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Assenza di cicli mestruali

(amenorrea)

Di

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Risorse sull’argomento

La mancanza di mestruazioni è chiamata amenorrea.

L’amenorrea è normale nelle seguenti circostanze:

  • prima della pubertà

  • Durante la gravidanza

  • durante l’allattamento al seno

  • dopo la menopausa

In altri momenti, potrebbe essere il primo sintomo di un disturbo grave.

L’amenorrea può essere associata ad altri sintomi, a seconda della causa. Ad esempio, le donne possono sviluppare caratteristiche maschili (virilizzazione), come eccesso di peluria corporea (irsutismo), voce più profonda e aumento del volume muscolare. Possono avere mal di testa, problemi di vista, diminuzione della libido o difficoltà ad avere una gravidanza.

Nella maggior parte delle donne con amenorrea, le ovaie non rilasciano l’ovulo e la gravidanza non è possibile.

Se l’amenorrea dura a lungo, possono svilupparsi problemi simili a quelli associati alla menopausa, come vampate di calore, secchezza vaginale, riduzione della densità ossea (osteoporosi) e maggior rischio di disturbi cardiaci e vascolari, che insorgono a causa del basso livello di estrogeni.

Tipi di amenorrea

Esistono due tipi principali di amenorrea:

  • Primaria: le mestruazioni non iniziano.

  • Secondaria: i cicli cominciano ma poi si interrompono.

Di solito, se il ciclo non ha inizio, le ragazze non hanno la pubertà e quindi i caratteri sessuali secondari come i seni e i peli pubici non si sviluppano in modo normale.

Se le donne hanno avuto le mestruazioni, ma poi non le hanno più, si può trattare di amenorrea secondaria. L’amenorrea secondaria è molto più comune di quella primaria.

Ormoni e mestruazioni

Le mestruazioni sono regolate da un complesso sistema ormonale, che ogni mese produce ormoni in una certa sequenza per preparare il corpo, in particolare l’utero, alla gravidanza. Quando il sistema funziona normalmente, e non si verifica una gravidanza, la sequenza termina con lo sfaldamento dell’epitelio uterino e la produzione della ciclo mestruale. Gli ormoni sono prodotti da:

  • Ipotalamo (parte del cervello che aiuta a controllare l’ipofisi)

  • Ipofisi, che produce l’ormone luteinizzante e l’ormone follicolo-stimolante

  • Le ovaie, che producono estrogeno e progesterone

Il ciclo mestruale può essere influenzato anche da altri ormoni, come gli ormoni tiroidei e la prolattina (prodotta dall’ipofisi).

La causa più comune di assenza di cicli mestruali nelle donne che non sono in gravidanza o che allattano è

  • Un malfunzionamento di qualsiasi parte del sistema ormonale

Meno comune è il caso in cui, nonostante il sistema ormonale funzioni regolarmente, altri problemi impediscono il verificarsi della mestruazione. Ad esempio, il sanguinamento mestruale può essere impedito da cicatrici all’interno dell’utero o perché un difetto genetico, un fibroma o un polipo bloccano il flusso di sangue mestruale dalla vagina.

Anche un livello elevato di prolattina, che stimola la produzione di latte nelle mammelle, può causare l’assenza del ciclo.

Cause

L’amenorrea può dipendere da condizioni che interessano l’ipotalamo, l’ipofisi, le ovaie, l’utero, la cervice o la vagina, fra cui disturbi ormonali, difetti congeniti, patologie genetiche e farmaci.

Per stabilire qual è la causa più comune bisogna distinguere dapprima fra amenorrea primaria e secondaria.

Amenorrea primaria

I disturbi che causano l’amenorrea primaria sono relativamente rari; fra i più comuni ricordiamo:

  • una patologia genetica

  • un difetto genetico degli organi riproduttivi che blocca il flusso di sangue mestruale

I disturbi genetici includono

  • Sovraproduzione di ormoni maschili da parte delle ghiandole surrenali (iperplasia surrenale congenita)

  • Disturbi genetici che determinano genitali ambigui, né maschili né femminili (pseudoermafroditismo o ermafroditismo vero)

  • Disturbi che determinano la presenza di un cromosoma Y (presente normalmente solo nei maschi).

Le patologie genetiche e i difetti congeniti che causano l’amenorrea primaria possono rimanere inosservati fino alla pubertà, ma causano solo amenorrea primaria e non quella secondaria.

Talvolta la pubertà risulta ritardata in ragazze che non manifestano alcun disturbo, ma il ciclo normale ha inizio a un’età più avanzata. Si tratta di una pubertà ritardata che può essere ereditaria.

Amenorrea secondaria

Le cause più comuni sono rappresentate da:

  • Gravidanza

  • Allattamento al seno

  • Malfunzionamento dell’ipotalamo

  • Menopausa prematura (insufficienza ovarica primaria)

  • Malfunzionamento dell’ipofisi o della tiroide

  • Uso di alcuni farmaci, come la pillola anticoncezionale (contraccettivi orali), antidepressivi o antipsicotici.

La gravidanza è la causa più comune di amenorrea fra le donne in età fertile.

L’ipotalamo può malfunzionare per vari motivi:

  • Lo stress o l’eccessivo esercizio fisico (come nelle atlete a livello agonistico, in particolare le donne che praticano sport che richiedono di mantenere un peso corporeo basso)

  • Malnutrizione (come nelle donne con disturbi alimentari o che hanno perso una quantità significativa di peso)

  • Disturbi mentali (come depressione o disturbo ossessivo-compulsivo)

  • Radioterapia o una lesione

L’ipofisi può non funzionare correttamente perché

  • È danneggiata.

  • I livelli di prolattina sono elevati.

Gli antidepressivi, gli antipsicotici, i contraccettivi orali (talvolta) o certi altri farmaci possono far aumentare i livelli di prolattina, al pari dei tumori ipofisari e di alcuni altri disturbi.

La tiroide può provocare amenorrea se è ipoattiva (il cosiddetto ipotiroidismo) o iperattiva (il cosiddetto ipertiroidismo).

Cause meno comuni di amenorrea secondaria comprendono i disturbi cronici (in particolare quelli che interessano polmoni, tratto digerente, sangue, reni o fegato), alcune malattie autoimmuni, tumori, infezione da HIV, radioterapia, traumi cranici, mola idatiforme (crescita eccessiva di tessuto placentare), sindrome di Cushing e malfunzionamento delle ghiandole surrenali. Anche la presenza di cicatrici nell’utero (di solito a seguito di un’infezione o di un intervento chirurgico), di polipi e fibromi può essere causa di amenorrea secondaria.

Malattie genetiche, come la sindrome dell’X fragile, possono provocare l’interruzione precoce dei cicli mestruali (menopausa prematura).

Valutazione

I medici determinano se l’amenorrea è primaria o secondaria, un’informazione che li aiuta a identificare la causa.

Segnali d’allarme

Alcuni sintomi possono essere fonte di preoccupazione:

  • Ritardo della pubertà

  • Sviluppo di caratteristiche maschili, come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli

  • Disturbi alla vista

  • Una compromissione del senso dell’odorato (che può essere un sintomo della sindrome di Kallmann)

  • Una spontanea secrezione dal capezzolo lattiginosa

  • Una variazione ponderale significativa

Quando rivolgersi a un medico

È opportuno che le ragazze si rivolgano al medico se

  • non evidenziano segni di pubertà (sviluppo del seno o uno sviluppo rapido) entro i 13 anni di età.

  • Il ciclo mestruale non è iniziato a 15 anni in ragazze che crescono normalmente e hanno sviluppato le caratteristiche sessuali secondarie.

In questi casi può trattarsi di amenorrea primaria.

Se le donne in età fertile hanno un’interruzione delle mestruazioni, devono consultare un medico se

  • Non hanno avuto 3 cicli mestruali

  • Hanno meno di 9 cicli l’anno

  • La frequenza dei cicli cambia improvvisamente.

In questi casi può trattarsi di amenorrea secondaria. I medici eseguono sempre un test di gravidanza quando valutano le donne per amenorrea secondaria. Le donne possono decidere di eseguire un test di gravidanza a casa prima di consultare il medico.

Come si comporta il medico

I medici si informano innanzitutto dell’anamnesi medica e mestruale, Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa dell’amenorrea e gli esami che possono dover essere necessari (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche dell’amenorrea).

Per l’anamnesi mestruale i medici determinano se l’amenorrea è primaria o secondaria chiedendo alla paziente se in precedenza ha mai avuto un ciclo mestruale. In caso positivo, il medico si informa sull’età e sull’inizio delle mestruazioni oltre che sulla data dell’ultimo ciclo. Chiede poi alla donna di descrivere i cicli in termini di:

  • durata

  • frequenza

  • regolarità

  • abbondanza del flusso

  • sensibilità dei seni erano o eventuali cambiamenti di umore collegati al ciclo

Se una ragazza non ha ancora avuto il menarca, il medico chiede

  • Se si stiano sviluppando i seni

  • Se abbia avuto un picco di crescita

  • Se siano comparsi i peli pubici e ascellari (segno di pubertà)

  • Se altri componenti familiari abbiano avuto anomalie mestruali

Queste informazioni consentono ai medici di escludere alcune cause. Le informazioni sul ritardo della pubertà e sulle patologie genetiche nei membri della famiglia possono aiutare i medici a comprendere se la causa dipende da una patologia genetica.

I medici si informano sui sintomi che possono indicare una certa causa e sull’uso di farmaci, sullo svolgimento di attività fisiche, sulle abitudini alimentari e altre condizioni che possono provocare amenorrea.

Durante l’esame obiettivo i medici determinano se si sono sviluppati i caratteri sessuali secondari. Quindi procedono alla valutazione dei seni, mentre un esame pelvico consente di determinare se gli organi genitali si stanno sviluppando normalmente e di individuare eventuali anomalie degli organi riproduttivi.

I medici s’informano anche su altri sintomi che potrebbero essere indicativi di una certa causa, quali:

  • Secrezione di latte dai capezzoli: fra le cause possibili ricordiamo disturbi dell’ipofisi e farmaci che aumentano i livelli di prolattina (un ormone che stimola la produzione di latte).

  • Cefalee e parziale perdita o sdoppiamento della vista: fra le possibili cause, i tumori dell’ipofisi o dell’ipotalamo.

  • Sviluppo di caratteristiche maschili, come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli: le cause possibili sono la sindrome dell’ovaio policistico, tumori che favoriscono la secrezione di ormoni maschili e uso di farmaci come gli ormoni maschili sintetici (androgeni), antidepressivi o elevate dosi di ormoni femminili sintetici detti progestinici.

  • Vampate di calore, secchezza vaginale e iperidrosi notturna: fra le possibili cause vi sono la menopausa precoce, un disturbo che provoca disfunzione ovarica, radioterapia e uso di farmaci chemioterapici.

  • Tremori con calo ponderale o letargia con aumento ponderale: Questi sintomi suggeriscono un disturbo tiroideo.

Tabella
icon

Alcune cause e caratteristiche dell’amenorrea

Causa*

Caratteristiche comuni†

Esami

Disturbi ormonali

Ipertiroidismo (ghiandola tiroidea iperattiva)

Cute calda e umida, difficoltà a tollerare il caldo, sudorazione eccessiva, aumento dell’appetito, perdita di peso, protrusione degli occhi, sdoppiamento della vista, tremiti (tremore) ed evacuazioni frequenti

Talvolta, ingrossamento della tiroide (gozzo)

Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo

Ipotiroidismo (ghiandola tiroidea ipoattiva)

Difficoltà a tollerare il freddo, inappetenza, aumento ponderale, cute secca e ruvida, perdita dei peli sopraccigliari, gonfiore del viso, ptosi palpebrale, stanchezza, indolenza, eloquio rallentato e stipsi

Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo

Disturbi dell’ipofisi, fra cui tumori che producono prolattina‡ e lesioni

Problemi di vista e cefalee, in particolare di notte

Talvolta, produzione di latte materno nelle donne che non stanno allattando (galattorrea)

Analisi del sangue per misurare i livelli di prolattina

RMI dell’encefalo

Sviluppo di caratteristiche maschili (come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli)

Mestruazioni irregolari o assenti, acne, eccesso di grasso nel busto, cute scura e spessa sotto le ascelle, sulla nuca e nelle pieghe cutanee

Esami del sangue per misurare i livelli ormonali

Ecografia della pelvi per ricercare anomalie ovariche

Sintomi di menopausa, comprese vampate di calore, iperidrosi notturna e secchezza e assottigliamento della vagina

Fattori di rischio come asportazione delle ovaie, chemioterapia o radioterapia diretta alla pelvi (la parte bassa del tronco)

Analisi del sangue per misurare i livelli di estrogeni e altri ormoni

Per le donne sotto i 35 anni, esame cromosomico su un campione di tessuto (per esempio sangue)

Tumori che producono ormoni maschili (androgeni), di solito delle ovaie o delle ghiandole surrenali

Sviluppo di caratteristiche maschili, acne e genitali non chiaramente maschili o femminili (genitali ambigui)

TC, RMI o ecografia

Disturbi strutturali

Difetti congeniti:

  • Stenosi cervicale (restringimento del canale cervicale)

  • Imene imperforato (imene anomalo che blocca completamente l’ingresso della vagina)

  • Setto vaginale trasverso (parete di tessuto nella vagina che impedisce la fuoriuscita del sangue mestruale)

  • Assenza di organi riproduttivi

Amenorrea primaria

Sviluppo normale di mammelle e caratteri sessuali secondari

Dolore addominale ciclico con dilatazione della vagina o dell’utero (a causa del blocco o dell’accumulo di sangue mestruale)

Visita medica

Isterosalpingografia (radiografie con iniezione di un mezzo di contrasto nell’utero e nelle tube di Falloppio) oppure isteroscopia (inserimento di una sonda a fibra ottica attraverso la vagina per osservare l’utero)

Sindrome di Asherman (cicatrizzazione dell’epitelio uterino dovuto a infezione o intervento chirurgico)

Amenorrea secondaria

Aborti ripetuti e sterilità

Ecoisterografia (ecografia eseguita dopo aver infuso un liquido nell’utero), isterosalpingografia o isteroscopia

In caso di risultati non chiari, RMI

Amenorrea secondaria

Dolore, sanguinamento vaginale, stipsi, aborti ripetuti e necessità di urinare frequentemente o con urgenza

Ecografia

Talvolta RMI se i fibromi sono difficili da visualizzare o appaiono anomali

Amenorrea secondaria

Sanguinamento vaginale

Ecografia, ecoisterografia o isteroscopia

Condizioni che causano disfunzione dell’ipotalamo

Eccessiva attività fisica

Spesso situazione di sottopeso e grasso corporeo

Visita medica

Disturbi mentali (come depressione o disturbo ossessivo-compulsivo)

Astensione dalle normali attività

Indolenza o tristezza

Talvolta, aumento o perdita di peso e disturbi del sonno o sonnolenza eccessiva

Visita medica

Malnutrizione (dovuta a povertà, disturbi alimentari o diete eccessive)

Spesso basso peso corporeo e grasso corporeo o una perdita significativa di peso corporeo in un breve periodo

Visita medica

Stress

Evento della vita causa di stress, difficoltà nella concentrazione, preoccupazione e problemi del sonno (troppo o troppo poco)

Visita medica

* Anche i farmaci possono causare amenorrea (vedere tabella seguente).

† Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

‡ Alti livelli di prolattina (un ormone che stimola le mammelle a produrre il latte) possono causare assenza di mestruazioni.

TC = Tomografia computerizzata; RMI = Risonanza magnetica per immagini.

Tabella
icon

Farmaci che possono bloccare il ciclo mestruale

Tipo

Esempi

Sintomi

Farmaci che possono aumentare la produzione di prolattina*

Farmaci antipertensivi

Metildopa

Reserpina

Verapamil

Produzione di latte materno in donne che non stanno allattando

Farmaci antipsicotici

Aloperidolo

Molindone

Olanzapina

Fenotiazine

Pimozide

Risperidone

Droghe leggere o illegali

Cocaina

Allucinogeni

Estrogeni

Farmaci utilizzati per trattare i disturbi digestivi

Cimetidina

Metoclopramide

Oppioidi

Codeina

Morfina

Antidepressivi triciclici

Clomipramina

Desipramina

Farmaci che influiscono sull’equilibro fra ormoni femminili e maschili

Androgeni sintetici

Danazolo

Sviluppo di caratteristiche maschili (come eccesso di peluria sul corpo, voce più profonda e aumento delle dimensioni dei muscoli)

Antidepressivi (raramente)

Paroxetina

Selegilina

Sertralina

Sanguinamento irregolare

* La prolattina è un ormone che stimola le mammelle a produrre il latte.

Esami

Nelle ragazze o nelle donne in età fertile, il primo esame è

  • Test di gravidanza

Una volta esclusa questa possibilità, si procede con altri esami in base ai risultati delle osservazioni e della causa sospetta.

Se le ragazze non hanno ancora avuto il menarca (amenorrea primaria) e presentano caratteristiche sessuali secondarie normali, gli esami iniziano con un’ecografia per controllare difetti congeniti che potrebbero bloccare l’uscita del sangue mestruale dall’utero. Se i difetti congeniti sono insoliti o difficili da identificare, può essere eseguita una RMI.

Solitamente per gli esami si procede secondo un certo ordine identificando o eliminando le cause man mano che si procede. La necessità e il tipo di esami ulteriori dipende dai risultati degli esami precedenti. Gli esami più comuni sono

  • Esami del sangue per misurare i livelli di prolattina (per individuare le condizioni che causano tali livelli alti), degli ormoni tiroidei (per eventuali disturbi della tiroide), dell’ormone follicolo stimolante (per le disfunzioni dell’ipofisi o dell’ipotalamo) e degli ormoni maschili (per i disturbi che provocano lo sviluppo di caratteri maschili)

  • Esami di diagnostica per immagini dell’addome e della pelvi mediante tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica per immagini (RMI) o ecografia per individuare eventuali tumori nelle ovaie o nelle ghiandole surrenali

  • Esame cromosomico su un campione di tessuto (ad esempio sangue) per eventuali patologie genetiche

  • Esame visivo dell’utero e di solito delle tube di Falloppio (isteroscopia o isterosalpingografia) o test di diagnostica per immagini per controllare eventuali blocchi di tali organi

  • Uso di ormoni (estrogeni e un progestinico o progesterone) per cercare di stimolare il sanguinamento mestruale

Nell’isteroscopia, il medico inserisce una sottile sonda di visualizzazione attraverso la vagina e la cervice per esaminare l’interno dell’utero. Questa procedura può essere eseguita nello studio del medico o in ospedale in regime ambulatoriale.

Nell’isterosalpingografia, le radiografie sono eseguite dopo aver iniettato una sostanza visibile ai raggi X (agente di contrasto radiopaco) nell’utero attraverso la cervice, per esaminare l’interno dell’utero e le tube di Falloppio. L’isterosalpingografia è solitamente eseguita in regime ambulatoriale in un ambulatorio di radiologia ospedaliero.

Se si riesce a sbloccare il sanguinamento mestruale mediante una terapia ormonale, la causa non è un disturbo dell’utero o un’anomalia strutturale che impedisce la fuoriuscita di sangue mestruale.

Se i sintomi suggeriscono un disturbo preciso, si procede innanzitutto con gli esami relativi a tale disturbo. Ad esempio, se la donna manifesta cefalee e problemi della vista, si procede a una RMI cranica per individuare un eventuale tumore ipofisario.

Trattamento

Se l’amenorrea ha origine da un disturbo diverso, è opportuno trattare quest’ultimo se possibile. Talvolta il trattamento stimola le mestruazioni. Ad esempio, se il flusso mestruale è bloccato da un’anomalia, generalmente si può intervenire chirurgicamente e il ciclo riprende. Per alcune patologie, tra cui la sindrome di Turner o altre patologie genetiche, non esiste un trattamento risolutivo.

Se le donne presentano un cromosoma Y, viene raccomandata la rimozione chirurgica di entrambe le ovaie, perché avere un cromosoma Y aumenta il rischio di tumore a cellule germinali dell’ovaio. Il tumore a cellule germinali dell’ovaio inizia nelle cellule che producono ovuli (cellule germinali) nelle ovaie.

Se una ragazza non ha ancora avuto la prima mestruazione e tutti gli esami rientrano nella norma, viene sottoposta a controlli periodici, ogni 3-6 mesi, per monitorare la progressione della pubertà. È possibile somministrare un progestinico e, talvolta, estrogeni per favorire la comparsa delle mestruazioni e lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, come le mammelle.

I problemi collegati all’amenorrea possono essere curati con trattamenti come

  • L’assunzione di ormoni per stimolare il rilascio di un ovulo (ovulazione) se si desidera una gravidanza

  • Il trattamento dei sintomi e degli effetti a lungo termine di una carenza di estrogeni (per esempio, assunzione di vitamina D, consumo di più calcio nella dieta o con integratori o assunzione di farmaci, compresi terapia ormonale e farmaci che prevengono la perdita ossea come i bifosfonati per l’osteoporosi)

Punti principali

  • Il complesso sistema ormonale che regola il ciclo mestruale si può spezzare per varie cause che provocano il blocco delle mestruazioni.

  • I medici distinguono fra amenorrea primaria (le mestruazioni non sono mai comparse) e amenorrea secondaria (le mestruazioni sono iniziate e poi si sono interrotte).

  • Il primo esame da effettuare è il test di gravidanza.

  • Salvo il caso di gravidanza, di solito sono necessari altri esami per determinare la causa dell’amenorrea.

  • Per i problemi legati all’amenorrea (come un basso livello di estrogeni) possono essere necessari dei trattamenti per prevenire problemi di salute successivi.

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