplikationen des nephrotischen Syndroms

Die Störung resultiert in dem Verlust von makromolekularen Proteinen im Urin, hauptsächlich Albumin, aber auch Opsonin, Immunglobuline, Erythropoietin, Transferrin, hormonbindende Proteine (dazu gehören das Thyroxin-bindende Globulin und das Vitamin-D-bindende Protein) und Antithrombin III. Ein Mangel an diesen und anderen Proteinen trägt zu einer Reihe von Komplikationen bei (siehe Tabelle Komplikationen des nephrotischen Syndroms); andere physiologische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle.

Urinuntersuchung

Die Feststellung von signifikanter Proteinurie (3 g Protein in einer 24-h-Urin-Sammlung) ist diagnostisch (normale Ausscheidung < 150 mg/Tag). Alternativ lässt das Protein/Kreatinin-Verhältnis in einer Einzelurinprobe im 24-h-Sammelurin die Proteinmenge in Gramm pro 1,73 m² Körperoberfläche (z. B. entsprechen 40 mg/dl Protein und 10 mg/dl [884 mikromol/l] Kreatinin in einer Einzelprobe 4 g/1,73 m² Körperoberfläche in einer 24-Stunde-Probe) zuverlässig schätzen.

Berechnungen auf der Basis von zufälligen Proben können weniger zuverlässig sein, wenn die Kreatininausscheidung hoch (z. B. während des sportlichen Trainings) oder niedrig (z. B. in Kachexie) ist. Allerdings werden die Berechnungen auf der Grundlage einer Einzelprobe gegenüber der 24-h-Sammlung bevorzugt, weil eine Einzelprobe bequemer und weniger fehleranfällig (z. B. aufgrund mangelnder Einhaltung) ist. Eine bequemere Untersuchung erleichtert die Überwachung von Veränderungen, die während der Behandlung auftreten.

Neben der Proteinurie kann der Urinbefund Zylinder zeigen (Hyalin-, Granulozyten-, Fett-, Wachs- oder Epithelzellzylinder). Lipidurien, d. h. das Vorkommen von freien Lipiden oder Lipiden in Tubuluszellen (ovale Fettkörper), in Zylindern (Fettzylinder) oder als freie Fetttröpfchen, lassen eine glomeruläre Störung vermuten, die ein nephrotisches Syndrom verursacht. Urincholesterin kann bei der einfachen Mikroskopie entdeckt werden und zeigt unter gekreuztem polarisiertem Licht eine Malteserkreuzform. Der Nachweis von Triglyceriden erfolgt mittels Sudanfärbung.

Klinischer Rechner

Körperoberfläche (Du Bois-Methode)

Klinischer Rechner

Bestimmung der Proteinausscheidung im Urin

Andere diagnostische Untersuchungen bei nephrotischem Syndrom

Zusätzliche Untersuchungen können helfen, Schweregrad und Komplikationen zu beurteilen.

• Harnstoff- und Kreatininkonzentrationen variieren entsprechend der Nierenschädigung.

• Serum albumin beträgt oft < 2,5 g/dl (25 g/l).

• Gesamtcholesterin und Triglyceridspiegel sind üblicherweise erhöht.

Die routinemäßige Bestimmung der Spiegel von Alpha- und Gamma-Globulinen, Immunglobulinen, Hormonbindungshormonen, Coeruloplasmin, Transferrin und Komplementfaktoren ist nicht erforderlich, aber diese Spiegel können auch erniedrigt sein.

Untersuchung auf sekundäre Ursachen des nephrotischen Syndroms

Die Rolle der Untersuchung auf sekundäre Ursachen des nephrotischen Syndroms (siehe Tabelle Ursachen des nephrotischen Syndroms) ist umstritten, da die Ausbeute gering sein kann. Tests werden am besten durchgeführt, wie durch den klinischen Kontext angezeigt. Zu den Tests können folgende gehören:

• Serumglukose oder glykosyliertes Hämoglobin (HbA1C)

• Antinukleäre Antikörper

• Serologische Tests auf Hepatitis B und C

• Serum- und Urinproteinelektrophorese

• Kryoglobuline

• Rheumafaktor

• Serologische Tests für Syphilis (z. B. Rapid-Plasma-Reagin)

• HIV-Antikörper-Test

• Komplementspiegel (C3, C4)

Durch die Testergebnisse kann es zu einer Veränderung der Behandlung kommen und eine Biopsie notwendig werden. Beispielsweise kann der Nachweis von Kryoglobulinen eine gemischte Kryoglobulinämie nahelegen (z. B. bei chronischen entzündlichen Erkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom oder Hepatitis-C-Virusinfektion), und der Nachweis eines monoklonalen Proteins mittels Serum- oder Urinprotein-Elektrophorese lässt vor allem bei Patienten, die > 50 Jahre sind und unter Anämie leiden, auf eine monoklonale Gammopathie schließen (z. B. multiples Myelom).

Eine Nierenbiopsie ist bei Erwachsenen indiziert, um die Störung zu diagnostizieren, die das idiopathische nephrotische Syndrom verursacht. Das idiopathische nephrotische Syndrom imponiert bei Kindern meist als Minimal-Change-Glomerulonephritis und kann gewöhnlich ohne Biopsie vermutet werden, es sei denn, der Zustand bessert sich nach einer Behandlung mit Kortikosteroiden nicht. Spezielle Biopsiebefunde werden anhand der jeweiligen Störungen besprochen.

Behandlung der Ursachen, die das nephrotische Syndrom verursachen

Die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankungen kann die sofortige Behandlung von Infektionen (z. B. Staphylokokken-Endokarditis, Malaria, Syphilis, Schistosomiasis) und das Absetzen von Medikamenten (z. B. Gold, Penicillamin, nichtsteroidale Antirheumatika [NSAIDs]) umfassen; diese Maßnahmen können das nephrotische Syndrom in bestimmten Fällen beheben.

Proteinurie-Behandlung

Angiotensinhemmung (mit Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker) ist indiziert, um systemischen und intraglomerulären Druck und Proteinurie zu reduzieren. Diese Medikamente können bei Patienten mit mäßiger bis schwerer chronischer Nierenerkrankung eine Hyperkaliämie verursachen oder verschlimmern.

Eine Eiweißrestriktion wird nicht empfohlen, da ihr Effekt auf die Progression nicht nachgewiesen werden konnte.

Ödembehandlung

Natriumrestriktion (< 2 g Natrium oder etwa 100 mmol/Tag) wird bei Patienten mit symptomatischen Ödemen empfohlen.

Schleifendiuretika sind in der Regel erforderlich, um Ödeme zu kontrollieren, können jedoch eine bestehende chronische Nierenerkrankung sowie Hypovolämie, Hyperviskosität und Hyperkoagulabilität verschlechtern. Daher sollten sie nur eingesetzt werden, wenn eine Natriumrestriktion nicht ausreicht oder Hinweise auf eine intravaskuläre Flüssigkeitsüberladung vorliegen. Bei schweren Fällen von nephrotischem Syndrom können auch IV Infusionen mit Albumin, gefolgt durch ein Schleifendiuretikum zur Kontrolle von Ödemen gegeben werden.

Dyslipidämie-Behandlung

Statine sind bei Dyslipidämie indiziert.

Eine Begrenzung der gesättigten Fettsäuren und der Cholesterinaufnahme wird empfohlen, um die Kontrolle der Dyslipidämie günstig zu beeinflussen.

Behandlung von Hyperkoagulabilität

Antikoagulanzien sind bei der Behandlung von Thromboembolien indiziert, allerdings gibt es nur wenige Daten, die ihren Einsatz im Rahmen der Primärprävention stützen.