L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi. Caratteristicamente, le articolazioni periferiche (p. es., polsi, metacarpofalangee) sono infiammate simmetricamente, con conseguente progressiva distruzione delle strutture articolari, in genere accompagnata da sintomi sistemici. La diagnosi si basa su specifici criteri clinici, laboratoristici e di diagnostica per immagini. Il trattamento prevede l'uso di DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]), di misure fisiche e di talvolta un intervento chirurgico. I DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) possono ridurre i sintomi e rallentare la progressione della malattia.
L'artrite reumatoide colpisce circa lo 0,5% della popolazione (1). Le donne sono colpite con una frequenza da 2 a 3 volte maggiore degli uomini (2). L'esordio può avvenire a qualsiasi età, il più delle volte tra i 35 e i 50 anni, ma può avvenire anche durante l'infanzia (vedi Artrite idiopatica giovanile) o in età avanzata.
Riferimenti generali
1. Almutairi KB, Nossent JC, Preen DB, Keen HI, Inderjeeth CA: The prevalence of rheumatoid arthritis: a systematic review of population-based studies. J Rheumatol 48(5):669-676, 2021. doi:10.3899/jrheum.200367
2. Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, Therneau TM, Gabriel SE: Is the incidence of rheumatoid arthritis rising?: results from Olmsted County, Minnesota, 1955-2007. Arthritis Rheum. 2010;62(6):1576-1582. doi:10.1002/art.27425
Eziologia dell'artrite reumatoide
Benché l'artrite reumatoide implichi reazioni autoimmuni, la causa precisa è sconosciuta; possono contribuire vari fattori. È stata identificata una predisposizione genetica e, nelle popolazioni bianche, localizzata a un epitopo condiviso nel locus HLA-DR B1 degli antigeni di istocompatibilità di classe II (1). Fattori ambientali ignoti o non confermati (p. es., infezioni virali, fumo di sigaretta) si pensa possano svolgere un ruolo nell'innescare e mantenere l'infiammazione delle articolazioni.
I fattori di rischio per l'artrite reumatoide comprendono:
Fumo
Obesità
Ormoni sessuali
Farmaci (p. es., inibitori dei checkpoint immunitari)
Cambiamenti nel microbioma dell'intestino, della bocca e del polmone (2)
Periodontopatia (periodontite) (3)
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Dedmon LE: The genetics of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 59(10):2661-2670, 2020. doi:10.1093/rheumatology/keaa232
2. Block KE, Zheng Z, Dent AL, et al: Gut microbiota regulates K/BxN autoimmune arthritis through follicular helper T but not Th17 cells. J Immunol 196(4):1550-7, 2016. doi: 10.4049/jimmunol.1501904
3. Wegner N, Wait R, Sroka A, et al: Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 62(9):2662-72, 2010. doi: 10.1002/art.27552
Fisiopatologia dell'artrite reumatoide
Le anomalie immunologiche prevalenti comprendono immunocomplessi prodotti da cellule del rivestimento sinoviale e dai vasi sanguigni infiammati. Le plasmacellule producono anticorpi (p. es., fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato) che compongono gli immunocomplessi, ma un'artrite destruente può comparire anche in loro assenza. Anche i macrofagi migrano nella sinoviale colpita nelle fasi precoci della malattia; l'aumento delle cellule derivate dai macrofagi è correlato all'infiammazione vascolare. I linfociti che infiltrano il tessuto sinoviale sono principalmente cellule T CD4+. Macrofagi e linfociti producono citochine e chemochine proinfiammatorie (p. es., TNF-alfa, fattore stimolante le colonie di granulociti e macrofagi (GM-CSF), varie IL, interferone-gamma) nella sinoviale. I mediatori dell'infiammazione rilasciati e i vari enzimi contribuiscono alle manifestazioni sistemiche e articolari dell'artrite reumatoide, compresa la distruzione della cartilagine e delle ossa (1).
Nell'artrite reumatoide sieropositiva, l'evidenza accumulata suggerisce che gli anticorpi anti-CCP compaiono molto prima di qualsiasi segno di infiammazione (2). Inoltre, gli anticorpi contro la proteina anticarbamilata (anti-CarP) (3) predicono una maggiore progressione radiologica nei pazienti con artrite reumatoide anti-CCP-negativa. La progressione verso l'artrite reumatoide nella fase preclinica dipende dalla diffusione degli epitopi autoanticorpali in cui è presente la risposta immunitaria al rilascio di autoantigeni con successivo aumento dell'infiammazione (4).
Nelle articolazioni cronicamente affette, la sinoviale normalmente sottile prolifera, si ispessisce e sviluppa molte pliche villose. Le cellule sinoviali di rivestimento producono materiali vari, tra cui collagenasi e stromelisina, che contribuiscono alla distruzione della cartilagine, e IL-1 e TNF-alfa, che stimolano la distruzione della cartilagine, l'assorbimento osseo mediato da osteoclasti, l'infiammazione sinoviale e le prostaglandine (che potenziano l'infiammazione). Sono anche presenti depositi di fibrina, fibrosi e necrosi. Il tessuto sinoviale iperplastico (panno) invade le strutture locali e libera mediatori infiammatori che erodono la cartilagine, l'osso subcondrale, la capsula articolare e i legamenti. I leucociti polimorfonucleati in media rappresentano circa il 60% dei globuli bianchi del liquido sinoviale.
Noduli reumatoidi sottocutanei si sviluppano fino nel 30% dei pazienti con artrite reumatoide, sebbene la prevalenza sembri essere in declino (5). Essi sono dei granulomi costituiti da un'area centrale necrotica circondata da macrofagi istiocitici a palizzata, il tutto avvolto da linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Noduli possono anche svilupparsi in organi viscerali come i polmoni.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Gravallese EM, Firestein GS: Rheumatoid Arthritis - Common Origins, Divergent Mechanisms. N Engl J Med 388(6):529-542, 2023. doi:10.1056/NEJMra2103726
2. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003. doi: 10.1002/art.11223
3. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015. doi: 10.1186/s13075-015-0536-2
4. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012. doi: 10.1371/journal.pone.0035296
5. Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al: Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). Pubblicato online il 10 settembre 2023. doi:10.1002/acr.25231
Sintomatologia dell'artrite reumatoide
L'esordio dell'artrite reumatoide è generalmente insidioso, spesso inizia con sintomi sistemici e articolari. I sintomi sistemici comprendono affaticamento e malessere nel pomeriggio, anoressia, astenia generalizzata e occasionalmente febbricola. I sintomi articolari comprendono dolore, tumefazione e rigidità. Occasionalmente, la malattia inizia bruscamente, imitando una sindrome virale acuta.
La progressione della malattia e lo sviluppo del danno strutturale sono variabili. Il decorso è imprevedibile nei singoli pazienti.
I sintomi articolari sono caratteristicamente simmetrici. Tipicamente la rigidità dura > 60 minuti dopo il risveglio mattutino, ma può comparire dopo qualsiasi periodo prolungato di inattività (chiamato gelling [congelamento]). Le articolazioni interessate diventano dolenti e gonfie, occasionalmente con eritema, calore e limitazione dei movimenti. Le articolazioni coinvolte comprendono principalmente le seguenti:
Polsi e articolazioni metacarpofalangee dell'indice (2o) e del medio (3o) (colpiti con particolare frequenza)
Articolazioni interfalangee prossimali
Articolazioni metatarsofalangee
Spalle
Gomiti
Anche
Ginocchia
Caviglie
Tuttavia, quasi ogni articolazione, eccetto le interfalangee distali, può essere coinvolta. Diversi modelli di presentazione della malattia comprendono
Monoartrite del ginocchio, polso, spalla o caviglia
Presentazione simile a quella della polimialgia reumatica prevalentemente con coinvolgimento del cingolo scapolare e dell'anca, specialmente nei pazienti anziani
Reumatismo palindromico, caratterizzato da attacchi ricorrenti di artrite di una a più articolazioni, della durata di ore o giorni
Tumefazione articolare senza danno articolare cronico
Artrite reumatoide robustus con sinovite proliferativa e distruttiva, ma con dolore minimo
Il coinvolgimento del rachide inferiore non è caratteristico dell'artrite reumatoide, ma l'infiammazione del rachide cervicale può causare instabilità, che può diventare un'emergenza.
Nel caso delle articolazioni periferiche, l'ispessimento e il gonfiore sinoviale sono spesso rilevabili. Le articolazioni vengono spesso mantenute in flessione per ridurre al minimo il dolore, causato dalla distensione della capsula articolare.
Si possono sviluppare rapidamente deformità fisse, in particolare retrazione in flessione; è tipica la deviazione ulnare delle dita con scivolamento ulnare dei tendini estensori a livello delle metacarpofalangee, come tipiche sono le deformità a collo di cigno e la deformità a bottoniera. Può anche verificarsi instabilità articolare secondariamente alla distensione della capsula articolare. La sindrome del tunnel carpale può derivare dalla sinovite del polso, che va a comprimere il nervo mediano. Possono svilupparsi cisti poplitee (di Baker), che causano tumefazione e dolorabilità del polpaccio, che suggeriscono una trombosi venosa profonda.
Il coinvolgimento del rachide cervicale è frequente nella malattia attiva di vecchia data e di solito si presenta come dolore e rigidità, a volte con dolore radicolare o caratteristiche di mielopatia con iperreflessia e cefalea occipitale.
L'artrite cricoaritenoidea può manifestarsi con raucedine vocale e stridore respiratorio.
La deformità a collo di cigno è caratterizzata dall'estensione dell'articolazione interfalangea prossimale e dalla flessione dell'articolazione interfalangea distale.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Sono presenti deformità a bottoniera multiple delle dita lunghe e del pollice in questo paziente con artrite reumatoide avanzata. La deformità a bottoniera è caratterizzata dalla flessione nell'articolazione interfalangea prossimale e dall'iperestensione nell'articolazione interfalangea distale. Sono anche presenti diversi noduli reumatoidi sulle nocche e sulle articolazioni interfalangee.
By permission of the publisher. From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Questa immagine, relativa a un paziente con artrite reumatoide di vecchia data, mostra sinovite delle articolazioni metacarpofalangee con deviazione ulnare delle dita.
By permission of the publisher. From Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
La deformità a collo di cigno è caratterizzata dall'estensione dell'articolazione interfalangea prossimale e dalla flessione dell'articolazione interfalangea distale.
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Sono presenti deformità a bottoniera multiple delle dita lunghe e del pollice in questo paziente con artrite reumatoide avanzata. La deformità a bottoniera è caratterizzata dalla flessione nell'articolazione interfalangea prossimale e dall'iperestensione nell'articolazione interfalangea distale. Sono anche presenti diversi noduli reumatoidi sulle nocche e sulle articolazioni interfalangee.
By permission of the publisher. From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Questa immagine, relativa a un paziente con artrite reumatoide di vecchia data, mostra sinovite delle articolazioni metacarpofalangee con deviazione ulnare delle dita.
By permission of the publisher. From Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Deformità ad asola (o bottoniera) e a collo di cigno
Manifestazioni extra-articolari
I noduli reumatoidi sottocutanei non sono abitualmente un segno precoce, ma si sviluppano, alla fine, in una percentuale di pazienti che arriva fino al 30%, generalmente nelle sedi di pressione e di irritazione cronica (p. es., la superficie estensoria dell'avambraccio, le articolazioni metacarpofalangee, la pianta dei piedi) (1). Paradossalmente, la formazione di noduli reumatoidi può aumentare (nodulosi accelerata) nei pazienti che assumono metotrexato, nonostante la soppressione dell'infiammazione articolare. I noduli viscerali (p. es., polmonari) sono di solito asintomatici e possono verificarsi nell'artrite reumatoide grave. I noduli polmonari dell'artrite reumatoide non possono essere distinti dai noduli polmonari di altra eziologia senza biopsia.
Altre complicanze extra-articolari comprendono una vasculite causa di ulcere agli arti inferiori, ischemia digitale o mononeuropatia multipla (mononeurite multipla), versamenti pleurici o pericardici, bronchiolite obliterante, malattia polmonare interstiziale, pericardite, miocardite, linfoadenopatia, sindrome di Felty, sindrome di Sjögren, scleromalacia, e episclerite.
Il coinvolgimento della colonna cervicale, generalmente in pazienti con una malattia distruttiva di lunga data, può causare una sublussazione atlanto-assiale e una compressione del midollo spinale; la sublussazione può peggiorare con l'estensione del collo (p. es., durante l'intubazione endotracheale). Soprattutto, l'instabilità della colonna cervicale in genere è asintomatica.
Immagine cortesia di Kinanah Yaseen, MD.
I pazienti con artrite reumatoide sono ad alto rischio di malattia coronarica precoce, malattia metabolica dell'osso come l'osteopenia e l'osteoporosi, e di vari tipi di cancro (polmone, malattie linfoproliferative e tumori cutanei non melanoma), che possono essere correlati a processi infiammatori sistemici sottostanti non controllati (2).
I noduli reumatoidi sottocutanei (freccia) comunemente si formano a livello dei punti di pressione, come in questo paziente con borsite dell'olecrano. I noduli possono trovarsi all'interno del tessuto sottocutaneo, al di sopra delle borse o possono essere sottoperiostei alla superficie estensoria dell'ulna.
By permission of the publisher. Da Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Questa foto mostra noduli reumatoidi sulla pianta del piede in un paziente con artrite reumatoide. I noduli reumatoidi sono spesso circondati da liquido in una "pseudoborsa" aggravata dalla pressione.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra un nodulo reumatoide sopra l'articolazione metacarpale di un paziente con artrite reumatoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
I noduli reumatoidi sottocutanei (freccia) comunemente si formano a livello dei punti di pressione, come in questo paziente con borsite dell'olecrano. I noduli possono trovarsi all'interno del tessuto sottocutaneo, al di sopra delle borse o possono essere sottoperiostei alla superficie estensoria dell'ulna.
By permission of the publisher. Da Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Questa foto mostra noduli reumatoidi sulla pianta del piede in un paziente con artrite reumatoide. I noduli reumatoidi sono spesso circondati da liquido in una "pseudoborsa" aggravata dalla pressione.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra un nodulo reumatoide sopra l'articolazione metacarpale di un paziente con artrite reumatoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al: Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). Pubblicato online il 10 settembre 2023. doi:10.1002/acr.25231
2. Figus FA, Piga M, Azzolin I, McConnell R, Iagnocco A: Rheumatoid arthritis: extra-articular manifestations and comorbidities. Autoimmun Rev 20(4):102776, 2021. doi:10.1016/j.autrev.2021.102776
Diagnosi dell'artrite reumatoide
Criteri clinici
Fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide citrullinato (anti-CCP), e velocità di eritrosedimentazione (VES) o proteina C-reattiva
Tecniche di imaging (radiografie, ecografia o RM)
Si deve sospettare un'artrite reumatoide nei pazienti con artrite poliarticolare, simmetrica, in particolare se sono coinvolti i polsi e la 2a e 3a articolazione metacarpo-falangea. I criteri di classificazione servono da guida per la diagnosi dell'artrite reumatoide e sono utili per definire le popolazioni di trattamento standardizzate a fini di studio. I criteri includono i risultati dei test di laboratorio per fattore reumatoide, anti-CCP, e velocità di eritrosedimentazione (VES) o proteina C-reattiva (vedi tabella Criteri di classificazione per l'artrite reumatoide). Tuttavia, la diagnosi richiede un'infiammazione articolare documentata e non deve basarsi solo su esami di laboratorio.
Devono essere escluse altre cause di poliartrite simmetrica, in particolare l'epatite C. Delle radiografie di base delle articolazioni colpite deve essere effettuate per documentare la progressione della malattia (cambiamenti erosivi, restringimento dello spazio articolare) nel tempo. Diagnosi alternative vanno investigate in quei pazienti che hanno sintomi lombari importanti.
Criteri di classificazione per l'artrite reumatoide
Reperto | Punteggio |
|---|---|
Criteri di valutazione:
I criteri della classificazione per l'artrite reumatoide rappresentano un algoritmo basato su punteggi. I punteggi per le categorie A-D vanno sommati; un punteggio ≥ 6 (il più alto possibile è 10) è necessario per classificare il paziente come affetto da artrite reumatoide definita.a | |
A. Coinvolgimento articolareb | |
1 grande articolazionec | 0 |
2-10 grandi articolazioni | 1 |
1-3 piccole articolazionid (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni) | 2 |
4-10 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento di grandi articolazioni) | 3 |
> 10 articolazionie (almeno 1 piccola articolazione) | 5 |
B. Sierologia (è necessario almeno 1 risultato del test per la classificazione) | |
Fattore reumatoide negativo e anti-CCP negativo | 0 |
Fattore reumatoide basso positivof o anti-CCP basso positivo | 2 |
Fattore reumatoide alto positivog o anti-CCP alto positivo | 3 |
C. Reagenti di fase acuta (almeno 1 risultato del test è necessario per la classificazione) | |
Proteina C-reattiva normale e velocità di eritrosedimentazione (VES) normale | 0 |
Proteina C-reattiva o velocità di eritrosedimentazione (VES) anomala | 1 |
D. Durata dei sintomi (sulla base del racconto del paziente) | |
< 6 settimane | 0 |
≥ 6 settimane | 1 |
a I pazienti con un punteggio di < 6 possono essere riesaminati nel tempo: essi potrebbero soddisfare i criteri per artrite reumatoide cumulativamente nel tempo. | |
b Articolazioni distali interfalangee, le prime articolazioni carpometacarpali e le prime articolazioni metatarsofalangee sono escluse dalla valutazione. | |
c Grandi articolazioni sono spalle, gomiti, anche, ginocchia e caviglie. | |
dPiccole articolazioni sono le articolazioni metacarpofalangee, le interfalangee prossimali, dalla seconda alla quinta articolazione metatarsofalangea, articolazioni interfalangee dei pollici, polsi. | |
eQueste articolazioni possono includere altre articolazioni non specificamente elencate altrove (p. es., temporo-mandibolare, acromioclavicolare, sterno-clavicolare). | |
fBasso positivo indica livelli tra 1 e 3 volte più alti del limite superiore della norma. | |
gAlto positivo indica livelli di almeno 3 volte più alti del limite superiore della norma. | |
Anti-CCP = anticorpi anti-proteina citrullinata; (pCr o CRP) = proteina C-reattiva; FR = fattore reumatoide. | |
Adattato da Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62 (9):2569–2581, 2010. | |
Il fattore reumatoide, anticorpi contro le gamma-globuline umane, è presente nel 70% circa dei pazienti con artrite reumatoide (1). Tuttavia, il fattore reumatoide, spesso in titoli bassi (i livelli possono variare tra i laboratori), si verifica in pazienti con altre malattie, tra cui
Altre malattie reumatiche sistemiche (p. es., sindrome di Sjögren, lupus eritematoso sistemico)
Malattie granulomatose
Infezioni croniche (p. es., epatite virale, endocardite batterica, tubercolosi)
Tumori maligni
Un basso titolo di fattore reumatoide può anche essere presente nel 3% della popolazione generale e nel 20% degli anziani (2). Titoli di fattore reumatoide molto alti possono riscontrarsi in pazienti con infezione da epatite C e talvolta in pazienti con altre infezioni croniche. Un titolo di fattore reumatoide misurato con agglutinazione su lattice > 1:80 o un test positivo anti-CCP corroborano la diagnosi di artrite reumatoide nel contesto clinico appropriato, ma altre cause vanno escluse.
Gli anticorpi anti-CCP hanno un'elevata specificità (90%) e sensibilità (circa 77-86%) per l'artrite reumatoide e, come il fattore reumatoide, correlano con una prognosi peggiore. I valori del fattore reumatoide e dell'anti-CCP non variano con l'attività della malattia. Gli anticorpi anti-CCP sono in particolare assenti nei pazienti con epatite C che possono avere un titolo di fattore reumatoide positivo e tumefazione articolare associata a infezione virale.
By permission of the publisher. Da Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Immagine cortesia di Kinanah Yaseen, MD.
Le radiografie durante i primi mesi della malattia mostrano soltanto tumefazione delle parti molli. Successivamente, possono divenire visibili osteoporosi periarticolari, restringimento dello spazio articolare (cartilagine articolare) ed erosioni marginali. Le erosioni spesso si sviluppano entro il primo anno, ma possono comparire in qualunque momento. L'ecografia può rilevare ispessimento sinoviale ed erosioni ossee. La sinovite e la tenosinovite possono anche essere identificate con l'ecografia con power-Doppler. La RM è la più sensibile e rileva più precocemente infiammazione ed erosioni articolari. Inoltre, segnali anomali dell'osso subcondrale (p. es., lesioni del midollo osseo, edema del midollo osseo) nella regione del ginocchio suggeriscono una malattia progressiva.
Se si diagnostica un'artrite reumatoide, ulteriori esami contribuiscono a rilevare le complicanze e le anomalie inaspettate. Si deve richiedere un emocromo con formula leucocitaria. Fino all'60% dei pazienti ha un'anemia normocromica (o leggermente ipocromica) normocitica (3); l'emoglobina è solitamente > 10 g/dL (100 g/L). Se l'emoglobina è ≤ 10 g/dL (100 g/L), si devono ipotizzare una carenza di ferro sovrapposta o altre cause di anemia. La neutropenia compare nell'1-2% dei casi, spesso con splenomegalia (sindrome di Felty). Gli indici di flogosi acuta (p. es., trombocitosi, velocità di eritrosedimentazione (VES) elevata, proteina C-reattiva elevata) riflettono l'attività della malattia. Spesso compare una lieve ipergammaglobulinemia policlonale. La velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C-reattiva sono elevate nella maggior parte dei pazienti con malattia attiva.
Le misure convalidate dell'attività della malattia includono il punteggio di attività della malattia dell'artrite reumatoide DAS-28 e l'indice di attività della malattia clinica dell'artrite reumatoide.
L'esame del liquido sinoviale è necessario in ogni versamento acuto, per escludere altre patologie e differenziare l'artrite reumatoide da altre artriti infiammatorie (p. es., artrite settica e da cristalli). Nell'artrite reumatoide, durante l'infiammazione articolare attiva, il liquido sinoviale è torbido, giallo, sterile e generalmente ha la conta dei globuli bianchi da 10 000 a 50 000/mcL (da 10 × 109/L a 50 × 109/L); predominano tipicamente i polimorfonucleati, ma > 50% delle cellule può essere costituito da linfociti e altre cellule mononucleate. I cristalli sono assenti.
Diagnosi differenziale
Molte patologie possono simulare l'artrite reumatoide:
Artrite cronica indotta da cristalli (in particolare cristalli di pirofosfato di calcio diidrato)
Sarcoidosi (raramente causa un'artrite poliarticolare)
Cause infettive come epatite C, parvovirus B19, virus alfa, malattia di Lyme e malattia di Whipple
Alcuni pazienti con artrite indotta da cristalli, in particolare di artrite da calcio pirofosfato, possono soddisfare ai criteri per l'artrite reumatoide; tuttavia, l'esame del liquido sinoviale chiarirà la diagnosi. La presenza di cristalli rende improbabile l'artrite reumatoide, sebbene la malattia da cristalli di calcio pirofosfato e l'artrite reumatoide possano coesistere nello stesso paziente. Un interessamento articolare e noduli sottocutanei possono derivare da un lupus, una gotta, dal colesterolo e da un'amiloidosi oltre che da artrite reumatoide; occasionalmente può essere necessaria aspirazione o biopsia dei noduli.
Il lupus eritematoso sistemico abitualmente può essere distinto se vi sono lesioni cutanee sulle aree esposte alla luce, perdita di capelli, lesioni della mucosa orale e nasale, assenza di erosioni articolari in artropatie anche di lungo corso, liquido sinoviale che spesso presenta la conta dei globuli bianchi < 2000/mcL (2 × 109/L) (prevalentemente cellule mononucleate), anticorpi contro il DNA a doppia elica, nefropatia e bassi livelli sierici di complemento. A differenza dell'artrite reumatoide, le deformità a collo di cigno e la deviazione ulnare nel lupus eritematoso sistemico (artropatia di Jaccoud) spesso mancano di marcata proliferazione sinoviale e sono solitamente riducibili.
Un'artrite simile all'artrite reumatoide può anche comparire in altre patologie reumatologiche (p. es., poliarterite, sclerosi sistemica, dermatomiosite, o polimiosite), o possono essere presenti caratteristiche di più di una malattia, suggerendo una sindrome di sovrapposizione.
Sarcoidosi, malattia di Whipple, reticoloistiocitosi multicentrica e altre malattie sistemiche possono anch'esse coinvolgere le articolazioni; altre caratteristiche cliniche e le biopsie tissutali a volte contribuiscono a differenziare queste condizioni. La febbre reumatica acuta presenta un carattere migrante del coinvolgimento articolare e solitamente vi è evidenza di una precedente infezione streptococcica (esame colturale o variazione del titolo antistreptolisina-O); al contrario, l'artrite reumatoide tende a coinvolgere le articolazioni in modo additivo e persistente nel tempo.
L'artrite reattiva può essere differenziata dalla presenza di antecedenti sintomi gastrointestinali o genitourinari; dall'interessamento asimmetrico delle articolazioni prevalentemente grandi o da dita diffusamente tumefatte (a salsiccia) (dattilite) e da dolori al calcagno sull'inserzione del tendine d'Achille, alle sacroiliache e alle articolazioni sacroiliache; da una congiuntivite; da un'irite; da ulcere buccali non dolorose; da una balanite circinata; da un cheratoderma blenorragico sulle piante dei piedi o altrove.
L'artrite psoriasica tende a essere asimmetrica e non è in genere associata a fattore reumatoide, ma in assenza di lesioni ungueali o cutanee, la differenziazione clinica può essere difficile. Il coinvolgimento distale delle articolazioni interfalangee e l'artrite gravemente mutilante (artrite mutilante/arthritis mutilans) sono fortemente suggestivi, così come la presenza di dattilite. L'artrite psoriasica può coinvolgere le articolazioni sacroiliache e la colonna vertebrale inferiore. La distinzione tra artrite psoriasica e artrite reumatoide è importante perché la risposta a alcuni farmaci specifici differisce.
La spondilite anchilosante può essere differenziata in base al coinvolgimento articolare vertebrale e assiale, all'assenza di noduli sottocutanei e alla negatività del fattore reumatoide. L'allele HLA-B27 è presente nel 90% dei pazienti bianchi con spondilite anchilosante.
L'artrosi può essere differenziata in base alle articolazioni coinvolte, all'assenza di noduli reumatoidi, di manifestazioni sistemiche o di livelli elevati del fattore reumatoide o degli anticorpi anti-CCP; e da una conta dei globuli bianchi nel liquido sinoviale < 2000/mcL (2 × 109/L). L'artrosi delle mani in genere interessa le articolazioni interfalangee distali, le basi dei pollici e le articolazioni interfalangee prossimali. L'artrosi può interessare le articolazioni metacarpofalangee, ma in genere meno delle altre articolazioni, e tipicamente risparmia l'area stiloidea ulnare e il polso. L'artrite reumatoide non colpisce le articolazioni interfalangee distali.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al: Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 146(11):797-808, 2007. doi:10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00008
2. Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R: Rheumatoid factors: clinical applications. Dis Markers. 2013;35(6):727-734. doi:10.1155/2013/726598
3. Wilson A, Yu HT, Goodnough LT, Nissenson AR. Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116 Suppl 7A:50S-57S. doi:10.1016/j.amjmed.2003.12.012
Trattamento non farmacologico dell'artrite reumatoide
Misure di stile di vita (p. es., smettere di fumare, nutrizione equilibrata, sonno di qualità)
Misure fisiche (p. es., steccatura articolare)
A volte chirurgia
Il trattamento dell'artrite reumatoide implica un equilibrio di riposo ed esercizio fisico, una nutrizione adeguata, terapie fisiche e a volte chirurgia. La diagnosi precoce e il trattamento nell'artrite reumatoide predicono risultati migliori. L'American College of Rheumatology (ACR) ha raccomandato un approccio "treat-to-target" per raggiungere la remissione completa della malattia o un'attività minima della malattia (1), come anche le raccomandazioni dell'European League Against Rheumatism (EULAR) (2).
(Vedi anche Terapia farmacologica per l'artrite reumatoide.)
Misure per cambiare lo stile di vita
Le misure dello stile di vita hanno un ruolo importante nella gestione della malattia, e raccomandazioni dettagliate sono state fornite dall'ACR (3) e dall'EULAR (4). Queste misure comprendono un esercizio fisico regolare, una dieta sana, il raggiungimento e il mantenimento di un peso sano, il consumo moderato di alcol, la cessazione del fumo, e le modifiche del posto di lavoro se necessarie per una partecipazione attiva al lavoro. Deve essere incoraggiato anche un sonno di qualità, in quanto un sonno di cattiva qualità può esacerbare il dolore.
È incoraggiata una dieta nutriente, come la "dieta mediterranea", che è ricca di frutta e verdura e a basso contenuto di alimenti trasformati. Oltre ai benefici cardiovascolari della dieta mediterranea, dati osservazionali limitati suggeriscono che ha anche effetti benefici sul dolore nei pazienti con artrite reumatoide. Alcuni pazienti hanno esacerbazioni associate agli alimenti (5); tuttavia, non è stato dimostrato che un alimento specifico possa esacerbare o ridurre i sintomi dell'artrite reumatoide. Sostituire con acidi grassi omega-3 (nell'olio di pesce) gli acidi grassi alimentari omega-6 (nelle carni) allevia parzialmente i sintomi in alcuni pazienti: si pensa che siano attivi mediante la riduzione transitoria della produzione di prostaglandine infiammatorie e possibilmente la modicazione del microbioma intestinale.
La disinformazione alimentare e dietetica nei pazienti con artrite reumatoide è frequente, e i pazienti devono essere indirizzati verso fonti affidabili di informazioni.
Misure fisiche
Le docce di posizione (splint) possono alleviare sintomatologie dolorose importanti o neuropatie compressive. Il freddo può essere applicato per ridurre il dolore articolare e il gonfiore. Sono spesso utili calzature ortopediche o sportive con un buon sostegno del calcagno e dell'arco plantare; le barre di scarico metatarsale, applicate posteriormente (prossimali) alle articolazioni metatarsofalangee dolenti, riducono il dolore sotto carico. Calzature modellate possono essere necessarie in caso di gravi deformità. La terapia occupazionale e i dispositivi di auto-assistenza consentono a molti pazienti con artrite reumatoide debilitante di svolgere le comuni attività quotidiane.
L'esercizio fisico deve essere eseguito a seconda della tolleranza. Durante l'infiammazione acuta, esercizi di mobilizzazione passiva contribuiscono a prevenire le retrazioni in flessione. La terapia termica può essere applicata per alleviare la rigidità. Gli esercizi di mobilizzazione svolti in acqua tiepida sono utili perché il calore migliora la funzione muscolare, riducendo la rigidità e lo spasmo muscolare. In ogni caso, le retrazioni possono essere prevenute e la forza muscolare può essere ripristinata con maggior successo dopo che l'infiammazione inizia a recedere; l'esercizio attivo (che comprende deambulazione e specifici esercizi per le articolazioni coinvolte) volto a ripristinare la massa muscolare e a conservare la mobilità articolare, è raccomandata. Le retrazioni in flessione possono richiedere esercizio intenso, applicazione di gessi o immobilizzazione (p. es., con stecche) in posizioni progressivamente più estese mediante stiramento. I bagni di paraffina possono riscaldare le dita e facilitare il loro movimento.
Il massaggio eseguito da terapisti esperti, la trazione e il trattamento termico profondo con diatermia o ultrasuoni possono essere utili in aggiunta alla terapia farmacologica.
Chirurgia
La chirurgia può essere presa in considerazione se la terapia farmacologica non ha successo. La chirurgia deve sempre essere considerata in termini di carico patologico globale e di aspettative del paziente. Per esempio, deformità di mani e arti superiori limitano l'uso delle stampelle durante la rieducazione; ginocchia e piedi gravemente affetti limitano i benefici di un intervento all'anca. Si devono determinare obiettivi ragionevoli per ciascun paziente, e si deve prendere in considerazione la funzionalità; la correzione della deformità ulnare delle dita può non migliorare la funzionalità della mano. La chirurgia viene eseguita preferibilmente durante i periodi di quiescenza o di bassa attività della malattia, ma può essere necessario eseguirla durante la malattia attiva.
L'artroplastica con impianto di protesi articolari è indicata se il danno limita gravemente la funzione; i risultati di sostituzione totale dell'anca e del ginocchio sono generalmente favorevoli (6, 7). Anche e ginocchia protesiche possono limitare l'attività fisica intensa (p. es., atletica agonistica). L'asportazione delle articolazioni metatarsofalangee sublussate e dolenti può aiutare notevolmente la deambulazione. L'artrodesi del pollice può fornire stabilità per la prensione. Un'artrodesi cervicale può essere necessaria per una sublussazione C1-C2 importante con grave dolore o potenziale compressione midollare. La sinoviectomia artroscopica o a cielo aperto può alleviare l'infiammazione articolare, ma solo temporaneamente, a meno che non sia possibile controllare l'attività della malattia. La sospensione di alcuni farmaci immunosoppressori (non necessariamente metotrexato) al momento dell'artroplastica deve essere considerata per limitare il rischio di infezione (8). Anche un prednisone a basse dosi (< 7,5 mg/die) può aumentare il rischio infettivo.
Riferimenti per il trattamento non farmacologico
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. England BR, Smith BJ, Baker NA, et al: 2022 American College of Rheumatology Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 75(8):1299-1311, 2023. doi:10.1002/art.42507
4. Gwinnutt JM, Wieczorek M, Balanescu A, et al: 2021 EULAR recommendations regarding lifestyle behaviours and work participation to prevent progression of rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis 82(1):48-56, 2023. doi:10.1136/annrheumdis-2021-222020
5. Tedeschi SK, Frits M, Cui J, et al: Diet and Rheumatoid Arthritis Symptoms: Survey Results From a Rheumatoid Arthritis Registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(12):1920-1925. doi:10.1002/acr.23225
6. Zhang Y, Chu SS, Liu K, Huang Q, Wang Y: Outcomes in patients with rheumatoid versus osteoarthritis for total hip arthroplasty: a meta-analysis and systematic review. Semin Arthritis Rheum 56:152061, 2022. doi:10.1016/j.semarthrit.2022.152061
7. Burn E, Edwards CJ, Murray DW, et al: The effect of rheumatoid arthritis on patient-reported outcomes following knee and hip replacement: evidence from routinely collected data. Rheumatology (Oxford) 58(6):1016-1024, 2019. doi:10.1093/rheumatology/key409
8. Goodman SM, Springer B, Guyatt G, et al: 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol 69(8):1538-1551, 2017. doi:10.1002/art.40149
Terapia farmacologica per l'artrite reumatoide
L'obiettivo è ridurre l'infiammazione per prevenire le erosioni, la progressiva deformità e la perdita della funzione articolare. È stato suggerito un approccio "treat-to-target" per raggiungere la remissione completa della malattia o un'attività minima della malattia (1, 2). I DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) hanno dimostrato di poter migliorare l'evoluzione e sono indicati per tutti i pazienti. I DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) possono essere classificati in 3 tipi:
DMARD sintetici convenzionali (p. es., metotrexato, sulfasalazina, leflunomide)
DMARD biologici (p. es., inibitori del fattore di necrosi tumorale, interleuchina [IL]-6, abatacept)
DMARD sintetici mirati (p. es., tofacitinib, upadacitinib)
Il regime terapeutico ottimale per ogni particolare paziente è sconosciuto. La scelta degli agenti spesso dipende da vari fattori, tra cui l'attività della malattia, le comorbilità, i costi e la risposta a precedenti terapie. In molti casi, vengono utilizzate combinazioni di DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) (p. es., metotrexato più un inibitore del fattore di necrosi tumorale; metotrexato più abatacept). In generale, i farmaci biologici non sono somministrati in combinazione a causa dell'aumento della frequenza di infezioni. La seguente è un esempio di terapia iniziale:
Metotrexato da 10 a 15 mg somministrato per via orale 1 volta/settimana (con acido folico 1 mg per via orale 1 volta/die).
Se tollerata e non adeguata, la dose di metotrexato settimanale viene aumentata a un intervallo di 3 o 5 settimane a un massimo di 25 mg per via orale o per via iniettiva (la biodisponibilità orale diminuisce al di sopra dei 15 mg se somministrati in una dose singola).
Se la risposta non è adeguata, viene solitamente aggiunto un agente biologico. In alternativa, la tripla terapia con metotrexato, idrossiclorochina e sulfasalazina è un'opzione conveniente, ma la tollerabilità a lungo termine è impegnativa.
La leflunomide può essere usata al posto del metotrexato o in aggiunta al metotrexato con un attento monitoraggio dei livelli sierici di transaminasi e con emocromo con formula.
Il metotrexato e la leflunomide (e alcuni altri farmaci) devono essere evitati se è prevista una gravidanza.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere utilizzati per l'analgesia, ma non prevengono le erosioni o la progressione della malattia e possono aumentare leggermente il rischio cardiovascolare; pertanto, il loro uso deve essere limitato. Vengono aggiunti corticosteroidi sistemici a basso dosaggio (prednisone < 7,5 mg 1 volta/die) per controllare gravi sintomi poliarticolari, generalmente con l'obiettivo di sostituirli con un DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]). I corticosteroidi intra-articolari possono controllare i sintomi monarticolari gravi o anche oligoarticolari, ma un uso cronico può avere effetti avversi metabolici e sulla struttura della cartilagine. Studi hanno dimostrato effetti avversi infettivi e metabolici anche da basse dosi di corticosteroidi cronici, quindi la limitazione dell'uso è una priorità del trattamento (3).
DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) sintetici convenzionali
(Vedi tabella Farmaci usati per il trattamento dell'artrite reumatoide per gli effetti avversi dei farmaci per il trattamento dell'artrite reumatoide.)
I DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) (non biologici) rallentano la progressione dell'artrite reumatoide e sono indicati per quasi tutti i pazienti con artrite reumatoide. Essi differiscono l'uno dall'altro chimicamente e farmacologicamente. Molti richiedono settimane o mesi per avere un effetto. Molti DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) sintetici convenzionali determinano una diminuzione del danno negli studi di imaging, riflettendo presumibilmente una ridotta attività della malattia (4). I pazienti devono essere pienamente informati dei rischi di questi farmaci e vanno sorvegliati attentamente per eventuali segni di tossicità.
Farmaci usati per il trattamento dell'artrite reumatoide
Farmaci | Effetti avversi |
|---|---|
DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) sintetici convenzionali | |
Idrossiclorochina | La dermatite può essere fotosensibile Raramente, miopatia o cardiomiopatia Opacità corneale (generalmente reversibile) Raramente, degenerazione irreversibile della retina |
Leflunomide | Reazioni cutanee Disfunzione epatica Alopecia Diarrea Neuropatia periferica Teratogenicità |
Metotrexato | Fibrosi epatica (dose-correlata, spesso reversibile) Nausea Malessere Mielosoppressione Stomatite Raramente polmonite Teratogenicità, effetto abortivo |
Sulfasalazina* | Mielosoppressione Sintomi gastrici Neutropenia (di solito all'inizio del trattamento) Emolisi Epatite Oligospermia reversibile |
Corticosteroidi, iniezioni intra-articolari | |
Metilprednisolone acetato Triamcinolone acetonide Triamcinolone esacetonide | Raramente infezione nella sede di iniezione Ipopigmentazione o atrofia cutanea locale |
Corticosteroidi, sistemici | |
Prednisone Prednisolone | Con l'uso a lungo termine:
|
Agenti biologici | |
Abatacept | Tossicità polmonare Predisposizione a infezioni Cefalea Infezione delle prime vie respiratorie Mal di gola Nausea |
Rituximab | Durante la somministrazione:
Dopo la somministrazione:
|
Inibitori dell'interleuchina-6 (IL-6)‡ | |
Tocilizumab Sarilumab | Potenziale rischio di infezione (in particolare microrganismi opportunisti) Neutropenia Trombocitopenia Perforazione gastrointestinale Anafilassi Aumento delle transaminasi Dislipidemia (in particolare elevate lipoproteine a bassa densità) |
Inibitore del recettore dell'interleuchina-1 (IL-1)‡ | |
Anakinra | Reazioni nella sede di iniezione Rischio di infezione Neutropenia |
Inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF)‡ | |
Adalimumab Certolizumab pegol Etanercept Golimumab Infliximab | Potenziale rischio di riattivazione di un'infezione latente (in particolare tubercolosi, epatite B e infezioni fungine) Tumori della pelle non melanomatosi Anticorpi anti-nucleo con o senza manifestazioni cliniche del lupus eritematoso sistemico Patologie neurologiche demielinizzanti Peggioramento dell'insufficienza cardiaca |
Inibitori delle Janus chinasi (JAK) | |
Baricitinib Tofacitinib Upadacitinib | Rischio di infezione, in particolare riattivazione del virus varicella-zoster Tumori della pelle non melanomatosi Ipercolesterolemia Tromboembolismo venoso Gravi eventi avversi cardiovascolari maggiori Cancro del polmone |
La sulfasalazina* viene solitamente somministrata sotto forma di compresse enteriche. † Durante gli aumenti del dosaggio di azatioprina, vanno monitorati l'emocromo con formula, l'aspartato aminotransferasi (AST), e l'alanina aminotransferasi (ALT). ‡ Questi farmaci sono DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) biologici. § Questi farmaci sono DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) mirati. | |
Quando si utilizzano DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) sintetici convenzionali, devono essere considerati i seguenti principi:
Le associazioni di DMARD possono essere più efficaci di un singolo farmaco. Per esempio, un'associazione di idrossiclorochina, sulfasalazina e metotrexato è più efficace del solo metotrexato o degli altri due farmaci insieme (5).
L'associazione di un DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) biologico con un altro farmaco, come metotrexato più un inibitore del fattore di necrosi tumorale (TNF) o un corticosteroide a dose rapidamente decrescente, può essere più efficace dell'uso di un singolo DMARD.
Il metotrexato è un antagonista dei folati con effetto immunosoppressivo a dose elevata. È antinfiammatorio alle dosi inferiori utilizzate nell'artrite reumatoide. Il beneficio clinico è di solito osservato entro 6 settimane, ma può richiedere fino a 3 mesi o più. Il metotrexato deve essere usato con cautela, se mai usato, in pazienti con disfunzione epatica o insufficienza renale. Il consumo frequente di alcol deve essere evitato. La somministrazione di folato supplementare, tipicamente somministrato sotto forma di acido folico 1 mg per via orale 1 volta/die, riduce la probabilità di effetti avversi. L'emocromo con formula, l'aspartato aminotransferasi (AST), l'alanina aminotransferasi (ALT) e i livelli di albumina e creatinina devono essere determinati ogni 8-12 settimane circa. Quando usato precocemente nel corso dell'artrite reumatoide, l'efficacia può essere paragonabile agli agenti biologici. Dopo la sospensione del metotrexato può verificarsi una grave ripresa dell'artrite. Paradossalmente, i noduli reumatoidi possono ingrossarsi con la terapia con metotrexato. Nei pazienti con artrite reumatoide con malattia polmonare parenchimale stabile, il metotrexato può essere continuato con un attento monitoraggio del loro stato respiratorio, se il metotrexato controlla l'infiammazione articolare.
Anche l'idrossiclorochina può controllare i sintomi di un'artrite reumatoide lieve. L'esame del fondo oculare e la valutazione del campo visivo devono essere eseguiti prima dell'inizio ed ogni 12 mesi durante il trattamento. L'idrossiclorochina va sospesa se non si ha miglioramento articolare dopo 9 mesi.
La sulfasalazina può alleviare i sintomi e rallentare lo sviluppo del danno articolare. Essa è in genere somministrata sotto forma di compresse gastroresistenti. Una risposta deve comparire entro 3 mesi. La protezione gastrica o la riduzione della dose possono migliorarne la tollerabilità. Dal momento che la neutropenia può verificarsi precocemente, si deve eseguire un emocromo dopo 1-2 settimane e quindi ogni 12 settimane circa durante il trattamento. Si devono dosare aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT) a intervalli di circa 6 mesi e a ogni aumento della dose. Nei pazienti maschi, la sulfasalazina può causare oligospermia reversibile.
La leflunomide interferisce con un enzima coinvolto nel metabolismo delle pirimidine. Essa è all'incirca altrettanto efficace del metotrexato, ma ha minor probabilità di sopprimere il midollo osseo, causare anomalie della funzione epatica o polmonite. L'alopecia e la diarrea sono abbastanza comuni al momento dell'inizio della terapia, ma possono risolversi con la prosecuzione della stessa.
DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) biologici
Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (p. es., adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab e i loro biosimilari) rallentano la progressione delle erosioni e riducono il numero di nuove erosioni. Benché non tutti i pazienti rispondano, molti hanno una rapida e notevole sensazione di benessere, a volte già dopo la prima iniezione. L'infiammazione è spesso drasticamente ridotta. Questi farmaci sono spesso aggiunti alla terapia con metotrexato per aumentare l'effetto e possibilmente per prevenire lo sviluppo di anticorpi neutralizzanti il farmaco.
Dati sulla sicurezza suggeriscono che il trattamento con inibitori del TNF può essere continuato durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, con la maggior parte delle società professionali raccomandano che siano interrotti nel terzo trimestre. Tuttavia, a causa della sua formulazione pegilata, il certolizumab è un inibitore del TNF che non attraversa la placenta e può essere continuato per tutta la gravidanza (6). Gli inibitori del TNF devono abbitualmente essere interrotti prima di interventi di chirurgia maggiore per diminuire il rischio di infezione perioperatoria (7). Gli inibitori del TNF possono predisporre allo scompenso cardiaco e quindi sono relativamente controindicati nell'insufficienza cardiaca al 3 e 4 stadio. Vi è un rischio minimo di linfoma nei pazienti con artrite reumatoide che sono in trattamento con inibitori del TNF. Le linee guida ACR 2015 hanno raccomandato condizionalmente l'uso di DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]), rituximab, o abatacept invece degli inibitori del fattore di necrosi tumorale in pazienti con storia di linfoma (8). Le prove riguardanti i tumori solidi negli inibitori del TNF sono miste. Altri possibili eventi avversi degli inibitori del TNF comprendono una reazione al sito di iniezione, una reazione di infusione acuta e ritardata, una malattia demielinizzante, malattie granulomatose come la sarcoidosi, citopenie (soprattutto una neutropenia), una vasculite cutanea, la psoriasi, e raramente una vasculite associata a anticorpi anticitoplasma dei neutrofili. Una delle maggiori preoccupazioni è la riattivazione di infezioni da micobatteri o da funghi.
Forme biosimilari di diversi inibitori del TNF (e altri agenti biologici) sono disponibili in commercio e altri agenti sono in fase di sviluppo. I biosimilari sono molto simili al prodotto di riferimento in termini di efficacia e di tossicità, ma possono differire leggermente nella loro struttura molecolare. (Vedi anche U.S. Food and Drug Administration: Biosimilar Product Information e European Medicines Agency: Biosimilars.)
Il tocilizumab è un inibitore dell'interleuchina (IL)-6 e ha efficacia clinica nei pazienti che hanno risposto in modo incompleto ad altri agenti biologici. Può essere utilizzato in monoterapia, ma può anche essere somministrato in combinazione con metotrexato o un altro DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) sintetico convenzionale.
Il sarilumab è un inibitore dell'IL-6. È disponibile per gli adulti con artrite reumatoide da moderata a grave che hanno avuto una risposta inadeguata o sono intolleranti a uno o più DMARD.
L'abatacept, un'immunoglobulina solubile di fusione CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4), è indicato per i pazienti con artrite reumatoide con una risposta inadeguata ad altri DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]). L'abatacept è raccomandato condizionalmente rispetto ad altri DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) biologici nei pazienti con artrite reumatoide e malattia polmonare micobatterica non tubercolare.
Il rituximab è un anticorpi anti-CD 20 che riduce il numero delle cellule B. Può essere utilizzato in pazienti refrattari ad altri trattamenti. La risposta è spesso ritardata, ma può durare fino a 6 mesi. Il ciclo può essere ripetuto dopo 6 mesi. Lievi reazioni all'infusione sono frequenti ed è possibile che contemporaneamente si debbano somministrare analgesici, corticosteroidi, difenidramina o un'associazione di essi. La terapia con rituximab è raramente stata associata a leucoencefalopatia multifocale progressiva (come altri farmaci immunosoppressori), reazioni mucocutanee, leucopenia ritardata e riattivazione dell'epatite B con necrosi epatica. I pazienti in trattamento con rituximab possono avere una risposta immunitaria ridotta al vaccino COVID-19 e hanno esiti peggiori quando infettati da SARS-CoV-2. Pertanto, il rituximab attualmente è generalmente riservato ai pazienti che non hanno risposto ad altri DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) (inclusa un'associazione di un inibitore del TNF e di metotrexato) e a quelli con malattie linfoproliferative.
La terapia con rituximab può essere gradualmente sospesa se il paziente ha avuto una bassa attività della malattia o è in remissione da almeno 6 mesi.
L'anakinra è un antagonista ricombinante del recettore dell'IL-1 (interleuchina 1). L'IL-1 è fortemente coinvolta nella patogenesi dell'artrite reumatoide. Gli effetti avversi comprendono infezioni e leucopenia. È raramente utilizzata perché manca di efficacia rispetto ad altri farmaci biologici e perché necessita un'iniezione quotidiana.
Anche se ci sono alcune differenze tra gli agenti, la preoccupazione più grave con i DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) biologici sintetici è l'infezione, in particolare una riattivazione di una tubercolosi. I pazienti devono essere sottoposti a screening per la tubercolosi con test alla tubercolina o con un test di rilascio dell'interferone-gamma. Test sierologici pretrattamento per l'epatite B e C devono anche essere eseguiti prima del trattamento con i DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]). Altre infezioni gravi possono verificarsi tra cui sepsi, infezioni fungine invasive e le infezioni dovute ad altri patogeni opportunisti. I pazienti devono avere le loro vaccinazioni aggiornate prima di un trattamento con un agente biologico.
DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) sintetici mirati
Gli inibitori della Janus chinasi (JAK) sono agenti sintetici mirati, detti anche agenti a piccole molecole, che interferiscono con la comunicazione tra le cellule che coordinano l'infiammazione mediante inibizione dell'enzima JAK. Gli inibitori della JAK sono somministrati per via orale e comprendono i seguenti (vedi anche tabella Farmaci usati per il trattamento dell'artrite reumatoide):
Il tofacitinib somministrato per via orale con o senza terapia concomitante con metotrexato per i pazienti che non rispondono al solo metotrexato o ad altri agenti biologici.
L'upadacitinib somministrato agli adulti con artrite reumatoide da moderata a in fase attiva grave che hanno avuto una risposta inadeguata o un'intolleranza al metotrexato.
Il baricitinib è indicato per gli adulti con artrite reumatoide moderata o grave in fase attiva che hanno avuto una risposta inadeguata a uno o più inibitori del TNF.
Gli inibitori della JAK hanno un'aumentata incidenza di herpes zoster, pertanto la vaccinazione contro lo zoster è fortemente consigliata prima dell'uso di questi farmaci. I pazienti devono anche essere valutati per i fattori di rischio cardiovascolare dato il potenziale aumento del rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori (p. es., infarto del miocardio, ictus, tromboembolismo venoso, embolia polmonare) associato agli inibitori della JAK. Uno studio prospettico, randomizzato, in aperto ha confrontato il tofacitinib (dosi da 5 e 10 mg) con gli inibitori del TNF e ha rilevato che, dopo un follow-up mediano di 4 anni, vi era un più alto rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori e di cancro con il tofacitinib rispetto agli inibitori del TNF, specialmente nel caso dei pazienti di età superiore a 50 anni e con almeno 1 fattore di rischio per le malattie cardiovascolari (9). Sebbene lo studio sia stato limitato al tofacitinib, queste preoccupazioni per la sicurezza sono state applicate a tutti gli inibitori della JAK fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati.
Altri agenti immunosoppressivi
Altri agenti immunosoppressori, tra cui l'azatioprina o la ciclosporina (un farmaco immunomodulatore), sono meno efficaci e sono raramente utilizzati a causa di un aumentato rischio di tossicità. Pertanto, essi sono utilizzati solo per i pazienti in cui il trattamento con DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) è fallito.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
L'aspirina non è più utilizzata per l'artrite reumatoide perché le dosi efficaci sono spesso tossiche. Si deve somministrare soltanto un FANS alla volta (vedi tabella Trattamento con FANS dell'artrite reumatoide), benché i pazienti possano anche assumere aspirina a dosi ≤ 325 mg/die per il suo effetto antiaggregante cardioprotettivo. Poiché la risposta massimale ai FANS può richiedere fino a 2 settimane, le dosi devono essere incrementate con una frequenza non superiore a tale intervallo. Le dosi dei farmaci a dosaggio flessibile possono essere aumentate fino a che la risposta è massima o viene raggiunto il dosaggio massimale. Tutti i FANS controllano i sintomi dell'artrite reumatoide e riducono l'infiammazione, ma non alterano il decorso della malattia; ossia, sono solo utilizzati in aggiunta ad altri farmaci.
I FANS inibiscono gli enzimi cicloossigenasi e pertanto riducono la produzione di prostaglandine. Alcune prostaglandine sotto il controllo della cicloossigenasi-1 hanno importanti effetti in molte parti del corpo (ossia, proteggono la mucosa gastrica e inibiscono l'adesività piastrinica). Altre prostaglandine sono indotte dall'infiammazione e sono prodotte dalla cicloossigenasi-2 (COX-2). Gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2), detti anche coxib (p. es., celecoxib), sembrano avere un'efficacia simile ai FANS non selettivi e hanno una probabilità leggermente minore di causare tossicità gastrointestinale; tuttavia, non hanno minore probabilità di causare tossicità renale. Il celecoxib 200 mg per via orale 1 volta/die ha un profilo di sicurezza cardiovascolare paragonabile a quello dei FANS non selettivi. Non è chiaro se il celecoxib a dose intera (200 mg per via orale 2 volte/die) abbia rischi cardiovascolari paragonabili ai FANS non selettivi.
I FANS devono generalmente essere evitati nei pazienti con pregressa ulcera gastroduodenale o dispepsia; una terapia soppressiva degli acidi gastrici (p. es., con inibitori della pompa protonica) deve essere somministrata a questi pazienti e ad altri soggetti ad aumentato rischio di ulcerazione gastrica (p. es., anziani) se si utilizza un FANS. Altri possibili effetti avversi di tutti i FANS comprendono cefalea, confusione e altri sintomi a carico del sistema nervoso centrale, aumento della pressione arteriosa, edema e ridotta funzionalità piastrinica; tuttavia, il celecoxib non ha un significativo effetto antipiastrinico. I FANS possono aumentare il rischio cardiovascolare (vedi Trattamento del dolore/analgesici non oppiacei). I livelli di creatinina possono innalzarsi in modo reversibile a causa dell'inibizione delle prostaglandine renali e del flusso sanguigno renale ridotto; raramente, può insorgere una nefrite interstiziale. I pazienti con orticaria, rinite o asma causate da aspirina possono presentare gli stessi problemi anche con questi altri FANS, ma il celecoxib può non causare questi problemi allergici.
I FANS devono essere usati alla dose più bassa possibile per mitigare i loro effetti avversi.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
FANS | Dosaggio usuale (orale) | Dose giornaliera massima raccomandata |
|---|---|---|
FANS non selettivi | ||
Diclofenac | 75 mg 2 volte/die o 50 mg 3 volte/die 100 mg 1 volta/die a rilascio prolungato | 150 mg |
Etodolac | 300-500 mg 2 volte/die | 1200 mg |
Fenoprofene | 300-600 mg 4 volte/die | 3200 mg |
Flurbiprofene | 100 mg 2 o 3 volte/die | 300 mg |
Ibuprofene | 400-800 mg 4 volte/die | 3200 mg |
Indometacina | 25 mg 3 a 4 volte/die 75 mg 2 volte/die a rilascio prolungato | 200 mg |
Ketoprofene | 50-75 mg 4 volte/die 200 mg 1 volta/die a rilascio prolungato | 300 mg |
Meclofenamato | 50 mg 3 o 4 volte/die | 400 mg |
Meloxicam* | 7,5 mg 1 volta/die | 15 mg |
Nabumetone | 1000-2000 mg/die in 1 dosaggio unico o in dosaggi suddivisi (500–1000 mg 2 volte/die) | 2000 mg |
Naprossene | 250-500 mg 2 volte/die | 1500 mg |
Oxaprozina | 1200 mg 1 volta/die | 1800 mg |
Piroxicam | 20 mg 1 volta/die | 20 mg |
Sulindac | 150-200 mg 2 volte/die | 400 mg |
Tolmetina | 400 mg 3 volte/die | 1800 mg |
FANS cicloossigenasi-2 selettivi (cyclooxygenase-2 [COX-2]) | ||
Celecoxib | 200 mg 1 o 2 volte/die | 400 mg |
*La specificità per la COX-2 (cicloossigenasi-2) non è chiara. | ||
Corticosteroidi
I corticosteroidi sistemici riducono l'infiammazione e altri sintomi più rapidamente rispetto ad altri farmaci utilizzati per l'artrite reumatoide. Tuttavia, non prevengono la distruzione articolare, e i loro benefici clinici spesso si riducono con il tempo. Inoltre, spesso delle riacutizzazioni seguono la sospensione dei corticosteroidi durante la fase attiva della malattia. A causa dei loro effetti avversi a lungo termine, i corticosteroidi sono abitualmente prescritti solo per corti periodi per il mantenimento della funzione fino a quando un DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) è divenuto efficace.
I corticosteroidi possono essere utilizzati per gravi manifestazioni articolari o sistemiche di artrite reumatoide (p. es., vasculite, pleurite, pericardite). Controindicazioni relative comprendono patologia ulcerosa gastroduodenale, ipertensione, infezioni non trattate, diabete mellito e glaucoma. Il rischio di tubercolosi latente va preso in considerazione prima di iniziare una terapia corticosteroidea.
Le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi depot possono temporaneamente contribuire a controllare il dolore e la tumefazione in articolazioni particolarmente dolenti. Il triamcinolone esacetonide può sopprimere l'infiammazione per il periodo più lungo. Anche triamcinolone acetonide e metilprednisolone acetato sono efficaci. Nessuna singola articolazione deve essere iniettata con un corticosteroide più di 3-4 volte all'anno, in quanto iniezioni troppo frequenti possono accelerare la distruzione articolare. Poiché gli esteri iniettabili di corticosteroidi sono cristallini, l'infiammazione locale aumenta transitoriamente entro alcune ore nel < 2% dei pazienti trattati. Sebbene l'infezione sia rara, con uno studio che riporta un tasso di circa 1 su 2000 procedure (10), l'infezione deve essere considerata se il dolore si verifica > 24 ore dopo l'iniezione.
Riferimenti per i farmaci per l'artrite reumatoide
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, et al: Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis 68(7):1119-1124, 2009. doi:10.1136/ard.2008.092163
4. Moreland LW, O'Dell JR, Paulus HE, et al: A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis: the treatment of Early Aggressive Rheumatoid Arthritis Trial. Arthritis Rheum. 2012;64(9):2824-2835. doi:10.1002/art.34498
5. O'Dell JR, Haire CE, Erikson N, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 334(20):1287-1291, 1996. doi:10.1056/NEJM199605163342002
6. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(4):461-488, 2020. doi:10.1002/acr.24130
7. Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 74(9):1399-1408, 2022. doi:10.1002/acr.24893
8. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 68(1):1-26, 2016. doi:10.1002/art.39480
9. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
10. Petersen SK, Hansen I, Andreasen RA: Low frequency of septic arthritis after arthrocentesis and intra-articular glucocorticoid injection. Scand J Rheumatol. 2019;48(5):393-397. doi:10.1080/03009742.2019.1584329
Prognosi dell'artrite reumatoide
L'artrite reumatoide riduce l'aspettativa di vita; tuttavia, questo effetto sulla mortalità è diminuito nel tempo e sembra piccolo. Un grande studio di coorte ha rilevato un eccesso di mortalità di soli circa 4 mesi, che non era evidente fino a 20 anni dopo la diagnosi (1). Le condizioni respiratorie (p. es., malattia polmonare interstiziale, polmonite) erano la principale causa di morte. Altre principali cause di eccesso di mortalità tra i pazienti con artrite reumatoide sono le malattie cardiovascolari e le neoplasie (2). L'attività della malattia va controllata per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari in tutti i pazienti con artrite reumatoide. (Vedi anche the European League Against Rheumatism's (EULAR) recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with RA and other forms of inflammatory joint disorders.)
Anche se la maggior parte dei pazienti sperimenta un miglioramento con il trattamento, alcuni dati suggeriscono che meno della metà dei pazienti presenta remissioni prolungate (3). Almeno il 10% dei pazienti, infine, risulta gravemente invalidato, nonostante il trattamento completo (4). I caucasici e le donne hanno una prognosi peggiore, così come i pazienti con noduli sottocutanei, età avanzata all'insorgenza della malattia, infiammazione in ≥ 20 articolazioni, erosioni precoci, fumo di sigaretta, innalzamento della velocità di eritrosedimentazione (VES) e livelli elevati del fattore reumatoide o anti-CCP (5).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Black RJ, Lester S, Tieu J, et al. Mortality estimates and excess mortality in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2023;62(11):3576-3583. doi:10.1093/rheumatology/kead106
2. Kerola AM, Kazemi A, Rollefstad S, et al: All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis: a nationwide registry study. Rheumatology (Oxford). 2022;61(12):4656-4666. doi:10.1093/rheumatology/keac210
3. Scott IC, Ibrahim F, Panayi G, et al: The frequency of remission and low disease activity in patients with rheumatoid arthritis, and their ability to identify people with low disability and normal quality of life. Semin Arthritis Rheum. 2019;49(1):20-26. doi:10.1016/j.semarthrit.2018.12.006
4. Lacaille D, Sheps S, Spinelli JJ, Chalmers A, Esdaile JM. Identification of modifiable work-related factors that influence the risk of work disability in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004;51(5):843-852. doi:10.1002/art.20690
5. Albrecht K, Zink A: Poor prognostic factors guiding treatment decisions in rheumatoid arthritis patients: a review of data from randomized clinical trials and cohort studies. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):68. Pubblicato il 23/03/2017. doi:10.1186/s13075-017-1266-4
Punti chiave
L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria sistemica.
La manifestazione più caratteristica è una poliartrite simmetrica che coinvolge le articolazioni periferiche come i polsi e le articolazioni metacarpofalangee e metatarsofalangee, spesso con sintomi generali.
Le manifestazioni extra-articolari comprendono noduli reumatoidi, vasculite causante ulcere alle gambe o mononeurite multipla, versamenti pleurici o pericardici, noduli polmonari, infiltrati o fibrosi polmonari, pericardite, miocardite, linfoadenopatia, sindrome di Felty, sindrome di Sjögren, scleromalacia ed episclerite.
Le radiografie e l'imaging avanzato sono utili, ma la diagnosi precoce si basa principalmente sul riconoscimento di specifici reperti clinici e sulla dimostrazione dei risultati anormali dei test di laboratorio, tra cui autoanticorpi (fattore reumatoide sierico e anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico) e reagenti della fase cellulare acuta (tasso di sedimentazione eritrocitaria o proteina C- reattiva). La diagnosi richiede un'infiammazione articolare documentata e non deve basarsi solo sugli esami di laboratorio.
Trattare quasi tutti i pazienti in modo aggressivo precocemente, principalmente con farmaci che modificano l'attività della malattia.
I DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) comprendono i farmaci antireumatici convenzionali (in particolare il metotrexato), gli agenti biologici come gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) e iDMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) mirati sintetici come il tofacitinib.
L'artrite reumatoide causa una piccola diminuzione dell'aspettativa di vita (dovuta principalmente a patologie respiratorie, malattie coronariche o neoplasie) e causa grave invalidità nel 10% dei pazienti. Il controllo dell'infiammazione e l'attenzione ai tradizionali fattori di rischio possono ridurre l'incidenza degli eventi coronarici.
