Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Valutazione del paziente con sintomi articolari

Di

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Alcune malattie muscoloscheletriche colpiscono principalmente le articolazioni, causando artropatie. Altre colpiscono principalmente le ossa (p. es., fratture Panoramica sulle fratture Fratture ulnari e radiali del tronco, tra cui una discussione sulle fratture di Monteggia e di Galeazzi La frattura è la perdita di continuità di un osso. La maggior parte delle fratture è causata... maggiori informazioni  Panoramica sulle fratture , malattia di Paget ossea Malattia di Paget ossea La malattia di Paget dell'osso è una patologia cronica dello scheletro dell'adulto in cui il turnover osseo è accelerato in alcune aree definite. La normale matrice è sostituita da osso indebolito... maggiori informazioni Malattia di Paget ossea , neoplasie Panoramica sui tumori ossei e articolari I tumori ossei possono essere benigni o maligni. I tumori maligni possono essere primitivi oppure metastatici. Nei bambini, la maggior parte dei tumori ossei è di tipo primitivo e benigno; alcuni... maggiori informazioni ), i muscoli o gli altri tessuti molli extra-articolari (p. es., polimialgia reumatica Polimialgia reumatica La polimialgia reumatica è una sindrome strettamente connessa all'arterite a cellule giganti (arterite temporale). Colpisce gli adulti di età > 55 anni. Causa tipicamente forte dolore e rigidità... maggiori informazioni , miosite Miosite autoimmune Le miositi autoimmuni sono caratterizzate da alterazioni infiammatorie e degenerative dei muscoli (polimiosite) o di cute e muscoli (dermatomiosite). Le manifestazioni comprendono ipostenia... maggiori informazioni  Miosite autoimmune ) o periarticolari (p. es., borsiti Borsite La borsite è l'infiammazione acuta o cronica di una borsa. La causa è di solito sconosciuta, ma i traumi, ripetuti o acuti, possono contribuire, così come l'infezione e la patologia da cristalli... maggiori informazioni Borsite , tendiniti Tendiniti e tenosinoviti La tendinite è l'infiammazione di un tendine, spesso si sviluppa dopo la degenerazione (tendinopatia). La tenosinovite è una tendinite con infiammazione del rivestimento della guaina tendinea... maggiori informazioni , stiramenti Panoramica sulle distorsioni e sulle altre lesioni ai tessuti molli Le distorsioni sono lacerazioni nei legamenti articolari; le distorsioni (gli stiramenti) invece sono lacerazioni nelle strutture muscolari. Le lacerazioni (rotture) possono anche verificarsi... maggiori informazioni ). La patologia articolare riconosce numerose cause possibili, quali infezioni, malattie autoimmuni Introduzione a patologie reumatiche autoimmuni I disturbi reumatici autoimmuni comprendono diverse sindromi come Miosite autoimmune Fascite eosinofila Connettivite mista Policondrite recidivante maggiori informazioni , infiammazioni provocate da cristalli Panoramica sulle artriti da cristalli L'artrite può derivare dalla deposizione intra-articolare di cristalli: Urato monosodico Pirofosfato calcico diidrato Fosfato basico di calcio (apatite) Raramente, altri come i cristalli di... maggiori informazioni e malattie di cartilagini e ossa con componente infiammatoria minima (p. es., artrosi Artrosi L'artrosi è un'artropatia cronica caratterizzata da distruzione e potenziale perdita della cartilagine articolare insieme ad altre alterazioni articolari, tra cui ipertrofia ossea (formazione... maggiori informazioni  Artrosi ). La localizzazione articolare può interessare una singola articolazione (monoartrite Dolore intra- e periarticolare di una singola articolazione I pazienti possono riferire dolore "articolare", indipendentemente dal fatto che la causa coinvolga la stessa articolazione o le strutture circostanti (periarticolari), strutture come tendini... maggiori informazioni ) o più articolazioni (poliartrite Dolore in molteplici articolazioni Le articolazioni possono semplicemente essere dolenti (artralgia) o anche infiammate (artrite). L'infiammazione delle articolazioni è solitamente accompagnata da calore, gonfiore (a causa di... maggiori informazioni ), in modo simmetrico o asimmetrico, con o senza il coinvolgimento della colonna vertebrale.

Anamnesi

Il medico deve porre domande riguardo ai segni sistemici ed extra-articolari oltre che alla sintomatologia articolare. Molti sintomi, tra cui febbre, brividi, malessere, perdita di peso, fenomeno di Raynaud Sindrome di Raynaud La sindrome di Raynaud consiste in un vasospasmo di parte della mano, in risposta al freddo o a uno stress emotivo, che provoca sensazione dolorosa e variazioni del colorito cutaneo reversibili... maggiori informazioni  Sindrome di Raynaud , alterazioni mucocutanee (p. es., sfogo cutaneo, rossore o dolore oculare, fotosensibilizzazione) e sintomi gastrointestinali o cardiopolmonari, possono essere associati a vari tipi di artropatie.

Il dolore è il sintomo più frequente di molti problemi articolari (vedi Dolore intra- e periarticolare di una singola articolazione Dolore intra- e periarticolare di una singola articolazione I pazienti possono riferire dolore "articolare", indipendentemente dal fatto che la causa coinvolga la stessa articolazione o le strutture circostanti (periarticolari), strutture come tendini... maggiori informazioni e Dolore in articolazioni multiple Dolore in molteplici articolazioni Le articolazioni possono semplicemente essere dolenti (artralgia) o anche infiammate (artrite). L'infiammazione delle articolazioni è solitamente accompagnata da calore, gonfiore (a causa di... maggiori informazioni ). L'anamnesi deve dare indicazioni in merito a dolore, natura, ubicazione, intensità, fattori che aggravano o alleviano i sintomi, caratteristiche temporali (di nuova insorgenza o ricorrenti). Il medico deve determinare se il dolore è più intenso in corrispondenza dell'inizio delle sollecitazioni articolari o dopo un prolungato impegno e se esso è presente al risveglio o si presenta nel corso della giornata. Comunemente il dolore che origina da strutture superficiali è meglio localizzabile rispetto a quello causato da strutture site in profondità. Il dolore originato dalle piccole articolazioni distali tende a essere meglio localizzabile rispetto a quello avente genesi nelle grandi articolazioni prossimali. Il dolore può essere imputabile anche a strutture extra-articolari o ad altre articolazioni. L'artropatia in genere provoca un dolore sordo, mentre di solito le neuropatie generano un dolore profondo e incessante o un dolore superficiale urente.

La rigidità indica difficoltà a muovere l'articolazione, può anche implicare debolezza, affaticamento o limitazione strutturata dei movimenti. Il medico deve distinguere l'impossibilità meccanica di muovere un'articolazione dalla limitazione antalgica dell'articolarità. Le caratteristiche della rigidità possono orientare in merito alla relativa causa:

L'affaticamento è il desiderio di riposo che riflette uno stato di spossatezza. Esso differisce dalla limitazione, dall'incapacità di movimento e dalla resistenza a muoversi a causa della comparsa di dolore in corrispondenza dei movimenti articolari. La stanchezza Stanchezza La stanchezza il più delle volte si presenta come parte di un complesso di sintomi, ma anche quando è l'unico o il principale sintomo, è uno dei sintomi più comuni. La stanchezza è definita... maggiori informazioni può riflettere l'attività di una malattia infiammatoria sistemica così come altri disturbi. I medici devono cercare di distinguere la fatica dalla sonnolenza.

L'instabilità (cedimento articolare) suggerisce una lussazione o un'alterazione dei legamenti interni o delle altre strutture periarticolari che stabilizzano l'articolazione, valutabile con un test di stress articolare al momento dell'esame obiettivo. L'instabilità si verifica il più delle volte nel ginocchio.

Tabella
icon

Esame obiettivo

Ogni articolazione coinvolta deve essere ispezionata e sottoposta a palpazione, con determinazione del range di movimento. In caso di sintomatologia poliarticolare, alcuni sintomi non articolari (p. es., febbre, dimagramento, rash) possono indicare la presenza di malattie sistemiche.

Si evidenzia la posizione indifferente delle articolazioni, insieme ad eventuali eritemi, tumefazioni, deformità, abrasioni o ferite cutanee. Le articolazioni coinvolte vengono confrontate con le controlaterali sane o con quelle dell'esaminatore.

Le articolazioni vengono delicatamente palpate, prestando attenzione alla presenza e alla localizzazione di dolorabilità, termotatto e gonfiore. È importante determinare se la dolorabilità è presente a livello della rima articolare o sulle inserzioni tendinee o a livello delle borse. Si rileva la presenza di tumefazioni, rigonfiamenti o tessuti che riempiono le normali cavità o gli spazi articolari (rappresentano segni di versamento articolare o proliferazione sinoviale). La palpazione delle articolazioni tumefatte può talora permettere di distinguere tra versamento articolare, ispessimento sinoviale e ipertrofia capsulare o dei capi ossei. Le piccole articolazioni (p. es., acromioclavicolare, tibioperoneale, radio-ulnare, sternoclavicolare) possono essere la sede di insorgenza di un dolore inizialmente imputato a una vicina articolazione maggiore. Si valuta la presenza di un aumento di volume dei capi ossei (spesso dovuto a osteofiti).

Per prima cosa si valuta l'articolarità attiva (l'escursione massima alla quale il paziente arriva muovendo l'articolazione); limitazioni di questa possono svelare sia debolezza, dolore o rigidità che anomalie meccaniche. Quindi viene valutata l'articolarità passiva (l'escursione massima alla quale l'esaminatore può muovere l'articolazione); la limitazione dell'articolarità passiva riflette tipicamente anomalie meccaniche (p. es., problemi di cicatrizzazione, tumefazione, deformità) piuttosto che debolezza o dolore. La mobilizzazione attiva e passiva di un'articolazione infiammata (p. es., in caso di infezioni o gotta Gotta La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni Gotta ) può essere molto dolorosa.

L'impossibilità di riprodurre la sensazione di dolore in seguito al movimento o alla palpazione dell'articolazione suggerisce la possibilità di dolore riferito.

Vanno evidenziate le tipologie di coinvolgimento articolare. Il coinvolgimento simmetrico di articolazioni multiple è comune nelle malattie sistemiche (p. es., l'artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni  Artrite reumatoide ); la localizzazione monoarticolare (a una sola articolazione) o oligoarticolare asimmetrica (coinvolgente 4 articolazioni) è più frequente in caso di artrosi Artrosi L'artrosi è un'artropatia cronica caratterizzata da distruzione e potenziale perdita della cartilagine articolare insieme ad altre alterazioni articolari, tra cui ipertrofia ossea (formazione... maggiori informazioni  Artrosi e artrite psoriasica Artrite psoriasica L'artrite psoriasica è una spondiloartropatia e un'artrite infiammatoria cronica che compare in soggetti con psoriasi della cute o delle unghie. L'artrite è spesso asimmetrica, e alcune forme... maggiori informazioni  Artrite psoriasica . Le piccole articolazioni periferiche sono normalmente colpite nell'artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni  Artrite reumatoide , le grandi articolazioni e la colonna vertebrale sono in genere colpite nelle spondiloartropatie. Tuttavia, in fase precoce può mancare il quadro completo di coinvolgimento articolare.

Viene rilevata la presenza di crepitii, rumori di scricchiolii palpabili o udibili prodotta dal movimento delle strutture articolari danneggiate. Possono essere provocati da incongruenze della cartilagine articolare o dai tendini; i movimenti che causano crepitii vanno individuati e possono suggerire quali strutture sono coinvolte.

Vanno ricercate le caratteristiche peculiari per ogni localizzazione articolare. I dettagli delle procedure di esame fisico e di artrocentesi sono discussi separatamente per le seguenti articolazioni:

Esami

Gli esami di laboratorio e la diagnostica per immagini spesso forniscono meno informazioni rispetto all'anamnesi e all'esame obiettivo. Benché possano essere necessari alcuni esami specifici in casi particolari, un'ampia batteria di esami in genere non è altrettanto necessaria. I test comprendono

Esami del sangue

Gli esami del sangue devono essere selezionati in base all'anamnesi ed ai risultati dell'esame obiettivo. Alcuni esami, benché non specifici, possono essere d'aiuto nel supportare la diagnosi di alcune malattie reumatiche Introduzione a patologie reumatiche autoimmuni I disturbi reumatici autoimmuni comprendono diverse sindromi come Miosite autoimmune Fascite eosinofila Connettivite mista Policondrite recidivante maggiori informazioni sistemiche, come i seguenti:

Esami come conta leucocitaria, velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva possono aiutare a determinare la probabilità che l'artropatia sia di origine infiammatoria, infettiva o riconducibile ad altre malattie sistemiche, sebbene questi esami non siano altamente specifici o sensibili. Per esempio, una velocità di eritrosedimentazione elevata o alti livelli di proteina C-reattiva suggeriscono la presenza di infiammazione articolare o possono essere ricondotti a numerose patologie infiammatorie non articolari (p. es., infezioni, neoplasie). Inoltre, tali marker possono non essere elevati nella totalità delle malattie infiammatorie.

Diagnostica per immagini

Gli studi di diagnostica per immagini spesso non sono necessari per la diagnosi. Le RX standard (dirette) rivelano le alterazioni ossee nell'insieme, mentre la maggior parte delle artropatie non colpisce l'osso in prima battuta. Tuttavia, la diagnostica per immagini può contribuire alla valutazione iniziale di dolenzie articolari scarsamente localizzabili, persistenti o gravi, delle articolazioni e in particolare a carico della colonna; le immagini possono rivelare tumori metastatici o primitivi, osteomielite, infarti ossei, calcificazioni periarticolari (come nella tendinite calcifica) o altre modificazioni in strutture profonde che possono sfuggire all'esame obiettivo. Nel sospetto di artrite reumatoide Diagnosi L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni  Diagnosi cronica, gotta Diagnosi La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni Diagnosi o artrosi Diagnosi L'artrosi è un'artropatia cronica caratterizzata da distruzione e potenziale perdita della cartilagine articolare insieme ad altre alterazioni articolari, tra cui ipertrofia ossea (formazione... maggiori informazioni  Diagnosi , possono essere visibili erosioni, cisti e riduzione dello spazio articolare con osteofiti. Nell'artrite di calcio pirofosfato (pseudogotta) Diagnosi L'artrite da pirofosfato calcico comporta il deposito di cristalli di pirofosfato calcico diidrato in sede intra- e/o extra-articolare. Le manifestazioni sono proteiformi, variando da lievi... maggiori informazioni Diagnosi , la deposizione di calcio pirofosfato può essere visibile nella cartilagine intra-articolare.

Per indagare l'apparato muscoloscheletrico, si possono eseguire inizialmente RX standard (dirette), ma queste sono spesso meno sensibili rispetto a TC, RM o ecografia, in particolare nelle fasi precoci. La RM è l'indagine più accurata per individuare fratture non visibili alle RX standard (dirette), particolarmente nell'anca e nella pelvi, e per patologie dei tessuti molli e lesioni interne del ginocchio. La TC è utile se la RM è controindicata o indisponibile. In alcune circostanze l'ecografia, l'artrografia e la scintigrafia ossea, possono aiutare così come la biopsia ossea, della sinovia o di altri tessuti.

Artrocentesi

L'artrocentesi consiste nel processo di introduzione di un ago in un'articolazione per drenarne il liquido. Se vi è un versamento e l'artrocentesi è eseguita correttamente, tipicamente si può aspirare il liquido. L'esame del liquido sinoviale è il modo più accurato per escludere un'infezione, diagnosticare un'artropatia da cristalli Panoramica sulle artriti da cristalli L'artrite può derivare dalla deposizione intra-articolare di cristalli: Urato monosodico Pirofosfato calcico diidrato Fosfato basico di calcio (apatite) Raramente, altri come i cristalli di... maggiori informazioni , e in generale determinare la causa di versamenti articolari. Questa procedura è indicata per tutti i pazienti con importanti o inspiegati versamenti monoarticolari acuti e per i pazienti con inspiegati versamenti poliarticolari.

L'artrocentesi si esegue in condizioni di assoluta sterilità. Un'infezione o un'eruzione cutanea circostante l'accesso all'articolazione rappresenta una controindicazione. Prima di iniziare la procedura si prepara il necessario per la raccolta dei campioni. Spesso si procede in anestesia locale, impiegando lidocaina e/o difluoroetano spray. La maggior parte delle procedure si pratica attraverso la superficie estensoria, per evitare nervi, arterie e vene, che decorrono abitualmente sulla superficie flessoria. Per la maggior parte delle grandi articolazioni si può usare un ago da 20. Per le piccole articolazioni degli arti superiori e inferiori risulta più facile accedere con un ago da 22 o 23. Va aspirato quanto più liquido è possibile. Vengono utilizzati specifici punti di riferimento anatomici (vedi figure artrocentesi della spalla Artrocentesi della spalla Una valutazione della spalla comprende un esame obiettivo e a volte artrocentesi. (Vedi anche Valutazione del paziente con sintomi articolari.) Coinvolge l'esame fisico della spalla Ispezione... maggiori informazioni , gomito Artrocentesi del gomito Una valutazione del gomito comprende un esame obiettivo e a volte artrocentesi. (Vedi anche Valutazione del paziente con sintomi articolari.) L'ipertrofia e l'ispessimento della sinovia causati... maggiori informazioni e ginocchio Artrocentesi del ginocchio Una valutazione del ginocchio comprende un esame obiettivo e a volte artrocentesi. (Vedi anche Valutazione del paziente con sintomi articolari.) A livello del ginocchio, evidenti deformità come... maggiori informazioni ). È stato dimostrato che la guida ecografica aumenti la probabilità di un'aspirazione riuscita.

Esame del liquido sinoviale

Ad una prima valutazione, si osservano le caratteristiche macroscopiche del liquido, quali colore e trasparenza.

Tabella
icon
Tabella
icon

L'esame microscopico dello striscio del liquido sinoviale per l'individuazione di cristalli (sono necessarie solo poche gocce di liquido articolare) che utilizza la luce polarizzata è essenziale per la diagnosi definitiva di gotta Diagnosi La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni Diagnosi , artrite di calcio pirofosfato Diagnosi L'artrite da pirofosfato calcico comporta il deposito di cristalli di pirofosfato calcico diidrato in sede intra- e/o extra-articolare. Le manifestazioni sono proteiformi, variando da lievi... maggiori informazioni Diagnosi e altre artropatie da cristalli Panoramica sulle artriti da cristalli L'artrite può derivare dalla deposizione intra-articolare di cristalli: Urato monosodico Pirofosfato calcico diidrato Fosfato basico di calcio (apatite) Raramente, altri come i cristalli di... maggiori informazioni . Un polarizzatore sulla fonte luminosa e un altro tra il campione e l'occhio dell'esaminatore consentono la visualizzazione di cristalli attraverso una birifrangenza bianca brillante. Una luce polarizzata compensata viene ottenuta inserendo un filtro rosso, come accade nei microscopi commerciali.

I cristalli più comuni riscontrati sono quelli diagnostici di gotta Gotta La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni Gotta (urato monosodico, cristalli aghiformi negativamente birifrangenti) e artrite di calcio pirofosfato (pirofosfato di calcio, cristalli romboidali o ad asta positivamente birifrangenti o non birifrangenti). Se lo striscio dimostra cristalli atipici, devono essere presi in considerazione alcuni cristalli meno comuni (colesterolo, cristalli di lipidi liquidi, ossalato, crioglobuline) o artefatti (p. es., cristalli di corticosteroidi depot).

Altri elementi ottenuti dall'analisi del liquido sinoviale che occasionalmente indicano o suggeriscono una diagnosi specifica comprendono i seguenti:

  • Presenza di microrganismi specifici (identificabili con la colorazione di Gram o colorazione acido-resistente)

  • Agglomerati di midollo o globuli di grasso (provocati da una frattura)

  • Cellule di Reiter (monociti che hanno fagocitato polimorfonucleati, evidenziabili con la colorazione di Wright), osservate in genere nelle artropatie reattive

  • Frammenti di amiloide (identificabili con colorazione rosso Congo)

  • Globuli rossi a falce (provocati dalle emoglobinopatie a cellule falciformi)

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni
Metti alla prova la tua conoscenza
Dolore in più articolazioni
Quale delle seguenti condizioni è probabile che sia dovuta a un’infezione?

Potrebbe anche Interessarti

PARTE SUPERIORE