Le protesi articolari sono a rischio di infezione acuta e cronica, che può causare setticemia, morbilità e mortalità. I pazienti presentano spesso una storia di caduta recente. I sintomi comprendono dolore articolare, tumefazione e limitazione dei movimenti. La diagnosi si basa su criteri diversi. Il trattamento si basa su una terapia antibiotica prolungata e solitamente l'artrotomia.
Eziologia dell'artrite infettiva nelle protesi articolari
Le infezioni sono più comuni nelle protesi articolari che nelle articolazioni normali. Esse sono spesso causate da inoculazione perioperatoria di batteri nell'articolazione o da batteriemia postoperatoria derivante da infezione cutanea, polmonite, procedure odontoiatriche, manovre strumentali invasive, infezione delle vie urinarie o eventualmente cadute.
Le infezioni dell'articolazione si sviluppano entro 1 anno dall'intervento in due terzi dei casi. Nei primi mesi successivi all'intervento, le cause sono Staphylococcus aureus in circa il 50% dei casi, flora mista nel 35%, microrganismi Gram-negativi nel 10% e anaerobi nel 5%. Il Cutibacterium acnes è particolarmente comune nelle protesi articolari di spalle infette e può richiedere una coltura prolungata (fino a 2 settimane) per rilevarlo. La Candida spp infetta le protesi articolari in < 5% dei casi.
Sintomatologia dell'artrite infettiva nelle protesi articolari
Nei pazienti con artrite infettiva delle protesi articolari, vi è una storia di caduta entro 2 settimane dall'esordio dei sintomi in circa il 25% dei pazienti e di precedenti revisioni chirurgiche in circa il 20%.
Alcuni pazienti hanno presentato un'infezione postoperatoria della ferita che si era apparentemente risolta, un recupero postoperatorio soddisfacente per molti mesi e quindi lo sviluppo di dolore articolare persistente a riposo o al carico.
La sintomatologia di artrite infettiva nelle protesi articolari può comprendere dolore, tumefazione e limitazione del movimento; la temperatura può essere normale.
Diagnosi dell'artrite infettiva nelle protesi articolari
Criteri clinici, microbiologici, patologici e di diagnostica per immagini
La diagnosi di infezione in un'articolazione protesica richiede spesso una combinazione di criteri clinici, microbiologici, patologici e di diagnostica per immagini. La comunicazione tra un tragitto fistoloso e la protesi può essere considerata diagnostica di infezione.
Il liquido sinoviale deve essere prelevato per conta cellulare ed esame colturale. Le RX possono mostrare mobilizzazione della protesi o reazione periostale, ma non sono diagnostiche. La scintigrafia ossea con tecnezio-99m e la scintigrafia con globuli bianchi marcati con indio sono più sensibili rispetto alla RX standard (diretta) ma mancano di specificità nell'immediato periodo postoperatorio. Come ultima possibilità, il tessuto periprotesico prelevato al momento dell'intervento può essere inviato per esame colturale e analisi istologica.
Trattamento dell'artrite infettiva nelle protesi articolari
Artrotomia con sbrigliamento
Terapia antibiotica sistemica a lungo termine
Il trattamento dell'infezione di protesi articolare deve essere prolungato e generalmente comporta un'artrotomia per la rimozione della protesi con meticoloso sbrigliamento di tutto il cemento, degli ascessi e dei tessuti devitalizzati. Lo sbrigliamento è seguito da immediata revisione protesica o da posizionamento di un distanziatore impregnato di antibiotico, seguito dall'impianto differito (da 2 a 4 mesi) di una nuova protesi con cemento impregnato di antibiotico.
La terapia antibiotica sistemica a lungo termine è utilizzata in ogni caso; si instaura, dopo aver eseguito una coltura intraoperatoria, una terapia empirica, che generalmente associa la copertura contro microrganismi Gram positivi meticillino-resistenti (p. es., vancomicina 1 g EV ogni 12 h) e aerobi Gram-negativi (p. es., piperacillina/tazobactam 3,375 g EV ogni 6 h o ceftazidima 2 g EV ogni 8 h) e viene aggiornata in base ai risultati di esame colturale e antibiogramma.
Il tasso complessivo di successo senza infezioni a 5 anni dopo il trattamento medico e chirurgico combinato è del 56%.
Se i pazienti non possono tollerare un intervento chirurgico, è possibile tentare con la sola terapia antibiotica a lungo termine. L'artroplastica di escissione con o senza artrodesi è in genere riservata a pazienti con infezione non controllata e insufficiente bone stock.
Prevenzione dell'artrite infettiva nelle protesi articolari
In assenza di altre indicazioni (p. es., valvulopatia cardiaca), è ancora non chiaro se i pazienti con protesi articolari necessitano di profilassi antibiotica prima di procedure quali interventi odontoiatrici e manovre strumentali urologiche. See Appropriate Use Criteria from the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) for the prevention of orthopedic implant infection in patients undergoing dental procedures.
In molti centri, i pazienti sono sottoposti a screening per la colonizzazione di S. aureus utilizzando colture nasali. I vettori sono decolonizzati con un unguento di mupirocina prima dell'intervento chirurgico per impiantare una protesi articolare.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
The Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures: Evidence-based clinical practice guideline from the AAOS and ADA
Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection (PJI): Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: Comprende raccomandazioni basate sull'evidenza e sulle opinioni per la diagnosi e la gestione dei pazienti con infezione dell'articolazione protesica, trattati con sbrigliamento e ritenzione della protesi, artroplastica di resezione con o senza successivo reimpianto in fase, reimpianto in 1 fase e amputazione
