L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi. Caratteristicamente, le articolazioni periferiche (p. es., polsi, metacarpofalangee) sono infiammate simmetricamente, con conseguente progressiva distruzione delle strutture articolari, in genere accompagnata da sintomi sistemici. La diagnosi si basa su specifici criteri clinici, laboratoristici e di diagnostica per immagini. Il trattamento comporta farmaci, terapie fisiche, e, a volte, interventi chirurgici. I farmaci antireumatici modificanti la malattia possono ridurre i sintomi e rallentare la progressione della malattia.
L'artrite reumatoide colpisce circa l'1% della popolazione. Le donne sono colpite con una frequenza da 2 a 3 volte maggiore degli uomini. L'esordio può avvenire a qualsiasi età, il più delle volte tra i 35 e i 50 anni, ma può avvenire anche durante l'infanzia (vedi Artrite idiopatica giovanile) o in età avanzata.
Eziologia dell'artrite reumatoide
Benché l'artrite reumatoide implichi reazioni autoimmuni, la causa precisa è sconosciuta; possono contribuire vari fattori. È stata identificata una predisposizione genetica e, nelle popolazioni bianche, localizzata a un epitopo condiviso nel locus HLA-DR B1 degli antigeni di istocompatibilità di classe II. Fattori ambientali ignoti o non confermati (p. es., infezioni virali, fumo di sigaretta) si pensa possano svolgere un ruolo nell'innescare e mantenere l'infiammazione delle articolazioni.
I fattori di rischio per l'artrite reumatoide comprendono:
Fumo
Obesità
Ormoni sessuali
Farmaci
Cambiamenti nel microbioma dell'intestino, della bocca e del polmone (1)
Periodontopatia (periodontite) (2)
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Block KE, Zheng Z, Dent AL, et al: Gut microbiota regulates K/BxN autoimmune arthritis through follicular helper T but not Th17 cells. J Immunol 196(4):1550-7, 2016. doi: 10.4049/jimmunol.1501904
2. Wegner N, Wait R, Sroka A, et al: Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 62(9):2662-72, 2010. doi: 10.1002/art.27552
Fisiopatologia dell'artrite reumatoide
Le anomalie immunologiche prevalenti comprendono immunocomplessi prodotti da cellule del rivestimento sinoviale e dai vasi sanguigni infiammati. Le plasmacellule producono anticorpi (p. es., fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato) che compongono gli immunocomplessi, ma un'artrite destruente può comparire anche in loro assenza. Anche i macrofagi migrano nella sinoviale colpita nelle fasi precoci della malattia; l'aumento delle cellule derivate dai macrofagi è correlato all'infiammazione vascolare. I linfociti che infiltrano il tessuto sinoviale sono principalmente cellule T CD4+. Macrofagi e linfociti producono citochine e chemochine proinfiammatorie (p. es., TNF-alfa, fattore stimolante le colonie di granulociti e macrofagi (GM-CSF), varie IL, interferone-gamma) nella sinoviale. I mediatori dell'infiammazione rilasciati e i vari enzimi contribuiscono alle manifestazioni sistemiche e articolari dell'artrite reumatoide, compresa la distruzione della cartilagine e delle ossa (1).
Nell'artrite reumatoide sieropositiva, l'evidenza accumulata suggerisce che gli anticorpi anti-CCP compaiono molto prima di qualsiasi segno di infiammazione (2). Inoltre, gli anticorpi contro la proteina anticarbamilata (anti-CarP) (3) predicono una maggiore progressione radiologica nei pazienti con artrite reumatoide anti-CCP-negativa. La progressione verso l'artrite reumatoide nella fase preclinica dipende dalla diffusione degli epitopi autoanticorpali in cui è presente la risposta immunitaria al rilascio di autoantigeni con successivo aumento dell'infiammazione (4).
Nelle articolazioni cronicamente affette, la sinoviale normalmente sottile prolifera, si ispessisce e sviluppa molte pliche villose. Le cellule sinoviali di rivestimento producono materiali vari, tra cui collagenasi e stromelisina, che contribuiscono alla distruzione della cartilagine, e IL-1 e TNF-alfa, che stimolano la distruzione della cartilagine, l'assorbimento osseo mediato da osteoclasti, l'infiammazione sinoviale e le prostaglandine (che potenziano l'infiammazione). Sono anche presenti depositi di fibrina, fibrosi e necrosi. Il tessuto sinoviale iperplastico (panno) libera questi mediatori infiammatori che erodono la cartilagine, l'osso subcondrale, la capsula articolare e i legamenti. I leucociti polimorfonucleati in media rappresentano circa il 60% dei globuli bianchi del liquido sinoviale.
Noduli reumatoidi si sviluppano nel 30% circa dei pazienti con artrite reumatoide. Essi sono dei granulomi costituiti da un'area centrale necrotica circondata da macrofagi istiocitici a palizzata, il tutto avvolto da linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Noduli possono svilupparsi anche negli organi viscerali.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. McInnes IB, Schett G: The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 365(23):2205–2219, 2011. doi:10.1056/NEJMra1004965
2. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003. doi: 10.1002/art.11223
3. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015. doi: 10.1186/s13075-015-0536-2
4. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012. doi: 10.1371/journal.pone.0035296
Sintomatologia dell'artrite reumatoide
L'esordio dell'artrite reumatoide è generalmente insidioso, spesso inizia con sintomi sistemici e articolari. I sintomi sistemici comprendono affaticamento e malessere generalizzato nel pomeriggio, anoressia, astenia generalizzata e occasionalmente febbricola. I sintomi articolari comprendono dolore, tumefazione e rigidità. Occasionalmente, la malattia inizia bruscamente, imitando una sindrome virale acuta.
La malattia progredisce più rapidamente durante i primi 6 anni, in particolare nel primo anno; l'80% dei pazienti sviluppa qualche anomalia articolare permanente entro 10 anni. Il decorso è imprevedibile nei singoli pazienti.
I sintomi articolari sono caratteristicamente simmetrici. Tipicamente la rigidità dura > 60 minuti dopo il risveglio mattutino, ma può comparire dopo qualsiasi periodo prolungato di inattività (chiamato gelling [congelamento]). Le articolazioni colpite divengono dolenti, con comparsa di eritema, calore, tumefazione e limitazione del movimento. Le articolazioni coinvolte comprendono principalmente le seguenti:
Polsi e articolazioni metacarpofalangee dell'indice (2o) e del medio (3o) (colpiti con particolare frequenza)
Articolazioni interfalangee prossimali
Articolazione metatarsofalangea
Spalle
Gomiti
Anche
Ginocchia
Caviglie
Tuttavia, virtualmente ogni articolazione, eccetto le interfalangee distali, può essere coinvolta. Le manifestazioni iniziali comprendono
Monoartrite del ginocchio, polso, spalla o caviglia
Presentazione simile a quella della polimialgia reumatica prevalentemente con coinvolgimento del cingolo scapolare e dell'anca, specialmente nei pazienti anziani
Reumatismo palindromico, caratterizzato da attacchi ricorrenti di dolore articolare e della guaina tendinea con gonfiore
Tumefazione articolare senza danno articolare cronico
Artrite reumatoide Robustus (forma spesso in pazienti lavoratori fisici [senza sintomi e evidenziata incidentalmente]) con sinovite proliferativa ma con minimo dolore
Il coinvolgimento del rachide inferiore non è caratteristico dell'artrite reumatoide, ma l'infiammazione del rachide cervicale può causare instabilità, che può diventare un'emergenza. L'ispessimento e il gonfiore sinoviale sono spesso rilevabili. Le articolazioni vengono spesso mantenute in flessione per ridurre al minimo il dolore, causato dalla distensione della capsula articolare.
Si possono sviluppare rapidamente deformità fisse, in particolare retrazione in flessione; è tipica la deviazione ulnare delle dita con scivolamento ulnare dei tendini estensori a livello delle metacarpofalangee, come tipiche sono le deformità a collo di cigno e la deformità a bottoniera. Può anche verificarsi instabilità articolare secondariamente alla distensione della capsula articolare. La sindrome del tunnel carpale può derivare dalla sinovite del polso, che va a comprimere il nervo mediano. Possono svilupparsi cisti poplitee (di Baker), che causano tumefazione e dolorabilità del polpaccio, che suggeriscono una trombosi venosa profonda.
Il coinvolgimento del rachide cervicale è frequente nella malattia attiva di vecchia data e di solito si presenta come dolore e rigidità, a volte con dolore radicolare o caratteristiche di mielopatia con iperreflessia e cefalea occipitale.
L'artrite cricoaritenoidea può manifestarsi con raucedine vocale e stridore respiratorio.
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By permission of the publisher. Da Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
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By permission of the publisher. Da Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Deformità ad asola (o bottoniera) e a collo di cigno
Manifestazioni extra-articolari
I noduli reumatoidi sottocutanei non sono abitualmente un segno precoce, ma si sviluppano, alla fine, in una percentuale di pazienti che arriva fino al 30%, generalmente nelle sedi di pressione e di irritazione cronica (p. es., la superficie estensoria dell'avambraccio, le articolazioni metacarpofalangee, la pianta dei piedi). Paradossalmente, i noduli reumatoidi possono aumentare nei pazienti che assumono metotrexato, nonostante la riduzione dell'infiammazione articolare. I noduli viscerali (p. es., polmonari) sono di solito asintomatici e possono verificarsi nell'artrite reumatoide grave. I noduli polmonari dell'artrite reumatoide non possono essere distinti dai noduli polmonari di altra eziologia senza biopsia.
Altri segni extra-articolari comprendono una vasculite causa di ulcere agli arti inferiori, ischemia digitale o mononeuropatia multipla (mononeurite multipla), versamenti pleurici o pericardici, bronchiolite obliterante, malattia polmonare interstiziale, pericardite, miocardite, linfoadenopatia, sindrome di Felty, sindrome di Sjögren, scleromalacia, e episclerite.
Il coinvolgimento della colonna cervicale può causare una sublussazione atlanto-assiale e una compressione del midollo spinale; la sublussazione può peggiorare con l'estensione del collo (p. es., durante l'intubazione endotracheale). Soprattutto, l'instabilità della colonna cervicale in genere è asintomatica.
Immagine per gentile concessione di Kinanah Yaseen, MD.
I pazienti con artrite reumatoide sono ad alto rischio di malattia coronarica precoce, malattia metabolica dell'osso come l'osteopenia e l'osteoporosi, e di vari tipi di cancro (polmone, malattie linfoproliferative e tumori cutanei non melanoma), che possono essere correlati a processi infiammatori sistemici sottostanti non controllati.
By permission of the publisher. Da Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnosi dell'artrite reumatoide
Criteri clinici
Fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide citrullinato (anti-CCP), e velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva
RX
Si deve sospettare un'artrite reumatoide nei pazienti con artrite poliarticolare, simmetrica, in particolare se sono coinvolti i polsi e la 2a e 3a articolazione metacarpo-falangea. I criteri di classificazione servono da guida per stabilire la diagnosi di artrite reumatoide e sono utili per definire le popolazioni di trattamento standardizzate a fini di studio. I criteri includono i risultati dei test di laboratorio per fattore reumatoide, anti-CCP, e velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva (vedi tabella Criteri di classificazione per l'artrite reumatoide). Tuttavia, la diagnosi richiede un'infiammazione articolare documentata e non deve basarsi solo su esami di laboratorio.
Devono essere escluse altre cause di poliartrite simmetrica, in particolare l'epatite C. Delle radiografie di base delle articolazioni colpite deve essere effettuate per documentare la progressione della malattia (cambiamenti erosivi, restringimento dello spazio articolare) nel tempo. Diagnosi alternative vanno investigate in quei pazienti che hanno sintomi lombari importanti.
Il fattore reumatoide, anticorpi contro le gamma-globuline umane, è presente nel 70% circa dei pazienti con artrite reumatoide. Tuttavia, il fattore reumatoide, spesso in titoli bassi (i livelli possono variare tra i laboratori), si verifica in pazienti con altre malattie, tra cui
Altre malattie del tessuto connettivo (p. es., lupus eritematoso sistemico)
Malattie granulomatose
Infezioni croniche (p. es., epatite virale, endocardite batterica, tubercolosi)
Tumori maligni
Un basso titolo di fattore reumatoide può anche essere presente nel 3% della popolazione generale e nel 20% degli anziani. Titoli di fattore reumatoide molto alti possono riscontrarsi in pazienti con infezione da epatite C e talvolta in pazienti con altre infezioni croniche. Un titolo di fattore reumatoide misurato con agglutinazione su lattice > 1:80 o un test positivo anti-CCP corroborano la diagnosi di artrite reumatoide nel contesto clinico appropriato, ma altre cause vanno escluse.
Gli anticorpi anti-CCP hanno un'elevata specificità (90%) e sensibilità (circa 77-86%) per l'artrite reumatoide e, come il fattore reumatoide, correlano con una prognosi peggiore. I valori del fattore reumatoide e dell'anti-CCP non variano con l'attività della malattia. Gli anticorpi anti-CCP sono in particolare assenti nei pazienti con epatite C che possono avere un titolo di fattore reumatoide positivo e tumefazione articolare associata a infezione virale.
By permission of the publisher. Da Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Le radiografie durante i primi mesi della malattia mostrano soltanto tumefazione delle parti molli. Successivamente, possono divenire visibili osteoporosi periarticolari, restringimento dello spazio articolare (cartilagine articolare) ed erosioni marginali. Le erosioni spesso si sviluppano entro il primo anno, ma possono comparire in qualunque momento. La RM sembra più sensibile e rileva più precocemente infiammazione ed erosioni articolari. Inoltre, segnali anomali dell'osso subcondrale (p. es., lesioni del midollo osseo, edema del midollo osseo) nella regione del ginocchio suggeriscono una malattia progressiva.
Se si diagnostica un'artrite reumatoide, ulteriori esami contribuiscono a rilevare le complicanze e le anomalie inaspettate. Si deve richiedere un emocromo con formula leucocitaria. Nell'80% dei pazienti compare un'anemia normocromica (o leggermente ipocromica) normocitica; l'emoglobina è solitamente > 10 g/dL (100 g/L). Se l'emoglobina è ≤ 10 g/dL (100 g/L), si devono ipotizzare una carenza di ferro sovrapposta o altre cause di anemia. La neutropenia compare nell'1-2% dei casi, spesso con splenomegalia (sindrome di Felty). Gli indici di flogosi (p. es., trombocitosi, velocità di eritrosedimentazione elevata, proteina C-reattiva elevata) riflettono l'attività della malattia. Spesso compare una lieve ipergammaglobulinemia policlonale. La velocità di eritrosedimentazione è elevata nel 90% dei pazienti con malattia attiva.
Le misure convalidate dell'attività della malattia includono il punteggio di attività della malattia dell'artrite reumatoide DAS-28 e l'indice di attività della malattia clinica dell'artrite reumatoide.
L'esame del liquido sinoviale è necessario in ogni versamento di nuova insorgenza, per escludere altre patologie e differenziare l'artrite reumatoide da altre artriti infiammatorie (p. es., artrite settica e da cristalli). Nell'artrite reumatoide, durante l'infiammazione articolare attiva, il liquido sinoviale è torbido, giallo, sterile e generalmente ha la conta dei globuli bianchi da 10 000 a 50 000/mcL (da 10,0 x109/L a 50,0 x109/L); predominano tipicamente i polimorfonucleati, ma > 50% delle cellule può essere costituito da linfociti e altre cellule mononucleate. I cristalli sono assenti.
Diagnosi differenziale
Molte patologie possono simulare l'artrite reumatoide:
Sarcoidosi (raramente causa un'artrite poliarticolare)
Cause infettive come epatite C, parvovirus B19, virus alfa, malattia di Lyme e malattia di Whipple
Alcuni pazienti con artrite da cristalli, in particolare di artrite da calcio pirofosfato, possono soddisfare ai criteri per l'artrite reumatoide; tuttavia, l'esame del liquido sinoviale chiarirà la diagnosi. La presenza di cristalli rende improbabile l'artrite reumatoide, sebbene la malattia da cristalli di calcio pirofosfato e l'artrite reumatoide possano coesistere nello stesso paziente. Un interessamento articolare e noduli sottocutanei possono derivare da un lupus, una gotta, dal colesterolo e da un'amiloidosi oltre che da artrite reumatoide; occasionalmente può essere necessaria aspirazione o biopsia dei noduli.
Il lupus eritematoso sistemico abitualmente può essere distinto se vi sono lesioni cutanee sulle aree esposte alla luce, perdita di capelli, lesioni della mucosa orale e nasale, assenza di erosioni articolari in artropatie anche di lungo corso, liquido sinoviale che spesso presenta la conta dei globuli bianchi < 2000/mcL (2,0 x109/L) (prevalentemente cellule mononucleate), anticorpi contro il DNA a doppia elica, nefropatia e bassi livelli sierici di complemento. A differenza dell'artrite reumatoide, le deformità a collo di cigno e la deviazione ulnare nel lupus eritematoso sistemico sono solitamente riducibili.
Un'artrite simile all'artrite reumatoide può anche comparire in altre patologie reumatologiche (p. es., poliarterite, sclerosi sistemica, dermatomiosite, o polimiosite), o possono essere presenti caratteristiche di più di una malattia, suggerendo una sindrome sovrapposta.
Sarcoidosi, malattia di Whipple, reticoloistiocitosi multicentrica e altre malattie sistemiche possono anch'esse coinvolgere le articolazioni; altre caratteristiche cliniche e le biopsie tissutali a volte contribuiscono a differenziare queste condizioni. La febbre reumatica acuta presenta un carattere migrante del coinvolgimento articolare e solitamente vi è evidenza di una precedente infezione streptococcica (esame colturale o variazione del titolo antistreptolisina-O); per contro, l'artrite reumatoide nel tempo tende a coinvolgere ulteriori articolazioni.
L'artrite reattiva può essere differenziata per la presenza di precedenti sintomi gastrointestinali o genitourinari; interessamento asimmetrico e dolore al calcagno sull'inserzione del tendine d'Achille, alle sacroiliache, alle grandi articolazioni degli arti inferiori; congiuntiviti; irite; ulcere buccali non dolorose, afte; balanite circinata; cheratoderma blenorragico sulle piante dei piedi o altrove.
L'artrite psoriasica tende a essere asimmetrica e non è in genere associata a fattore reumatoide, ma in assenza di lesioni ungueali o cutanee, la differenziazione clinica può essere difficile. Il coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali e l'artrite gravemente mutilante sono fortemente indicativi, così come la presenza di un dito con tumefazione diffusa (dito a salsiccia). L'artrite psoriasica può coinvolgere le articolazioni sacroiliache e la colonna vertebrale inferiore. La distinzione tra artrite psoriasica e artrite reumatoide è importante perché la risposta a alcuni farmaci specifici differisce.
La spondilite anchilosante può essere differenziata in base al coinvolgimento articolare vertebrale e assiale, all'assenza di noduli sottocutanei e alla negatività del fattore reumatoide. L'allele HLA-B27 è presente nel 90% dei pazienti bianchi con spondilite anchilosante.
L'artrosi può essere differenziata in base alle articolazioni coinvolte, all'assenza di noduli reumatoidi, di manifestazioni sistemiche o di livelli significativi del fattore reumatoide e a una conta dei globuli bianchi nel liquido sinoviale < 2000/mcL (2,0 x109/L). L'artrosi delle mani coinvolge tipicamente le articolazioni interfalangee distali, la base delle dita e le articolazioni interfalangee prossimali e può coinvolgere le articolazioni metacarpofalangee ma tipicamente risparmia il polso. L'artrite reumatoide non colpisce le interfalangee distali. L'artrite reumatoide è caratterizzata da un'infiammazione clinicamente evidente, simmetrica, delle piccole articolazioni con frequente coinvolgimento del polso.
Prognosi dell'artrite reumatoide
L'artrite reumatoide riduce l'aspettativa di vita di 3-7 anni: cardiopatia, infezioni e sanguinamento gastrointestinale sono le cause della maggior parte dell'eccesso di mortalità; possono essere inoltre responsabili i trattamenti farmacologici, l'insorgenza di cancro e le patologie concomitanti. L'attività della malattia va controllata per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari in tutti i pazienti con artrite reumatoide. (Vedi anche the European League Against Rheumatism's (EULAR) recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with RA and other forms of inflammatory joint disorders.)
Almeno il 10% dei pazienti, infine, risulta gravemente invalidato, nonostante il trattamento completo. I caucasici e le donne hanno una prognosi peggiore, così come i pazienti con noduli sottocutanei, età avanzata all'insorgenza della malattia, infiammazione in ≥ 20 articolazioni, erosioni precoci, fumo di sigaretta, innalzamento della velocità di eritrosedimentazione e livelli elevati del fattore reumatoide o anti-CCP.
Trattamento dell'artrite reumatoide
Misure non farmacologiche: smettere di fumare, alimentazione sana ed equilibrata, misure fisiche protettive articolari, sonno di qualità
Misure farmacologiche: farmaci che modificano la progressione della malattia e farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) secondo necessità per l'analgesia
Il trattamento dell'artrite reumatoide implica un equilibrio di riposo ed esercizio fisico, una nutrizione adeguata, terapie fisiche, farmaci e a volte chirurgia. La diagnosi precoce e il trattamento nell'artrite reumatoide predicono risultati migliori. L'American College of Rheumatology (ACR) ha raccomandato un approccio "treat-to-target" per raggiungere la remissione completa della malattia o un'attività minima della malattia (1), come anche le raccomandazioni dell'European League Against Rheumatism (EULAR) (2) per la gestione dell'artrite reumatoide.
Misure per cambiare lo stile di vita
L'allettamento completo è raramente indicato, anche per brevi periodi; tuttavia, va incoraggiato un programma che comprenda un ragionevole riposo. Il sonno di qualità deve essere incoraggiato, perché un sonno scadente aumenta il dolore.
Una normale dieta nutriente è appropriata. Raramente, i pazienti hanno esacerbazioni associate agli alimenti; non è stato dimostrato che un alimento specifico possa esacerbare o ridurre i sintomi dell'artrite reumatoide. Sostituire acidi grassi omega-3 (nell'olio di pesce) agli acidi grassi alimentari omega-6 (nelle carni) allevia parzialmente i sintomi in alcuni pazienti, riducendo transitoriamente la produzione di prostaglandine infiammatorie e modificando possibilmente il microbioma intestinale. Smettere di fumare può aumentare l'aspettativa di vita.
La disinformazione alimentare e dietetica nei pazienti con artrite reumatoide è frequente, e i pazienti devono essere indirizzati verso fonti affidabili di informazioni.
Terapie fisiche
Le docce di posizione (splint) riducono l'infiammazione locale e possono alleviare sintomatologie dolorose importanti o neuropatie compressive. Il freddo può essere applicato per ridurre il dolore articolare e il gonfiore. Sono spesso utili calzature ortopediche o sportive con un buon sostegno del calcagno e dell'arco plantare; le barre di scarico metatarsale, applicate posteriormente (prossimali) alle articolazioni metatarsofalangee dolenti, riducono il dolore sotto carico. Calzature modellate possono essere necessarie in caso di gravi deformità. La terapia occupazionale e i dispositivi di auto-assistenza consentono a molti pazienti con artrite reumatoide debilitante di svolgere le comuni attività quotidiane.
L'esercizio fisico deve essere eseguito a seconda della tolleranza. Durante l'infiammazione acuta, esercizi di mobilizzazione passiva contribuiscono a prevenire le retrazioni in flessione. La terapia termica può essere applicata per alleviare la rigidità. Gli esercizi di mobilizzazione svolti in acqua tiepida sono utili perché il calore migliora la funzione muscolare, riducendo la rigidità e lo spasmo muscolare. In ogni caso, le retrazioni possono essere prevenute e la forza muscolare può essere ripristinata con maggior successo dopo che l'infiammazione inizia a recedere; l'esercizio attivo (che comprende deambulazione e specifici esercizi per le articolazioni coinvolte) volto a ripristinare la massa muscolare e a conservare la mobilità articolare, è raccomandata. Le retrazioni in flessione possono richiedere esercizio intenso, applicazione di gessi o immobilizzazione (p. es., con stecche) in posizioni progressivamente più estese mediante stiramento. I bagni di paraffina possono riscaldare le dita e facilitare il loro movimento.
Massaggi eseguiti da terapisti qualificati, trazioni e termoterapia profonda con diatermia o ultrasuoni possono essere utili in aggiunta a terapie con farmaci antinfiammatori.
Chirurgia
La chirurgia può essere presa in considerazione se la terapia farmacologica non ha successo. La chirurgia deve sempre essere considerata in termini di patologia globale e di aspettative del paziente. Per esempio, deformità di mani e arti superiori limitano l'uso delle stampelle durante la rieducazione; ginocchia e piedi gravemente affetti limitano i benefici di un intervento all'anca. Si devono determinare obiettivi ragionevoli per ciascun paziente, e si deve prendere in considerazione la funzionalità; la correzione della deformità ulnare delle dita può non migliorare la funzionalità della mano. L'intervento può essere realizzato quando la malattia è attiva.
L'artroplastica con impianto di protesi articolari è indicata se il danno limita gravemente la funzione; la sostituzione di anca e ginocchio rappresenta la procedura più costantemente efficace. Anche e ginocchia protesiche possono limitare l'attività fisica intensa (p. es., atletica agonistica). L'asportazione delle articolazioni metatarsofalangee sublussate e dolenti può aiutare notevolmente la deambulazione. L'artrodesi del pollice può fornire stabilità per la prensione. Un'artrodesi cervicale può essere necessaria per una sublussazione C1-C2 con grave dolore o potenziale compressione midollare. La sinoviectomia artroscopica o a cielo aperto può alleviare l'infiammazione articolare, ma solo temporaneamente, a meno che non sia possibile controllare l'attività della malattia. La sospensione di alcuni farmaci immunosoppressori al momento dell'artroplastica deve essere considerata per limitare il rischio di infezione. Anche un prednisone a basse dosi (< 7,5 mg/die) può aumentare il rischio infettivo.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
Farmaci per l'artrite reumatoide
L'obiettivo è ridurre l'infiammazione per prevenire le erosioni, la progressiva deformità e la perdita della funzione articolare. È stato suggerito un approccio "treat-to-target" per raggiungere la remissione completa della malattia o un'attività minima della malattia (1, 2). I farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia sono utilizzati precocemente e spesso in associazione. Gli agenti biologici, come gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha), un inibitore del recettore IL-1, i bloccanti IL-6, agenti di deplezione delle cellule B, i modulatori di molecole costimolatorie delle cellule T e gli inibitori della Janus chinasi, sembrano rallentare la progressione dell'artrite reumatoide. I FANS sono d'aiuto per il dolore dell'artrite reumatoide, ma non prevengono le erosioni o la progressione della malattia, possono aumentare leggermente il rischio cardiovascolare e pertanto devono essere usati come terapia aggiuntiva. Vengono aggiunti corticosteroidi sistemici a basso dosaggio (prednisone < 7,5 mg 1 volta/die) per controllare gravi sintomi poliarticolari, generalmente con l'obiettivo di sostituirli con un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia. I corticosteroidi depot intra-articolari possono controllare sintomi gravi monoarticolari o anche oligoarticolari, ma con l'uso cronico possono avere effetti metabolici avversi, anche in dosi basse. Studi hanno dimostrato effetti avversi infettivi e metabolici anche da basse dosi di corticosteroidi cronici, quindi la limitazione dell'uso è una priorità del trattamento.
Le associazioni ottimali di farmaci non sono ancora chiare. Tuttavia, alcuni dati suggeriscono che alcune associazioni di farmaci di classi diverse (p. es., metotrexato più altri farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, un corticosteroide in dosi rapidamente scalari più un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia, metotrexato più un antagonista del TNF-alfa o un antagonista del TNF-alfa più un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia [Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs]) sono più efficaci dell'uso dei soli DMARD in sequenza o in associazione. In generale, i farmaci biologici non sono somministrati in combinazione a causa dell'aumento della frequenza di infezioni. La seguente è un esempio di terapia iniziale:
Metotrexato da 10 a 15 mg somministrato per via orale 1 volta/settimana (con acido folico 1 mg per via orale 1 volta/die).
Se tollerata e non adeguata, la dose di metotrexato settimanale viene aumentata a un intervallo di 3 o 5 settimane a un massimo di 25 mg per via orale o per via iniettiva (la biodisponibilità orale diminuisce al di sopra dei 15 mg in una dose singola).
Se la risposta non è adeguata, viene solitamente aggiunto un agente biologico. In alternativa, la tripla terapia con metotrexato, idrossiclorochina e sulfasalazina è un'opzione conveniente, ma la tollerabilità a lungo termine è impegnativa.
La leflunomide può essere usata al posto del metotrexato o in aggiunta al metotrexato con un attento monitoraggio dei livelli sierici di transaminasi e con emocromo con formula.
Il metotrexato e la leflunomide (e alcuni altri farmaci) devono essere evitati se è prevista una gravidanza.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
L'aspirina non è più utilizzata per l'artrite reumatoide perché le dosi efficaci sono spesso tossiche. Si deve somministrare soltanto un FANS alla volta (vedi tabella Trattamento con FANS dell'artrite reumatoide), benché i pazienti possano anche assumere aspirina a dosi ≤ 325 mg/die per il suo effetto antiaggregante cardioprotettivo. Poiché la risposta massimale ai FANS può richiedere fino a 2 settimane, le dosi devono essere incrementate con una frequenza non superiore a tale intervallo. Le dosi dei farmaci a dosaggio flessibile possono essere aumentate fino a che la risposta è massima o viene raggiunto il dosaggio massimale. Tutti i FANS controllano i sintomi dell'artrite reumatoide e riducono l'infiammazione, ma non alterano il decorso della malattia; ossia, sono solo utilizzati in aggiunta ad altri farmaci.
I FANS inibiscono gli enzimi cicloossigenasi e pertanto riducono la produzione di prostaglandine. Alcune prostaglandine sotto il controllo della cicloossigenasi-1 hanno importanti effetti in molte parti del corpo (ossia, proteggono la mucosa gastrica e inibiscono l'adesività piastrinica). Altre prostaglandine sono indotte dall'infiammazione e sono prodotte dalla cicloossigenasi-2. Gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, detti anche coxib (p. es., celecoxib), sembrano avere un'efficacia simile ai FANS non selettivi e hanno una probabilità leggermente minore di causare tossicità gastrointestinale; tuttavia, non hanno minore probabilità di causare tossicità renale. Il celecoxib 200 mg per via orale 1 volta/die ha un profilo di sicurezza cardiovascolare paragonabile a quello dei FANS non selettivi. Non è chiaro se il celecoxib a dose intera (200 mg per via orale 2 volte/die) abbia rischi cardiovascolari paragonabili ai FANS non selettivi.
I FANS devono generalmente essere evitati nei pazienti con pregressa ulcera gastroduodenale o dispepsia; una terapia soppressiva degli acidi gastrici deve essere somministrata in questi pazienti se viene utilizzato un FANS (p. es., a breve termine). Altri possibili effetti avversi di tutti i FANS comprendono cefalea, confusione e altri sintomi a carico del sistema nervoso centrale, aumento della pressione arteriosa, peggioramento dell'ipertensione, edema e ridotta funzionalità piastrinica; tuttavia, il celecoxib non ha un significativo effetto antipiastrinico. I FANS possono aumentare il rischio cardiovascolare (vedi Trattamento del dolore/analgesici non oppiacei). I livelli di creatinina possono innalzarsi in modo reversibile a causa dell'inibizione delle prostaglandine renali e del flusso sanguigno renale ridotto; raramente, può insorgere una nefrite interstiziale. I pazienti con orticaria, rinite o asma causate da aspirina possono presentare gli stessi problemi anche con questi altri FANS, ma il celecoxib può non causare questi problemi.
I FANS devono essere usati alla dose più bassa possibile per mitigare i loro effetti avversi.
Farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia tradizionale
(Vedi tabella Altri farmaci usati per il trattamento dell'artrite reumatoide per informazioni specifiche su dosaggio ed effetti avversi dei farmaci per il trattamento dell'artrite reumatoide.)
I farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia sembrano rallentare la progressione dell'artrite reumatoide e sono indicati in quasi tutti i pazienti con artrite reumatoide. Essi differiscono l'uno dall'altro chimicamente e farmacologicamente. Molti richiedono settimane o mesi per avere un effetto. Circa due terzi dei pazienti migliorano complessivamente e le remissioni complete stanno diventando più frequenti. Con molti farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, si rileva una riduzione del danno nelle diagnostiche per immagini, il che presumibilmente riflette una riduzione dell'attività della malattia. I pazienti devono essere pienamente informati dei rischi dei farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia e sono da sorvegliare eventuali segni di tossicità.
Quando si scelgono i farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, devono essere considerati i seguenti principi:
Le associazioni di farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia possono essere più efficaci di un singolo farmaco. Per esempio, un'associazione di idrossiclorochina, sulfasalazina e metotrexato è più efficace del solo metotrexato o degli altri due farmaci insieme.
L'associazione di un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia con un altro farmaco, come metotrexato più un antagonista del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha) o un corticosteroide a dose rapidamente decrescente, può essere più efficace dell'uso dei soli farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia.
Il metotrexato è un antagonista dei folati con effetto immunosoppressivo a dose elevata. È antinfiammatorio alle dosi utilizzate nell'artrite reumatoide. È molto efficace e ha un'azione relativamente rapida (beneficio clinico spesso entro 3 o 4 settimane). Il metotrexato deve essere usato con cautela, se mai usato, in pazienti con disfunzione epatica e insufficienza renale. Si deve evitare l'alcol. La somministrazione di supplementi di folato, 1 mg per via orale 1 volta/die, riduce la probabilità di effetti avversi. L'emocromo con formula, l'aspartato aminotransferasi (AST), l'alanina aminotransferasi (ALT) e i livelli di albumina e creatinina devono essere determinati ogni 8-12 settimane circa. Quando utilizzato precocemente in corso di artrite reumatoide, l'efficacia può uguagliare gli agenti biologici. Raramente, è necessaria una biopsia epatica se i risultati del test epatico sono persistentemente superiori di due volte o più al limite di norma e se il paziente deve continuare a utilizzare il metotrexato. Dopo la sospensione del metotrexato può verificarsi una grave ripresa dell'artrite. Paradossalmente, i noduli reumatoidi possono ingrossarsi con la terapia con metotrexato. Nei pazienti con artrite reumatoide con malattia polmonare parenchimale stabile, il metotrexato può essere continuato con un attento monitoraggio del loro stato respiratorio, se il metotrexato controlla l'infiammazione articolare.
Anche l'idrossiclorochina può controllare i sintomi di un'artrite reumatoide lieve. L'esame del fondo oculare e la valutazione del campo visivo devono essere eseguiti prima dell'inizio ed ogni 12 mesi durante il trattamento. Il farmaco va sospeso se non si ha miglioramento articolare dopo 9 mesi.
La sulfasalazina può alleviare i sintomi e rallentare lo sviluppo del danno articolare. Essa è in genere somministrata sotto forma di compresse gastroresistenti. Una risposta deve comparire entro 3 mesi. La protezione gastrica e la riduzione della dose possono migliorarne la tollerabilità. Dal momento che la neutropenia può verificarsi precocemente, si deve eseguire un emocromo dopo 1-2 settimane e quindi ogni 12 settimane circa durante il trattamento. Si devono dosare aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT) a intervalli di circa 6 mesi e a ogni aumento della dose. Nei pazienti maschi, la sulfasalazina può causare oligospermia reversibile.
La leflunomide interferisce con un enzima coinvolto nel metabolismo delle pirimidine. Essa è all'incirca altrettanto efficace del metotrexato, ma ha minor probabilità di sopprimere il midollo osseo, causare anomalie della funzione epatica o polmonite. L'alopecia e la diarrea sono abbastanza comuni al momento dell'inizio della terapia, ma possono risolversi con la prosecuzione della stessa.
Corticosteroidi
I corticosteroidi sistemici riducono l'infiammazione e gli altri sintomi più rapidamente e in misura maggiore rispetto agli altri farmaci. Non possono prevenire la distruzione articolare, e i loro benefici clinici spesso si riducono con il tempo. Inoltre, spesso delle riacutizzazioni seguono la sospensione dei corticosteroidi durante la fase attiva della malattia. A causa dei loro effetti avversi a lungo termine, alcuni medici raccomandano di somministrare i corticosteroidi solo per corti periodi per il mantenimento della funzione fino a quando un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia è divenuto efficace.
I corticosteroidi possono essere utilizzati per gravi manifestazioni articolari o sistemiche di artrite reumatoide (p. es., vasculite, pleurite, pericardite). Controindicazioni relative comprendono patologia ulcerosa gastroduodenale, ipertensione, infezioni non trattate, diabete mellito e glaucoma. Il rischio di tubercolosi latente va preso in considerazione prima di iniziare una terapia corticosteroidea.
Le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi depot possono temporaneamente contribuire a controllare il dolore e la tumefazione in articolazioni particolarmente dolenti. Il triamcinolone esacetonide può sopprimere l'infiammazione per il periodo più lungo. Anche triamcinolone acetonide e metilprednisolone acetato sono efficaci. Nessuna singola articolazione deve essere iniettata con un corticosteroide più di 3-4 volte all'anno, in quanto iniezioni troppo frequenti possono accelerare la distruzione articolare (benché non esistano dati specifici nell'uomo per sostenere tale effetto). Poiché gli esteri iniettabili di corticosteroidi sono cristallini, l'infiammazione locale aumenta transitoriamente entro poche ore nel < 2% dei pazienti trattati. Sebbene l'infezione si verifichi solo < 1:40 000 pazienti, essa va ipotizzata qualora comparisse dolore > 24 h dopo l'iniezione.
Farmaci immunomodulatori, citotossici e immunosoppressori
Il trattamento con azatioprina o ciclosporina (un farmaco immunomodulatore) può fornire un'efficacia simile ai farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia. Tuttavia, questi farmaci sono più tossici e meno ben studiati. Pertanto, essi sono utilizzati solo per i pazienti in cui il trattamento con farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia è fallito. Sono raramente utilizzati, tranne che in presenza di complicanze extra-articolari.
Agenti biologici
Anche gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha) (p. es., adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab e i loro biosimilari) rallentano la progressione delle erosioni e riducono il numero di nuove erosioni. Benché non tutti i pazienti rispondano, molti hanno una rapida e notevole sensazione di benessere, a volte già dopo la prima iniezione. L'infiammazione è spesso drasticamente ridotta. Questi farmaci sono spesso aggiunti alla terapia con metotrexato per aumentare l'effetto e possibilmente per prevenire lo sviluppo di anticorpi neutralizzanti il farmaco.
Informazioni recenti suggeriscono la loro sicurezza durante la gravidanza con inibitori del TNF e anakinra (3). Gli antagonisti del TNF-alfa devono essere interrotti prima di interventi di chirurgia maggiore per diminuire il rischio di infezione perioperatoria (4). L'etanercept, l'infliximab e l'adalimumab possono essere utilizzati con o senza metotrexato. Gli inibitori del TNF possono predisporre allo scompenso cardiaco e quindi sono relativamente controindicati nell'insufficienza cardiaca al 3 e 4 stadio. Vi è un rischio minimo di linfoma nei pazienti con artrite reumatoide che sono in trattamento con inibitori del TNF. Le linee guida ACR 2015 hanno raccomandato condizionalmente l'uso di farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, rituximab, o abatacept invece degli inibitori del fattore di necrosi tumorale in pazienti con storia di linfoma (5). Le prove riguardanti i tumori solidi negli inibitori del TNF sono miste. Altri possibili eventi avversi degli inibitori del TNF comprendono una reazione al sito di iniezione, una reazione di infusione acuta e ritardata, una malattia demielinizzante, malattie granulomatose come sarcoidosi, citopenie (soprattutto neutropenia), una vasculite cutanea e raramente una vasculite associata a anticorpi anticitoplasma di neutrofili.
Il sarilumab è un inibitore dell'interleuchina-6 (IL-6). È disponibile per gli adulti con artrite reumatoide da moderata a grave che hanno avuto una risposta inadeguata o sono intolleranti a uno o più farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia.
Il tocilizumab è un inibitore dell'IL-6 e ha efficacia clinica nei pazienti che hanno risposto in modo incompleto ad altri agenti biologici.
L'abatacept, un'immunoglobulina CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4) di fusione solubile, è indicata per i pazienti con artrite reumatoide con una risposta inadeguata ad altri farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia, e raccomandata rispetto ad altri farmaci biologici antireumatici in grado di modificare la malattia in pazienti con artrite reumatoide e malattia polmonare micobatterica non tubercolare.
L'anakinra è un ricombinante del recettore dell'IL-1. L'IL-1 è fortemente coinvolto nella patogenesi dell'artrite reumatoide. L'infezione e la leucopenia possono essere effetti collaterali. È usato meno spesso perché deve essere somministrato ogni giorno.
Il rituximab è un anticorpi anti-CD 20 che riduce il numero delle cellule B. Può essere utilizzato in pazienti refrattari ad altri trattamenti. La risposta è spesso ritardata, ma può durare fino a 6 mesi. Il ciclo può essere ripetuto dopo 6 mesi. Lievi effetti avversi sono frequenti ed è possibile che contemporaneamente si debbano somministrare analgesici, corticosteroidi, difenidramina o un'associazione di essi. La terapia con rituximab è stata associata a leucoencefalopatia multifocale progressiva (come altri farmaci immunosoppressori), reazioni mucocutanee, leucopenia ritardata e riattivazione dell'epatite B con necrosi epatica. I pazienti in trattamento con rituximab possono avere una risposta immunitaria ridotta al vaccino COVID-19 e hanno esiti peggiori quando infettati da SARS-CoV-2. Pertanto, il rituximab attualmente è generalmente riservato ai pazienti che non hanno risposto ad altri farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia (inclusa un'associazione di un inibitore del TNF-alfa e di metotrexato) e a quelli con malattie linfoproliferative.
La terapia con rituximab può essere gradualmente sospesa se il paziente ha avuto una bassa attività della malattia o è in remissione da almeno 6 mesi.
Anche se ci sono alcune differenze tra gli agenti, la preoccupazione più grave con i farmaci biologici e i farmaci antiretrovirali mirati è l'infezione, in particolare la riattivazione della tubercolosi. I pazienti devono essere sottoposti a screening per la tubercolosi con test alla tubercolina o con un test di rilascio dell'interferone-gamma. Altre infezioni gravi possono verificarsi tra cui sepsi, infezioni fungine invasive e le infezioni dovute ad altri patogeni opportunisti. I pazienti devono avere le loro vaccinazioni aggiornate prima di un trattamento con un agente biologico.
Inibitori delle Janus chinasi
Gli inibitori della Janus chinasi (JAK) sono piccoli agenti molecolari che interferiscono con la comunicazione tra le cellule e che coordinano l'infiammazione inibendo l'enzima JAK. Gli inibitori di JAK comprendono tofacitinib, baricitinib e upadacitinib. (Vedi anche tabella Altri farmaci usati per il trattamento dell'artrite reumatoide.) Gli inibitori di JAK hanno un'aumentata incidenza di herpes zoster, pertanto la vaccinazione contro lo zoster è fortemente consigliata prima dell'uso di questi farmaci.
Il baricitinib è un inibitore della Janus chinasi orale. È indicato per gli adulti con artrite reumatoide moderata o grave in fase attiva che hanno avuto una risposta inadeguata a uno o più antagonisti del TNF.
Il tofacitinib è un inibitore della Janus chinasi, che viene somministrato per via orale con o senza terapia concomitante con metotrexato per i pazienti che non rispondono al solo metotrexato o altri agenti biologici.
L'upadacitinib è un inibitore della Janus chinasi che viene somministrato per via orale agli adulti con artrite reumatoide da moderata a grave in fase attiva che hanno avuto una risposta inadeguata o un'intolleranza al metotrexato. Altri inibitori della Janus chinasi che potrebbero presto diventare disponibili negli Stati Uniti sono il filgotinib e il peficitinib.
Uno studio prospettico, randomizzato, in aperto ha confrontato l'inibitore JAK tofacitinib (dosi di 5 e 10 mg) con gli antagonisti del TNF-alfa. Dopo un follow-up mediano di 4 anni, i risultati hanno mostrato un rischio più elevato di eventi cardiovascolari avversi maggiori e di cancro con il tofacitinib rispetto agli antagonisti del TNF-alfa, specialmente in pazienti di età superiore ai 50 anni e con almeno 1 fattore di rischio per malattie cardiovascolari (6).
Riferimenti per i farmaci per l'artrite reumatoide
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(4):461-488, 2020. doi:10.1002/acr.24130
4. Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 74(9):1399-1408, 2022. doi:10.1002/acr.24893
5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 68(1):1-26, 2016. doi:10.1002/art.39480
6. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Punti chiave
L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria sistemica.
La manifestazione più caratteristica è una poliartrite simmetrica che coinvolge le articolazioni periferiche come i polsi e le articolazioni metacarpofalangee e metatarsofalangee, spesso con sintomi generali.
Le manifestazioni extra-articolari comprendono noduli reumatoidi, vasculite causante ulcere alle gambe o mononeurite multipla, versamenti pleurici o pericardici, noduli polmonari, infiltrati o fibrosi polmonari, pericardite, miocardite, linfoadenopatia, sindrome di Felty, sindrome di Sjögren, scleromalacia ed episclerite.
Le radiografie sono utili, ma la diagnosi precoce si basa principalmente sul riconoscimento di specifici reperti clinici e sulla dimostrazione dei risultati anormali dei test di laboratorio, tra cui autoanticorpi (fattore reumatoide sierico e anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico) e reagenti della fase cellulare acuta (tasso di sedimentazione eritrocitaria o proteina C- reattiva). La diagnosi richiede un'infiammazione articolare documentata e non deve basarsi solo sugli esami di laboratorio.
L'artrite reumatoide riduce l'aspettativa di vita da 3 a 7 anni (p. es., a causa di emorragia gastrointestinale, infezioni o coronaropatie) e provoca grave disabilità nel 10% dei pazienti.
Trattare quasi tutti i pazienti in modo aggressivo precocemente, principalmente con farmaci che modificano l'attività della malattia.
I farmaci che modificano l'attività della malattia comprendono farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs) tradizionali (in particolare metotrexato), agenti biologici quali antagonisti del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha) o altri agenti biologici non-TNF, e altri farmaci che sono immunomodulatori, citotossici o immunosoppressori.
