Il versamento pleurico è l’accumulo anomalo di liquido nella cavità pleurica (lo spazio tra i due strati della sottile membrana che ricopre i polmoni).
L’accumulo di liquido nella cavità pleurica può derivare dall’utilizzo di certi farmaci o originare da un ampio numero di disturbi, fra cui infezioni, tumori, lesioni, insufficienza cardiaca, renale o epatica, nonché coaguli di sangue nei vasi polmonari (emboli polmonari) e da terapie farmacologiche.
I sintomi possono comprendere difficoltà respiratorie e dolore toracico, specialmente in concomitanza a respirazione e tosse.
La diagnosi prevede radiografie toraciche o ecografie, esami di laboratorio del liquido e, spesso, angiografia con tomografia computerizzata.
Attraverso l’inserimento di una sonda nel torace si drenano grosse quantità di liquido.
(Vedere anche Panoramica sui disturbi della pleura e del mediastino.)
Normalmente, lo strato di liquido che separa i 2 foglietti pleurici è molto sottile. Un’eccessiva quantità di liquido può accumularsi per diversi motivi, tra cui l’insufficienza cardiaca, la cirrosi, la polmonite e i tumori.
Numerose patologie possono causare un versamento pleurico. Tra le cause più comuni (elencate grossomodo dalla più comune alla meno comune) si annoverano:
Tumori
Interventi chirurgici, come un recente intervento di bypass aorto-coronarico
Trauma toracico
Lupus eritematoso sistemico (lupus)
Sindrome nefrosica (presenza di proteine nelle urine e ipertensione arteriosa)
Assunzione di farmaci come idralazina, procainamide, isoniazide, fenitoina, clorpromazina, metisergide, interleuchina-2, nitrofurantoina, bromocriptina, dantrolene e procarbazina
Tipi di liquido
A seconda della causa, il liquido può essere:
Ricco di proteine (essudato)
Acquoso (trasudato)
I medici usano questa distinzione per determinare la causa. Ad esempio, insufficienza cardiaca e cirrosi sono cause comuni di liquido acquoso nella cavità pleurica. Polmonite, cancro e infezioni virali sono cause comuni di versamento pleurico con liquido essudativo.
La presenza di sangue nella cavità pleurica (emotorace), di solito, consegue a un trauma toracico. In rari casi, un vaso sanguigno può rompersi nella cavità pleurica in assenza di traumi, oppure una dilatazione aortica (aneurisma dell’aorta) può causare la fuoriuscita di sangue nella cavità.
Quando una polmonite o un ascesso polmonare si diffondono nella pleura, può accumularsi pus nella cavità pleurica (empiema). Un empiema può complicare anche un’infezione causata da ferite toraciche, interventi chirurgici al torace, rottura dell’esofago o ascesso addominale.
La presenza di liquido linfatico (lattiginoso) nella cavità pleurica (chilotorace) deriva da un danno al dotto linfatico principale (dotto toracico) o da una sua ostruzione dovuta a un tumore.
Sintomi del versamento pleurico
Tuttavia, molti soggetti con versamento pleurico sono del tutto asintomatici. I sintomi più comuni, indipendentemente dal tipo di liquido presente nella cavità pleurica o dalla causa, sono:
Respiro affannoso
Dolore toracico
Il dolore toracico è, generalmente, del tipo conosciuto come dolore pleurico (il termine pleurite non trova più impiego, o solo di rado). Il dolore pleurico può essere avvertito solo quando il paziente respira profondamente o tossisce, oppure, se presente in modo continuo, può peggiorare con la respirazione o la tosse. Si percepisce, generalmente, nella parete toracica all’altezza della sede dell’infiammazione o dell’infezione che ha causato il versamento. Tuttavia, può essere avvertito anche, o unicamente, nella regione addominale superiore, nel collo o nella spalla; in questo caso si tratta di dolore riferito (vedere figura Cos’è il dolore riferito?). Il dolore pleurico può essere causato da disturbi diversi dal versamento pleurico, tra cui polmonite, fratture delle costole, coaguli di sangue nei polmoni, infezioni virali, pancreatite, artrite reumatoide e lupus.
Il dolore toracico di tipo pleurico, dovuto a versamento pleurico, può scomparire man mano che il liquido si accumula. Grandi quantità di liquido possono ostacolare l’espansione di uno o di entrambi i polmoni alla respirazione, con conseguente respiro affannoso.
Diagnosi del versamento pleurico
Radiografia o ecografia del torace o entrambe
Esami di laboratorio eseguiti su un campione di liquido
Talvolta tomografia computerizzata (TC)
Una radiografia del torace, che evidenzi la presenza di liquido nella cavità pleurica, rappresenta normalmente il primo passo nella formulazione della diagnosi. Tuttavia, la radiografia potrebbe non rilevare il liquido, se presente in piccole quantità.
Può anche essere eseguita un’ecografia del torace, per aiutare il medico a identificare piccoli accumuli di liquido.
I medici potrebbero eseguire una toracentesi. Con questa procedura si preleva un campione di liquido con un ago per analizzarlo. L’aspetto del liquido può essere utile per individuare la causa. Alcuni test di laboratorio ne valutano la composizione chimica e determinano la presenza di batteri, compresi quelli responsabili della tubercolosi. Il campione di liquido viene esaminato per stabilire il numero e il tipo di cellule e per l’eventuale presenza di cellule maligne.
Se dagli esami non è possibile identificare la causa del versamento pleurico, possono essere svolti ulteriori accertamenti.
La TC mostra più chiaramente il polmone e il liquido e può evidenziare una polmonite, una massa mediastinica, un ascesso polmonare o un tumore eventualmente responsabili dell’accumulo del liquido. Talvolta, durante la TC (TC angiografica o venografica) viene iniettato un mezzo di contrasto radiopaco per ricercare eventuali problemi della pleura o dei vasi sanguigni, compresa l’embolia polmonare.
Se sembra ancora possibile una diagnosi grave, il medico potrebbe inserire una sonda ottica nel torace (toracoscopia). Talvolta, il medico ha bisogno di ottenere un campione (biopsia) della pleura e/o del polmone. In alcuni de pazienti con versamento pleurico la causa non è ovvia dopo i primi esami e in alcuni casi non viene mai individuata, perfino dopo indagini accurate.
Trattamento del versamento pleurico
Trattamento del disturbo che causa il versamento pleurico
Drenaggio di versamenti pleurici di grosse dimensioni
Piccoli versamenti pleurici asintomatici potrebbero non richiedere alcun trattamento, ma il disturbo sottostante deve essere trattato. In alcuni casi, si prescrivono analgesici fino al drenaggio del liquido indotto o spontaneo.
I versamenti più estesi, soprattutto quelli che causano respiro affannoso, possono richiedere il drenaggio del liquido. Di solito, tale manovra allevia notevolmente la dispnea (respiro affannoso). Spesso è possibile drenare il liquido usando la toracentesi. Si anestetizza una zona di pelle situata tra 2 due costole inferiori e si inserisce quindi un piccolo ago, che viene spinto delicatamente in profondità fino a raggiungere il liquido. Spesso sopra l’ago (che fa da guida) viene inserito nel liquido un piccolo catetere (un tubicino flessibile), per ridurre le probabilità di perforare il polmone causando un collasso del polmone, uno pneumotorace) o di danneggiare altri organi o strutture. Sebbene la toracentesi venga di solito eseguita a scopo diagnostico, il medico può utilizzare questa procedura per rimuovere una quantità sufficiente di liquido per alleviare la dispnea.
Quando si devono rimuovere grandi quantità di liquido, è possibile inserire un tubo (drenaggio toracico) nella parete toracica. Dopo aver anestetizzato la zona con un anestetico locale, il medico inserisce un tubicino flessibile nel torace tra due costole. Quindi collega il tubo a un sistema di drenaggio a tenuta stagna, che non consente all’aria di raggiungere la cavità pleurica. Una radiografia del torace viene eseguita per controllare la posizione del tubo. Il drenaggio può essere interrotto se il tubo viene posizionato erroneamente o è angolato. Se il liquido è molto denso o ricco di coaguli, può non fluire all’esterno.
Versamenti causati da polmonite
Quando l’accumulo di liquido è dovuto a polmonite, è necessaria la somministrazione di antibiotici. Inoltre, generalmente, si preleva un campione del liquido per analisi e accertamenti. Se il liquido presenta composizione purulenta o certe altre caratteristiche, deve essere drenato, in genere con sonda toracica. Se il liquido è suddiviso in più sezioni da cicatrici sviluppatesi all’interno della cavità pleurica, il drenaggio risulterà più difficile. In alcuni casi si instillano nella cavità pleurica farmaci fibrinolitici (che dissolvono i coaguli) più un agente che può aiutare a fluidificare i versamenti densi (dornase alfa), per favorire il drenaggio, con l’intento di evitare la necessità di intervento chirurgico. (Per essere efficace, occorre utilizzare sia farmaci fibrinolitici sia dornasi alfa.)
Qualora sia necessario, l’intervento chirurgico, può essere eseguito con una procedura detta debridement toracoscopico video-assistito o con incisione nella parete toracica (toracotomia). Durante l’intervento, uno strato spesso di materiale fibroso viene rimosso dalla superficie polmonare per permettere al polmone di espandersi normalmente.
Versamenti originanti da formazioni cancerose
Può essere difficile trattare l’accumulo di liquido causato dai tumori della pleura, perché questo tende a riaccumularsi rapidamente. Il drenaggio e la somministrazione di farmaci antitumorali prevengono talvolta l’accumulo di liquido. Si può lasciare una piccola sonda nel torace, in modo tale da consentire il drenaggio periodico all’interno di flaconi sottovuoto. Tuttavia, se l’accumulo di liquido persiste, l’obliterazione della cavità pleurica (pleurodesi) può essere utile. Nell’ambito di questa procedura, tutto il liquido viene drenato attraverso un tubo, utilizzato in seguito per somministrare un irritante pleurico, come una soluzione di doxiciclina, bleomicina o una miscela di talco, all’interno della cavità. Gli irritanti saldano i due strati pleurici, in modo che non rimanga spazio per la formazione di ulteriore liquido. La pleurodesi può essere effettuata anche con toracoscopia.
Chilotorace
Il trattamento del chilotorace è orientato all’eliminazione del versamento dal dotto linfatico. Tale trattamento può consistere in un intervento chirurgico, chemioterapico o radioterapico, nel caso di un tumore che ostruisce il flusso linfatico.
