Il diabete mellito di tipo 1 è una malattia autoimmune che comporta la distruzione delle cellule beta pancreatiche secernenti insulina, portando a una compromissione della secrezione di insulina, iperglicemia e infine gradi variabili di resistenza all'insulina periferica. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia e comprendono polidipsia, polifagia, poliuria e offuscamento della vista. Le complicanze tardive comprendono la malattia vascolare, la neuropatia periferica, la nefropatia e una predisposizione alle infezioni. La diagnosi si effettua misurando la glicemia plasmatica e gli autoanticorpi. Il trattamento si basa su insulina e monitoraggio della glicemia, nonché modifiche dietetiche e dell'esercizio fisico. Le complicanze possono essere ritardate o prevenute con un adeguato controllo glicemico; la malattia cardiaca rimane la principale causa di mortalità nel diabete mellito.
Eziologia del diabete mellito di tipo 1
La caratteristica distintiva del diabete di tipo 1 è:
Distruzione autoimmune delle cellule beta del pancreas che porta a una produzione insufficiente di insulina
Il diabete mellito di tipo 1 rappresenta il 5-10% di tutti i casi di diabete mellito (1).
Nel diabete mellito di tipo 1, la produzione di insulina è assente o gravemente deficiente a causa della distruzione, su base autoimmune, delle beta-cellule pancreatiche, probabilmente scatenata da un'esposizione ambientale in persone geneticamente suscettibili. Tale distruzione progredisce in modo subclinico per mesi o anni finché la massa di beta-cellule non diminuisce al punto tale che la concentrazione di insulina non è più adeguata a controllare la glicemia. Il diabete mellito di tipo 1 si sviluppa generalmente nell'infanzia o nell'adolescenza ed è la forma più comune diagnosticata prima dei 20 anni; tuttavia, può svilupparsi anche negli adulti (2, 3).
I geni di suscettibilità includono quelli all'interno del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) — in particolare gli aplotipi DR3-DQ2.5 e DR4-DQ8, presenti nel >90% dei pazienti di età inferiore a 30 anni con diabete mellito di tipo 1 — e quelli al di fuori del MHC, che sembrano regolare la produzione e la lavorazione dell'insulina e conferire il rischio di diabete mellito in associazione con i geni del MHC (4). I geni che conferiscono predisposizione sono più diffusi all'interno di alcune popolazioni rispetto ad altre e ciò spiega la più alta prevalenza del diabete di tipo 1 in soggetti originari da alcune regioni (p. es., scandinavi, sardi).
Gli autoantigeni comprendono l'acido glutammico decarbossilasi, l'insulina, la proinsulina, la proteina associata all'insulinoma, il trasportatore dello zinco ZnT8, e altre proteine contenute nelle cellule beta (4). Si ritiene che queste proteine vengano esposte o rilasciate durante il normale ricambio della beta-cellula o in seguito a un danno della cellula beta (p. es., dovuto a un'infezione), attivando primariamente una risposta immunitaria cellulo-mediata T che porta alla distruzione delle cellule beta (insulite). Le alfa cellule secernenti glucagone rimangono illese. Gli anticorpi contro questi autoantigeni (generalmente chiamati autoanticorpi delle cellule insulari), che possono essere rilevati nel siero, sembrano essere una risposta alla (non una causa della) distruzione delle cellule beta.
Diversi virus (in particolare il coxsackievirus e il coronavirus 2 della sindrome respiratoria acuta grave [SARS-CoV-2 che causa il COVID-19], così come il citomegalovirus congenito e la rosolia, e potenzialmente i retrovirus) sono stati associati all'insorgenza del diabete di tipo 1 (5, 6, 7, 8, 9). I virus possono infettare e distruggere le cellule beta direttamente, o indirettamente, causando la distruzione delle cellule beta mediante l'esposizione di autoantigeni o l'attivazione di linfociti autoreattivi, mimando le sequenze molecolari di autoantigeni che stimolano una risposta immunitaria (mimicria molecolare) o attraverso altri meccanismi.
Anche la dieta può essere un fattore. L'assunzione di latte vaccino, avena, glutine e fibre alimentari durante l'infanzia è associata a un aumento del rischio di diabete di tipo 1 (10, 11). Associazioni più deboli si osservano tra l'assunzione di zucchero e carboidrati, l'integrazione di vitamina D, i nitriti, le proteine e lo sviluppo del diabete di tipo 1. I meccanismi che stanno alla base di queste associazioni non sono chiari. I fattori dietetici protettivi includono l'introduzione tardiva di latte vaccino, glutine e frutta (per il latte vaccino, dopo 2-3 mesi; per il glutine, dopo 3-6 mesi; per la frutta, dopo 4-6 mesi).
Il diabete autoimmune può svilupparsi in età adulta (chiamato diabete autoimmune latente dell'adulto [LADA]) ed è spesso più lentamente progressivo del diabete di tipo 1 dell'infanzia.
Alcuni casi di diabete di tipo 1 non sembrano essere di natura autoimmune e vengono considerati idiopatici.
Screening e prevenzione del diabete mellito di tipo 1
Screening
Le persone ad alto rischio di diabete di tipo 1 (p. es., fratelli e figli di persone con diabete di tipo 1) possono essere sottoposte a test per la ricerca di autoanticorpi (autoanticorpi all'insulina, autoanticorpi alla decarbossilasi dell'acido glutammico, autoanticorpi associati all'insulinoma-2, autoanticorpi al trasportatore dello zinco-8, o autoanticorpi delle cellule insulari), che precedono l'insorgenza della malattia clinica (1).
Prevenzione
Non ci sono terapie per prevenire completamente il diabete di tipo 1.
Tuttavia, la progressione del diabete di tipo 1 dalla fase preclinica alla malattia diagnosticabile può essere ritardata con la terapia farmacologica. Il teplizumab è un anticorpo monoclonale che si lega agli antigeni di superficie CD3 presenti sulle cellule T, il che porta a un aumento della percentuale di cellule T regolatorie e delle cellule T CD8+ esauste e attenua la risposta autoimmune che porta alla distruzione delle cellule beta. Gli studi hanno dimostrato che il teplizumab può ritardare l'insorgenza del diabete mellito di tipo 1 clinico e preservare la funzione delle cellule beta, ma con risultati contrastanti sul controllo glicemico e sul fabbisogno di dosaggio dell'insulina (2, 3).
Le globuline antitimocitarie (ATG), gli inibitori del fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-alfa) e l'abatacept (CTLA-4-Ig) hanno mostrato qualche promessa nel preservare la funzione delle cellule beta nel diabete di tipo 1 a esordio recente (4). Il verapamil può anche preservare la funzione delle cellule beta nei pazienti con diabete di nuova diagnosi (5).
Riferimenti per lo screening e la prevenzione
1. Sims EK, Besser REJ, Dayan C, et al. Screening for Type 1 Diabetes in the General Population: A Status Report and Perspective. Diabetes 2022;71(4):610-623. doi:10.2337/dbi20-0054
2. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
3. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and Beta-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743
4. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes. 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835
5. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064
Sintomatologia del diabete mellito di tipo 1
La distruzione delle cellule insulari generalmente precede l'esordio del diabete mellito di tipo 1, causando iperglicemia e infine sintomi quando la produzione di insulina scende al di sotto di una soglia fisiologica.
Il diabete mellito di tipo 1 progredisce per stadi:
Fase 1: presenza di ≥ 2 auto-anticorpi con glicemia normale e senza sintomi
Stadio 2: intolleranza al glucosio o disglicemia, ma senza sintomi
Stadio 3: sintomi clinici
L'iperglicemia più significativa (superiore a 160-180 mg/dL [8,9-10,0 mmol/L]) causa glicosuria e quindi una diuresi osmotica, che porta a pollachiuria, poliuria e polidipsia e può progredire fino all'ipotensione ortostatica e alla disidratazione. Una disidratazione grave causa debolezza, spossatezza e alterazioni dello stato mentale. I sintomi possono essere intermittenti in relazione alle oscillazioni della glicemia.
La polifagia può accompagnare i sintomi dell'iperglicemia, ma non è di solito avvertita come un problema primario dal paziente. L'iperglicemia può inoltre causare dimagrimento, nausea e vomito, offuscamento della vista e può predisporre alle infezioni batteriche o fungine.
I pazienti con diabete di tipo 1 possono presentare anche chetoacidosi diabetica.
Alcuni pazienti allo stadio 3 vanno incontro a una lunga ma temporanea fase di glicemia pressoché normale dopo un esordio acuto di malattia (fase della luna di miele), a causa di un parziale recupero della secrezione di insulina.
Diagnosi del diabete mellito di tipo 1
Glicemia plasmatica a digiuno, emoglobina glicosilata (HbA1C), o test di tolleranza al glucosio orale
Talvolta autoanticorpi, peptide C o marcatori genetici
La diagnosi di diabete mellito di tipo 1 può essere sospettata sulla base di sintomi tipici o di un'anamnesi familiare di glicemia plasmatica a digiuno elevata o di un livello di HbA1C elevato, risultati del test di tolleranza al glucosio orale o glicemia occasionale in presenza di determinati sintomi. (Vedere Diagnosi del diabete mellito e tabella per ulteriori dettagli.)
Una volta diagnosticato il diabete, può essere classificato come diabete mellito di tipo 1 sulla base dell'evidenza di distruzione autoimmune delle cellule beta, in particolare mediante autoanticorpi tra cui anticorpi contro le cellule insulari, la decarbossilasi dell'acido glutammico, l'antigene insulare 2, il trasportatore di zinco 8 e l'insulina (1). Bassi livelli di peptide C possono indicare una mancanza di produzione endogena di insulina. I marcatori genetici possono anche aiutare a distinguere il diabete mellito di tipo 1 dal diabete mellito di tipo 2 (2). L'età e le modalità di presentazione possono anche suggerire la classificazione del diabete del paziente, con un'età più giovane alla presentazione più comune nel diabete mellito di tipo 1, e polidipsia, poliuria e chetoacidosi diabetica come segni e sintomi di presentazione più comuni (1, 3). Si noti, tuttavia, che anche gli adulti, oltre ai bambini, possono sviluppare il diabete mellito di tipo 1, pertanto l'età da sola non è un elemento distintivo affidabile. (Vedi tabella per ulteriori dettagli.)
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(Supplement_1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2023;46(10):e151-e199. doi:10.2337/dci23-0036
3. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3
Trattamento del diabete mellito di tipo 1
Monitoraggio dell'insulina e della glicemia
Educazione sul diabete
Gestione della dieta
Per prevenire complicazioni, spesso i bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II) e le statine
I pazienti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di insulina. Altri elementi chiave del trattamento per tutti i pazienti sono l'educazione del paziente, la gestione dietetica e il monitoraggio del controllo glicemico.
Farmacoterapia
(Vedi anche Trattamento farmacologico del diabete.)
Insulina
Tutti i pazienti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di terapia insulinica (1). L'obiettivo è quello di cercare di replicare il modello di insulino secrezione di una persona che non ha il diabete utilizzando l'insulinoterapia con bolo basale. Nella terapia con bolo basale, un'insulina a più lunga durata di azione (o un'infusione sottocutanea continua di insulina a azione rapida erogata da una pompa) viene utilizzata per simulare la produzione basale dell'insulina che sopprime la produzione di glucosio epatico, soprattutto a digiuno e un'insulina di più breve durata d'azione viene utilizzata prima dei pasti per controllare le escursioni postprandiali del glucosio.
I pazienti con diabete di tipo 1 devono calcolare la quota di carboidrati o utilizzare il sistema di scambio dei carboidrati per adattare la dose di insulina all'apporto di carboidrati e facilitare una fisiologica sostituzione della secrezione insulinica. "Contare" la quantità di carboidrati nel pasto serve a calcolare la dose pre-prandiale di insulina. Per esempio, se si utilizza un rapporto insulina/carboidrati di 15 grammi:1 unità, un paziente richiederà 1 unità di insulina ad azione rapida per ogni 15 g di carboidrati contenuti nel pasto. Questi rapporti possono variare significativamente tra i pazienti, a seconda del loro grado di sensibilità all'insulina e devono essere adattati al paziente e aggiustati nel tempo. I pazienti devono anche essere informati che i pasti con un più alto contenuto di proteine o grassi possono aumentare i fabbisogni e aggiustamenti delle dosi di insulina possono essere necessari. Questo approccio richiede un'educazione accurata del paziente ed è particolarmente efficace quando viene guidato da un nutrizionista esperto nel lavorare con pazienti col diabete. Alcuni esperti hanno consigliato l'uso dell'indice glicemico (una misura dell'impatto di un alimento contenente carboidrati ingerito sul livello di glucosio nel sangue) per distinguere tra carboidrati a metabolizzazione rapida e lenta, ma non vi è alcuna raccomandazione a supporto dell'uso specifico dell'indice glicemico per il dosaggio dell'insulina (1, 2).
I microinfusori di insulina possono essere integrati con sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) per fornire un aggiustamento in tempo reale delle dosi di insulina in base ai livelli di glucosio nel sangue. Tali sistemi, noti come sistemi automatizzati di somministrazione dell'insulina o sistemi ibridi a circuito chiuso, sono raccomandati per tutti i pazienti che fanno più iniezioni giornaliere di insulina ed è stato dimostrato che riducono i livelli di HbA1C e le ipoglicemie (3, 4, 5). Sono comunemente usati e alcune versioni non richiedono un prelievo di sangue capillare (puntura del dito) giornaliero per calibrare il monitor del glucosio. Sono particolarmente utili nei pazienti con diabete di tipo 1, in particolare per i pazienti con inconsapevolezza dell'ipoglicemia o ipoglicemia notturna. I sistemi ibridi a circuito chiuso richiedono che i pazienti inseriscano l'apporto di carboidrati prima dei pasti, mentre i sistemi completamente a circuito chiuso (non ancora disponibili) non lo richiederanno.
L'aggiustamento delle dosi di insulina è una strategia in cui vengono somministrate dosi variabili di insulina ad azione rapida a seconda del livello di glucosio plasmatico del paziente. Tuttavia, il regime di aggiustamento delle dosi di insulina di per sé non è una strategia efficace per mantenere l'euglicemia nei pazienti con diabete di tipo 1 (6, 7).
Altri farmaci per pazienti con comorbidità
La pramlintide, un analogo dell'amilina prodotto dalle cellule beta, può essere utilizzata come coadiuvante dell'insulina (1).
Un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o un bloccante del recettore dell'angiotensina II (ARB) è raccomandato per i pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 con ipertensione o malattia renale cronica (albuminuria e/o ridotta velocità di filtrazione glomerulare) (8, 9).
Una statina è raccomandata per tutti i pazienti di età compresa tra 40 e 75 anni con diabete mellito di tipo 1, per quelli di età compresa tra 20 e 39 anni con ulteriori fattori di rischio per malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD), e per quelli di qualsiasi età con malattia renale cronica (8, 9). L'intensità della terapia con statine dipende da specifici fattori di rischio. Il rischio di teratogenicità deve essere considerato in tutti gli individui in età fertile.
Educazione sul diabete
L'educazione formale al diabete per i pazienti e le famiglie (educazione e supporto all'autogestione del diabete, o DSMES), generalmente condotta da infermieri specializzati in diabetologia e specialisti in nutrizione, è spesso molto efficace e ha dimostrato di migliorare gli esiti del diabete (6). L'educazione del paziente è considerata importante quanto la terapia farmacologica nella gestione del diabete mellito di tipo 1. L'istruzione deve comprendere informazioni relative a quanto segue:
Cause del diabete
Dieta
Esercizio
Uso di insulina e di altri farmaci
Aggiustamento delle dosi di insulina in base all'apporto di carboidrati e ai livelli di glucosio
Auto-monitoraggio con glucometro o monitoraggio continuo del glucosio
Monitoraggio dell'HbA1C
Sintomi e segni di ipoglicemia, iperglicemia e complicanze diabetiche
Le indicazioni devono essere rinnovate ad ogni controllo medico e in caso di ospedalizzazione.
Dieta
La terapia medica nutrizionale individualizzata con un dietista deve integrare il counseling del medico e l'educazione sul diabete; il paziente e chiunque prepari i suoi pasti devono essere presenti (6, 10).
Non esistono raccomandazioni specifiche sulle percentuali di calorie che devono provenire da carboidrati, proteine o grassi. L'adattamento della dieta alle circostanze individuali può aiutare i pazienti a controllare le fluttuazioni del livello di glucosio. La gestione dietetica deve essere individualizzata in base all'età, alla corporatura, al livello di attività, ai gusti, alle preferenze, alla cultura e agli obiettivi del paziente e deve essere formulata per soddisfare i requisiti imposti dalle condizioni di comorbidità. I pazienti devono essere educati a consumare una dieta ricca di alimenti integrali piuttosto che di alimenti trasformati. I carboidrati devono essere di alta qualità e devono contenere quantità adeguate di fibre, vitamine e minerali ed essere poveri di zuccheri aggiunti, grassi e sodio.
I pazienti devono essere educati a utilizzare il consumo di carboidrati ("conteggio" dei carboidrati) per guidare il dosaggio dell'insulina in bolo. Il concetto dell'indice glicemico (una misura dell'impatto di un alimento contenente carboidrati ingerito sul livello di glucosio nel sangue) può essere utile anche nella gestione dietetica generale (6).
Esercizio
L'esercizio fisico ha dimostrato di diminuire la mortalità, anche se l'effetto sulla riduzione dell'HbA1C è meno chiaro (11, 12, 13). L'attività fisica regolare può avere un impatto positivo diretto sul controllo glicemico complessivo, sulla funzione fisica e sulla qualità della vita, nonché sui fattori di rischio cardiometabolico, tra cui pressione arteriosa, profilo lipidico e depressione (6). Gli adulti con diabete e senza limitazioni fisiche devono svolgere attività fisica per un minimo di 150 minuti/settimana (distribuiti su almeno 3 giorni); per coloro che hanno limitazioni fisiche, l'attività fisica deve aumentare gradualmente fino al livello che il paziente può tollerare. L'attività fisica deve includere attività aerobica moderata o vigorosa, allenamento della forza e, per gli adulti più anziani, allenamento di flessibilità ed equilibrio.
L'esercizio fisico ha un effetto variabile a breve termine sulla glicemia, a seconda del momento dell'esercizio in relazione ai pasti e della durata, intensità e tipo di esercizio. Nei pazienti con diabete di tipo 1 in particolare, l'esercizio fisico può portare a ipoglicemia. Pertanto, la glicemia deve essere monitorata immediatamente prima e dopo l'esercizio fisico. L'intervallo target per la glicemia prima dell'esercizio deve essere compreso tra 90 mg/dL e 250 mg/dL (da 5 mmol/L a 14 mmol/L) (14).
I pazienti che manifestano sintomi ipoglicemici durante l'esercizio fisico devono essere istruiti a misurare la glicemia e a ingerire carboidrati o ridurre la dose di insulina secondo necessità, in modo che la glicemia sia leggermente superiore al normale immediatamente prima dell'esercizio. L'ipoglicemia durante un esercizio intenso può richiedere l'assunzione di carboidrati durante l'allenamento, in genere 5-15 g di saccarosio o di altri zuccheri semplici.
I pazienti con malattie cardiovascolari note o sospette possono trarre beneficio da una valutazione pre-esercizio, possibilmente includendo test da sforzo prima di iniziare un programma di esercizio fisico (6). Potrebbe essere necessario modificare gli obiettivi di attività per i pazienti con complicanze del diabete come la neuropatia e la retinopatia.
Cura dei piedi
Tutti gli adulti con diabete, compreso il diabete di tipo 1, devono sottoporsi a un esame completo del piede almeno una volta all'anno (15, 16). Gli individui con neuropatia periferica, anamnesi di ulcere o amputazioni, o controllo glicemico inadeguato, devono sottoporsi a un esame a ogni visita; alcune linee guida raccomandano questo approccio per tutti i pazienti con diabete. La valutazione della neuropatia comprende il test del monofilamento da 10 g, nonché test di puntura, temperatura e vibrazione.
Un'assistenza podiatrica professionale e regolare, comprendente il taglio di unghie e callosità, è importante per i pazienti con deficit della sensibilità o danneggiamento vascolare. Questi pazienti devono essere educati a controllare i propri piedi quotidianamente per rilevare lesioni, fissurazioni, callosità, ferite o ulcere. È necessario che i piedi vengano lavati quotidianamente in acqua tiepida e con sapone neutro e asciugati con attenzione e delicatamente. In caso di pelle squamosa e secca, va usata una sostanza lubrificante (p. es., lanolina). In caso di sudorazione ai piedi si deve far uso di polveri non medicate. Le unghie vanno tagliate con cura, preferibilmente da un podologo, dritte e non troppo vicino alla pelle. Non vanno applicati sulla cute cerotti o nastri adesivi, sostanze chimiche corrosive, rimedi per i calli, borse d'acqua calda o fredda o coperte elettriche. I pazienti devono cambiare quotidianamente le calze e non indossare vestiario costrittivo (p. es., giarrettiere, calzini o calze con elastici stretti in alto).
Le calzature devono essere comode, larghe in punta e senza aperture posteriori o anteriori; inoltre vanno cambiate frequentemente. Se il piede è deformato (p. es., pregressa amputazione delle dita, dita a martello, alluce valgo), vanno prescritte calzature speciali per ridurre il traumatismo. È necessario evitare di camminare a piedi nudi.
I pazienti con ulcere neuropatiche del piede devono evitare di caricare il peso fino alla guarigione. Se ciò è impossibile, devono utilizzare apposite protezioni ortotiche. Dato che la maggior parte dei pazienti con questo tipo di ulcere non ha o ha una modesta macroangiopatia occlusiva, lo sbrigliamento/debridement e la terapia antibiotica riescono frequentemente a procurare una buona cicatrizzazione e possono evitare la necessità di una terapia chirurgica più impegnativa. Dopo la guarigione dell'ulcera, devono essere prescritte appropriate solette o calzature speciali. Nei casi refrattari, soprattutto in presenza di osteomielite, può essere necessaria la rimozione chirurgica della testa del metatarso (dove si scarica la pressione), l'amputazione delle dita interessate o l'amputazione transmetatarsale. Un'articolazione neuropatica può essere spesso adeguatamente trattata mediante presidi ortopedici (p. es., tutore di gamba, calzature modellate, supporti ad arco in spugna e gomma, stampelle e protesi).
Vaccinazione
Tutti i pazienti con diabete, incluso il diabete di tipo 1, devono essere vaccinati contro lo Streptococcus pneumoniae, il virus dell'influenza, l'epatite B, la varicella, il virus respiratorio sinciziale e il SARS-CoV-2 secondo le raccomandazioni standard (17).
Trapianto di pancreas e di cellule delle isole pancreatiche
Il trapianto di pancreas e il trapianto di cellule insulari pancreatiche sono dei metodi alternativi per fornire insulina (18, 19); entrambe le tecniche trapiantano efficacemente cellule beta secernenti insulina in pazienti con deficit di insulina (che hanno un diabete di tipo 1).
Le preparazioni di cellule insulari derivate da cellule staminali (p. es., zimislecel, donislecel) vengono somministrate direttamente nella vena porta e hanno avuto successo nel controllare l'iperglicemia nei pazienti con episodi ipoglicemici precedentemente limitanti il trattamento (20, 21).
Monitoraggio del trattamento del diabete mellito di tipo 1
Gli obiettivi del trattamento del diabete sono controllare l'iperglicemia riducendo al minimo gli episodi ipoglicemici, alleviare i sintomi e prevenire le complicazioni. Il controllo del diabete mellito può essere monitorato con la determinazione dei livelli di:
Glucosio plasmatico
HbA1C
Fruttosamine plasmatiche
Chetoni urinari (quando sintomatici)
Gli obiettivi del controllo glicemico per la maggior parte delle persone sono (1):
Valori di HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol)
Glicemia preprandiale tra 80 e 130 mg/dL (4,4 e 7,2 mmol/L)
Picco glicemia postprandiale (da 1 a 2 h dopo l'inizio del pasto) < 180 mg/dL (< 10 mmol/L)
Con il monitoraggio continuo della glicemia, tempo in range di 14 giorni (TIR) > 70% (obiettivo di glicemia compreso tra 70 e 180 mg/mL [3,9-9,9 mmol/L])
Questi obiettivi possono essere adeguati e meno drastici per i pazienti in cui uno stretto controllo della glicemia può essere inappropriato, come (1):
Pazienti anziani fragili
Pazienti con una limitata aspettativa di vita
Pazienti che presentano ripetuti episodi di ipoglicemia, in particolare quelli che non sviluppano sintomi di ipoglicemia (inconsapevolezza dell'ipoglicemia)
Pazienti che non sono in grado di comunicare la presenza di sintomi di ipoglicemia (p. es., bambini piccoli, pazienti con demenza)
I medici possono anche raccomandare obiettivi di HbA1C più rigorosi (p. es., HbA1C < 6,5%) in pazienti selezionati se questi obiettivi possono essere raggiunti senza ipoglicemie (1). I potenziali candidati per un controllo glicemico più stretto comprendono:
Pazienti non trattati con farmaci che inducono ipoglicemia
Pazienti che hanno avuto una durata più breve (< 10 anni) del diabete mellito
Pazienti che hanno una lunga aspettativa di vita
Pazienti che non hanno malattie cardiovascolari
La glicemia in genere è determinata mediante monitoraggio domiciliare della glicemia capillare (p. es., con puntura del dito) o monitoraggio continuo del glucosio. Entrambe queste modalità di monitoraggio aiutano i pazienti a modificare l'introito dietetico e a dosare l'insulina e aiutano i medici a prescrivere i corretti aggiustamenti dei tempi di somministrazione e delle dosi dei farmaci. La maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 1 beneficia dal testing almeno 4 volte al giorno (2). La frequenza dipende dalla glicemia, dalle necessità e dalle capacità del paziente e dalla complessità del regime terapeutico. Un auto-monitoraggio più frequente è raccomandato quando i livelli di glucosio nel sangue sono subottimali o quando ci sono cambiamenti nel regime farmacologico.
I livelli di HbA1C misurati nel plasma venoso sono monitorati ogni 3 mesi o, per i pazienti con un controllo costantemente buono, ogni 6 mesi.
Monitoraggio della glicemia al dito
La glicemia digitale permette di misurare la glicemia capillare. Sono disponibili molti e diversi glucometri. Quasi tutti richiedono delle striscette reattive e una lancetta per pungere la cute e ottenere il campione di sangue. La scelta fra i diversi dispositivi di solito dipende dalle preferenze del paziente sulla base di caratteristiche come il tempo impiegato per ottenere il risultato (generalmente da 5 a 30 secondi), le dimensioni del display (schermi grandi possono essere utili per i pazienti con vista scarsa), la lettura vocale (per quelli con compromissione visiva), la connettività alle app dello smartphone (3), e la disponibilità, l'accessibilità economica e la copertura assicurativa delle strisce reattive.
Monitoraggio continuo della glicemia
I sistemi di monitoraggio continuo della glicemia stimano la glicemia capillare a partire dal glucosio interstiziale rilevato da un sensore sottocutaneo. Possono fornire misurazioni della glicemia in modo continuo (in tempo reale) o in modo intermittente quando scansionate con un dispositivo (scansione intermittente). I sistemi di monitoraggio continuo della glicemia forniscono dati glicemici in tempo reale tra cui un allarme per avvertire delle ipoglicemie, iperglicemie o di glicemie che cambiano rapidamente.
Anche se i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia hanno requisiti di accuratezza meno rigorosi rispetto ai misuratori di glicemia capillare, essi consentono agli utenti e ai medici di valutare i modelli di iperglicemia e ipoglicemia che non sono identificati dal monitoraggio della glicemia al dito. L'uso di sistemi di monitoraggio continuo della glicemia ha dimostrato poter aumentare il tempo dei pazienti nel range target e di ridurre l'HbA1C (4, 5, 6). L'uso di sistemi di monitoraggio continuo della glicemia è raccomandato per tutti i pazienti che sono trattati con terapia insulinica intensiva e possono utilizzare i dispositivi in modo sicuro (7).
Per i pazienti con diabete che usano sistemi di monitoraggio continuo della glicemia, il TIR (tempo in range) è definito come la percentuale di tempo in cui la misurazione della glicemia dai sistemi di monitoraggio continuo della glicemia rientra nell'intervallo di glicemia target (70-180 mg/mL [3,9-9,9 mmol/L]) in un periodo di 14 giorni. Un tempo in range di 14 giorni > 70% è associato a un ridotto rischio di complicanze del diabete ed è inversamente correlato al livello di HbA1C.
Per ridurre il rischio di ipoglicemia grave (1, 8):
Il tempo al di sotto dell'intervallo glicemico < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L) deve essere < 4%
Il tempo al di sotto dell'intervallo glicemico < 54 mg/L (< 3,0 mmol/L) deve essere < 1%
Come per tutti gli obiettivi glicemici, l'intervallo target del monitoraggio continuo della glicemia deve essere personalizzato in base all'età, alle comorbilità e al rischio di ipoglicemia.
I sensori dei monitor continui del glucosio esterni possono essere utilizzati fino a 2 settimane o prima che debbano essere sostituiti, mentre i sistemi impiantabili possono durare fino a 1 anno. I medici possono rivedere i dati registrati per determinare se il paziente è affetto da iper- o ipoglicemia non rilevate.
(I sistemi a circuito chiuso che includono un monitoraggio continuo del glucosio (CGM) e un microinfusore di insulina sono discussi altrove.)
Emoglobina A1C
I livelli di HbA1C riflettono il grado di controllo glicemico nel corso dei 3 mesi precedenti e quindi verificano il controllo intermedio tra una visita medica e l'altra (1). L'HbA1C deve essere valutata trimestralmente nei pazienti con diabete di tipo 1. Per la maggior parte dei pazienti, l'obiettivo di HbA1C è < 7%; tuttavia, questo obiettivo deve essere individualizzato. Sono disponibili kit per esami domiciliari, ma sono usati raramente.
Il grado di controllo evidenziato dai valori di HbA1C a volte *sembra* differire da quello suggerito dalle quotidiane misurazioni della glicemia, a causa di valori di HbA1C erroneamente elevati o normali (9). Aumenti fittizi di HbA1C si possono verificare nel basso ricambio eritrocitario (come accade nelle anemie da carenza di ferro, folati o vitamina B12), in caso di assunzione di alte dosi di aspirina e di alte concentrazioni ematiche di alcol. Valori falsamente normali di HbA1C (cioè, valori normali nonostante un'iperglicemia sottostante) si hanno in caso di aumentato ricambio dei globuli rossi, come nelle anemie emolitiche e nelle emoglobinopatie (p. es., malattia HbS, malattia HbC) o durante il trattamento delle anemie da deficit. Nei pazienti con cirrosi o malattia renale cronica in stadio 4 e 5, la correlazione tra HbA1C e i livelli glicemici è bassa e l'HbA1C può essere falsamente ridotta in questi pazienti. La gravidanza riduce falsamente anche i valori di HbA1C.
Fruttosamina
La fruttosamina, rappresentata principalmente da albumina glicosilata ma che comprende anche altre proteine glicosilate, riflette il controllo glicemico nelle precedenti 1-2 settimane. Il dosaggio della fruttosamina può essere utilizzato durante la terapia intensiva del diabete e nei pazienti con varianti emoglobiniche o elevato ricambio dei globuli rossi (che falsa il dosaggio della HbA1C) (1, 9).
Monitoraggio urinario
L'automonitoraggio della chetonuria è raccomandato per i pazienti con diabete di tipo 1 se manifestano *sintomi, segni o fattori scatenanti* di chetoacidosi, come nausea o vomito, dolore addominale, febbre, sintomi simili al raffreddore o all'influenza, specialmente in presenza di iperglicemia (> > 200 mg/dL [> 11.1 mmol/L]), o se rilevano iperglicemia persistente (> 250-300 mg/dL [> 13,9-16,7 mmol/L]) durante l'automonitoraggio glicemico (1).
Il monitoraggio del glucosio nelle urine è troppo impreciso per essere raccomandato.
Complicanze del diabete di tipo 1
La maggior parte delle complicazioni a lungo termine che si verificano nei pazienti con diabete di tipo 1 sono le complicazioni vascolari, neurologiche e immunologiche del diabete in generale, ma alcune sono correlate a comorbilità autoimmuni specifiche del diabete di tipo 1. Esistono raccomandazioni di screening sia per le complicazioni generali che per quelle specifiche.
Le complicazioni acute del diabete di tipo 1 e del suo trattamento, tra cui la chetoacidosi diabetica e l'ipoglicemia, sono discusse altrove.
Per una discussione più dettagliata delle complicazioni specifiche, vedi Complicazioni a lungo termine del diabete mellito.
Complicazioni a lungo termine
L'iperglicemia cronica porta a complicazioni che interessano i piccoli vasi (microvascolari), i grandi vasi (macrovascolari) o entrambi.
Le complicanze microvascolari includono retinopatia, nefropatia, e neuropatia. La neuropatia è una complicazione a lungo termine eterogenea, con patogenesi multifattoriale che include effetti tossici dell'iperglicemia e dei prodotti finali della glicazione avanzata sui nervi, e ischemia dei nervi da malattia microvascolare.
Le complicazioni macrovascolari includono l'aterosclerosi dei grandi vasi che porta all'angina pectoris e all'infarto miocardico, agli attacchi ischemici transitori e agli ictus, e alla malattia arteriosa periferica.
La disfunzione immunitaria è un'altra importante complicazione a lungo termine.
Il rischio di complicazioni può essere ridotto attraverso un rigoroso controllo glicemico e mediante la gestione dell'ipertensione e dei livelli lipidici. Le misure specifiche per la prevenzione della progressione delle complicanze, una volta rilevate, sono descritte separatamente nel capitolo Complicanze a lungo termine.
Comorbilità specifiche del diabete di tipo 1
I pazienti con diabete di tipo 1 sono a rischio di altre malattie autoimmuni. Le più comuni di queste sono la malattia tiroidea, la malattia celiaca e l'anemia perniciosa (carenza di vitamina B12); le malattie meno comunemente associate includono il morbo di Addison, la malattia epatica autoimmune e la miastenia grave (1).
Screening per le complicanze del diabete di tipo 1
Gli adulti con diabete di tipo 1 devono sottoporsi ai seguenti screening per le complicazioni (2, 3, 4):
Retinopatia: esame oculistico completo con dilatazione entro 5 anni dalla diagnosi, e successivamente ogni 1-2 anni
Neuropatia e ulcere del piede: esame del piede con valutazione dei polsi, dei riflessi, della sensibilità alla temperatura o alla puntura, della vibrazione e test del monofilamento entro 5 anni dalla diagnosi, e successivamente almeno una volta all'anno
Nefropatia: rapporto albumina/creatinina su campione di urina e velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) entro 5 anni dalla diagnosi, quindi annualmente
Ipertensione: misurazione della pressione arteriosa ad ogni visita
Malattia cardiovascolare aterosclerotica: profilo lipidico subito dopo la diagnosi, quindi annualmente; screening aggiuntivo in base a segni, sintomi e fattori di rischio aggiuntivi
Insufficienza cardiaca: considerare la misurazione di un peptide natriuretico.
Arteriopatia periferica: considerare l'indice caviglia-braccio se ≥ 65 anni e se è presente qualsiasi altra malattia microvascolare, complicanze del piede o danno d'organo
Malattia tiroidea autoimmune: test di funzionalità tiroidea subito dopo la diagnosi
Celiachia: in presenza di diarrea, malassorbimento o dolore addominale
Anemia perniciosa: in presenza di neuropatia periferica o anemia inspiegata
Lo screening cardiovascolare aggiuntivo può includere stratificazione del rischio, elettrocardiografia o altri esami. Lo screening per le complicazioni microvascolari nei bambini inizia una volta che il bambino ha raggiunto la pubertà o i 10 anni di età (qualunque si verifichi prima) e 5 anni dopo la diagnosi.
Le raccomandazioni specifiche di screening per bambini e adolescenti con diabete di tipo 1 sono simili.
Riferimenti relativi alle complicazioni
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S59-S85. doi:10.2337/dc25-S004
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S252-S265. doi:10.2337/dc25-S012
Punti chiave
Il diabete di tipo 1 è causato da una produzione inadeguata di insulina a causa della distruzione autoimmune delle cellule beta pancreatiche.
Fare la diagnosi in base a un'elevata glicemia plasmatica a digiuno e/o un'emoglobina A1C elevata e/o un valore elevato a 2 ore al test di tolleranza al glucosio orale.
Trattare con insulina, monitoraggio della glicemia e gestione dietetica.
Eseguire uno screening regolare per le complicazioni e le comorbilità.
Le complicanze microvascolari includono nefropatia, neuropatia, e retinopatia.
Le complicanze macrovascolari coinvolgono l'aterosclerosi, che si traduce in coronaropatia, attacco ischemico transitorio o ictus, e insufficienza arteriosa periferica.
Spesso, si somministrano bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (per proteinuria o ipertensione) e statine (dopo i 40 anni, o prima se indicato).
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 1. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(Supplement_1):S14-S26. doi:10.2337/dc25-S001
