La mancanza di mestruazioni è chiamata amenorrea.
L’amenorrea è normale nelle seguenti circostanze:
prima della pubertà
Durante la gravidanza
durante l’allattamento al seno
dopo la menopausa
In altri momenti, potrebbe essere il primo sintomo di un disturbo grave.
L’amenorrea può essere associata ad altri sintomi, a seconda della causa. Ad esempio, le donne possono sviluppare caratteristiche maschili (virilizzazione), come eccesso di peluria corporea (irsutismo), voce più profonda e aumento del volume muscolare. Possono avere mal di testa, problemi di vista, diminuzione della libido o difficoltà ad avere una gravidanza.
Nella maggior parte delle donne con amenorrea, le ovaie non rilasciano l’ovulo e la gravidanza non è possibile.
Se l’amenorrea dura a lungo, possono svilupparsi problemi simili a quelli associati alla menopausa, come vampate di calore, secchezza vaginale, riduzione della densità ossea (osteoporosi) e maggior rischio di disturbi cardiaci e vascolari, che insorgono a causa del basso livello di estrogeni.
Tipi di amenorrea
Esistono due tipi principali di amenorrea:
Primaria: le mestruazioni non iniziano.
Secondaria: i cicli cominciano ma poi si interrompono.
Di solito, se il ciclo non ha inizio, le ragazze non hanno la pubertà e quindi i caratteri sessuali secondari come i seni e i peli pubici non si sviluppano in modo normale.
Se le donne hanno avuto le mestruazioni, ma poi non le hanno più, si può trattare di amenorrea secondaria. L’amenorrea secondaria è molto più comune di quella primaria.
Ormoni e mestruazioni
Le mestruazioni sono regolate da un complesso sistema ormonale, che ogni mese produce ormoni in una certa sequenza per preparare il corpo, in particolare l’utero, alla gravidanza. Quando il sistema funziona normalmente, e non si verifica una gravidanza, la sequenza termina con lo sfaldamento dell’epitelio uterino e la produzione della ciclo mestruale. Gli ormoni in questo sistema sono prodotti da:
Ipotalamo (parte del cervello che aiuta a controllare l’ipofisi)
Ipofisi, che produce l’ormone luteinizzante e l’ormone follicolo-stimolante
Le ovaie, che producono estrogeno e progesterone
Il ciclo mestruale può essere influenzato anche da altri ormoni, come gli ormoni tiroidei e la prolattina (prodotta dall’ipofisi).
Cause dell’amenorrea
Le condizioni che possono causare amenorrea includono disturbi ormonali, difetti congeniti, disturbi genetici, farmaci e sostanze stupefacenti illegali.
Il motivo più comune dell’amenorrea nelle donne che non sono in gravidanza o non allattano al seno è
Malfunzionamento di qualsiasi parte del sistema ormonale (ipotalamo, ipofisi e ovaie)
Se il sistema non funziona bene, le ovaie non rilasciano un ovulo. Il tipo di amenorrea che ne risulta è chiamato disfunzione ovulatoria.
L’amenorrea può dipendere anche da condizioni che interessano l’utero, la cervice o la vagina,
Meno comune è il caso in cui, nonostante il sistema ormonale funzioni regolarmente, altri problemi impediscono il verificarsi della mestruazione. Ad esempio, il sanguinamento mestruale può essere impedito da cicatrici all’interno dell’utero (sindrome di Asherman), da un restringimento della cervice (stenosi cervicale) o da un difetto congenito che blocca il flusso di sangue mestruale fuori dalla vagina.
Per stabilire qual è la causa più comune bisogna distinguere dapprima fra amenorrea primaria e secondaria.
Amenorrea primaria
I disturbi che causano l’amenorrea primaria sono relativamente rari; fra i più comuni ricordiamo:
una patologia genetica
un difetto genetico degli organi riproduttivi che blocca il flusso di sangue mestruale (come un imene imperforato)
I disturbi genetici includono
Produzione eccessiva di ormoni maschili da parte delle ghiandole surrenali (iperplasia surrenale congenita)
Disturbi genetici che determinano genitali ambigui, né maschili né femminili (pseudoermafroditismo o ermafroditismo vero)
Disturbi che determinano la presenza di un cromosoma Y (presente normalmente solo nei maschi).
Le patologie genetiche e i difetti congeniti che causano l’amenorrea primaria possono rimanere inosservati fino alla pubertà, ma causano solo amenorrea primaria e non quella secondaria.
Talvolta la pubertà risulta ritardata in ragazze che non manifestano alcun disturbo, ma il ciclo normale ha inizio a un’età più avanzata. La pubertà ritardata può essere ereditaria.
Amenorrea secondaria
Le cause più comuni sono rappresentate da:
gravidanza
Allattamento al seno
Malfunzionamento dell’ipotalamo
Menopausa prematura (insufficienza ovarica primaria)
Malfunzionamento dell’ipofisi o della tiroide
Uso di alcuni farmaci, come la pillola anticoncezionale (contraccettivi orali), antidepressivi o farmaci antipsicotici
La gravidanza è la causa più comune di amenorrea fra le donne in età fertile.
L’ipotalamo può malfunzionare per vari motivi:
Lo stress o l’eccessivo esercizio fisico (come nelle atlete a livello agonistico, in particolare le donne che praticano sport che richiedono di mantenere un peso corporeo basso)
Malnutrizione (come nelle donne con disturbi alimentari o che hanno perso una quantità significativa di peso)
Disturbi mentali (come depressione o disturbo ossessivo-compulsivo)
Radioterapia al cervello o una lesione cerebrale
L’ipofisi può non funzionare correttamente perché
È danneggiata da un disturbo (come un tumore) o da un trauma cranico.
I livelli di prolattina sono elevati.
Gli antidepressivi, gli antipsicotici, i contraccettivi orali (talvolta) o certi altri farmaci possono provocare un aumento dei livelli di prolattina, al pari dei tumori ipofisari e di alcuni altri disturbi.
La tiroide può provocare amenorrea se è ipoattiva (il cosiddetto ipotiroidismo) o iperattiva (il cosiddetto ipertiroidismo).
Cause meno comuni di amenorrea secondaria comprendono i disturbi cronici (in particolare quelli che interessano polmoni, tratto digerente, sangue, reni o fegato), alcune malattie autoimmuni, tumori, infezione da HIV, radioterapia, traumi cranici, mola idatiforme (crescita eccessiva di tessuto placentare), sindrome di Cushing e malfunzionamento delle ghiandole surrenali. Anche la presenza di cicatrici nell’utero (di solito a seguito di un’infezione o di un intervento chirurgico), di polipi e fibromi può essere causa di amenorrea secondaria.
Malattie genetiche, come la sindrome dell’X fragile, possono provocare l’interruzione precoce dei cicli mestruali (menopausa prematura).
Valutazione dell’amenorrea
I medici determinano se l’amenorrea è primaria o secondaria, un’informazione che li aiuta a identificare la causa.
Segnali d’allarme
Alcuni sintomi nelle ragazze e nelle donne con amenorrea sono fonte di preoccupazione:
Sviluppo di caratteristiche maschili, come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli
Disturbi alla vista
Una compromissione del senso dell’odorato (che può essere un sintomo della sindrome di Kallmann)
Una secrezione dal capezzolo lattiginosa che si verifica spontaneamente (cioè, senza premere o stimolare in altro modo il capezzolo)
Una variazione ponderale significativa
Quando rivolgersi a un medico
È opportuno che le ragazze si rivolgano al medico se:
Non evidenziano segni di pubertà (sviluppo del seno o uno sviluppo rapido) entro i 13 anni di età.
I cicli non sono iniziati entro 3 anni dall’inizio dello sviluppo delle mammelle.
Il ciclo mestruale non è iniziato a 15 anni in ragazze che crescono normalmente e hanno sviluppato le caratteristiche sessuali secondarie.
In questi casi può trattarsi di amenorrea primaria.
Se le donne in età fertile hanno un’interruzione delle mestruazioni, devono consultare un medico se
Non hanno avuto 3 cicli mestruali
Hanno meno di 9 cicli l’anno
La frequenza dei cicli cambia improvvisamente
In questi casi può trattarsi di amenorrea secondaria. I medici eseguono sempre un test di gravidanza quando valutano le donne per amenorrea secondaria. Le donne possono decidere di eseguire un test di gravidanza a casa prima di consultare il medico.
Come si comporta il medico
Il medico si informa innanzitutto dell’anamnesi medica e mestruale, Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa dell’amenorrea e gli esami che possono dover essere necessari (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche dell’amenorrea).
Per l’anamnesi mestruale il medico determina se l’amenorrea è primaria o secondaria chiedendo alla paziente se in precedenza ha mai avuto un ciclo mestruale. In caso positivo, il medico si informa sull’età e sull’inizio delle mestruazioni oltre che sulla data dell’ultimo ciclo. Chiede poi alla donna di descrivere i cicli in termini di:
durata
frequenza
regolarità
la loro regolarità negli ultimi 3-12 mesi
abbondanza del flusso
sensibilità dei seni erano o eventuali cambiamenti di umore collegati al ciclo
Se una ragazza non ha ancora avuto il menarca, il medico chiede:
Se le mammelle hanno iniziato a svilupparsi e, in caso affermativo, a che età
Se ha avuto uno scatto di crescita e, in caso affermativo, a che età
Se siano comparsi i peli pubici e ascellari (segno di pubertà) e, in caso affermativo, a che età
Se altri componenti familiari abbiano avuto anomalie mestruali
Queste informazioni consentono al medico di escludere alcune cause. Le informazioni sul ritardo della pubertà e sulle patologie genetiche nei membri della famiglia possono aiutare il medico a comprendere se la causa dipende da una patologia genetica.
Il medico si informa su altri sintomi che possono suggerire una causa e sull’uso di farmaci (compresi farmaci su prescrizione e da banco, integratori alimentari e oppioidi), attività fisica, abitudini alimentari e altre condizioni che possono causare amenorrea.
Durante l’esame obiettivo il medico determina se si sono sviluppati i caratteri sessuali secondari. Quindi procede all’esame mammario. e a un esame pelvico per determinare se gli organi genitali si stanno sviluppando normalmente e per individuare eventuali anomalie degli organi riproduttivi.
Il medico s’informa anche su altri sintomi che potrebbero essere indicativi di una certa causa, quali:
Secrezione di latte dai capezzoli: le cause possibili includono disturbi dell’ipofisi e farmaci che aumentano i livelli di prolattina (un ormone che stimola la produzione di latte).
Cefalee, perdita dell’udito e parziale perdita o sdoppiamento della vista: fra le possibili cause, i tumori dell’ipofisi o dell’ipotalamo.
Sviluppo di caratteristiche maschili, come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli: fra le possibili cause vi sono la sindrome dell’ovaio policistico, tumori che producono ormoni maschili e uso di farmaci come ormoni maschili sintetici (androgeni), antidepressivi o alte dosi di ormoni femminili sintetici detti progestinici.
Vampate di calore, secchezza vaginale e iperidrosi notturna: fra le possibili cause vi sono la menopausa precoce, un disturbo che provoca disfunzione ovarica, radioterapia e chemioterapia.
Tremori con calo ponderale o letargia con aumento ponderale: questi sintomi suggeriscono un disturbo tiroideo.
Erosione dello smalto dei denti, ingrossamento delle ghiandole salivari nelle guance (ghiandole parotidi) e infiammazione dell’esofago: questi sintomi suggeriscono un disturbo alimentare, come l’anoressia nervosa.
Esami
Nelle ragazze o nelle donne in età fertile, gli esami possono includere
Test di gravidanza
Esami del sangue per misurare i livelli ormonali
Un esame di diagnostica per immagini o una procedura per esaminare l’apparato riproduttivo (come l’ecografia o l’isteroscopia)
Talvolta, uso di farmaci ormonali per determinare se inducono un ciclo mestruale
Talvolta si esegue un test di gravidanza anche nelle ragazze che non hanno avuto il ciclo mestruale o non hanno riferito attività sessuale. Una volta esclusa questa possibilità, si procede con altri esami in base ai risultati delle osservazioni e della causa sospetta.
Se le ragazze non hanno ancora avuto il menarca (amenorrea primaria) e presentano caratteristiche sessuali secondarie normali, gli esami iniziali prevedono analisi del sangue ormonali, un esame obiettivo e un’ecografia per controllare difetti congeniti che potrebbero bloccare l’uscita del sangue mestruale dall’utero. Se i difetti congeniti sono insoliti o difficili da identificare, può essere eseguita una risonanza magnetica per immagini (RMI).
Solitamente per gli esami si procede secondo un certo ordine identificando o eliminando le cause man mano che si procede. Se i sintomi suggeriscono un disturbo preciso, si procede innanzitutto con gli esami relativi a tale disturbo. Ad esempio, se la donna manifesta cefalee e problemi della vista, si procede a una RMI cranica per individuare un eventuale tumore ipofisario. La necessità e il tipo di esami ulteriori dipende dai risultati degli esami precedenti. Gli esami più comuni sono:
Esami del sangue per misurare i livelli di alcuni ormoni inclusa la prolattina (per valutare se i livelli siano alti e interferiscano con i cicli mestruali), gli ormoni tiroidei (per controllare eventuali disturbi della tiroide), l’ormone follicolo stimolante (per controllare problemi dell’ipofisi o dell’ipotalamo) e gli ormoni maschili (per controllare eventuali disturbi che provocano lo sviluppo di caratteri maschili)
Esami di diagnostica per immagini dell’addome e della pelvi per individuare eventuali tumori nelle ovaie o nelle ghiandole surrenali (di solito ecografia, ma talvolta tomografia computerizzata (TC) o RMI)
Esame cromosomico su un campione di tessuto (ad esempio sangue) per eventuali patologie genetiche
Procedura per l’esame visivo dell’utero o delle tube di Falloppio (isteroscopia o isterosalpingografia) per controllare eventuali blocchi di tali organi o altre anomalie
Uso di ormoni (estrogeni e un progestinico o progesterone) per cercare di stimolare il sanguinamento mestruale
Nell’isteroscopia, il medico inserisce una sottile sonda di visualizzazione attraverso la vagina e la cervice per esaminare l’interno dell’utero. Questa procedura può essere eseguita nello studio del medico o in ospedale in regime ambulatoriale.
Nell’isterosalpingografia, le radiografie sono eseguite dopo aver iniettato una sostanza visibile ai raggi X (agente di contrasto radiopaco) nell’utero attraverso la cervice, per esaminare l’interno dell’utero e le tube di Falloppio. L’isterosalpingografia è solitamente eseguita in regime ambulatoriale in un ambulatorio di radiologia ospedaliero.
Possono essere somministrati ormoni (progestinico o estrogeno più progestinico) per via orale per cercare di indurre il sanguinamento mestruale. Se gli ormoni inducono il sanguinamento mestruale, la causa può essere un malfunzionamento del sistema ormonale che controlla il ciclo mestruale o menopausa precoce. Se il sanguinamento mestruale non ha una causa ormonale, la causa può essere un disturbo dell’utero o un’anomalia strutturale che impedisce la fuoriuscita del sangue mestruale.
Trattamento dell’amenorrea
Quando l’amenorrea deriva da un disturbo specifico, se possibile, questo viene trattato. Talvolta il trattamento stimola le mestruazioni. Ad esempio, se una donna presenta un disturbo ormonale che può essere trattato, come una tiroide ipoattiva (ipotiroidismo) o un’anomalia che blocca il flusso di sangue mestruale e può essere riparata chirurgicamente, il ciclo mestruale di solito riprende.
Se una ragazza non ha ancora avuto la prima mestruazione e tutti gli esami rientrano nella norma, viene sottoposta a controlli periodici, ogni 3-6 mesi, per monitorare la progressione della pubertà. È possibile somministrare un progestinico e, talvolta, estrogeni per iniziare le mestruazioni e stimolare lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, come le mammelle.
I problemi collegati all’amenorrea possono essere curati con trattamenti come
Difficoltà a concepire (infertilità): se si desidera una gravidanza, può essere necessario assumere farmaci ormonali per indurre il rilascio di un ovulo (ovulazione).
Sintomi ed effetti a lungo termine della carenza di estrogeni, come la diminuzione della densità ossea (osteoporosi), la secchezza vaginale e un aumento del rischio di disturbi cardiaci e vascolari: si possono valutare farmaci ormonali (la cosiddetta terapia ormonale in menopausa o terapia ormonale sostitutiva).
Eccesso di peli corporei: il trattamento del disturbo che causa l’amenorrea può essere utile oppure i peli in eccesso possono essere trattati con tecniche di depilazione.
Gli effetti della carenza di estrogeni possono essere ridotti al minimo assumendo vitamina D, aumentando l’apporto di calcio nella dieta o assumendo integratori, oppure assumendo farmaci, tra cui la terapia ormonale e farmaci che prevengono la perdita ossea, come i bifosfonati o il denosumab.
Raramente, le ragazze presentano una malattia genetica che causa problemi della funzione ormonale. Alcune patologie genetiche, tra cui la sindrome di Turner, non possono essere curate. Se le donne presentano un cromosoma Y, viene raccomandata la rimozione chirurgica di entrambe le ovaie, perché avere un cromosoma Y aumenta il rischio di tumore a cellule germinali dell’ovaio. Il tumore a cellule germinali dell’ovaio inizia nelle cellule che producono ovuli (cellule germinali) nelle ovaie.
Punti principali
Il complesso sistema ormonale che regola il ciclo mestruale si può spezzare per varie cause che provocano il blocco delle mestruazioni.
I medici distinguono fra amenorrea primaria (le mestruazioni non sono mai comparse) e amenorrea secondaria (le mestruazioni sono iniziate e poi si sono interrotte).
Il primo esame di solito è il test di gravidanza.
Salvo il caso di gravidanza, di solito sono necessari altri esami per determinare la causa dell’amenorrea.
I problemi legati all’amenorrea (come un basso livello di estrogeni) possono inoltre richiedere un trattamento per prevenire problemi di salute successivi, come fratture a causa della ridotta densità ossea (osteoporosi).