La mancanza di mestruazioni è chiamata amenorrea.
L’amenorrea è normale nelle seguenti circostanze:
prima della pubertà
Durante la gravidanza
durante l’allattamento al seno
dopo la menopausa
In altri momenti, potrebbe essere il primo sintomo di un disturbo grave.
L’amenorrea può essere associata ad altri sintomi, a seconda della causa. Ad esempio, le donne possono sviluppare caratteristiche maschili (virilizzazione), come eccesso di peluria corporea (irsutismo Irsutismo Negli uomini la quantità di peli corporei varia enormemente (vedere anche Panoramica sulla crescita dei peli), ma pochissimi uomini sono talmente preoccupati da un’eccessiva villosità da rivolgersi... maggiori informazioni 
), voce più profonda e aumento del volume muscolare. Possono avere mal di testa, problemi di vista, diminuzione della libido o difficoltà ad avere una gravidanza.
Nella maggior parte delle donne con amenorrea, le ovaie non rilasciano l’ovulo e la gravidanza non è possibile.
Se l’amenorrea dura a lungo, possono svilupparsi problemi simili a quelli associati alla menopausa Menopausa Per menopausa si intende l’interruzione definitiva delle mestruazioni e, pertanto, della fertilità. Anche per parecchi anni prima e subito dopo la menopausa, i livelli di estrogeno oscillano... maggiori informazioni 
, come vampate di calore, secchezza vaginale, riduzione della densità ossea (osteoporosi Osteoporosi L’osteoporosi è una condizione in cui una riduzione della densità indebolisce l’osso, che diventa più facilmente soggetto alle fratture (rottura). L’età, la carenza di estrogeni... maggiori informazioni 
) e maggior rischio di disturbi cardiaci e vascolari, che insorgono a causa del basso livello di estrogeni.
Tipi di amenorrea
Esistono due tipi principali di amenorrea:
Primaria: le mestruazioni non iniziano.
Secondaria: i cicli cominciano ma poi si interrompono.
Di solito, se il ciclo non ha inizio, le ragazze non hanno la pubertà e quindi i caratteri sessuali secondari come i seni e i peli pubici non si sviluppano in modo normale.
Se le donne hanno avuto le mestruazioni, ma poi non le hanno più, si può trattare di amenorrea secondaria. L’amenorrea secondaria è molto più comune di quella primaria.
Ormoni e mestruazioni
Le mestruazioni sono regolate da un complesso sistema ormonale Panoramica sull’apparato riproduttivo femminile , che ogni mese produce ormoni in una certa sequenza per preparare il corpo, in particolare l’utero, alla gravidanza. Quando il sistema funziona normalmente, e non si verifica una gravidanza, la sequenza termina con lo sfaldamento dell’epitelio uterino e la produzione della ciclo mestruale Ciclo mestruale La mestruazione è lo sfaldamento del rivestimento dell’utero (endometrio) accompagnato da sanguinamento. Si verifica, in media, a cicli mensili, per tutto il periodo di fertilità della donna... maggiori informazioni . Gli ormoni in questo sistema sono prodotti da:
Ipotalamo (parte del cervello che aiuta a controllare l’ipofisi)
Ipofisi, che produce l’ormone luteinizzante e l’ormone follicolo-stimolante
Le ovaie, che producono estrogeno e progesterone
Il ciclo mestruale può essere influenzato anche da altri ormoni, come gli ormoni tiroidei e la prolattina (prodotta dall’ipofisi).
La causa più comune di assenza di cicli mestruali nelle donne che non sono in gravidanza o che allattano è
Un malfunzionamento di qualsiasi parte del sistema ormonale
Se il sistema non funziona bene, le ovaie non rilasciano un ovulo. Il tipo di amenorrea risultante viene chiamato amenorrea anovulatoria.
Meno comune è il caso in cui, nonostante il sistema ormonale funzioni regolarmente, altri problemi impediscono il verificarsi della mestruazione. Ad esempio, il sanguinamento mestruale può essere impedito da cicatrici all’interno dell’utero o perché un difetto genetico, un fibroma o un polipo bloccano il flusso di sangue mestruale dalla vagina.
Anche un livello elevato di prolattina, che stimola la produzione di latte nelle mammelle, può causare l’assenza del ciclo.
Cause
L’amenorrea può dipendere da condizioni che interessano l’ipotalamo, l’ipofisi, le ovaie, l’utero, la cervice o la vagina, fra cui disturbi ormonali, difetti congeniti, patologie genetiche e farmaci.
Per stabilire qual è la causa più comune bisogna distinguere dapprima fra amenorrea primaria e secondaria.
Amenorrea primaria
I disturbi che causano l’amenorrea primaria sono relativamente rari; fra i più comuni ricordiamo:
una patologia genetica
un difetto genetico degli organi riproduttivi che blocca il flusso di sangue mestruale (come un imene imperforato Imene imperforato I difetti degli organi genitali possono riguardare il pene, lo scroto o i testicoli nei maschietti e la vagina e le labbra nelle bambine. Talvolta, i genitali sono ambigui, ossia non chiaramente... maggiori informazioni
)
I disturbi genetici includono
Produzione eccessiva di ormoni maschili da parte delle ghiandole surrenali (iperplasia surrenale congenita Iperplasia surrenale congenita I difetti degli organi genitali possono riguardare il pene, lo scroto o i testicoli nei maschietti e la vagina e le labbra nelle bambine. Talvolta, i genitali sono ambigui, ossia non chiaramente... maggiori informazioni
)Disturbi genetici Difetti congeniti degli organi genitali I difetti degli organi genitali possono riguardare il pene, lo scroto o i testicoli nei maschietti e la vagina e le labbra nelle bambine. Talvolta, i genitali sono ambigui, ossia non chiaramente... maggiori informazioni
che determinano genitali ambigui, né maschili né femminili (pseudoermafroditismo o ermafroditismo vero)Disturbi che determinano la presenza di un cromosoma Y (presente normalmente solo nei maschi).
Le patologie genetiche e i difetti congeniti che causano l’amenorrea primaria possono rimanere inosservati fino alla pubertà, ma causano solo amenorrea primaria e non quella secondaria.
Talvolta la pubertà risulta ritardata in ragazze che non manifestano alcun disturbo, ma il ciclo normale ha inizio a un’età più avanzata. Si tratta di una pubertà ritardata che può essere ereditaria.
Amenorrea secondaria
Le cause più comuni sono rappresentate da:
Gravidanza
Allattamento al seno
Malfunzionamento dell’ipotalamo
Malfunzionamento dell’ipofisi o della tiroide
Uso di alcuni farmaci, come la pillola anticoncezionale (contraccettivi orali), antidepressivi o antipsicotici.
La gravidanza è la causa più comune di amenorrea fra le donne in età fertile.
L’ipotalamo può malfunzionare per vari motivi:
Lo stress o l’eccessivo esercizio fisico (come nelle atlete a livello agonistico, in particolare le donne che praticano sport che richiedono di mantenere un peso corporeo basso)
Malnutrizione (come nelle donne con disturbi alimentari Panoramica sui disturbi del comportamento alimentare I disturbi del comportamento alimentare comprendono i disturbi dell’alimentazione o del comportamento relativo all’alimentazione, e di solito comprendono le variazioni di ciò o di quanto si... maggiori informazioni o che hanno perso una quantità significativa di peso)
Disturbi mentali (come depressione Depressione Breve approfondimento sul disturbo da lutto prolungato. La depressione è una sensazione di tristezza e/o una riduzione dell’interesse o del piacere per le attività; diviene un disturbo... maggiori informazioni o disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) Il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato da ossessioni, compulsioni o entrambe le cose. Le ossessioni sono idee, immagini o impulsi di tipo ricorrente, persistente, involontario... maggiori informazioni )
Radioterapia o una lesione
L’ipofisi può non funzionare correttamente perché
È danneggiata.
I livelli di prolattina sono elevati.
Gli antidepressivi, gli antipsicotici, i contraccettivi orali (talvolta) o certi altri farmaci possono far aumentare i livelli di prolattina, al pari dei tumori ipofisari e di alcuni altri disturbi.
La tiroide può provocare amenorrea se è ipoattiva (il cosiddetto ipotiroidismo Ipotiroidismo L’ipotiroidismo è una condizione di ipoattività della tiroide che determina una ridotta produzione di ormoni tiroidei e un conseguente rallentamento delle funzioni vitali. Le espressioni... maggiori informazioni 
) o iperattiva (il cosiddetto ipertiroidismo Ipertiroidismo L’ipertiroidismo è una condizione di iperattività della tiroide che determina un aumento dei livelli degli ormoni tiroidei e, quindi, l’accelerazione delle funzioni vitali dell’organismo... maggiori informazioni 
).
Cause meno comuni di amenorrea secondaria comprendono i disturbi cronici (in particolare quelli che interessano polmoni, tratto digerente, sangue, reni o fegato), alcune malattie autoimmuni, tumori, infezione da HIV, radioterapia, traumi cranici, mola idatiforme (crescita eccessiva di tessuto placentare), sindrome di Cushing e malfunzionamento delle ghiandole surrenali. Anche la presenza di cicatrici nell’utero (di solito a seguito di un’infezione o di un intervento chirurgico), di polipi e fibromi può essere causa di amenorrea secondaria.
Malattie genetiche, come la sindrome dell’X fragile Sindrome dell’X fragile La sindrome dell’X fragile è un’anomalia genetica del cromosoma X che causa deficit intellettivo e problemi comportamentali. I cromosomi sono strutture presenti nelle cellule che contengono... maggiori informazioni , possono provocare l’interruzione precoce dei cicli mestruali (menopausa prematura Menopausa precoce La menopausa precoce è rappresentata dalla scomparsa permanente delle mestruazioni prima dei 40 anni di età. Si verifica perché le ovaie non rilasciano più ovuli (ovulazione)... maggiori informazioni ).
Valutazione
I medici determinano se l’amenorrea è primaria o secondaria, un’informazione che li aiuta a identificare la causa.
Segnali d’allarme
Alcuni sintomi possono essere fonte di preoccupazione:
Ritardo della pubertà
Sviluppo di caratteristiche maschili, come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli
Disturbi alla vista
Una compromissione del senso dell’odorato (che può essere un sintomo della sindrome di Kallmann Sindrome di Kallmann L’ipogonadismo è la produzione ridotta di testosterone, sperma o entrambi nei maschi. Si verifica quando sussiste un problema a livello dei testicoli, dell’ipofisi o dell’ipotalamo (che... maggiori informazioni )
Una secrezione dal capezzolo Secrezione dal capezzolo Il liquido che fuoriesce da uno o entrambi i capezzoli è detto secrezione. Ogni mammella presenta diversi dotti galattofori (da 15 a 20), che possono produrre secrezioni. (Vedere anche Panoramica... maggiori informazioni lattiginosa che si verifica spontaneamente (cioè, senza premere o stimolare in altro modo il capezzolo)
Una variazione ponderale significativa
Quando rivolgersi a un medico
È opportuno che le ragazze si rivolgano al medico se
non evidenziano segni di pubertà (sviluppo del seno o uno sviluppo rapido) entro i 13 anni di età.
Il ciclo mestruale non è iniziato a 15 anni in ragazze che crescono normalmente e hanno sviluppato le caratteristiche sessuali secondarie.
In questi casi può trattarsi di amenorrea primaria.
Se le donne in età fertile hanno un’interruzione delle mestruazioni, devono consultare un medico se
Non hanno avuto 3 cicli mestruali
Hanno meno di 9 cicli l’anno
La frequenza dei cicli cambia improvvisamente.
In questi casi può trattarsi di amenorrea secondaria. I medici eseguono sempre un test di gravidanza quando valutano le donne per amenorrea secondaria. Le donne possono decidere di eseguire un test di gravidanza a casa prima di consultare il medico.
Come si comporta il medico
I medici si informano innanzitutto dell’anamnesi medica e mestruale, Eseguono quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa dell’amenorrea e gli esami che possono dover essere necessari (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche dell’amenorrea Alcune cause e caratteristiche dell’amenorrea 
).
Per l’anamnesi mestruale i medici determinano se l’amenorrea è primaria o secondaria chiedendo alla paziente se in precedenza ha mai avuto un ciclo mestruale. In caso positivo, il medico si informa sull’età e sull’inizio delle mestruazioni oltre che sulla data dell’ultimo ciclo. Chiede poi alla donna di descrivere i cicli in termini di:
durata
frequenza
regolarità
abbondanza del flusso
sensibilità dei seni erano o eventuali cambiamenti di umore collegati al ciclo
Se una ragazza non ha ancora avuto il menarca, il medico chiede
Se si stiano sviluppando i seni
Se abbia avuto un picco di crescita
Se siano comparsi i peli pubici e ascellari (segno di pubertà)
Se altri componenti familiari abbiano avuto anomalie mestruali
Queste informazioni consentono ai medici di escludere alcune cause. Le informazioni sul ritardo della pubertà e sulle patologie genetiche nei membri della famiglia possono aiutare i medici a comprendere se la causa dipende da una patologia genetica.
I medici si informano sui sintomi che possono indicare una certa causa e sull’uso di farmaci, sullo svolgimento di attività fisiche, sulle abitudini alimentari e altre condizioni che possono provocare amenorrea.
Durante l’esame obiettivo i medici determinano se si sono sviluppati i caratteri sessuali secondari. Quindi procedono alla valutazione dei seni, mentre un esame pelvico consente di determinare se gli organi genitali si stanno sviluppando normalmente e di individuare eventuali anomalie degli organi riproduttivi.
I medici s’informano anche su altri sintomi che potrebbero essere indicativi di una certa causa, quali:
Secrezione di latte dai capezzoli: fra le cause possibili ricordiamo disturbi dell’ipofisi e farmaci che aumentano i livelli di prolattina (un ormone che stimola la produzione di latte).
Cefalee, perdita dell’udito e parziale perdita o sdoppiamento della vista: fra le possibili cause, i tumori dell’ipofisi o dell’ipotalamo.
Sviluppo di caratteristiche maschili, come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli: le cause possibili sono la sindrome dell’ovaio policistico, tumori che favoriscono la secrezione di ormoni maschili e uso di farmaci come gli ormoni maschili sintetici (androgeni), antidepressivi o elevate dosi di ormoni femminili sintetici detti progestinici.
Vampate di calore, secchezza vaginale e iperidrosi notturna: fra le possibili cause vi sono la menopausa precoce, un disturbo che provoca disfunzione ovarica, radioterapia e uso di farmaci chemioterapici.
Tremori con calo ponderale o letargia con aumento ponderale: Questi sintomi suggeriscono un disturbo tiroideo.
Esami
Nelle ragazze o nelle donne in età fertile, il primo esame è
Test di gravidanza
Una volta esclusa questa possibilità, si procede con altri esami in base ai risultati delle osservazioni e della causa sospetta.
Se le ragazze non hanno ancora avuto il menarca (amenorrea primaria) e presentano caratteristiche sessuali secondarie normali, gli esami iniziano con un’ecografia per controllare difetti congeniti che potrebbero bloccare l’uscita del sangue mestruale dall’utero. Se i difetti congeniti sono insoliti o difficili da identificare, può essere eseguita una risonanza magnetica per immagini (RMI).
Solitamente per gli esami si procede secondo un certo ordine identificando o eliminando le cause man mano che si procede. La necessità e il tipo di esami ulteriori dipende dai risultati degli esami precedenti. Gli esami più comuni sono
Esami del sangue per misurare i livelli di prolattina (per individuare le condizioni che causano tali livelli alti), degli ormoni tiroidei (per eventuali disturbi della tiroide), dell’ormone follicolo stimolante (per le disfunzioni dell’ipofisi o dell’ipotalamo) e degli ormoni maschili (per i disturbi che provocano lo sviluppo di caratteri maschili)
Esami di diagnostica per immagini dell’addome e della pelvi mediante tomografia computerizzata (TAC), RMI o ecografia per individuare eventuali tumori nelle ovaie o nelle ghiandole surrenali
Esame cromosomico su un campione di tessuto (ad esempio sangue) per eventuali patologie genetiche
Esame visivo dell’utero e di solito delle tube di Falloppio (isteroscopia Isteroscopia Talvolta il medico raccomanda test di screening, vale a dire esami che consentono di individuare disturbi in persone asintomatiche. Se le donne presentano sintomi correlati all’apparato riproduttivo... maggiori informazioni
o isterosalpingografia Isterosalpingografia Talvolta il medico raccomanda test di screening, vale a dire esami che consentono di individuare disturbi in persone asintomatiche. Se le donne presentano sintomi correlati all’apparato riproduttivo... maggiori informazioni ) o test di diagnostica per immagini per controllare eventuali blocchi di tali organiUso di ormoni (estrogeni e un progestinico o progesterone) per cercare di stimolare il sanguinamento mestruale
Nell’isteroscopia, il medico inserisce una sottile sonda di visualizzazione attraverso la vagina e la cervice per esaminare l’interno dell’utero. Questa procedura può essere eseguita nello studio del medico o in ospedale in regime ambulatoriale.
Nell’isterosalpingografia, le radiografie sono eseguite dopo aver iniettato una sostanza visibile ai raggi X (agente di contrasto radiopaco) nell’utero attraverso la cervice, per esaminare l’interno dell’utero e le tube di Falloppio. L’isterosalpingografia è solitamente eseguita in regime ambulatoriale in un ambulatorio di radiologia ospedaliero.
Se il sanguinamento mestruale è indotto dagli ormoni, la causa può essere un malfunzionamento del sistema ormonale che controlla il ciclo mestruale o menopausa precoce. Se il sanguinamento mestruale non ha una causa ormonale, la causa può essere un disturbo dell’utero o un’anomalia strutturale che impedisce la fuoriuscita del sangue mestruale.
Se i sintomi suggeriscono un disturbo preciso, si procede innanzitutto con gli esami relativi a tale disturbo. Ad esempio, se la donna manifesta cefalee e problemi della vista, si procede a una RMI cranica per individuare un eventuale tumore ipofisario.
Trattamento
Se l’amenorrea ha origine da un disturbo diverso, è opportuno trattare quest’ultimo se possibile. Talvolta il trattamento stimola le mestruazioni. Ad esempio, se il flusso mestruale è bloccato da un’anomalia, generalmente si può intervenire chirurgicamente e il ciclo riprende. Per alcune patologie, tra cui la sindrome di Turner o altre patologie genetiche, non esiste un trattamento risolutivo.
Se le donne presentano un cromosoma Y, viene raccomandata la rimozione chirurgica di entrambe le ovaie, perché avere un cromosoma Y aumenta il rischio di tumore a cellule germinali dell’ovaio Tumore ovarico . Il tumore a cellule germinali dell’ovaio inizia nelle cellule che producono ovuli (cellule germinali) nelle ovaie.
Se una ragazza non ha ancora avuto la prima mestruazione e tutti gli esami rientrano nella norma, viene sottoposta a controlli periodici, ogni 3-6 mesi, per monitorare la progressione della pubertà. È possibile somministrare un progestinico e, talvolta, estrogeni per favorire la comparsa delle mestruazioni e lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, come le mammelle.
I problemi collegati all’amenorrea possono essere curati con trattamenti come
L’assunzione di ormoni per stimolare il rilascio di un ovulo Trattamento Le ovaie non rilasciano un ovulo ogni mese, come si verifica di solito durante un ciclo mestruale. I problemi di ovulazione possono derivare da una disfunzione della parte del cervello e delle... maggiori informazioni (ovulazione) se si desidera una gravidanza
Il trattamento dei sintomi e degli effetti a lungo termine di una carenza di estrogeni (per esempio, assunzione di vitamina D, aumento del consumo di calcio nella dieta o mediante integratori oppure assunzione di farmaci, compresi terapia ormonale e farmaci che prevengono la perdita ossea come i bifosfonati Farmaci
o denosumab per le fratture causate dall’osteoporosi)
Punti principali
Il complesso sistema ormonale che regola il ciclo mestruale si può spezzare per varie cause che provocano il blocco delle mestruazioni.
I medici distinguono fra amenorrea primaria (le mestruazioni non sono mai comparse) e amenorrea secondaria (le mestruazioni sono iniziate e poi si sono interrotte).
Il primo esame da effettuare è il test di gravidanza.
Salvo il caso di gravidanza, di solito sono necessari altri esami per determinare la causa dell’amenorrea.
Per i problemi legati all’amenorrea (come un basso livello di estrogeni) possono essere necessari dei trattamenti per prevenire problemi di salute successivi.
