La cirrosi è un diffuso sovvertimento della struttura interna del fegato che si verifica quando una grande quantità di tessuto epatico normale viene sostituito in modo permanente da tessuto cicatriziale, non funzionante. Il tessuto cicatriziale si sviluppa quando il fegato subisce danni ripetuti o continui. In passato, la cirrosi era considerata irreversibile, ma evidenze recenti suggeriscono che in alcuni casi possa essere reversibile.
Le cause più comuni di cirrosi sono l’abuso di alcol, l’epatite virale cronica e la steatosi epatica non alcolica.
I sintomi, quando si manifestano, comprendono inappetenza, perdita di peso, affaticamento e un senso generale di malessere.
Possono insorgere molte gravi complicanze, quali accumulo di liquido nell’addome (ascite), sanguinamento del tratto digerente e deterioramento delle funzioni cerebrali.
La diagnosi si basa sui sintomi e sui riscontri dell’esame obiettivo, sugli studi di diagnostica per immagini e talvolta sulla biopsia.
Il medico tratta le complicanze, ma il danno dovuto alla cirrosi è permanente.
Le persone cirrotiche sono a rischio di tumore epatico, per cui si effettua regolarmente un’ecografia e, se necessario, anche una risonanza magnetica per immagini (RMI) o una tomografia computerizzata (TC) ed esami del sangue per controllarne l’eventuale presenza.
La cirrosi rappresenta una causa comune di morte in tutto il mondo. Negli Stati Uniti, ogni anno circa 35.000 persone muoiono per complicanze cirrotiche.
Il fegato può essere danneggiato ripetutamente o in modo continuativo da molte patologie, sostanze attive o tossine. Se il danno è improvviso (acuto) e circoscritto, il fegato generalmente si autorigenera producendo nuove cellule epatiche sulla rete di tessuto connettivale (la struttura interna) che rimane quando le cellule epatiche muoiono. Se le persone vivono sufficientemente a lungo, è possibile la rigenerazione e il completo recupero. Tuttavia, se i danni sono ripetuti, i tentativi del fegato di sostituire e riparare il tessuto danneggiato portano a cicatrizzazione (fibrosi epatica). Il tessuto cicatriziale non ha alcuna funzione. Quando la fibrosi è diffusa e grave, il tessuto cicatriziale forma bande che attraversano il fegato, distruggendone la struttura interna e compromettendone la capacità di autorigenerazione e la funzionalità. Una cicatrizzazione di tale gravità è denominata cirrosi.
Poiché la funzionalità epatica è compromessa, il fegato è meno efficace nel:
metabolizzare e rimuovere sostanze attive, tossine e prodotti di scarto dell’organismo
metabolizzare la bile
produrre proteine in grado di favorire la coagulazione del sangue (fattori della coagulazione)
produrre albumina (una proteina che aiuta a evitare la fuoriuscita di liquido dai vasi sanguigni)
Il fegato elabora molte sostanze attive, tossine e prodotti di scarto dell’organismo, li metabolizza trasformandoli in prodotti che sono meno dannosi e/o più facili da rimuovere dall’organismo. Il fegato rimuove le sostanze eliminandole nella bile, un liquido digestivo marrone o giallo-verdastro prodotto dalle cellule epatiche. Quando la capacità del fegato di metabolizzare tali sostanze diminuisce, queste si accumulano nel circolo sanguigno. Di conseguenza, gli effetti di molte sostanze attive e tossine aumentano, compresi talvolta gli effetti collaterali gravi. Questi effetti collaterali possono insorgere anche quando si assume una dose che in passato era stata assunta senza aver subito effetti negativi. Potrebbe rendersi necessario interrompere i farmaci o ridurne il dosaggio, e utilizzare maggiore cautela. Fra questi vi sono gli oppioidi e alcuni farmaci utilizzati per trattare l’insonnia o l’ansia. La bilirubina è un importante prodotto di scarto, che il fegato produce e rimuove. Se non viene eliminata rapidamente dal fegato, la bilirubina si accumula nel sangue e si deposita nella cute, Il risultato è l’ittero (un ingiallimento degli occhi e della pelle).
Nel fegato, la bile si sposta all’interno di piccoli canali (dotti biliari) che si uniscono a formare dotti più grandi. I dotti biliari, quindi, lasciano il fegato ed entrano nella cistifellea (che conserva la bile) o nell’intestino tenue. La bile aiuta l’assorbimento intestinale dei lipidi e trasporta le tossine e i prodotti di scarto nell’intestino, in modo che possano essere escreti con le feci. Quando il tessuto cicatriziale blocca il flusso di bile nei dotti biliari, anche i grassi, comprese le vitamine liposolubili (A, D, E e K), non vengono assorbiti. Inoltre, dal corpo viene eliminata una quantità inferiore di tossine e prodotti di scarto.
Di solito, nell’intestino un’ampia parte della bile viene riassorbita (sali biliari) nel flusso sanguigno e ritorna al fegato. Il fegato estrae i sali biliari e li riutilizza. Tuttavia, nella cirrosi, il fegato non riesce ad estrarre i sali biliari normalmente e, di conseguenza, non riesce più a produrre bile a sufficienza, il che interferisce ulteriormente con la digestione e l’eliminazione delle tossine e dei prodotti di scarto.
Oltre a interferire con la funzionalità epatica, il tessuto cicatriziale può anche bloccare il flusso sanguigno che arriva al fegato dalla vena porta (che trasporta il sangue dall’intestino al fegato). L’ostruzione provoca pressione arteriosa elevata nella vena porta (ipertensione portale). L’ipertensione portale conduce a un’elevata pressione nelle vene connesse alla vena porta, comprese le vene dello stomaco, dell’esofago e del retto.
Al progredire della cicatrizzazione, le dimensioni del fegato si riducono.
Sapevate che...
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Cause della cirrosi
Negli Stati Uniti e in altri Paesi sviluppati, le cause più comuni di cirrosi sono:
abuso cronico di alcol (assumere troppo alcol per un lungo periodo di tempo)
epatite C cronica (epatite C presente da almeno 6 mesi)
Steatosi epatica non dovuta all’uso di alcol (steatosi epatica non alcolica)
Un modo in cui l’abuso cronico di alcol danneggia il fegato consiste nel provocare un accumulo di grasso (steatosi epatica). La steatosi epatica non causata dall’alcol (detta steatosi epatica non alcolica) insorge generalmente nei soggetti in sovrappeso, diabetici o prediabetici e/o affetti da ipercolesterolemia.
Qualsiasi patologia, sostanza o tossina che causa la fibrosi (vedere la tabella Alcune condizioni e farmaci che possono causare la fibrosi epatica) può causare cirrosi. Alcune cause specifiche comprendono determinati disturbi metabolici ereditari, come il sovraccarico di ferro (emocromatosi), il sovraccarico di rame (malattia di Wilson) e la carenza di alfa-1-antitripsina, nonché patologie che danneggiano i dotti biliari, come la colangite biliare primitiva (PBC) e la colangite sclerosante primitiva (PSC).
In molte parti dell’Asia e dell’Africa, la cirrosi è spesso dovuta a
Sintomi della cirrosi
Molti soggetti con cirrosi sono asintomatici e appaiono in buona salute per anni. Circa un terzo dei soggetti non sviluppa mai alcun sintomo,
altri manifestano un senso di stanchezza e malessere generale, divengono inappetenti e perdono peso:
Le dita delle mani possono allargarsi (dita dette ippocratiche o a bacchetta di tamburo).
Può insorgere ittero, che conferisce una colorazione gialla alla cute e alle sclere e una colorazione scura (color “coca-cola”) alle urine.
Quando i lipidi e le vitamine liposolubili non vengono assorbiti a sufficienza, le feci possono apparire chiare, morbide, voluminose, dall’aspetto oleoso e dall’odore particolarmente sgradevole (steatorrea).
Molte persone sono denutrite e perdono peso per l’inappetenza e per lo scarso assorbimento di lipidi e vitamine. I soggetti possono presentare un eritema rosso-violaceo puntiforme o a macchie più ampie, causato da emorragie dai capillari cutanei.
Se la funzionalità epatica risulta compromessa per molto tempo, le persone possono avvertire prurito in tutto il corpo, e si possono formare piccoli depositi giallastri di grasso sulla cute o le palpebre.
Se la cirrosi è causata da abuso cronico di alcol o in caso di epatopatia cronica possono insorgere altri sintomi:
Riduzione della massa muscolare (atrofia).
Arrossamento dei palmi (eritema palmare).
Retrazione dei tendini della mano, che causa la curvatura delle dita verso il palmo (detta contrattura di Dupuytren).
Comparsa di piccoli vasi sanguigni ragniformi (angiomi stellati) sulla cute.
Ingrossamento delle ghiandole salivari della guancia.
Disfunzione dei nervi esterni al cervello e al midollo spinale (nervi periferici) (denominata neuropatia periferica).
Possibile aumento, negli uomini, delle dimensioni delle mammelle (ginecomastia) e riduzione delle dimensioni dei testicoli (atrofia testicolare), in quanto il fegato non riesce a metabolizzare gli estrogeni (ormoni femminili) in modo normale. Diminuzione della quantità di pelo ascellare.
Complicanze della cirrosi
La cirrosi allo stadio avanzato può provocare ulteriori problemi.
Ipertensione portale
La complicanza più grave è l’ipertensione portale (pressione arteriosa elevata nella vena porta). Quando causa il riflusso del sangue nelle vene collegate alla vena porta, queste possono dilatarsi e attorcigliarsi (dette, vene varicose). Le vene varicose possono formarsi nella parte bassa dell’esofago (varici esofagee), nello stomaco (varici gastriche) o nel retto (varici rettali). Le vene varicose sono fragili e inclini al sanguinamento. Se le varici gastriche o esofagee sanguinano, si possono vomitare grandi quantità di sangue (vedere Emorragia gastrointestinale). Se il sanguinamento è lento e si protrae per molto tempo, può causare anemia; se è rapido e più intenso, può indurre lo shock e il decesso.
Ipertensione porto-polmonare
L’ipertensione portale può causare un’elevata pressione arteriosa nelle arterie polmonari (denominata ipertensione porto-polmonare). Questo problema può provocare sintomi di insufficienza cardiaca, quali difficoltà respiratoria, specialmente in posizione supina, e affaticamento.
Ascite
L’ipertensione portale associata a disfunzione epatica può portare ad accumulo di liquido nell’addome (ascite). Di conseguenza, l’addome si gonfia e può essere teso. Inoltre, il liquido nell’addome può infettarsi (peritonite batterica spontanea).
Scarso assorbimento di grassi e vitamine
Nel tempo, lo scarso assorbimento dei lipidi, in particolar modo delle vitamine liposolubili, può portare a diversi problemi. Ad esempio, uno scarso assorbimento della vitamina D può portare all’osteoporosi. Uno scarso assorbimento della vitamina K (che aiuta a far coagulare il sangue) può portare a sanguinare con facilità.
Sanguinamento irregolare
La cirrosi causa altri problemi che possono interferire con la coagulazione del sangue (disturbi della coagulazione del sangue). Alcuni problemi aumentano le probabilità di sanguinamento. Ad esempio, la milza può ingrossarsi. La milza ingrossata può intrappolare cellule ematiche e piastrine. Quindi, il numero di piastrine (che aiutano il sangue a coagulare) presenti nel circolo sanguigno diminuisce. Inoltre, il fegato danneggiato è meno efficiente nel produrre proteine in grado di favorire la coagulazione del sangue (fattori della coagulazione).
Tuttavia, alcuni problemi epatici possono rendere più probabile la coagulazione del sangue. Ad esempio, il fegato danneggiato è meno efficiente nel produrre sostanze che impediscono al sangue di coagulare troppo. Pertanto, possono formarsi coaguli di sangue, specialmente nei vasi sanguigni che entrano nel fegato (vena porta o vena splenica).
Rischio aumentato di infezioni
La conta dei globuli bianchi può diminuire (leucopenia) perché vengono intrappolati nella milza ingrossata. Quando la conta dei globuli bianchi è bassa e la sintesi delle proteine da parte del fegato per combattere le infezioni diminuiscono, il rischio di infezioni aumenta.
Insufficienza renale
Alla fine, l’insufficienza epatica può portare all’insufficienza renale, una condizione nota come sindrome epatorenale. In tale sindrome, si produce e si elimina meno urina dal corpo, portando a un accumulo di sostanze tossiche nel sangue. Nel tempo, la sindrome epatorenale porta a difficoltà respiratorie. Questo problema renale può diventare abbastanza grave da richiedere la dialisi.
Deterioramento della funzione cerebrale
L’insufficienza epatica può inoltre causare disfunzioni cerebrali (encefalopatia epatica) poiché il fegato danneggiato non riesce più a eliminare le sostanze tossiche dal sangue. Tali sostanze tossiche si spostano lungo il circolo ematico e si accumulano nel cervello.
Tumore epatico
Il tumore epatico (carcinoma epatocellulare, o epatoma) può svilupparsi in soggetti con cirrosi. Il monitoraggio del tumore epatico, detto anche sorveglianza (valutazione periodica), è necessario una volta sviluppatasi la cirrosi, poiché il rilevamento precoce del tumore epatico rende possibile il trattamento curativo.
Diagnosi di cirrosi
Esami del sangue, tra cui test epatici
Talvolta, esami di diagnostica per immagini (ad esempio ecografia)
A volte biopsia del fegato
Il medico di solito sospetta la cirrosi in base ai sintomi del soggetto, ai risultati dell’esame obiettivo e a un’anamnesi dei fattori di rischio per la cirrosi, come l’abuso cronico di alcol. Spesso, durante l’esame obiettivo, il medico nota problemi tipici della cirrosi, come milza ingrossata, gonfiore addominale (che indica ascite), ittero o un eritema cutaneo indice di emorragia cutanea. Quindi, di solito il medico esegue degli esami per ricercare altre patologie che possono causare sintomi simili.
Esami di laboratorio
Si effettuano esami del sangue per valutare il fegato. I risultati sono spesso normali perché tali esami hanno una sensibilità relativamente bassa e il fegato può continuare a funzionare per molto tempo nonostante il danno. Il fegato può svolgere funzioni fondamentali persino con una funzionalità ridotta dell’80%. L’emocromo completo viene eseguito per verificare la presenza di anemia, basso numero di piastrine e altre anomalie del sangue Gli esami del sangue vengono eseguiti per controllare la presenza di epatite e, spesso, di altre possibili cause.
Esami di diagnostica per immagini del fegato
Gli esami di diagnostica per immagini possono identificare una cirrosi allo stadio avanzato, ma spesso non la identificano precocemente.
L’ecografia, la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica per immagini (RMI) possono mostrare una riduzione delle dimensioni o una struttura anomala del fegato, indicative di cirrosi. Questi esami possono rilevare ipertensione portale e ascite.
Esami di diagnostica per immagini specifici (elastografia transitoria, elastografia a risonanza magnetica ed elastosonografia con impulso di forza a radiazione acustica) aiutano a rilevare la cirrosi precoce.
Biopsia epatica
Se la diagnosi è ancora incerta, per confermarla si effettua di solito una biopsia epatica (rimozione di un campione di tessuto da esaminare al microscopio). La biopsia e talvolta gli esami del sangue possono aiutare il medico a stabilire la causa della cirrosi.
Monitoraggio
Se la cirrosi è confermata, ogni 6 mesi si esegue un’ecografia con o senza un esame del sangue, che potrebbe indicare un tumore epatico (alfa fetoproteina), per verificare la presenza di un tumore al fegato. Se l’ecografia rileva anomalie che suggeriscono un tumore, il medico prescrive una risonanza magnetica per immagini (RMI) o una TC dopo l’iniezione di una sostanza visibile alla RMI o alla radiografia (mezzo di contrasto).
Quando la cirrosi è confermata, può essere necessaria un’endoscopia del tratto digerente superiore (inserimento di una sonda flessibile a fibre ottiche) per controllare la presenza di varici, in particolare quando vi sono segni di ipertensione portale nel sangue, ed esami di diagnostica per immagini. Questo esame endoscopico viene ripetuto ogni 2-3 anni e viene eseguito con maggiore frequenza se si rilevano varici.
Vengono eseguiti regolarmente esami del sangue per valutare la funzionalità epatica.
Prognosi della cirrosi
La cirrosi è quasi sempre permanente e può essere progressiva, a meno che la causa della cirrosi non venga trattata. Spesso, è difficile prevedere la rapidità con cui progredirà. La prognosi per le persone cirrotiche dipende dalla causa, dalla gravità, dalla presenza di altri sintomi e patologie e dall’efficacia del trattamento.
L’interruzione del consumo di alcol impedisce l’ulteriore cicatrizzazione epatica. Se si continua a bere alcol, anche in piccole quantità, la cirrosi progredisce portando a complicanze gravi.
Se si verifica una complicanza grave (come il vomito ematico, l’accumulo di liquido nell’addome o il deterioramento delle funzioni cerebrali), la prognosi è infausta.
Trattamento della cirrosi
Non esiste una cura per la cirrosi. Il fegato è quasi sempre danneggiato in modo permanente ed è improbabile che ritorni ad essere nuovamente normale.
Il trattamento comprende:
la correzione o il trattamento della causa, come l’abuso di alcol, l’uso di sostanze attive, l’esposizione a una tossina, l’emocromatosi o l’epatite cronica
il trattamento delle complicanze non appena si presentano
talvolta, il trapianto di fegato
Il miglior approccio è di fermare la cirrosi nelle fasi iniziali, correggendo o trattando la sua causa. Trattare la causa di solito evita ulteriori danni e talvolta può portare a un miglioramento delle condizioni del soggetto.
Trattamento delle cause
In assenza di precedente vaccinazione, vengono somministrati i vaccini contro l’epatite A e l’epatite B. Questi vaccini vengono somministrati per proteggere il fegato da ulteriori danni dovuti a questi virus, che potrebbero aggiungersi alla cirrosi.
Per evitare che la cirrosi progredisca, si deve smettere completamente di assumere alcol, anche se l’alcol non è la causa principale del problema epatico (vedere Alcol/Trattamento). Bere anche solo quantità moderate di alcol può essere molto nocivo per il fegato se è presente cirrosi. Se insorgono sintomi da astinenza, vanno trattati.
Il soggetto deve informare il medico di tutte le sostanze assunte, compresi i farmaci da banco, i prodotti erboristici e gli integratori alimentari, perché il fegato danneggiato potrebbe non essere in grado di elaborarli (metabolizzarli). Se è necessario ricorrere a farmaci metabolizzati dal fegato, si devono usare dosaggi inferiori per evitare ulteriori danni al fegato. Inoltre, è possibile che un soggetto stia assumendo un farmaco che può danneggiare il fegato e, quindi, contribuire alla cirrosi. Tali farmaci vanno sospesi ogniqualvolta sia possibile farlo e, se necessario, vanno sostituiti con altri.
Per l’emocromatosi, il miglior trattamento è il salasso (flebotomia). Per la malattia di Wilson, viene utilizzato un farmaco per rimuovere il rame dall’organismo. Per la steatosi epatica, la perdita di peso è il trattamento e il diabete e il colesterolo alto devono essere strettamente controllati.
L’epatite virale cronica viene trattata con farmaci antivirali e le epatopatie autoimmuni vengono trattate con corticosteroidi o altri farmaci che agiscono sul sistema immunitario.
Generalmente, i soggetti con cirrosi in stadio avanzato necessitano di un trapianto di fegato, ma il trapianto viene talvolta utilizzato per trattare alcune cause di malattia epatica anche prima che il fegato diventi cirrotico.
Trattamento delle complicazioni
Per le complicanze, il trattamento prevede
Per l’accumulo di liquido nell’addome (nella cirrosi in fase avanzata): limitazione del sodio nella dieta, poiché l’eccesso di sodio può contribuire alla ritenzione idrica. I farmaci possono aiutare a eliminare i liquidi in eccesso aumentando la quantità di urina prodotta.
Per le carenze vitaminiche: integratori vitaminici
Per l’encefalopatia epatica: Farmaci per aiutare a legare le tossine nell’intestino (nelle feci) e antibiotici per ridurre il numero di batteri del tratto gastrointestinale che producono tali tossine
Per il sanguinamento delle varici nel tratto digerente: beta-bloccanti per abbassare la pressione nei vasi sanguigni del fegato e/o l’applicazione chirurgica di bende elastiche per chiudere i vasi che sanguinano (bendaggio endoscopico o legatura endoscopica)
Per posizionare le bende, il medico ricorre a un catetere a fibre ottiche (endoscopio) inserito attraverso la bocca. Se non è possibile usare i beta-bloccanti o la legatura con bende, o se l’esito del loro utilizzo è negativo, si può ricorrere alle procedure che seguono.
Iniezione di cianoacrilato per via endoscopica: il medico inserisce un endoscopio nel tratto digerente attraverso la bocca. Lavorando attraverso l’endoscopio, inietta il cianoacrilato (una sostanza simile a un collante) nella vena che presenta l’emorragia. Il cianoacrilato chiude il vaso sanguigno e l’emorragia si arresta.
Obliterazione con palloncino per via transvenosa retrograda: dopo aver iniettato un anestetico locale, il medico effettua una piccola incisione cutanea sopra una vena importante, generalmente nel collo o nell’inguine. Quindi inserisce in vena un piccolo tubo (catetere) flessibile dotato di un palloncino sgonfio alla punta e lo guida fino alla sede emorragica. Il palloncino viene insufflato per bloccare il flusso sanguigno. Quindi viene iniettata nella vena o in sua prossimità una sostanza che provoca la cicatrizzazione del tessuto per arrestare l’emorragia.
Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (Transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS): Il medico inserisce un catetere in una vena del collo e, usando la radiografia, guida il catetere fino alle vene epatiche. Il catetere viene usato per creare un passaggio (shunt) che connette la vena porta (o una delle sue diramazioni) direttamente a una delle vene epatiche, che portano il sangue dal fegato alla vena più grande del corpo, che riporta il sangue al cuore. Quindi, con tale procedura si reindirizza la maggior parte del sangue che normalmente affluisce al fegato. Questa procedura abbassa la pressione sanguigna nella vena porta poiché la pressione nelle vene epatiche è inferiore. Abbassando tale pressione, la TIPS aiuta a ridurre il sanguinamento dalle vene del tratto digerente e l’accumulo di liquido nell’addome.
Trapianto di fegato
Per i candidati idonei, si può ricorrere al trapianto di fegato. Se il trapianto ha successo, il fegato trapiantato generalmente funziona bene e i sintomi della cirrosi e dell’insufficienza epatica scompaiono. Il trapianto del fegato può preservare la vita in un soggetto con cirrosi avanzata o carcinoma epatico. Di solito, si effettua un trapianto di fegato sulla base delle probabilità di morte del soggetto qualora non vi si sottoponesse.