La candidosi è un'infezione causata da specie di Candida (più spesso C. albicans). Si manifesta con lesioni mucocutanee, fungemia e talvolta infezione focale di più sedi. I sintomi dipendono dalla sede di infezione e comprendono disfagia, lesioni cutanee e mucose, sintomi vulvovaginali (prurito, bruciore e perdite), febbre, shock, oliguria, insufficienza renale e coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi è confermata dalle colture da sedi normalmente sterili. Per la candidemia e la candidosi invasiva, si raccomanda un trattamento iniziale con un'echinocandina e un potenziale passaggio al fluconazolo o a un altro triazolo.
Candida spp sono microrganismi commensali che popolano il tratto gastrointestinale e a volte la cute (vedi Eziologia della candidosi mucocutanea). Diversamente da altre micosi sistemiche, la candidosi deriva da microrganismi endogeni.
La maggior parte delle infezioni è causata da C. albicans; tuttavia, Nakaseomyces glabrata (precedentemente nota come C. glabrata) (1) e altre specie non albicans (C. parapsilosis, C. tropicalis) sono coinvolte in misura crescente nelle fungemie, nelle infezioni delle vie urinarie e, occasionalmente, in altre malattie focali.
La sensibilità antimicrobica varia tra le specie di Candida:
N. glabrata è meno sensibile al fluconazolo rispetto ad altre specie.
Il Pichia kudriavzevii (precedentemente C. krusei) è intrinsecamente resistente al fluconazolo; la frequenza di resistenza a voriconazolo e amfotericina B varia. La P. kudriavzevii è più frequentemente sensibile alle echinocandine.
La C. auris è una specie emergente e multiresistente, che ha causato epidemie negli ospedali.
Le specie di Candida sono una causa importante di infezioni fungine sistemiche e la causa più comune di infezioni fungine nei pazienti immunocompromessi (2). Le infezioni da candida sono tra le più frequenti infezioni nosocomiali (3). Poiché la resistenza e la trasmissione di C. auris nelle strutture sanitarie sono diventate motivo di preoccupazione, sono state istituite speciali precauzioni per il controllo delle infezioni per i pazienti colonizzati o infetti da C. auris (4).
La candidosi dell'esofago è un'infezione opportunistica che consente di porre la diagnosi di infezione da HIV avanzata. Sebbene la candidosi mucocutanea sia frequentemente presente in pazienti con HIV avanzato, la disseminazione ematogena è inusuale a meno che altri fattori di rischio specifici siano presenti (vedi Candidosi disseminata).
Le placche biancastre diffuse sono tipiche di esofagite da Candida.
La candidosi orale può avere molte manifestazioni, tra cui la cheilite angolare e le placche pseudomembranose sulla mucosa orale, che possono essere associate a protesi dentarie, come in questa immagine (in alto) o svilupparsi sulla lingua (in basso) o sulla faringe.
La candidosi orale può avere molte manifestazioni, tra cui la cheilite angolare e le placche pseudomembranose sulla mu
Images courtesy of Jonathan Ship, MD.
Questa foto mostra candidosi orale che si manifesta come essudato bianco sovrastante una superficie mucosa, rossa e cruda della mucosa labiale.
Questa foto mostra candidosi orale che si manifesta come essudato bianco sovrastante una superficie mucosa, rossa e cr
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra un soffice essudato bianco dovuto a Candida sulla lingua di un bambino con infezione da HIV.
Questa foto mostra un soffice essudato bianco dovuto a Candida sulla lingua di un bambino con infezione da HIV.
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La candidosi orale può avere molte manifestazioni, tra cui la cheilite angolare e le placche pseudomembranose sulla mucosa orale, che possono essere associate a protesi dentarie, come in questa immagine (in alto) o svilupparsi sulla lingua (in basso) o sulla faringe.
La candidosi orale può avere molte manifestazioni, tra cui la cheilite angolare e le placche pseudomembranose sulla mu
Images courtesy of Jonathan Ship, MD.
Questa foto mostra candidosi orale che si manifesta come essudato bianco sovrastante una superficie mucosa, rossa e cruda della mucosa labiale.
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Questa foto mostra un soffice essudato bianco dovuto a Candida sulla lingua di un bambino con infezione da HIV.
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Candidosi disseminata
La candidemia è tra le infezioni del torrente circolatorio più comuni negli Stati Uniti (5).
I pazienti con neutropenia (p. es., durante la chemioterapia per cancro, dopo il trapianto di cellule staminali) sono ad alto rischio di sviluppare candidosi disseminata potenzialmente letale. Tuttavia, la candidemia può verificarsi in pazienti che non presentano neutropenia durante un ricovero prolungato. Tale infezione è spesso legata a uno o più dei seguenti:
Cateteri venosi centrali
Chirurgia addominale maggiore
Terapia ad ampio spettro antibatterico
Iperalimentazione EV
I cateteri venosi centrali e il tratto gastrointestinale (GI) sono tipiche porte d'ingresso.
La candidemia spesso prolunga l'ospedalizzazione e aumenta la mortalità legata a malattie intercorrenti. La candidemia può essere complicata da endocardite o meningite, così come dal coinvolgimento focale di cute, tessuti sottocutanei, ossa, articolazioni, fegato, milza, reni, occhi e altri tessuti. L'endocardite è frequentemente correlata all'uso di droghe illecite EV, a sostituzione valvolare, o a un trauma intravascolare indotto da cateteri EV a permanenza.
Tutte le forme di candidosi disseminata devono essere considerate gravi, progressive, e potenzialmente fatali.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni fungine, Candidiasi [mucocutanea], vaginite da Candida, e Candidosi mucocutanea cronica.)
Riferimenti generali
1. Rodríguez-Cerdeira C, Pinto-Almazán R, Saunte DML, et al. Virulence and resistance factors of Nakaseomyces glabratus (formerly known as Candida glabrata) in Europe: A systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(2):377-388. doi:10.1111/jdv.20273
2. Lass-Flörl C, Kanj SS, Govender NP, Thompson GR 3rd, Ostrosky-Zeichner L, Govrins MA. Invasive candidiasis. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):20. Published 2024 Mar 21. doi:10.1038/s41572-024-00503-3
3. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infection Control Guidance: Candida auris. April 24, 2024.
5. Kullberg BJ, Arendrup MC. Invasive Candidiasis. N Engl J Med. 2015;373(15):1445-1456. doi:10.1056/NEJMra1315399
Sintomatologia della candidosi invasiva
La sintomatologia della candidosi invasiva è molto variabile a seconda della sede e dell'estensione dell'infezione. La presentazione più comune è la candidemia.
La candidemia provoca di solito febbre, ma i sintomi non sono specifici. Alcuni pazienti sviluppano una sindrome che ricorda la sepsi batterica, con decorso fulminante che può comprendere shock, oliguria, lesione renale acuta, e coagulazione intravascolare disseminata.
La candidosi esofagea si manifesta più spesso con odinofagia e disfagia.
L'endoftalmite da candida inizia con lesioni retiniche bianche che sono inizialmente asintomatiche ma possono progredire, opacizzando il vitreo e causando cicatrici e cecità potenzialmente irreversibili. Nei pazienti neutropenici, possono occasionalmente verificarsi emorragie retiniche, ma un'infezione vera e propria degli occhi è rara.
Possono anche svilupparsi lesioni cutanee papulo-nodulari, specialmente nei pazienti neutropenici, nei quali indicano una disseminazione ematogena diffusa ad altri organi. I sintomi di altre infezioni focali o invasive dipendono dall'organo coinvolto.
Diagnosi della candidosi
Esame istopatologico e colturale dei funghi
Emocolture
(1,3)beta-D-glucano sierico
Test proteomici
Diagnostica molecolare
La diagnosi di candidosi invasiva si basa sull'identificazione della specie di Candida in emocolture o altri campioni prelevati da siti sterili, che è considerata il gold standard diagnostico (1). Le colture positive di campione ottenuto da siti normalmente sterili, come sangue, liquido cerebrospinale, pericardio, liquido pericardico, o tessuto bioptico forniscono la prova definitiva che è necessaria una terapia sistemica. Le colture provenienti da altri campioni o sedi, come espettorato, bocca, vagina, urine, feci o cute, sono meno definitive perché le Candida sono microrganismi commensali e la loro presenza in questi siti non indica necessariamente un'infezione invasiva o progressiva. Inoltre deve essere presente una caratteristica lesione clinica, e comunque deve essere documentata istopatologicamente l'invasione tissutale (p. es., lieviti, pseudoife, e/o ife in campioni di tessuto), e devono essere escluse altre eziologie.
Le tecniche di laboratorio standard spesso identificano erroneamente C. auris come C. haemulonii, C. famata, C. sake, o un'altra specie. La spettrometria di massa MALDI-TOF è un metodo più affidabile per l'identificazione corretta e rileva proteine fungine specifiche.
Il (1,3)beta-D-glucano sierico è spesso positivo in pazienti con candidosi invasiva; al contrario, un risultato negativo indica bassa probabilità di infezione sistemica.
È disponibile anche un test basato su acidi nucleici (saggio basato sulla PCR) ed è generalmente più sensibile e altrettanto specifico del (1,3)-beta-D-glucano sierico e delle emocolture per le infezioni invasive e profonde (2). Tuttavia, la PCR, se combinata con le emocolture, mostra una sensibilità del 98% per la conferma diagnostica.
Un esame oftalmologico per verificare la presenza di endoftalmite è raccomandato per i pazienti con candidemia. Le opinioni degli esperti variano rispetto alla necessità di un esame fundoscopico per tutti i pazienti o solo per quelli con sintomi visuali.
Image courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Per la diagnosi di altri tipi di candidosi, vedi Candidosi (mucocutanea), Candidosi mucocutanea cronica e Vaginite da Candida.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
2. Nguyen MH, Wissel MC, Shields RK, et al. Performance of Candida real-time polymerase chain reaction, β-D-glucan assay, and blood cultures in the diagnosis of invasive candidiasis. Clin Infect Dis. 2012;54(9):1240-1248. doi:10.1093/cid/cis200
Trattamento della candidosi
Un'echinocandina per i pazienti gravemente o criticamente malati o se si sospetta un'infezione da N. glabrata, C. auris, o P. kudriavzevii
Fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili, o una volta che siano disponibili i test di sensibilità agli antifungini.
In alternativa voriconazolo o amfotericina B
Fluconazolo o altri triazoli o echinocandine per la candidosi esofagea
(Vedi anche Antifungini.)
Per la candidemia e la candidosi invasiva, si raccomanda un trattamento iniziale con un'echinocandina e un potenziale passaggio al fluconazolo o a un altro triazolo (1).
Per il trattamento di altri tipi di candidosi, vedi Candidosi (mucocutanea), Candidosi mucocutanea cronica e Vaginite da Candida.
Candidosi invasiva
Nei pazienti con candidosi invasiva, le condizioni predisponenti (p. es., neutropenia, immunosoppressione, uso di antibiotici antibatterici ad ampio spettro, iperalimentazione, presenza di cateteri a permanenza) devono essere eliminate o controllate se possibile.
Nei pazienti che non presentano neutropenia, i cateteri endovenosi devono essere rimossi.
Nei pazienti moderatamente gravi o critici (la maggior parte dei pazienti con neutropenia) o se è sospettata un'infezione da N. glabrata, C. auris o P. kudriavzevii, è possibile utilizzare uno dei seguenti echinocandini:
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Rezafungin
Il fluconazolo è indicato se i pazienti sono clinicamente stabili, o una volta che siano disponibili i test di sensibilità agli antifungini.
Per la malattia refrattaria o la resistenza documentata ad altri antifungini, è possibile utilizzare una formulazione lipidica di amfotericina B (1).
Il trattamento della candidemia viene continuato per 14 giorni dopo la documentata clearance dell'infezione ematica, a condizione che non vi siano focolai metastatici di infezione.
Candidosi esofagea
La candidosi esofagea viene trattata principalmente con fluconazolo per via orale o EV (1).
Se il fluconazolo risulta inefficace o in caso di infezione grave, si può utilizzare uno dei seguenti:
Itraconazolo
Voriconazolo
Posaconazolo
Isavuconazonio
Un'echinocandina
L'amfotericina B è meno preferita a causa della potenziale tossicità sistemica. Il trattamento della candidosi esofagea è continuato per 14-21 giorni.
Riferimento relativo al trattamento
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Punti chiave
Diversamente da altre infezioni fungine, la candidosi invasiva è solitamente dovuta a microrganismi endogeni.
L'infezione invasiva si verifica in genere nei pazienti immunocompromessi e/o ospedalizzati, in particolare quelli che hanno subito un intervento chirurgico addominale o a cui sono stati somministrati antibiotici ad ampio spettro.
Sono necessarie colture positive di campioni prelevati da siti normalmente sterili (p. es., sangue, liquido cerebrospinale, campioni bioptici tissutali) per distinguere l'infezione invasiva dalla normale colonizzazione; il (1,3)beta-D-glucano sierico e il test PCR sono spesso positivi nei pazienti con candidosi invasiva.
Utilizzare un'echinocandina se i pazienti sono gravemente o criticamente malati o se si sospetta un'infezione da N. glabrata, C. auris, o P. kudriavzevii.
Utilizzare il fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili, o una volta che siano disponibili i test di sensibilità agli antifungini.
