La mancanza di mestruazioni è chiamata amenorrea.
L’amenorrea è normale nelle seguenti circostanze:
In altri momenti, potrebbe essere il primo sintomo di un disturbo grave.
L’amenorrea può essere associata ad altri sintomi, a seconda della causa. Ad esempio, le donne possono sviluppare caratteristiche maschili (virilizzazione), come eccesso di peluria corporea (irsutismo), voce più profonda e aumento del volume muscolare. Possono avere mal di testa, problemi di vista, diminuzione della libido o difficoltà ad avere una gravidanza.
Nella maggior parte delle donne con amenorrea, le ovaie non rilasciano l’ovulo e la gravidanza non è possibile.
Se l’amenorrea dura a lungo, possono svilupparsi problemi simili a quelli associati alla menopausa, come vampate di calore, secchezza vaginale, riduzione della densità ossea (osteoporosi) e maggior rischio di disturbi cardiaci e vascolari, che insorgono a causa del basso livello di estrogeni.
Tipi di amenorrea
Esistono due tipi principali di amenorrea:
Di solito, se il ciclo non ha inizio, le ragazze non hanno la pubertà e quindi i caratteri sessuali secondari come i seni e i peli pubici non si sviluppano in modo normale.
Se le donne hanno avuto le mestruazioni, ma poi non le hanno più, si può trattare di amenorrea secondaria. L’amenorrea secondaria è molto più comune di quella primaria.
Ormoni e mestruazioni
Le mestruazioni sono regolate da un complesso sistema ormonale, che ogni mese produce ormoni in una certa sequenza per preparare il corpo, in particolare l’utero, alla gravidanza. Quando il sistema funziona normalmente, e non si verifica una gravidanza, la sequenza termina con lo sfaldamento dell’epitelio uterino e la produzione della ciclo mestruale. Gli ormoni sono prodotti da:
Il ciclo mestruale può essere influenzato anche da altri ormoni, come gli ormoni tiroidei e la prolattina (prodotta dall’ipofisi).
La causa più comune di assenza di cicli mestruali nelle donne che non sono in gravidanza o che allattano è
Meno comune è il caso in cui, nonostante il sistema ormonale funzioni regolarmente, altri problemi impediscono il verificarsi della mestruazione. Ad esempio, il sanguinamento mestruale può essere impedito da cicatrici all’interno dell’utero o perché un difetto genetico, un fibroma o un polipo bloccano il flusso di sangue mestruale dalla vagina.
Anche un livello elevato di prolattina, che stimola la produzione di latte nelle mammelle, può causare l’assenza del ciclo.
Cause
L’amenorrea può dipendere da condizioni che interessano l’ipotalamo, l’ipofisi, le ovaie, l’utero, la cervice o la vagina, fra cui disturbi ormonali, difetti congeniti, patologie genetiche e farmaci.
Per stabilire qual è la causa più comune bisogna distinguere dapprima fra amenorrea primaria e secondaria.
Amenorrea primaria
I disturbi che causano l’amenorrea primaria sono relativamente rari; fra i più comuni ricordiamo:
I disturbi genetici includono
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Sovraproduzione di ormoni maschili da parte delle ghiandole surrenali (iperplasia surrenale congenita)
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Disturbi genetici che determinano genitali ambigui, né maschili né femminili (pseudoermafroditismo o ermafroditismo vero)
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Disturbi che determinano la presenza di un cromosoma Y (presente normalmente solo nei maschi).
Le patologie genetiche e i difetti congeniti che causano l’amenorrea primaria possono rimanere inosservati fino alla pubertà, ma causano solo amenorrea primaria e non quella secondaria.
Talvolta la pubertà risulta ritardata in ragazze che non manifestano alcun disturbo, ma il ciclo normale ha inizio a un’età più avanzata. Si tratta di una pubertà ritardata che può essere ereditaria.
Amenorrea secondaria
Le cause più comuni sono rappresentate da:
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Gravidanza
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Allattamento al seno
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Malfunzionamento dell’ipotalamo
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Menopausa prematura (insufficienza ovarica primaria)
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Malfunzionamento dell’ipofisi o della tiroide
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Uso di alcuni farmaci, come la pillola anticoncezionale (contraccettivi orali), antidepressivi o antipsicotici.
La gravidanza è la causa più comune di amenorrea fra le donne in età fertile.
L’ipotalamo può malfunzionare per vari motivi:
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Lo stress o l’eccessivo esercizio fisico (come nelle atlete a livello agonistico, in particolare le donne che praticano sport che richiedono di mantenere un peso corporeo basso)
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Malnutrizione (come nelle donne con disturbi alimentari o che hanno perso una quantità significativa di peso)
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Disturbi mentali (come depressione o disturbo ossessivo-compulsivo)
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Radioterapia o una lesione
L’ipofisi può non funzionare correttamente perché
Gli antidepressivi, gli antipsicotici, i contraccettivi orali (talvolta) o certi altri farmaci possono far aumentare i livelli di prolattina, al pari dei tumori ipofisari e di alcuni altri disturbi.
La tiroide può provocare amenorrea se è ipoattiva (il cosiddetto ipotiroidismo) o iperattiva (il cosiddetto ipertiroidismo).
Cause meno comuni di amenorrea secondaria comprendono i disturbi cronici (in particolare quelli che interessano polmoni, tratto digerente, sangue, reni o fegato), alcune malattie autoimmuni, tumori, infezione da HIV, radioterapia, traumi cranici, mola idatiforme (crescita eccessiva di tessuto placentare), sindrome di Cushing e malfunzionamento delle ghiandole surrenali. Anche la presenza di cicatrici nell’utero (di solito a seguito di un’infezione o di un intervento chirurgico), di polipi e fibromi può essere causa di amenorrea secondaria.
Malattie genetiche, come la sindrome dell’X fragile, possono provocare l’interruzione precoce dei cicli mestruali (menopausa prematura).
Valutazione
I medici determinano se l’amenorrea è primaria o secondaria, un’informazione che li aiuta a identificare la causa.
Segnali d’allarme
Alcuni sintomi possono essere fonte di preoccupazione:
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Ritardo della pubertà
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Sviluppo di caratteristiche maschili, come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli
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Disturbi alla vista
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Una compromissione del senso dell’odorato (che può essere un sintomo della sindrome di Kallmann)
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Una spontanea secrezione dal capezzolo lattiginosa
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Una variazione ponderale significativa
Quando rivolgersi a un medico
È opportuno che le ragazze si rivolgano al medico se
In questi casi può trattarsi di amenorrea primaria.
Se le donne in età fertile hanno un’interruzione delle mestruazioni, devono consultare un medico se
In questi casi può trattarsi di amenorrea secondaria. I medici eseguono sempre un test di gravidanza quando valutano le donne per amenorrea secondaria. Le donne possono decidere di eseguire un test di gravidanza a casa prima di consultare il medico.
Come si comporta il medico
I medici si informano innanzitutto dell’anamnesi medica e mestruale, Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa dell’amenorrea e gli esami che possono dover essere necessari (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche dell’amenorrea).
Per l’anamnesi mestruale i medici determinano se l’amenorrea è primaria o secondaria chiedendo alla paziente se in precedenza ha mai avuto un ciclo mestruale. In caso positivo, il medico si informa sull’età e sull’inizio delle mestruazioni oltre che sulla data dell’ultimo ciclo. Chiede poi alla donna di descrivere i cicli in termini di:
Se una ragazza non ha ancora avuto il menarca, il medico chiede
Queste informazioni consentono ai medici di escludere alcune cause. Le informazioni sul ritardo della pubertà e sulle patologie genetiche nei membri della famiglia possono aiutare i medici a comprendere se la causa dipende da una patologia genetica.
I medici si informano sui sintomi che possono indicare una certa causa e sull’uso di farmaci, sullo svolgimento di attività fisiche, sulle abitudini alimentari e altre condizioni che possono provocare amenorrea.
Durante l’esame obiettivo i medici determinano se si sono sviluppati i caratteri sessuali secondari. Quindi procedono alla valutazione dei seni, mentre un esame pelvico consente di determinare se gli organi genitali si stanno sviluppando normalmente e di individuare eventuali anomalie degli organi riproduttivi.
I medici s’informano anche su altri sintomi che potrebbero essere indicativi di una certa causa, quali:
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Secrezione di latte dai capezzoli: fra le cause possibili ricordiamo disturbi dell’ipofisi e farmaci che aumentano i livelli di prolattina (un ormone che stimola la produzione di latte).
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Cefalee e parziale perdita o sdoppiamento della vista: fra le possibili cause, i tumori dell’ipofisi o dell’ipotalamo.
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Sviluppo di caratteristiche maschili, come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli: le cause possibili sono la sindrome dell’ovaio policistico, tumori che favoriscono la secrezione di ormoni maschili e uso di farmaci come gli ormoni maschili sintetici (androgeni), antidepressivi o elevate dosi di ormoni femminili sintetici detti progestinici.
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Vampate di calore, secchezza vaginale e iperidrosi notturna: fra le possibili cause vi sono la menopausa precoce, un disturbo che provoca disfunzione ovarica, radioterapia e uso di farmaci chemioterapici.
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Tremori con calo ponderale o letargia con aumento ponderale: Questi sintomi suggeriscono un disturbo tiroideo.
Some Causes and Features of Amenorrhea
Causa* |
Caratteristiche comuni† |
Esami |
Disturbi ormonali |
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Ipertiroidismo (ghiandola tiroidea iperattiva) |
Cute calda e umida, difficoltà a tollerare il caldo, sudorazione eccessiva, aumento dell’appetito, perdita di peso, protrusione degli occhi, sdoppiamento della vista, tremiti (tremore) ed evacuazioni frequenti Talvolta, ingrossamento della tiroide (gozzo) |
Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo |
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Ipotiroidismo (ghiandola tiroidea ipoattiva) |
Difficoltà a tollerare il freddo, inappetenza, aumento ponderale, cute secca e ruvida, perdita dei peli sopraccigliari, gonfiore del viso, ptosi palpebrale, stanchezza, indolenza, eloquio rallentato e stipsi |
Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo |
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Disturbi dell’ipofisi, fra cui tumori che producono prolattina‡ e lesioni |
Problemi di vista e cefalee, in particolare di notte Talvolta, produzione di latte materno nelle donne che non stanno allattando (galattorrea) |
Analisi del sangue per misurare i livelli di prolattina RMI dell’encefalo |
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Sviluppo di caratteristiche maschili (come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli) Mestruazioni irregolari o assenti, acne, eccesso di grasso nel busto, cute scura e spessa sotto le ascelle, sulla nuca e nelle pieghe cutanee |
Esami del sangue per misurare i livelli ormonali Ecografia della pelvi per ricercare anomalie ovariche |
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Sintomi di menopausa, comprese vampate di calore, iperidrosi notturna e secchezza e assottigliamento della vagina Fattori di rischio come asportazione delle ovaie, chemioterapia o radioterapia diretta alla pelvi (la parte bassa del tronco) |
Analisi del sangue per misurare i livelli di estrogeni e altri ormoni Per le donne sotto i 35 anni, esame cromosomico su un campione di tessuto (per esempio sangue) |
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Tumori che producono ormoni maschili (androgeni), di solito delle ovaie o delle ghiandole surrenali |
Sviluppo di caratteristiche maschili, acne e genitali non chiaramente maschili o femminili (genitali ambigui) |
TC, RMI o ecografia |
Disturbi strutturali |
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Difetti congeniti:
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Amenorrea primaria Sviluppo normale di mammelle e caratteri sessuali secondari Dolore addominale ciclico con dilatazione della vagina o dell’utero (a causa del blocco o dell’accumulo di sangue mestruale) |
Visita medica Isterosalpingografia (radiografie con iniezione di un mezzo di contrasto nell’utero e nelle tube di Falloppio) oppure isteroscopia (inserimento di una sonda a fibra ottica attraverso la vagina per osservare l’utero) |
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Sindrome di Asherman (cicatrizzazione dell’epitelio uterino dovuto a infezione o intervento chirurgico) |
Amenorrea secondaria Aborti ripetuti e sterilità |
Ecoisterografia (ecografia eseguita dopo aver infuso un liquido nell’utero), isterosalpingografia o isteroscopia In caso di risultati non chiari, RMI |
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Amenorrea secondaria Dolore, sanguinamento vaginale, stipsi, aborti ripetuti e necessità di urinare frequentemente o con urgenza |
Ecografia Talvolta RMI se i fibromi sono difficili da visualizzare o appaiono anomali |
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Amenorrea secondaria Sanguinamento vaginale |
Ecografia, ecoisterografia o isteroscopia |
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Condizioni che causano disfunzione dell’ipotalamo |
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Eccessiva attività fisica |
Spesso situazione di sottopeso e grasso corporeo |
Visita medica |
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Disturbi mentali (come depressione o disturbo ossessivo-compulsivo) |
Astensione dalle normali attività Indolenza o tristezza Talvolta, aumento o perdita di peso e disturbi del sonno o sonnolenza eccessiva |
Visita medica |
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Malnutrizione (dovuta a povertà, disturbi alimentari o diete eccessive) |
Spesso basso peso corporeo e grasso corporeo o una perdita significativa di peso corporeo in un breve periodo |
Visita medica |
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Stress |
Evento della vita causa di stress, difficoltà nella concentrazione, preoccupazione e problemi del sonno (troppo o troppo poco) |
Visita medica |
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* Anche i farmaci possono causare amenorrea (vedere tabella seguente). |
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† Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti. |
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‡ Alti livelli di prolattina (un ormone che stimola le mammelle a produrre il latte) possono causare assenza di mestruazioni. |
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TC = Tomografia computerizzata; RMI = Risonanza magnetica per immagini. |
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Drugs That Can Cause Menstrual Periods to Stop
Esami
Nelle ragazze o nelle donne in età fertile, il primo esame è
Una volta esclusa questa possibilità, si procede con altri esami in base ai risultati delle osservazioni e della causa sospetta.
Se le ragazze non hanno ancora avuto il menarca (amenorrea primaria) e presentano caratteristiche sessuali secondarie normali, gli esami iniziano con un’ecografia per controllare difetti congeniti che potrebbero bloccare l’uscita del sangue mestruale dall’utero. Se i difetti congeniti sono insoliti o difficili da identificare, può essere eseguita una RMI.
Solitamente per gli esami si procede secondo un certo ordine identificando o eliminando le cause man mano che si procede. La necessità e il tipo di esami ulteriori dipende dai risultati degli esami precedenti. Gli esami più comuni sono
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Esami del sangue per misurare i livelli di prolattina (per individuare le condizioni che causano tali livelli alti), degli ormoni tiroidei (per eventuali disturbi della tiroide), dell’ormone follicolo stimolante (per le disfunzioni dell’ipofisi o dell’ipotalamo) e degli ormoni maschili (per i disturbi che provocano lo sviluppo di caratteri maschili)
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Esami di diagnostica per immagini dell’addome e della pelvi mediante tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica per immagini (RMI) o ecografia per individuare eventuali tumori nelle ovaie o nelle ghiandole surrenali
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Esame cromosomico su un campione di tessuto (ad esempio sangue) per eventuali patologie genetiche
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Esame visivo dell’utero e di solito delle tube di Falloppio (isteroscopia o isterosalpingografia) o test di diagnostica per immagini per controllare eventuali blocchi di tali organi
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Uso di ormoni (estrogeni e un progestinico o progesterone) per cercare di stimolare il sanguinamento mestruale
Nell’isteroscopia, il medico inserisce una sottile sonda di visualizzazione attraverso la vagina e la cervice per esaminare l’interno dell’utero. Questa procedura può essere eseguita nello studio del medico o in ospedale in regime ambulatoriale.
Nell’isterosalpingografia, le radiografie sono eseguite dopo aver iniettato una sostanza visibile ai raggi X (agente di contrasto radiopaco) nell’utero attraverso la cervice, per esaminare l’interno dell’utero e le tube di Falloppio. L’isterosalpingografia è solitamente eseguita in regime ambulatoriale in un ambulatorio di radiologia ospedaliero.
Se si riesce a sbloccare il sanguinamento mestruale mediante una terapia ormonale, la causa non è un disturbo dell’utero o un’anomalia strutturale che impedisce la fuoriuscita di sangue mestruale.
Se i sintomi suggeriscono un disturbo preciso, si procede innanzitutto con gli esami relativi a tale disturbo. Ad esempio, se la donna manifesta cefalee e problemi della vista, si procede a una RMI cranica per individuare un eventuale tumore ipofisario.
Trattamento
Se l’amenorrea ha origine da un disturbo diverso, è opportuno trattare quest’ultimo se possibile. Talvolta il trattamento stimola le mestruazioni. Ad esempio, se il flusso mestruale è bloccato da un’anomalia, generalmente si può intervenire chirurgicamente e il ciclo riprende. Per alcune patologie, tra cui la sindrome di Turner o altre patologie genetiche, non esiste un trattamento risolutivo.
Se le donne presentano un cromosoma Y, viene raccomandata la rimozione chirurgica di entrambe le ovaie, perché avere un cromosoma Y aumenta il rischio di tumore a cellule germinali dell’ovaio. Il tumore a cellule germinali dell’ovaio inizia nelle cellule che producono ovuli (cellule germinali) nelle ovaie.
Se una ragazza non ha ancora avuto la prima mestruazione e tutti gli esami rientrano nella norma, viene sottoposta a controlli periodici, ogni 3-6 mesi, per monitorare la progressione della pubertà. È possibile somministrare un progestinico e, talvolta, estrogeni per favorire la comparsa delle mestruazioni e lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, come le mammelle.
I problemi collegati all’amenorrea possono essere curati con trattamenti come
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L’assunzione di ormoni per stimolare il rilascio di un ovulo (ovulazione) se si desidera una gravidanza
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Il trattamento dei sintomi e degli effetti a lungo termine di una carenza di estrogeni (per esempio, assunzione di vitamina D, consumo di più calcio nella dieta o con integratori o assunzione di farmaci, compresi terapia ormonale e farmaci che prevengono la perdita ossea come i bifosfonati per l’osteoporosi)
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Ridurre l’eccesso di peli corporei
Punti principali
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Il complesso sistema ormonale che regola il ciclo mestruale si può spezzare per varie cause che provocano il blocco delle mestruazioni.
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I medici distinguono fra amenorrea primaria (le mestruazioni non sono mai comparse) e amenorrea secondaria (le mestruazioni sono iniziate e poi si sono interrotte).
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Il primo esame da effettuare è il test di gravidanza.
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Salvo il caso di gravidanza, di solito sono necessari altri esami per determinare la causa dell’amenorrea.
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Per i problemi legati all’amenorrea (come un basso livello di estrogeni) possono essere necessari dei trattamenti per prevenire problemi di salute successivi.
