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Menopausa

Di

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Ultima revisione/verifica completa dic 2019| Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Per menopausa si intende l’interruzione definitiva delle mestruazioni e, pertanto, della fertilità.

  • Anche per parecchi anni prima e subito dopo la menopausa, i livelli di estrogeno oscillano notevolmente, i cicli diventano irregolari e possono insorgere sintomi (come le vampate di calore).

  • Dopo la menopausa la densità ossea diminuisce.

  • La menopausa viene diagnosticata quando una donna non ha il ciclo mestruale per 1 anno, ma possono essere eseguiti degli esami del sangue per confermarla.

  • Alcune misure, compresa la terapia ormonale e altri farmaci, possono ridurre i sintomi.

Durante gli anni di fertilità, le mestruazioni di solito si verificano in cicli di circa un mese, con il rilascio di un ovulo dall’ovaio (ovulazione) circa due settimane dopo il primo giorno di un ciclo. Perché il ciclo sia regolare, le ovaie devono produrre una quantità sufficiente degli ormoni estrogeno e progesterone.

La menopausa si verifica perché con l’invecchiamento della donna le ovaie interrompono la produzione di estrogeno e progesterone. Negli anni precedenti la menopausa la produzione di estrogeno e progesterone inizia a diminuire e le mestruazioni e l’ovulazione sono meno frequenti, per poi terminare definitivamente; a quel punto la gravidanza non può più avvenire in modo naturale. L’ultima mestruazione di una donna può essere identificata solo più tardi, dopo l’assenza di mestruazioni (amenorrea) per almeno un anno (le donne che non desiderano una gravidanza devono continuare a usare metodi contraccettivi per un anno dall’ultimo ciclo mestruale).

Per perimenopausa s’intende il periodo di vari anni prima e dell’anno successivo all’ultimo ciclo mestruale. Il numero di anni di perimenopausa precedenti all’ultima mestruazione varia notevolmente. Durante questa fase, i livelli estrogenici e progestinici oscillano notevolmente e si pensa che questo fenomeno sia responsabile dei sintomi della menopausa avvertiti da molte donne dopo i quarant’anni.

La transizione menopausale è la fase della perimenopausa che porta all’ultimo ciclo mestruale ed è caratterizzata da cambiamenti dell’andamento dei cicli mestruali. La transizione menopausale dura da 4 a 8 anni. Dura più a lungo nelle fumatrici e nelle donne in cui inizia in età più giovane.

Con post-menopausa si fa riferimento al periodo dopo l’ultimo ciclo mestruale.

Negli Stati Uniti, l’età media al momento della menopausa è di circa 52 anni. Tuttavia, può sopraggiungere normalmente anche in donne di 45 anni (o persino 40) fino a 55 o più anni. La menopausa può iniziare a un’età inferiore nelle donne che

  • Fumano

  • Vivono ad altitudini elevate

  • Sono malnutrite

Si parla di menopausa precoce se si verifica prima dei 40 anni. La menopausa precoce è detta anche insufficienza ovarica prematura o insufficienza ovarica primaria.

Sapevate che...

  • I sintomi della menopausa possono insorgere anni prima della fine delle mestruazioni.

  • L’età media della menopausa è di circa 52 anni, tuttavia qualsiasi età compresa tra 40 e i 55 anni o più è considerata normale.

Sintomi

Sintomi perimenopausali

Durante la perimenopausa, i sintomi possono essere assenti, modesti, moderati o gravi. I sintomi possono durare da sei mesi a circa dieci anni, a volte di più.

Il primo sintomo è rappresentato dall’irregolarità mestruale. I cicli possono essere più o meno frequenti, ma senza uno schema preciso e possono essere più o meno lunghi e più o meno abbondanti. Possono scomparire per mesi e, in seguito, ripresentarsi con regolarità. In alcune donne la regolarità di ciclo dura fino alla menopausa.

Le vampate di calore interessano dal 75 all’85% delle donne e di solito compaiono prima dell’interruzione dei cicli. Durano in media circa 7,5 anni, ma anche più di 10 anni. In genere, l’intensità e la frequenza delle vampate di calore diminuiscono con il passare del tempo.

La causa delle vampate di calore non è nota. ma interessa un riassetto del termostato del cervello (l’ipotalamo), che controlla la temperatura corporea. Di conseguenza, anche piccoli aumenti della temperatura possono far sentire caldo. Queste possono essere correlate a fluttuazioni dei livelli ormonali. Non esistono prove sul fatto che i cibi piccanti o gli alcolici scatenino le vampate di calore.

Durante la vampate di calore i vasi sanguigni localizzati in prossimità della superficie cutanea si allargano (dilatano). Di conseguenza, il flusso sanguigno aumenta, con arrossamento e surriscaldamento (vampata) della pelle, soprattutto della testa e del collo. Le donne avvertono calore o caldo e la sudorazione aumenta. Le vampate di calore talvolta prendono questo nome perché il viso può diventare rosso.

Durano da 30 secondi a cinque minuti e possono essere seguite da brividi. Le vampate di calore che si verificano di notte vengono definite sudorazioni notturne.

Intorno al periodo della menopausa possono manifestarsi altri sintomi. I cambiamenti nei livelli ormonali che si verificano in questo periodo possono contribuire a:

  • Sensibilità mammaria

  • Variabilità dell’umore

  • Peggioramento delle emicranie che compaiono appena prima, durante o dopo i cicli mestruali (emicranie mestruali)

Possono comparire anche depressione, irritabilità, ansia, nervosismo, disturbi del sonno (compresa l’insonnia), perdita di concentrazione, cefalea e affaticamento. Molte donne accusano questi sintomi durante la perimenopausa e deducono che siano causati dalla menopausa. Tuttavia, le prove a favore di una connessione fra la menopausa e questi sintomi sono contrastanti: questi sintomi non sono direttamente correlati alla riduzione dei livelli di estrogeni che si verificano in menopausa e possono essere spiegati in base a molto altri fattori (come lo stesso invecchiamento o disturbi di altro genere).

La sudorazione notturna può disturbare il sonno, causando stanchezza, irritabilità, perdita di concentrazione e cambiamenti d’umore. I questi casi, i sintomi possono essere associati indirettamente alla menopausa (attraverso le sudorazioni notturne). Tuttavia, durante la menopausa i disturbi del sonno sono comuni anche tra le donne che non hanno vampate. Gli stress della mezza età (problemi con gli adolescenti, preoccupazioni sull’invecchiamento, cura dei genitori anziani e cambiamenti nel rapporto coniugale) possono favorire i disturbi del sonno. Pertanto, la relazione fra affaticamento, irritabilità, perdita di concentrazione e cambiamenti d’umore appare meno chiara.

Sintomi dopo la menopausa

Molti sintomi della perimenopausa, sebbene fastidiosi, si riducono successivamente in termini di frequenza e intensità dopo la menopausa. Tuttavia, la diminuzione dei livelli di estrogeno provoca cambiamenti che possono continuare a influire negativamente sulla salute (ad esempio aumentando il rischio di osteoporosi) e possono peggiorare se non si prendono misure per prevenirli. Possono essere interessati:

  • Apparato riproduttivo: La mucosa della vagina si assottiglia, diventa più secca e meno elastica (condizione nota come atrofia vaginale o talvolta, con un termine non appropriato, vaginite atrofica). Questi cambiamenti possono rendere dolorosi i rapporti sessuali. Altri organi sessuali (piccole labbra, clitoride, utero e ovaie) si rimpiccioliscono. L’eccitazione sessuale (libido) in genere diminuisce con l’età; la maggior parte delle donne può ancora raggiungere l’orgasmo, ma per alcune è necessario più tempo.

  • Vie urinarie: Il rivestimento dell’uretra si assottiglia e l’organo si accorcia. Queste trasformazioni facilitano l’introduzione di microrganismi e lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie. L’infezione delle vie urinarie può provocare sensazioni di bruciore durante la minzione. Dopo la menopausa, il bisogno di urinare può diventare improvvisamente molto urgente (detta urgenza della minzione), a volte portando all’incontinenza urinaria, ovvero a una fuoriuscita involontaria dell’urina. L’incontinenza urinaria diventa più comune e grave con l’età. Tuttavia non è chiaro quanto la menopausa influisca sull’incontinenza. Molti altri fattori, come gli effetti del parto, obesità e l’utilizzo di terapie ormonali, contribuiscono all’incontinenza.

  • Cute: La diminuzione del livello di estrogeni e l’invecchiamento stesso causano una diminuzione della quantità di collagene (una proteina che rafforza la pelle) ed elastina (una proteina che dona elasticità alla pelle). Pertanto, la pelle può diventare più sottile, secca, anelastica e più soggetta alle lesioni.

  • Osso: La riduzione degli estrogeni, importanti nel mantenimento della struttura ossea, causa spesso la diminuzione della densità ossea e, talvolta, l’osteoporosi. L’osso diviene meno denso e più fragile, e la probabilità di fratture aumenta. Durante i primi 5 anni dopo la menopausa, la densità ossea diminuisce rapidamente. Successivamente diminuisce a circa la stessa velocità degli uomini (circa 1-3% ogni anno).

  • Livelli lipidici (grassi): Dopo la menopausa, i livelli di colesterolo con lipoproteine a bassa densità (LDL, colesterolo cattivo) aumentano, mentre quelli del colesterolo con lipoproteine ad alta densità (HDL, colesterolo buono) restano all’incirca invariati. Questi cambiamenti nei livelli di LDL possono spiegare in parte la maggiore frequenza dell’aterosclerosi e quindi delle coronaropatie dopo la menopausa. Tuttavia, non è chiaro se tali cambiamenti derivino dall’invecchiamento o dalla diminuzione dei livelli di estrogeni dopo la menopausa. Fino alla menopausa, gli elevati livelli di estrogeno fungono da protezione contro le coronaropatie.

Sindrome genitourinaria menopausale è un nuovo termine più accurato utilizzato per descrivere i sintomi causati dalla menopausa a carico della vagina e delle vie urinarie. Questi sintomi includono secchezza vaginale, dolore durante il rapporto sessuale, urgenza urinaria e infezioni delle vie urinarie.

Sapevate che…

  • Sindrome genitourinaria della menopausa è un nuovo termine utilizzato per descrivere i sintomi causati dalla menopausa a carico della vagina e delle vie urinarie quali secchezza vaginale, dolore durante i rapporti sessuali, urgenza urinaria e infezioni delle vie urinarie.

Diagnosi

  • Valutazione medica

  • Raramente, esami del sangue per misurare i livelli ormonali

In circa tre quarti delle donne, la menopausa è evidente; pertanto, non è necessario ricorrere agli esami di laboratorio.

Se la menopausa ha inizio parecchio tempo prima dei 50 anni di età o se i sintomi non sono ben definiti, con gli esami si possono identificare i disturbi che interrompono i cicli mestruali. Raramente, se la diagnosi di menopausa o perimenopausa necessita di conferma, vengono eseguite analisi del sangue per misurare i livelli di ormone follicolo-stimolante (che stimola le ovaie a produrre estrogeno e progesterone).

Prima di avviare qualsiasi terapia, il medico:

  • Chiede alla donna informazioni sulla loro anamnesi personale e familiare

  • Esegue un esame obiettivo, comprensivo di esame pelvico e mammario, e la misurazione della pressione arteriosa

Durante l’esame pelvico il medico controlla i tipici cambiamenti vaginali, che confermano la diagnosi di menopausa. Controlla anche anomalie degli organi riproduttivi.

L’anamnesi personale e familiare della donna aiutano il medico a determinare il rischio di manifestare determinate malattie dopo la menopausa.

Se non è stata eseguita di recente, viene eseguita anche una mammografia nell’ambito delle cure di routine. Possono essere eseguiti esami del sangue.

Viene misurata la densità ossea nelle donne:

Trattamento

  • Misure generali

  • Determinati farmaci

  • Medicina alternativa e complementare

  • Ormonoterapia

Comprendere cosa accade nella perimenopausa contribuisce a gestire i sintomi. Anche parlare con altre donne che sono entrate in menopausa o con il proprio medico può essere di aiuto.

Il trattamento della menopausa si concentra sul sollievo dei sintomi quali vampate di calore e secchezza vaginale. Le misure generali possono essere utili, tuttavia se è necessaria una terapia aggiuntiva, la più efficace è

Progesterone si riferisce alle forme sia sintetiche sia naturali di progesterone (un ormone femminile). Un altro termine, progestina, si riferisce solo alle forme sintetiche.

Le misure efficaci che non prevedono ormoni includono

  • Ipnosi da parte di un operatore sanitario qualificato per aiutare ad alleviare le vampate

  • Terapia cognitivo-comportamentale

  • Altri farmaci come due tipi di antidepressivi (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o inibitori della ricaptazione della serotonina- norepinefrina) o il farmaco anticonvulsivante gabapentin

La terapia cognitivo-comportamentale è stata adattata per l’uso durante la transizione menopausale e la post-menopausa. Può aiutare le donne a gestire le vampate e la sudorazione notturna.

Misure generali

Per alleviare le vampate di calore, può essere utile:

  • Vestirsi a cipolla, con strati di indumenti da togliere gradualmente quando si sente caldo e da rindossare quando si sente freddo.

  • Ulteriore giovamento può derivare da indumenti che assicurino una buona traspirazione (come biancheria intima di cotone) o in grado di proteggere dall’umidità (come certi tipi di biancheria o indumenti sportivi).

  • Può essere utile anche evitare fattori che scatenano i sintomi (come ambienti caldi, alimenti piccanti e luci intense).

  • L’uso di ventilatori o abbassare il termostato può aiutare.

  • Svolgere attività fisica regolare e perdere peso possono aiutare a controllare le vampate di calore oltre ad avere altri benefici.

Sebbene la consapevolezza di sé (mindfulness; la pratica di essere consapevoli del presente), tecniche di rilassamento e/o lo yoga possano apportare benefici generali alle donne, non è chiaro se allevino le vampate di calore.

Per gestire i disturbi del sonno le donne possono seguire una routine per calmarsi prima di coricarsi e quando la sudorazione notturna provoca il risveglio. Anche sviluppare buone abitudini del sonno e fare attività fisica può aiutare a migliorare il sonno.

Il controllo della vescica può essere migliorato con gli esercizi di Kegel. In questi esercizi, la donna contrae i muscoli pelvici come se dovesse bloccare la minzione. È possibile insegnare alle donne a utilizzare il biofeedback per aiutarle a imparare a controllare i muscoli pelvici. Il biofeedback è un metodo per portare processi biologici inconsci sotto il controllo cosciente. Esso prevede l’impiego di dispositivi elettronici per misurare le informazioni su questi processi e segnalarle alla mente cosciente.

Se la secchezza vaginale causa rapporti sessuali dolorosi, è possibile utilizzare un lubrificante vaginale da banco. Alcune donne traggono beneficio dall’applicazione di idratanti vaginali ogni 1-3 giorni. Anche rimanere sessualmente attive o la masturbazione aiutano, grazie alla stimolazione dell’irrorazione della vagina e dei tessuti circostanti e mantenendo l’elasticità dei tessuti.

Farmaci

Molti farmaci possono rivelarsi utili per alleviare alcuni sintomi della menopausa.

La paroxetina (un antidepressivo) può aiutare ad alleviare le vampate di calore. Il gabapentin, un anticonvulsivante, e altri antidepressivi (come desvenlafaxina, fluoxetina, sertralina o venlafaxina) sono alquanto efficaci nell’alleviare le vampate di calore. Gli antidepressivi possono contribuire ad alleviare anche depressione, ansia e irritabilità. Tuttavia, nessuno di questi farmaci è efficace quanto la terapia ormonale nell’alleviare i sintomi della menopausa.

Per i problemi di insonnia, si consiglia un sonnifero.

Tabella
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Alcuni farmaci impiegati per il trattamento di sintomi ed effetti della menopausa

Farmaco

Vantaggi

Svantaggi

Ormoni femminili

*Terapia a base di estrogeni, con o senza un progestinico

Allevia le vampate di calore, l’iperidrosi notturna, la secchezza vaginale e il dolore durante i rapporti sessuali

Aiuta a prevenire l’osteoporosi e riduce il rischio di fratture ossee

Terapia combinata (estrogeno più un progestinico):

*​Terapia monoestrogenica:

  • Aumenta il rischio di trombi nelle gambe e nei polmoni, ictus, disturbi della cistifellea e di incontinenza urinaria

  • Aumenta il rischio di tumore dell’endometrio (tumore della mucosa uterina)

  • Può aumentare leggermente il rischio di carcinoma mammario, ma probabilmente non per molti anni

Un progestinico, ad esempio medrossiprogesterone acetato o progesterone micronizzato (progesterone naturale piuttosto che sintetico)

Riduce il rischio di tumore dell’endometrio, associato all’uso del solo estrogeno

Non è altrettanto efficace dell’estrogeno nell’alleviare le vampate

Non allevia la secchezza vaginale

Può provocare gonfiore addominale, sensibilità mammaria, aumento della densità mammaria, disturbi dell’umore e/o cefalea

Aumenta i livelli di colesterolo LDL (cattivo)

Può aumentare il rischio di trombi nelle gambe e nei polmoni

Ha effetti meno evidenti sul rischio di altri disturbi

Progesterone micronizzato: Può avere un effetto negativo inferiore sull’umore e sul colesterolo LDL rispetto alle progestine sintetiche

Può provocare sonnolenza (e pertanto di solito viene assunto la sera)

Sembra avere meno effetti indesiderati rispetto ad altri progestinici

Modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM)

Ospemifene

Allevia il dolore durante i rapporti sessuali

Può peggiorare temporaneamente le vampate di calore

Coniugato estrogeno più bazedoxifene

Coniugato estrogeno più bazedoxifene (un SERM)

Allevia le vampate di calore, migliora il sonno, previene la perdita ossea e riduce l’atrofia vaginale (assottigliamento e secchezza della vagina con perdita di elasticità)

Riduce l’incidenza di sensibilità mammaria e sanguinamento

Non sembra aumentare la densità mammaria o l’incidenza di carcinoma mammario

Protegge l’utero senza necessità di un progestinico

Può aumentare il rischio di trombi nelle gambe e nei polmoni

Antidepressivi

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), come desvenlafaxina, fluoxetina, sertralina, paroxetina a basso dosaggio (in particolare) e paroxetina a rilascio prolungato

Inibitori della ricaptazione della serotonina- norepinefrina, come venlafaxina

Alleviano i sintomi di depressione, ansia, irritabilità e insonnia

Sono alquanto efficaci nell’alleviare le vampate di calore

A seconda del farmaco, possono avere effetti collaterali, come disfunzione sessuale, nausea, diarrea, perdita di peso (nel breve periodo), aumento di peso (nel lungo periodo), sonnolenza (sedazione), bocca secca, sensazione di stato confusionale e aumento o diminuzione della pressione sanguigna

Farmaco anticonvulsivante (uno solo)

Gabapentin

È alquanto efficace nell’alleviare le vampate di calore e può aiutare ad alleviare la sudorazione notturna

Può avere effetti collaterali, come sonnolenza, capogiri, cefalea, eruzioni cutanee, aumento ponderale e gonfiore delle gambe

* È difficile determinare se il rischio di certi disturbi aumenti a causa del solo estrogeno oppure dell’estrogeno associato a un progestinico (terapia combinata).

HDL = lipoproteine ad alta densità (high-density lipoprotein); LDL = lipoproteine a bassa densità (low-density liproprotein).

Medicina alternativa e complementare

Alcune donne si affidano ai fitofarmaci e ad altri integratori per alleviare le vampate di calore, l’irritabilità, i cambiamenti dell’umore e la perdita di memoria. Tuttavia, cohosh nero, altri fitofarmaci (come il dong quai, primula della sera, ginseng e iperico) e farmaci da banco non sembrano essere più efficaci del placebo, che funziona nel 50% dei casi. Inoltre, questi rimedi non sono regolamentati come i farmaci. Ciò significa che i loro produttori non hanno l’obbligo di dimostrarne la sicurezza o l’efficacia e inoltre che la natura e la quantità dei loro ingredienti non sono standardizzate (vedere Panoramica sugli integratori alimentari/sicurezza ed efficacia).

Gli studi condotti sulle proteine della soia hanno dato risultati contrastanti. Un prodotto della soia, detto S-equolo, si è dimostrato valido per alleviare le vampate di calore in alcune donne.

Alcuni integratori (come il kava) possono essere dannosi. Inoltre, alcuni integratori possono interagire con altri farmaci aggravando alcuni disturbi.

Le preoccupazioni relative all’uso della terapia ormonale standard hanno promosso l’interesse nell’impiego di ormoni di origine vegetale come ignave e soia, che hanno quasi la stessa struttura molecolare degli ormoni prodotti dall’organismo e pertanto sono detti bioidentici. Anche molti ormoni utilizzati nella normale terapia ormonale sono i cosiddetti bioidentici di origine vegetale. Tuttavia, gli ormoni utilizzati nella terapia ormonale normale sono stati testati e approvati e il loro uso è monitorato attentamente.

Talvolta i farmacisti personalizzano (compongono) ormoni bioidentici per un cliente in base alle prescrizioni del medico. In questo casi si parla di ormoni bioidentici composti e la loro produzione non è adeguatamente regolamentata. Pertanto, sono possibili molte dosi, combinazioni e forme; inoltre anche la purezza, la consistenza e la carica possono variare. Gli ormoni bioidentici composti sono spesso commercializzati come sostituti della normale terapia ormonale e a volte proposti come trattamento migliore e più sicuro della terapia standard. Tuttavia non esistono prove che i prodotti composti siano più sicuri ed efficaci, o addirittura efficaci quanto la normale terapia ormonale. Talvolta le donne non vengono informate del fatto che i prodotti a base di ormoni bioidentici composti comportano gli stessi rischi degli ormoni standard.

Alle pazienti che pensano di assumere tali integratori si consiglia di consultare un medico.

Terapia ormonale per la menopausa

La terapia ormonale può alleviare i sintomi da moderati a gravi della menopausa me le vampate di calore, le sudorazioni notturne e la secchezza vaginale. Tuttavia, potrebbe accrescere il rischio di sviluppare alcuni disturbi gravi.

La terapia ormonale migliora la qualità della vita di molte donne alleviandone i sintomi, ma non migliora la qualità della vita in caso di assenza di sintomi. Pertanto, non viene somministrata normalmente alle donne in post-menopausa. La decisione di intraprendere una terapia ormonale deve essere presa dalla donna e dal medico sulla base delle specifiche condizioni della donna.

Per molte donne i rischi superano i potenziali benefici, quindi questo tipo di terapia non è consigliabile. Tuttavia per alcune donne, a seconda delle loro patologie mediche e dei fattori di rischio, i vantaggi possono superare i rischi.

Per esempio, la terapia ormonale può essere raccomandata alle donne che presentano un alto rischio di perdita ossea o fratture più uno dei seguenti fattori:

  • Età inferiore a 60 anni.

  • In menopausa da meno di 10 anni.

  • Non possono assumere altri farmaci (come i bifosfonati) per prevenire perdita ossea e fratture.

La terapia ormonale riduce la perdita ossea e il rischio di fratture in queste donne.

Di solito i medici non raccomandano l’avvio della terapia ormonale

  • Nelle donne di oltre 60 anni.

  • In menopausa da più di 10-20 anni.

In queste donne il rischio di coronaropatia, ictus, trombi nelle gambe, trombi nei polmoni e demenza è maggiore.

Quando si ricorre alla terapia ormonale, i medici prescrivono il minor dosaggio ormonale necessario a controllare i sintomi, per il più breve periodo necessario.

La terapia ormonale può includere

  • Estrogeni

  • Un progestinico (ad esempio progesterone o medrossiprogesterone acetato)

  • Entrambe queste cause

Tutti gli ormoni utilizzati a scopo terapeutico sono prodotti in laboratorio; possono essere identici o diversi da quelli prodotti dall’organismo, ma agiscono in modo analogo. I progestinici assomigliano al progesterone, un ormone femminile prodotto dall’organismo.

Gli estrogeni e i progestinici sono disponibili in varie forme. L’estradiolo e gli estrogeni coniugati (una miscela di estrogeni) sono forme comunemente usate di estrogeni).

Di solito alle donne che hanno conservato l’utero si somministrano estrogeni associati a un progestinico (terapia ormonale combinata) in quanto la somministrazione di solo estrogeno aumenta il rischio di tumore dell’epitelio uterino (tumore dell’endometrio). Il progestinico rappresenta una protezione contro questo tipo di tumore. Le donne a cui è stato asportato l’utero possono prendere solo estrogeni.

Benefici e rischi della terapia ormonale dipendono dalla somministrazione degli ormoni singolarmente o associati.

Estrogeni con o senza progestinico: Potenziali rischi e benefici

Gli estrogeni presentano notevoli vantaggi:

  • Vampate di calore e altri sintomi: il trattamento estrogenico è il più efficace per le vampate di calore.

  • Secchezza e assottigliamento dei tessuti vaginali e delle vie urinarie: Gli estrogeni possono prevenire la secchezza e l’assottigliamento di questi tessuti, riducendo così il dolore durante il rapporto sessuale. Se l’unico problema sono la secchezza e l’assottigliamento di questi tessuti, il medico può consigliare una forma di estrogeno che viene introdotto in vagina. Queste forme includono compresse di estrogeni a basso dosaggio, un anello di estrogeni a basso dosaggio, una crema a base di estrogeni a basso dosaggio e supposte. Se si usa estrogeno a basso dosaggio, le donne ancora in possesso dell’utero non sono obbligate ad assumere un progestinico.

  • Bisogno urgente di urinare e infezioni ricorrenti delle vie urinarie: le forme di estrogeni che vengono inseriti in vagina (creme, compresse o anelli) possono contribuire ad alleviare questi problemi.

  • Osteoporosi: Gli estrogeni, in associazione o meno a un progestinico, aiutano a prevenire o a rallentare la progressione dell’osteoporosi. Tuttavia, l’assunzione di una terapia ormonale mirata solo alla prevenzione dell’osteoporosi di solito non viene raccomandata. La maggior parte delle donne può assumere un bifosfonato o un altro farmaco per aiutare a prevenire l’osteoporosi (sebbene questi farmaci presentino dei rischi propri). I bifosfonati aumentano la massa ossea riducendo la quantità di osso che l’organismo distrugge nel processo di rigenerazione ossea. L’organismo distrugge e rigenera continuamente le ossa, aiutandole così ad adattarsi alle diverse esigenze corporee. Con l’invecchiamento, la quantità di osso distrutta è superiore a quella rigenerata.

L’assunzione di estrogeni senza un progestinico aumenta il rischio di tumore dell’endometrio nelle donne che hanno conservato l’utero ed è maggiore in caso di dosi più elevate e impiego più lungo. L’associazione di un progestinico agli estrogeni elimina quasi completamente il rischio di tumore dell’endometrio, riducendolo a un livello inferiore di quello osservato nelle donne che non assumono la terapia ormonale. Ciononostante, i medici valutano l’eventuale sanguinamento vaginale nelle donne che assumono terapia ormonale per escludere il tumore dell'endometrio.

L’estrogeno, assunto in associazione a un progestinico o da solo, aumenta il rischio di:

  • Carcinoma mammario: il rischio di carcinoma mammario comincia ad aumentare di una piccola quantità dopo aver assunto estrogeni associati a un progestinico per circa 3-5 anni. Tuttavia, se gli estrogeni vengono assunti da soli all’inizio della menopausa, il rischio potrebbe cominciare ad aumentare non prima di 10 o persino 15 anni.

  • Ictus

  • Trombi nelle gambe (trombosi venosa profonda) o trombi nei polmoni (embolia polmonare)

  • Incontinenza urinaria: l’assunzione di estrogeni aumenta il rischio di sviluppare incontinenza e peggiorarla se già in atto.

Per certi disturbi, è difficile determinare se il rischio aumenta con l’assunzione di soli estrogeni o a causa della combinazione di estrogeni con un progestinico (terapia combinata).

Sebbene la terapia ormonale aumenti il rischio di tutti i disturbi sopraelencati, rimane sempre la più sicura per le donne sane che la assumono per un breve periodo o subito dopo la perimenopausa. Il rischio della maggior parte di questi disturbi aumenta con l’età, in particolare a distanza di 10 o più anni dalla menopausa, indipendentemente dall’assunzione di una terapia ormonale. Nelle donne più anziane, l’assunzione di estrogeni uniti a un progestinico può anche aumentare il rischio di coronaropatie.

Si ritiene che i rischi associati alla terapia ormonale siano inferiori se si utilizzano dosi più basse di estrogeni. Le formulazioni a base di estrogeni che vengono introdotte in vagina (ad esempio creme, compresse o anelli contenenti estrogeni) spesso ne contengono quantità inferiori alle compresse assunte per bocca.

Gli estrogeni somministrati tramite un cerotto cutaneo (forma transdermica) sembrano presentare un rischio inferiore di trombi, ictus e disturbi della cistifellea (come calcoli) rispetto alle forme orali.

In genere, le donne che hanno un carcinoma mammario, una coronaropatia o coaguli di sangue (trombi) nelle gambe, che hanno avuto un ictus o presentano fattori di rischio per tali disturbi non dovrebbero assumere una terapia a base di estrogeni.

La terapia ormonale combinata riduce il rischio delle seguenti condizioni:

  • Osteoporosi

  • Cancro del colon-retto

Progestinici: benefici e rischi

I progestinici hanno alcuni vantaggi:

  • Tumore dell’endometrio: l’associazione di un progestinico agli estrogeni elimina quasi completamente il rischio di tumore dell’endometrio nelle donne che hanno conservato l’utero.

  • Vampate di calore: dosi elevate di progestinici possono alleviare le vampate di calore, ma non sono altrettanto efficaci rispetto agli estrogeni.

I progestinici possono aumentare il rischio di:

  • Aumento dei livelli di colesterolo LDL (cattivo): i progestinici potrebbero avere quest’effetto. Tuttavia, sembra che il progesterone micronizzato (un tipo di progesterone naturale piuttosto che sintetico) abbia un effetto meno negativo sui livelli di HDL rispetto a quelli sintetici.

  • Coaguli di sangue nelle gambe e nei polmoni.

Non è chiaro l’effetto di un progestinico da solo sul rischio di altri disturbi.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali di estrogeni e progestinici, soprattutto ad alte dosi, possono includere nausea, sensibilità mammaria, cefalea, ritenzione idrica e alterazioni dell’umore.

Forme di terapia ormonale

La combinazione di estrogeni e/o un progestinico può essere assunta in vari modi:

  • compresse di estrogeni o un progestinico per bocca (forma orale)

  • creme, compresse, anelli o supposte a base di estrogeni inseriti in vagina (forma vaginale)

  • lozioni, spray o gel a base di estrogeni applicati esternamente sulla cute (forma topica)

  • cerotti cutanei di estrogeni o una combinazione estrogeno-progestinico (forma transdermica)

Nella forma di compresse per via orale, gli estrogeni e un progestinico possono esistere in due compresse separate oppure in una che combina entrambi. Solitamente, gli estrogeni insieme a un progestinico si assumono quotidianamente. Questa terapia può causare sanguinamenti vaginali irregolari durante il primo o nei primi anni di trattamento. (Se il sanguinamento si protrae per oltre un anno, però, è opportuno recarsi dal medico). In alternativa, gli estrogeni possono essere assunti quotidianamente, in associazione a un progestinico assunto per 12-14 giorni al mese. Seguendo questo schema, la maggior parte delle donne ha un sanguinamento vaginale mensile nei giorni successivi all’assunzione del progestinico.

Le forme vaginali di estrogeni vengono inserite in vagina. Esse comprendono

  • Una crema inserita mediante un applicatore in plastica

  • Una compressa inserita mediante un applicatore in plastica

  • Una anello contenente estrogeni (simile a un diaframma)

  • Una supposta contenente estrogeno

I prodotti disponibili sono diversi e confezionati in dosi differenti contenenti vari tipi di estrogeni. Creme e anelli possono contenere una dose bassa o elevata di estrogeni. Se viene impiegato un dosaggio elevato di estrogeni in forma vaginale, viene somministrato anche un progestinico per ridurre il rischio di carcinoma dell’endometrio. In genere, per i sintomi vaginali è sufficiente un dosaggio basso.

Il ricorso a una formulazione vaginale di estrogeni può risultare più efficace rispetto all’assunzione di estrogeni per via orale per i sintomi a carico della vagina (come secchezza o assottigliamento). Tale trattamento aiuta a prevenire il dolore durante i rapporti sessuali, riduce l’urgenza urinaria e riduce il rischio di infezioni della vescica.

Gli estrogeni possono essere applicati alla cute sotto forma di lozione, spray o gel.

Inoltre può essere applicato alla cute anche un cerotto con estrogeno o una combinazione di estrogeno più un progestinico.

Modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM)

I SERM (quali raloxifene e tamoxifene) agiscono come gli estrogeni in alcuni casi, mentre in altri hanno effetti opposti. Il raloxifene viene utilizzato per trattare l’osteoporosi e prevenire il carcinoma mammario. Il tamoxifene viene utilizzato per trattare il carcinoma mammario. L’ospemifene può essere utilizzato per alleviare la secchezza vaginale.

Quando le donne assumono un SERM, le vampate di calore potrebbero temporaneamente peggiorare.

Il bazedoxifene è un SERM che viene somministrato in associazione a estrogeni in un’unica compressa. Può alleviare le vampate di calore e i sintomi di atrofia vaginale, ridurre la sensibilità mammaria, migliorare il sonno e prevenire la perdita ossea. Come gli estrogeni, questo farmaco aumenta il rischio di coaguli di sangue nelle gambe e nei polmoni, ma potrebbe ridurre il rischio di carcinoma dell’endometrio e avere un minore influsso sulle mammelle.

Deidroepiandrosterone (DHEA)

Il deidroepiandrosterone (DHEA) è uno steroide che viene prodotto dalle ghiandole surrenali e viene convertito in ormoni sessuali ( estrogeni e androgeni). È disponibile come supposta vaginale. Il DHEA sembra apportare sollievo alla secchezza vaginale e altri sintomi di atrofia vaginale. Viene utilizzato per ridurre il dolore durante i rapporti sessuali a causa di atrofia vaginale.

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