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Valutazione del paziente con sintomi articolari

Di

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Alcune malattie muscoloscheletriche colpiscono principalmente le articolazioni, causando artropatie. Altre colpiscono principalmente le ossa (p. es., fratture, malattia ossea di Paget, neoplasie), i muscoli o gli altri tessuti molli extra-articolari (p. es., polimialgia reumatica, miosite) o periarticolari (p. es., borsiti, tendiniti, stiramenti). La patologia articolare riconosce numerose cause possibili, quali infezioni, malattie autoimmuni, infiammazioni provocate da cristalli e malattie di cartilagini e ossa con componente infiammatoria minima (p. es., artrosi). La localizzazione articolare può interessare una singola articolazione (monoartrite) o più articolazioni (poliartrite), in modo simmetrico o asimmetrico, con o senza il coinvolgimento della colonna vertebrale.

Anamnesi

Il medico deve porre domande riguardo ai segni sistemici ed extra-articolari oltre che alla sintomatologia articolare. Molti sintomi, tra cui febbre, brividi, malessere, perdita di peso, fenomeno di Raynaud, alterazioni mucocutanee (p. es., sfogo cutaneo, rossore o dolore oculare, fotosensibilizzazione) e sintomi gastrointestinali o cardiopolmonari, possono essere associati a vari tipi di artropatie.

Il dolore è il sintomo più frequente di molti problemi articolari (vedi Dolore intra- e periarticolare di una singola articolazione e Dolore in articolazioni multiple). L'anamnesi deve dare indicazioni in merito a dolore, natura, ubicazione, intensità, fattori che aggravano o alleviano i sintomi, caratteristiche temporali (di nuova insorgenza o ricorrenti). Il medico deve determinare se il dolore è più intenso in corrispondenza dell'inizio delle sollecitazioni articolari o dopo un prolungato impegno e se esso è presente al risveglio o si presenta nel corso della giornata. Comunemente il dolore che origina da strutture superficiali è meglio localizzabile rispetto a quello causato da strutture site in profondità. Il dolore originato dalle piccole articolazioni distali tende a essere meglio localizzabile rispetto a quello avente genesi nelle grandi articolazioni prossimali. Il dolore può essere imputabile anche a strutture extra-articolari o ad altre articolazioni. L'artropatia in genere provoca un dolore sordo, mentre di solito le neuropatie generano un dolore profondo e incessante o un dolore superficiale urente.

La rigidità indica difficoltà a muovere l'articolazione, può anche implicare debolezza, affaticamento o limitazione strutturata dei movimenti. Il medico deve distinguere l'impossibilità meccanica di muovere un'articolazione dalla limitazione antalgica dell'articolarità. Le caratteristiche della rigidità possono orientare in merito alla relativa causa:

  • Il fastidio che si verifica con il movimento articolare dopo il riposo avviene nelle malattie reumatiche.

  • La rigidità è più grave e prolungata con l'aumento della gravità dell'infiammazione dell'articolazione.

  • Il segno del cinema (rigidità al carico del ginocchio o dell'anca di breve durata con andatura limitata dopo il mantenimento della posizione seduta per diverse ore) è frequente nell'artrosi.

  • La rigidità mattutina delle articolazioni periferiche, che duri > 1 h può essere un importante sintomo precoce di infiammazione articolare, come nell'artrite reumatoide, nell'artrite psoriasica o nell'artrite virale cronica.

  • Nella zona lombare, una rigidità mattutina che duri > 1 ora e diminuisce con il movimento può indicare una spondilite.

L'affaticamento è il desiderio di riposo che riflette uno stato di spossatezza. Esso differisce dalla limitazione, dall'incapacità di movimento e dalla resistenza a muoversi a causa della comparsa di dolore in corrispondenza dei movimenti articolari. La stanchezza può riflettere l'attività di una malattia infiammatoria sistemica così come altri disturbi. I medici devono cercare di distinguere la fatica dalla sonnolenza.

L'instabilità (cedimento articolare) suggerisce una lussazione o un'alterazione dei legamenti interni o delle altre strutture periarticolari che stabilizzano l'articolazione, valutabile con un test di stress articolare al momento dell'esame obiettivo. L'instabilità si verifica il più delle volte nel ginocchio.

Tabella
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Diagnosi differenziale tra artropatie infiammatorie e non infiammatorie per caratteristiche

Caratteristica

Infiammatoria

Non infiammatoria

Sintomi sistemici

Caratteristici, compreso l'affaticamento

Rari

Esordio

Insidioso nell'artrite reumatoide

Improvviso nella gotta o nell'infezione

Graduale

1 sola o poche articolazioni

Rigidità mattutina

> 1 h

< 30 min

Momento di massima acutezza dei sintomi

Mattino

Nel corso della giornata

Effetto delle sollecitazioni funzionali sui sintomi (dolore e rigidità)

Diminuzione con l'attività

Peggioramento dopo il riposo

Possibile anche avere dolore da impiego

Peggioramento con l'utilizzo

Miglioramento con il riposo

Esame obiettivo

Ogni articolazione coinvolta deve essere ispezionata e sottoposta a palpazione, con determinazione del range di movimento. In caso di sintomatologia poliarticolare, alcuni sintomi non articolari (p. es., febbre, dimagramento, rash) possono indicare la presenza di malattie sistemiche.

Si evidenzia la posizione indifferente delle articolazioni, insieme ad eventuali eritemi, tumefazioni, deformità, abrasioni o ferite cutanee. Le articolazioni coinvolte vengono confrontate con le controlaterali sane o con quelle dell'esaminatore.

Le articolazioni vengono delicatamente palpate, prestando attenzione alla presenza e alla localizzazione di dolorabilità, termotatto e gonfiore. È importante determinare se la dolorabilità è presente a livello della rima articolare o sulle inserzioni tendinee o a livello delle borse. Si rileva la presenza di tumefazioni, rigonfiamenti o tessuti che riempiono le normali cavità o gli spazi articolari (rappresentano segni di versamento articolare o proliferazione sinoviale). La palpazione delle articolazioni tumefatte può talora permettere di distinguere tra versamento articolare, ispessimento sinoviale e ipertrofia capsulare o dei capi ossei. Le piccole articolazioni (p. es., acromioclavicolare, tibiofibulare [perone], radio-ulnare, sternoclavicolare) possono essere la sede di insorgenza di un dolore inizialmente imputato a una vicina articolazione maggiore. Si valuta la presenza di un aumento di volume dei capi ossei (spesso dovuto a osteofiti).

Per prima cosa si valuta l'articolarità attiva (l'escursione massima alla quale il paziente arriva muovendo l'articolazione); limitazioni di questa possono svelare sia debolezza, dolore o rigidità che anomalie meccaniche. Quindi viene valutata l'articolarità passiva (l'escursione massima alla quale l'esaminatore può muovere l'articolazione); la limitazione dell'articolarità passiva riflette tipicamente anomalie meccaniche (p. es., problemi di cicatrizzazione, tumefazione, deformità) piuttosto che debolezza o dolore. La mobilizzazione attiva e passiva di un'articolazione infiammata (p. es., in caso di infezioni o gotta) può essere molto dolorosa.

L'impossibilità di riprodurre la sensazione di dolore in seguito al movimento o alla palpazione dell'articolazione suggerisce la possibilità di dolore riferito.

Vanno evidenziate le tipologie di coinvolgimento articolare. Il coinvolgimento simmetrico di articolazioni multiple è comune nelle malattie sistemiche (p. es., l'artrite reumatoide); la localizzazione monoarticolare (a una sola articolazione) o oligoarticolare asimmetrica (coinvolgente 4 articolazioni) è più frequente in caso di artrosi e artrite psoriasica. Le piccole articolazioni periferiche sono normalmente colpite nell'artrite reumatoide, le grandi articolazioni e la colonna vertebrale sono in genere colpite nelle spondiloartropatie. Tuttavia, in fase precoce può mancare il quadro completo di coinvolgimento articolare.

Viene rilevata la presenza di crepitii, rumori di scricchiolii palpabili o udibili prodotta dal movimento delle strutture articolari danneggiate. Possono essere provocati da incongruenze della cartilagine articolare o dai tendini; i movimenti che causano crepitii vanno individuati e possono suggerire quali strutture sono coinvolte.

Vanno ricercate le caratteristiche peculiari per ogni localizzazione articolare. I dettagli delle procedure di esame fisico e di artrocentesi sono discussi separatamente per le seguenti articolazioni:

Esami

Gli esami di laboratorio e la diagnostica per immagini spesso forniscono meno informazioni rispetto all'anamnesi e all'esame obiettivo. Benché possano essere necessari alcuni esami specifici in casi particolari, un'ampia batteria di esami in genere non è altrettanto necessaria. I test comprendono

Esami del sangue

Gli esami del sangue devono essere selezionati in base all'anamnesi ed ai risultati dell'esame obiettivo. Alcuni esami, benché non specifici, possono essere d'aiuto nel supportare la diagnosi di alcune malattie reumatiche sistemiche, come i seguenti:

Esami come conta leucocitaria, velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva possono aiutare a determinare la probabilità che l'artropatia sia di origine infiammatoria, infettiva o riconducibile ad altre malattie sistemiche, sebbene questi esami non siano altamente specifici o sensibili. Per esempio, una velocità di eritrosedimentazione elevata o alti livelli di proteina C-reattiva suggeriscono la presenza di infiammazione articolare o possono essere ricondotti a numerose patologie infiammatorie non articolari (p. es., infezioni, neoplasie). Inoltre, tali marker possono non essere elevati nella totalità delle malattie infiammatorie.

Diagnostica per immagini

Gli studi di diagnostica per immagini spesso non sono necessari per la diagnosi. Le RX standard (dirette) rivelano le alterazioni ossee nell'insieme, mentre la maggior parte delle artropatie non colpisce l'osso in prima battuta. Tuttavia, la diagnostica per immagini può contribuire alla valutazione iniziale di dolenzie articolari scarsamente localizzabili, persistenti o gravi, delle articolazioni e in particolare a carico della colonna; le immagini possono rivelare tumori metastatici o primitivi, osteomielite, infarti ossei, calcificazioni periarticolari (come nella tendinite calcifica) o altre modificazioni in strutture profonde che possono sfuggire all'esame obiettivo. Nel sospetto di artrite reumatoide cronica, gotta o artrosi, possono essere visibili erosioni, cisti e riduzione dello spazio articolare con osteofiti. Nell'artrite di calcio pirofosfato (pseudogotta), la deposizione di calcio pirofosfato può essere visibile nella cartilagine intra-articolare.

Per indagare l'apparato muscoloscheletrico, si possono eseguire inizialmente RX standard (diretta), ma queste sono spesso meno sensibili rispetto a TC, RM o ecografia, in particolare nelle fasi precoci. La RM è l'indagine più accurata per individuare fratture non visibili alla RX standard (diretta), particolarmente nell'anca e nella pelvi, e per patologie dei tessuti molli e lesioni interne del ginocchio. La TC è utile se la RM è controindicata o indisponibile. In alcune circostanze l'ecografia, l'artrografia e la scintigrafia ossea, possono aiutare così come la biopsia ossea, della sinovia o di altri tessuti.

Artrocentesi

L'artrocentesi consiste nel processo di introduzione di un ago in un'articolazione per drenarne il liquido. Se vi è un versamento e l'artrocentesi è eseguita correttamente, tipicamente si può aspirare il liquido. L'esame del liquido sinoviale è il modo più accurato per escludere un'infezione, diagnosticare un'artropatia da cristalli, e in generale determinare la causa di versamenti articolari. Questa procedura è indicata per tutti i pazienti con importanti o inspiegati versamenti monoarticolari acuti e per i pazienti con inspiegati versamenti poliarticolari.

L'artrocentesi si esegue in condizioni di assoluta sterilità. Un'infezione o un'eruzione cutanea circostante l'accesso all'articolazione rappresenta una controindicazione. Prima di iniziare la procedura si prepara il necessario per la raccolta dei campioni. Spesso si procede in anestesia locale, impiegando lidocaina e/o difluoroetano spray. La maggior parte delle procedure si pratica attraverso la superficie estensoria, per evitare nervi, arterie e vene, che decorrono abitualmente sulla superficie flessoria. Per la maggior parte delle grandi articolazioni si può usare un ago da 20. Per le piccole articolazioni degli arti superiori e inferiori risulta più facile accedere con un ago da 22 o 23. Va aspirato quanto più liquido è possibile. Vengono utilizzati specifici punti di riferimento anatomici (vedi figure artrocentesi della spalla, gomito e ginocchio). È stato dimostrato che la guida ecografica aumenti la probabilità di un'aspirazione riuscita.

Esame del liquido sinoviale

Ad una prima valutazione, si osservano le caratteristiche macroscopiche del liquido, quali colore e trasparenza.

Le caratteristiche macroscopiche consentono di differenziare grossolanamente molti versamenti come non infiammatori, infiammatori o infettivi (vedi tabella Classificazione dei versamenti sinoviali). I versamenti possono anche essere di tipo emorragico. Ciascun tipo di versamento rimanda a una particolare malattia articolare (vedi tabella Diagnosi differenziale basata sulla classificazione del liquido sinoviale). I versamenti sinoviali cosiddetti non infiammatori, sono spesso moderatamente infiammatori, ma sono riconducibili a patologie come l'artrosi, in cui la flogosi non è acuta.

Tabella
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Classificazione dei versamenti sinoviali

Esame

Normale

Emorragico

Infettivo

Infiammatorio

Non infiammatorio

Esame macroscopico

Aspetto

Trasparente

Ematico

Torbido o purulento

Giallastro, torbido

Citrino, chiaro

Esami di laboratorio di routine

Coltura

Negativo

Negativo

Spesso positivo

Negativo

Negativo

Leucocita polimorfonucleato %*

< 25

Generalmente > 85

> 50

< 25

Conta dei globuli bianchi*

< 200/mcL

Influenzata dalla quantità di sangue

5000 –> 100 000/mcL

1000–50 000/mcL

200–1000/mcL

*La conta leucocitaria e la percentuale di polimorfonucleati nell'artrite infettiva sono più basse se il microrganismo risulta poco virulento (p. es., artrite gonococcica, malattia di Lyme, tubercolare o fungina) o già in trattamento. I versamenti in caso di lupus eritematoso sistemico e altre connettiviti sono solo di tipo flogistico, con una conta di globuli bianchi tra 500 e 2000/mcL. I versamenti non infiammatori raramente hanno fino a 100 000 GB/mcL.

Gli esami di laboratorio normalmente effettuati sul liquido articolare comprendono la conta cellulare con formula leucocitaria, la colorazione di Gram e la coltura (se si sospetta un'infezione), e l'esame chimico-fisico alla ricerca di cellule e cristalli. Tuttavia, l'esame specifico spesso dipende dalla diagnosi presunta.

Tabella
icon

Diagnosi differenziale basata sulla classificazione del liquido sinoviale*†

Tipo di versamento

Possibili cause

Emorragico

Anticoagulanti

Emangioma

Trauma con o senza frattura

Tumore

Infettivo

Vari microrganismi a seconda delle caratteristiche del paziente ( Microrganismi che provocano comunemente artrite acuta infettiva)

Infiammatorio

Sinovite acuta da cristalli (gotta e artrite di calcio pirofosfato [pseudogotta])

Infezioni batteriche parzialmente trattate o a bassa virulenza

Artrite reattiva (compresa quella che in precedenza era chiamata sindrome di Reiter)

Lupus eritematoso sistemico (lieve infiammazione)

Infarto sinoviale (p. es., causato da anemia falciforme)

Non infiammatorio

Osteoartropatia polmonare ipertrofica (compreso l'ippocratismo digitale)

Malattie metaboliche causa di artrosi

Osteocondrite dissecante

Osteonecrosi (compresa osteonecrosi causata da anemia falciforme)

Flogosi in fase precoce o in via di risoluzione

Traumi

Vedi anche tabella Classificazione dei versamenti sinoviali. Questa diagnosi differenziale è solo parzialmente esauriente.

†Alcuni disturbi superano le barriere delle classificazioni (p. es., un'artropatia neuropatica può essere emorragica o non infiammatoria, la sclerosi sistemica può essere infiammatoria o non infiammatoria).

L'esame microscopico dello striscio del liquido sinoviale per l'individuazione di cristalli (sono necessarie solo poche gocce di liquido articolare) che utilizza la luce polarizzata è essenziale per la diagnosi definitiva di gotta, artrite di calcio pirofosfato e altre artropatie da cristalli. Un polarizzatore sulla fonte luminosa e un altro tra il campione e l'occhio dell'esaminatore consentono la visualizzazione di cristalli attraverso una birifrangenza bianca brillante. Una luce polarizzata compensata viene ottenuta inserendo un filtro rosso, come accade nei microscopi commerciali.

I cristalli più comuni riscontrati sono quelli diagnostici di gotta (urato monosodico, cristalli aghiformi negativamente birifrangenti) e artrite di calcio pirofosfato (pirofosfato di calcio, cristalli romboidali o ad asta positivamente birifrangenti o non birifrangenti). Se lo striscio dimostra cristalli atipici, devono essere presi in considerazione alcuni cristalli meno comuni (colesterolo, cristalli di lipidi liquidi, ossalato, crioglobuline) o artefatti (p. es., cristalli di corticosteroidi depot).

Altri elementi ottenuti dall'analisi del liquido sinoviale che occasionalmente indicano o suggeriscono una diagnosi specifica comprendono i seguenti:

  • Presenza di microrganismi specifici (identificabili con la colorazione di Gram o colorazione acido-resistente)

  • Agglomerati di midollo o globuli di grasso (provocati da una frattura)

  • Cellule di Reiter (monociti che hanno fagocitato polimorfonucleati, evidenziabili con la colorazione di Wright), osservate in genere nelle artropatie reattive

  • Frammenti di amiloide (identificabili con colorazione rosso Congo)

  • Globuli rossi a falce (provocati dalle emoglobinopatie a cellule falciformi)

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