Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Artrite infettiva acuta

Di

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Ultima modifica dei contenuti set 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

L'artrite acuta infettiva è un'infezione articolare che evolve in poche ore o giorni. L'infezione risiede nei tessuti sinoviali o periarticolari ed è abitualmente batterica-nei giovani adulti è spesso provocata dalla Neisseria gonorrhoeae. Tuttavia, anche infezioni batteriche non gonococciche possono insorgere e distruggere rapidamente le strutture articolari. I sintomi comprendono rapida insorgenza del dolore, versamento e limitazione dei movimenti sia attivi che passivi, in genere a carico di una sola articolazione. La diagnosi richiede l'analisi del liquido sinoviale e l'esame colturale. Il trattamento consiste nella somministrazione di antibiotici EV e nel drenaggio del pus dalle articolazioni.

Fattori di rischio

Ci sono molti fattori di rischio per l'infezione articolare acuta ( Fattori di rischio per l'artrite infettiva Fattori di rischio per l'artrite infettiva  Fattori di rischio per l'artrite infettiva ).

Il rischio di artrite infettiva è sostanzialmente aumentato nei pazienti con artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine... maggiori informazioni  Artrite reumatoide e altre patologie croniche che causano danno articolare, in pazienti con un'anamnesi positiva per infezione articolare, uso di droghe iniettive, o portatori di una protesi articolare (vedi anche Artrite infettiva nelle protesi articolari Artrite infettiva nelle protesi articolari Le protesi articolari sono a rischio di infezione acuta e cronica, che può causare setticemia, morbilità e mortalità. I pazienti presentano spesso una storia di caduta recente... maggiori informazioni ). I pazienti affetti da artrite reumatoide sono particolarmente a rischio di artrite batterica (prevalenza 0,3-3,0%; incidenza annuale 0,5%). Nella maggior parte dei bambini che sviluppano artrite infettiva non sono stati identificati fattori di rischio.

Tabella
icon

Eziologia dell'artrite infettiva acuta

Microrganismi infettivi raggiungono le articolazioni

Tabella
icon

Negli adulti, le infezioni articolari più acute sono causate da batteri, e le artriti sono classificate come gonococciche o non gonococciche. Questa distinzione è importante poiché le infezioni gonococciche sono meno distruttive per l'articolazione. Negli adulti complessivamente lo Staphylococcus aureus Infezioni stafilococciche Gli stafilococchi sono microrganismi Gram-positivi aerobi. Lo Staphylococcus aureus è il germe più patogeno; causa tipicamente infezioni cutanee e talvolta polmoniti, endocarditi... maggiori informazioni Infezioni stafilococciche tende a essere la causa più frequente di artrite infettiva. La resistenza alla meticillina è divenuta più comune tra i ceppi di S. aureus isolati in comunità.

La frequenza come causa di artrite settica (ora solo poco più dell'1% dei casi) di Neisseria gonorrhoeae Gonorrea La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, che caratteristicamente infetta l'epitelio di vescica... maggiori informazioni Gonorrea è diminuita, ma deve essere presa in considerazione nei giovani adulti sessualmente attivi (1 Riferimenti relativi all'eziologia L'artrite acuta infettiva è un'infezione articolare che evolve in poche ore o giorni. L'infezione risiede nei tessuti sinoviali o periarticolari ed è abitualmente batterica-nei... maggiori informazioni Riferimenti relativi all'eziologia ). Insorge quando la N. gonorrhoeae si diffonde da superfici mucose infette (cervice, uretra, retto, faringe) attraverso il flusso sanguigno. I pazienti colpiti spesso presentano contemporanee infezioni genitali da Chlamydia trachomatis Infezioni delle mucose da clamidia, micoplasma e ureaplasma L'uretrite, la cervicite, la proctite e la faringite a trasmissione sessuale non ascrivibili a gonorrea, sono causate prevalentemente da clamidie e raramente da micoplasma o Ureaplasma... maggiori informazioni Infezioni delle mucose da clamidia, micoplasma e ureaplasma . Anche ceppi di Streptococcus Infezioni streptococciche Gli streptococchi sono microrganismi aerobi Gram-positivi che causano molti disturbi, tra cui faringite, polmonite, infezioni cutanee e di ferite, sepsi ed endocardite. I sintomi variano a seconda... maggiori informazioni Infezioni streptococciche possono essere causa frequente, particolarmente in pazienti con infezioni poliarticolari. I pazienti trattati con terapia immunosoppressiva (p. es., con inibitori del fattore di necrosi tumorale o corticosteroidi) possono avere un'artrite settica da patogeni meno comuni (p. es., micobatteri, funghi).

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001

Fisiopatologia dell'artrite infettiva acuta

I microrganismi infettanti si moltiplicano nel liquido sinoviale e nella membrana sinoviale. Alcuni batteri (p. es., S. aureus) producono fattori di virulenza (adesine), che permettono loro di penetrare nei tessuti articolari, restare al loro interno ed infettarli. Altri prodotti batterici (p. es., endotossine da microrganismi Gram-negativi, frammenti di parete cellulare, esotossine da microrganismi Gram-positivi e immunocomplessi formati da antigeni batterici e Ab dell'ospite) potenziano la reazione infiammatoria.

I polimorfonucleati migrano nell'articolazione e fagocitano i microrganismi infettanti. Anche la fagocitosi dei batteri dà luogo ad autolisi dei polimorfonucleati con rilascio nell'articolazione di enzimi lisosomiali, che danneggiano la sinovia, i legamenti e la cartilagine. Perciò, i polimorfonucleati sono sia il principale sistema di difesa dell'ospite sia la causa del danno articolare. La cartilagine articolare può essere distrutta in un periodo di ore o giorni.

La sinovite infiammatoria può talvolta persistere anche dopo che l'infezione è stata eradicata mediante antibiotici. Soprattutto nei casi di artrite gonococcica, la permanenza di detriti antigenici provenienti dai batteri o dall'infezione può alterare la cartilagine, rendendola antigenica e, insieme all'effetto adiuvante delle componenti batteriche e degli immunocomplessi, si può sviluppare una sinovite infiammatoria cronica "asettica" immuno-mediata.

Sintomatologia dell'artrite infettiva acuta

In un periodo che va da poche ore ad alcuni giorni, i pazienti con un'infezione articolare acuta sviluppano un dolore articolare da moderato a grave, con calore, dolorabilità, versamento, limitazione del movimento attivo e passivo e talora arrossamento. I sintomi sistemici possono essere minimi o assenti.

Lattanti e bambini possono presentarsi con limitazione del movimento spontaneo di un arto (pseudoparesi), irritabilità, disturbi della nutrizione e una febbre elevata, di basso grado o assente.

Artrite gonococcica

L'artrite gonococcica può causare una sindrome peculiare con dermatite-poliartrite-tenosinovite.

Le manifestazioni cliniche classiche sono

  • Febbre (da 5 a 7 giorni)

  • Lesioni cutanee multiple (petecchie, papule, pustole, vescicole emorragiche o bolle, lesioni necrotiche) sulle superfici mucose e sulla pelle del tronco, delle mani o degli arti inferiori

  • Artralgia migratoria, artrite e tenosinovite (spesso coinvolge più tendini), in genere le piccole articolazioni di mani, polsi, gomiti, ginocchia e caviglie, e raramente le articolazioni scheletriche assiali

I sintomi dell'originale infezione della mucosa (p. es., uretrite, cervicite) possono essere assenti.

Artrite batterica non gonococcica

L'artrite batterica non gonococcica induce un dolore progressivo da moderato a grave, che è esacerbato dal movimento o dalla palpazione. La maggior parte delle articolazioni infette è tumefatta, arrossata e calda. La febbre può essere assente o di basso grado in una percentuale di pazienti che arriva al 50%; solo il 20% dei pazienti riferisce un brivido scuotente. I microrganismi virulenti (p. es., S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) in genere causano un'artrite più fulminante, mentre i microrganismi meno virulenti (p. es., stafilococchi coagulasi-negativi, Propionibacterium acnes) causano un'artrite meno fulminante.

Nell'80% degli adulti, l'artrite batterica non gonococcica è monoarticolare e in genere insorge in un'articolazione periferica: ginocchio, anca, spalla, polso, caviglia, gomito. Nei bambini, 90% è monoarticolare: ginocchio (39%), anca (26%) e caviglia (13%).

Un coinvolgimento poliarticolare è leggermente più frequente nei pazienti immunodepressi, che sono affetti da una sottostante artropatia cronica (p. es., artrite reumatoide, artrosi), o che hanno un'infezione streptococcica. Nei tossicodipendenti per via iniettiva e nei pazienti con cateteri a permanenza, spesso sono coinvolte le articolazioni assiali (p. es., sterno-clavicolare, costocondrale, coxo-femorale, scapolo-omerale, intervertebrale, sinfisi pubica, sacro-iliaca). L'H. influenza può causare una sindrome dermatite-artrite simile all'infezione gonococcica.

Artrite infettiva secondaria a ferite da morso

Artriti infettive virali

L'artrite infettiva virale talora causa sintomi simili all'artrite batterica acuta non gonococcica e ha maggiore probabilità di essere poliarticolare rispetto a quella batterica.

Artrite da Borrelia burgdorferi

I pazienti con artrite da B. burgdorferi possono presentare altri segni della malattia di Lyme Sintomatologia La malattia di Lyme è un'infezione trasmessa dalle zecche e causata dalla spirocheta Borrelia spp. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può... maggiori informazioni  Sintomatologia o presentarsi solamente con una monoartrite o oligoartrite acuta, che, se non trattata, può essere ricorrente. Il dolore cronico che rimane dopo una terapia appropriata è probabilmente di eziologia non infettiva.

Una sindrome poliarticolare simile all'artrite reumatoide è generalmente insolita e più probabilmente si tratta di un'altra diagnosi.

Diagnosi dell'artrite infettiva acuta

  • Artrocentesi con esame e coltura del liquido sinoviale

  • Emocoltura

  • Generalmente emocromo completo e velocità di eritrosedimentazione (o proteina C-reattiva)

  • Test molecolari (PCR [Polymerase Chain Reaction])

  • Talvolta diagnostica per immagini

Si sospetta un'artrite infettiva in pazienti con artrite monoarticolare o oligoarticolare acuta e in pazienti con altre associazioni di sintomi caratteristici di particolari sindromi articolari infettive (p. es., poliartrite migrante, tenosinovite e lesioni cutanee tipiche dell'infezione gonococcica disseminata Sintomatologia Sintomatologia ; eritema migrante o altri sintomi della malattia di Lyme Malattia di Lyme La malattia di Lyme è un'infezione trasmessa dalle zecche e causata dalla spirocheta Borrelia spp. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può... maggiori informazioni Malattia di Lyme ).

Sintomi monoarticolari o oligoarticolari anche lievi devono far nascere il sospetto in pazienti che assumono immunosoppressori (p. es., corticosteroidi, fattore di necrosi tumorale, o inibitori dell'interleuchina 6) con fattori di rischio Fattori di rischio L'artrite acuta infettiva è un'infezione articolare che evolve in poche ore o giorni. L'infezione risiede nei tessuti sinoviali o periarticolari ed è abitualmente batterica-nei... maggiori informazioni  Fattori di rischio (p. es., artrite reumatoide), con una protesi articolare o un'infezione extra-articolare in grado di diffondersi a un'articolazione (p. es., infezione genitale gonococcica, polmonite, batteriemia, ogni infezione anaerobica).

Consigli ed errori da evitare

  • Eseguire un'artrocentesi e l'esame colturale del liquido sinoviale per escludere l'infezione articolare nei pazienti con versamento articolare monoarticolare o oligoarticolare acuto e risultati compatibili con l'artrite infettiva batterica, anche se un disturbo articolare noto (p. es., artrite reumatoide) potrebbe esserne la causa più probabile.

Artrite generale

L'esame del liquido sinoviale è il caposaldo su cui si basa la diagnosi di infezione articolare acuta. Il liquido viene esaminato macroscopicamente poi valutato mediante conta cellulare e formula leucocitaria, colorazione di Gram, coltura in terreno aerobio e anaerobio e ricerca di cristalli. Un liquido sinoviale maleodorante suggerisce un'infezione anaerobica. Il liquido proveniente da un'articolazione con infezione acuta in genere rivela una conta leucocitaria > 20 000/mcL (talvolta > 100 000/mcL) costituita da > 95% di polimorfonucleati. La conta leucocitaria tende a essere più elevata nell'artrite infettiva batterica non gonococcica che in quella gonococcica. Il numero di globuli bianchi può anche essere basso nelle infezioni iniziali o parzialmente trattate. La colorazione di Gram rivela microrganismi solo nel 50-75% delle articolazioni con artrite batterica acuta, il più delle volte stafilococchi. Se positiva, la colorazione di Gram è suggestiva, ma le colture sono l'elemento diagnostico definitivo. La presenza di cristalli non esclude una concomitante artrite infettiva. A volte l'analisi del liquido sinoviale non può differenziare tra liquido sinoviale infetto e infiammato per altra causa. Se la differenziazione è impossibile con mezzi clinici o attraverso l'esame del liquido sinoviale, in attesa dei risultati delle colture si deve presumere un'artrite infettiva. L'inoculazione del liquido sinoviale in flaconi per emocoltura per aerobi può migliorare il rilevamento di Kingella kingae.

Si realizzano abitualmente esami ematologici come emocolture, emocromo e velocità di eritrosedimentazione (o proteina C-reattiva). Tuttavia, risultati normali non escludono un'infezione. Analogamente, la conta leucocitaria, la velocità di eritrosedimentazione o la proteina C-reattiva possono essere aumentate in un'infiammazione articolare tanto infettiva che non infettiva (inclusa la gotta). Il livello di urato sierico non deve essere utilizzato per diagnosticare o escludere la gotta come causa dell'artrite, perché il livello può essere normale o addirittura basso nella gotta, e può essere alto, anche se non associato alla gotta, con un'acuta infezione batterica.

I test molecolari (p. es., PCR [Polymerase Chain Reaction]) possono essere usati per rilevare direttamente i microrganismi nei campioni clinici. I gonococchi possono essere rilevati con test di amplificazione degli acidi nucleici di campioni prelevati da cervice, uretra, orofaringe o retto. Alcuni microrganismi difficili da coltivare, come Mycobacterium tuberculosis e Tropheryma whipplei, possono essere rilevati direttamente nel liquido sinoviale usando saggi di amplificazione genica.

Le RX standard (diretta) dell'articolazione interessata non sono diagnostiche di infezione acuta, ma possono escludere altre condizioni possibili (p. es., fratture). Nell'artrite batterica acuta iniziale le anomalie sono limitate a tumefazione delle parti molli e segni di versamento sinoviale. Dopo 10-14 giorni di infezione batterica non trattata, possono comparire alterazioni destruenti con assottigliamento dello spazio articolare (che riflette la distruzione della cartilagine) ed erosioni o foci di osteomielite subcondrale. La presenza di gas visibile all'interno delle articolazioni suggerisce un'infezione da Escherichia coli o da anaerobi.

Si può prendere in considerazione l'esecuzione di una RM se l'articolazione non è facilmente accessibile per l'esame obiettivo e per l'aspirazione (p. es., un'articolazione assiale). La RM o l'ecografia possono identificare sedi di versamento o ascessi che possono essere sottoposti ad aspirazione o drenaggio a scopo diagnostico e terapeutico. La RM può fornire indizi precoci di associata osteomielite. La scintigrafia ossea con tecnezio-99m può dar luogo a falsi negativi nell'artrite infettiva. Inoltre, poiché mostra un aumento della captazione dovuto all'aumento del flusso ematico nelle membrane sinoviali infiammate e nell'osso metabolicamente attivo, può presentare falsi positivi in artriti infiammatorie non infettive come la gotta. La scintigrafia e la RM non distinguono un'infezione da un'artrite indotta da cristalli Panoramica sulle artriti da cristalli L'artrite può derivare dalla deposizione intra-articolare di cristalli: Urato monosodico Pirofosfato calcico diidrato Fosfato basico di calcio (apatite) Raramente, altri come i cristalli di... maggiori informazioni .

Artrite gonococcica

Se si sospetta un'artrite gonococcica, si devono immediatamente seminare campioni di sangue e liquido sinoviale su piastre di agar cioccolato non selettive, e campioni prelevati da uretra, endocervice, retto e faringe su terreno selettivo di Thayer-Martin. Le prove basate sugli acidi nucleici spesso utilizzate per diagnosticare l'infezione gonococcica genitale sono effettuate su liquido sinoviale solo in laboratori specializzati. Si realizzano anche colture genitali o test del DNA. Le emocolture possono essere positive durante la prima settimana ed essere d'ausilio per la diagnosi microbiologica.

Le colture di liquido sinoviale provenienti da articolazioni con artrite francamente purulenta sono in genere positive e il liquido prelevato da lesioni cutanee può essere positivo. Se in base ai criteri clinici si sospetta un'infezione gonococcica disseminata, si suppone che essa sia presente anche se tutte le colture gonococciche sono negative. La risposta clinica agli antibiotici (prevista entro 5-7 giorni) può aiutare a confermare la diagnosi di gonorrea Diagnosi La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, che caratteristicamente infetta l'epitelio di vescica... maggiori informazioni  Diagnosi .

Prognosi dell'artrite infettiva acuta

L'artrite acuta batterica non gonococcica può distruggere la cartilagine articolare, danneggiando in modo permanente l'articolazione nell'arco di ore o giorni.

L'artrite gonococcica in genere non danneggia le articolazioni in modo permanente. I fattori che aumentano la suscettibilità all'artrite infettiva possono anche aumentare la gravità della malattia. In pazienti con artrite reumatoide, gli esiti funzionali sono particolarmente scadenti e il tasso di mortalità è aumentato.

Trattamento dell'artrite infettiva acuta

  • Antibiotici EV

  • Drenaggio del pus dalle articolazioni infette (per l'artrite non gonococcica acuta batterica o qualsiasi artrite settica con versamento persistente)

Terapia antibiotica

La scelta iniziale dell'antibiotico è indirizzata contro i patogeni più probabili. Il regime terapeutico viene poi corretto sulla base dei risultati della coltura e dell'antibiogramma.

L'artrite gonococcica viene trattata con

  • Azitromicina 1 g per via orale 1 volta più ceftriaxone 1 g EV 1 volta/die

Il ceftriaxone EV viene continuato fino ad almeno 24 h dopo la scomparsa di sintomatologia, seguito da cefixime 400 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni. Consultare uno specialista in malattie infettive se il paziente non migliora con questo schema o non tollera le cefalosporine. In tali circostanze, i regimi alternativi possono comprendere azitromicina più gemifloxacina o gentamicina. La ciprofloxacina 750 mg per via orale 2 volte/die può essere utilizzata solo se il microrganismo è isolato e risultato sensibile. Qualsiasi infezione genitale coesistente con C. trachomatis sarà adeguatamente trattata con la dose iniziale di azitromicina.

Se in base alla colorazione di Gram si sospetta un'infezione non gonococcica da Gram-positivi in un adulto, o se non si vedono organismi, la scelta empirica consiste in uno dei seguenti farmaci:

  • Una penicillina semisintetica (p. es., nafcillina 2 g EV ogni 4 h)

  • Una cefalosporina (p. es., cefazolina 2 g EV ogni 8 h)

  • Vancomicina 1 g EV ogni 12 h (se la resistenza alla meticillina è comune tra i ceppi di S. aureus isolati in comunità, se c'è un catetere vascolare fisso, o se c'è stato un recente contatto con la sanità)

Se si sospetta un'infezione da Gram-negativi (p. es., nei pazienti con immunosoppressione o gravi comorbilità, che utilizzano droghe iniettive, con una recente infezione con utilizzo di antibiotico, o un catetere vascolare a permanenza) il trattamento empirico comprende una cefalosporina di 3a generazione per via parenterale con attività anti-pseudomonas (p. es., ceftazidima 2 g EV ogni 8 h) e, se l'infezione è grave, un aminoglicoside.

I neonati devono essere trattati inizialmente con un antibiotico che copre l'infezione da Gram-positivi (p. es., nafcillina, vancomicina) più un antibiotico che copre le infezioni da Gram-negativi (p. es., gentamicina o una cefalosporina di 3a generazione, come per esempio cefotaxime).

I bambini > 3 mesi di età devono essere trattati inizialmente in modo simile agli adulti.

Gli antibiotici parenterali sono continuati fino a che non sia evidente un miglioramento clinico (in genere 2-4 settimane) e devono essere somministrati antibiotici orali ad alto dosaggio per ulteriori 2-6 settimane a seconda della risposta clinica.

Le infezioni causate da streptococchi e Haemophilus sono abitualmente eradicate dopo 2 settimane di antibiotici orali che seguono il trattamento EV.

Le infezioni stafilococciche sono trattate con antibiotici per almeno 3 settimane e spesso 6 settimane o più, specialmente in pazienti con artriti pregresse nell'articolazione colpita, immunosoppressione, o per quelli in cui la diagnosi sia ritardata.

Altre terapie

Oltre agli antibiotici, un'artrite acuta batterica non gonococcica richiede aspirazione del pus intra-articolare con ago di grande diametro almeno 1 volta/die o lavaggio continuo, lavaggio atroscopico o artrotomia per realizzare uno sbrigliamento. Le articolazioni colpite da artrite reumatoide devono generalmente essere sottoposte a sbrigliamento chirurgico e drenaggio precoce ed aggressivo.

Per l'artrite gonococcica con versamento persistente, il pus viene aspirato e il drenaggio può dover essere ripetuto secondo necessità.

L'artrite batterica acuta richiede l'immobilizzazione dell'articolazione per i primi giorni per ridurre il dolore, seguita da esercizi di mobilizzazione attiva e passiva per limitare le retrazioni, con rinforzo muscolare non appena può essere tollerato. I FANS possono contribuire a diminuire il dolore e l'infiammazione. Corticosteroidi intra-articolari devono essere evitati durante l'infezione acuta.

Artrite virale e artrite secondaria a ferite da morso

Punti chiave

  • L'artrite gonococcica si manifesta con un'infiammazione acuta meno grave di quanto non faccia l'artrite batterica non gonococcica acuta.

  • Sospettare l'artrite infettiva se i pazienti presentano un'artrite monoarticolare o oligoarticolare acuta, in particolare nei pazienti a rischio, o con reperti che suggeriscono altre particolari sindromi artritiche infettive.

  • Esame e colturale del liquido sinoviale per confermare o escludere la diagnosi; radiografie ed esami di laboratorio di routine sono generalmente di scarso aiuto.

  • Diagnosticare e trattare l'artrite infettiva, particolarmente l'artrite batterica non gonococcica, nel più breve tempo possibile.

  • La terapia antibiotica iniziale deve essere diretta verso patogeni sospetti in base al quadro clinico e ai risultati della colorazione di Gram.

  • Le infezioni delle articolazioni non gonococciche devono essere drenate; le infezioni gonococciche devono essere drenate se causano un versamento persistente.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

iOS ANDROID
iOS ANDROID
iOS ANDROID
PARTE SUPERIORE