Diarrea nell’adulto

Normalmente le feci sono composte dal 60-90% di acqua. La diarrea si verifica quando non viene eliminata dalle feci una quantità di acqua sufficiente, rendendole poco compatte e malformate. La quota d’acqua contenuta nelle feci può essere eccessiva se le feci:

• Passano troppo rapidamente attraverso il tratto digerente

• Contengono certe sostanze che prevengono l’assorbimento di acqua da parte dell’intestino crasso

• Contengono una quantità di acqua eccessiva secreta dall’intestino

Il rapido passaggio (transito) delle feci è una causa comune di diarrea. Perché le feci abbiano una normale consistenza, devono rimanere nell’intestino crasso per un certo periodo di tempo. Le feci che attraversano l’intestino crasso troppo rapidamente sono acquose. Numerose patologie e trattamenti possono diminuire il tempo di permanenza delle feci nell’intestino crasso. Queste condizioni includono una ghiandola tiroidea iperattiva (ipertiroidismo), sindrome di Zollinger-Ellison (una condizione di iperproduzione di acido da parte di un tumore), asportazione chirurgica di una parte dello stomaco, dell’intestino tenue o dell’intestino crasso, bypass chirurgico di una parte dell’intestino, malattia infiammatoria intestinale (come la colite ulcerosa), rimozione chirurgica della colecisti (colecistectomia) e uso di farmaci come gli antiacidi contenenti magnesio, lassativi, prostaglandine, serotonina e perfino caffeina. Numerosi alimenti, specialmente quelli acidi o con un contenuto molto elevato di zucchero (come sciroppo per cialde o d’acero) possono aumentare la velocità di transito. Molti soggetti non tollerano specifici cibi e presentano sempre diarrea dopo averli ingeriti. Anche stress e ansia sono cause frequenti.

La diarrea osmotica si verifica quando alcune sostanze che non possono essere assorbite nella parete del colon rimangono nell’intestino. Queste sostanze trattengono una quantità eccessiva di acqua nelle feci, causando diarrea. Alcuni cibi (come frutta e fagioli) e sostituti dello zucchero in alimenti dietetici, caramelle e gomme da masticare (ad esempio exitoli, sorbitolo e mannitolo) possono causare diarrea osmotica. Inoltre, la carenza di lattasi, può causare diarrea osmotica. La lattasi è un enzima normalmente presente nell’intestino tenue che trasforma il lattosio (zucchero del latte) in glucosio e galattosio, in modo che possa essere assorbito nel torrente ematico. Quando i soggetti con carenza di lattasi bevono latte o mangiano prodotti caseari, il lattosio non viene digerito. Man mano che il lattosio si accumula nell’intestino, questo deposito causa una diarrea osmotica, condizione nota come intolleranza al lattosio. La gravità della diarrea osmotica dipende da quanta sostanza osmotica viene consumata. La diarrea scompare appena il soggetto smette di mangiare o bere la sostanza. Il sangue nel tratto digerente agisce anche come agente osmotico e determina feci nere, picee (melena). Un’altra causa di diarrea osmotica è la proliferazione eccessiva di batteri intestinali o lo sviluppo di batteri che normalmente non sono nell’intestino. Gli antibiotici possono provocare diarrea osmotica distruggendo i normali batteri intestinali.

La diarrea secretoria si verifica quando l’intestino tenue e l’intestino crasso secernono sali (specialmente il cloruro di sodio) e acqua nelle feci. Certe tossine, come quella prodotta per infezione da colera o durante alcune infezioni virali, possono provocare tali secrezioni. Anche infezioni da certi batteri (ad esempio, Campylobacter) e parassiti (ad esempio, Cryptosporidium) possono stimolare le secrezioni. La diarrea può essere massiva (più di un 1 litro di feci all’ora nel colera). Altre sostanze che causano secrezione di sale e acqua comprendono alcuni lassativi, tra cui olio di ricino, e gli acidi biliari (che possono aumentare dopo un intervento di asportazione di parte dell’intestino tenue). Anche alcuni tumori rari, tra cui carcinoide, gastrinoma e vipoma, possono causare diarrea secretoria, così come alcuni polipi.

La diarrea infiammatoria si verifica quando la mucosa dell’intestino crasso si infiamma, si ulcera o diventa congestionata e secerne proteine, sangue, muco e altri fluidi, che aumentano la massa e il contenuto fluido delle feci. Tale tipo di diarrea può essere causato da molte malattie, come colite ulcerosa, morbo di Crohn, tubercolosi e tumori come il linfoma e l’adenocarcinoma. Quando è interessata la mucosa del retto, il soggetto spesso sente un’urgenza di evacuare e ha frequenti evacuazioni poiché il retto infiammato è più sensibile all’espansione (distensione) da parte delle feci.

La diarrea causata da malassorbimento è caratterizzata da olio o grasso nelle feci e da un bordo oleoso nel water dopo aver tirato lo sciacquone. Il malassorbimento dei sali biliari, possibile conseguenza di alcuni disturbi, può provocare diarrea stimolando la secrezione di acqua ed elettroliti; le feci presentano un colore verde o arancione.

Certi reperti sollevano il sospetto di una causa più seria.

• Sangue o materiale purulento nelle feci

• Febbre

• Segni di disidratazione (come ridotta minzione, letargia o apatia, sete estrema e secchezza delle fauci)

• Diarrea cronica

• Diarrea notturna

• Perdita di peso

In presenza di segnali d’allarme relativi alla presenza di sangue o materiale purulento nelle feci, febbre o segni di disidratazione, il medico deve essere consultato immediatamente, così come in presenza di dolore addominale significativo. In questi casi sono necessari una valutazione e un trattamento immediati, e talvolta il ricovero ospedaliero. Se gli unici segnali d’allarme sono una diarrea cronica o notturna o calo ponderale, il medico deve essere consultato entro una settimana circa. I soggetti che non presentano segnali d’allarme dovrebbero consultare il medico se la diarrea dura più di 72 ore. In base agli altri sintomi del soggetto, all’età e all’anamnesi, il medico può raccomandare un accertamento o consigliare trattamenti a domicilio o da banco (vedere trattamento della diarrea).

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, il medico sarà in grado di suggerire una causa della diarrea e gli esami da effettuare ( see table Alcune cause e caratteristiche della diarrea).

La valutazione ha inizio con una serie di domande riguardanti la durata della diarrea e la gravità. Si verifica eventuale concomitante insorgenza di diarrea in amici, familiari o altre persone con cui è in contatto il paziente. Altre importanti domande sono incentrate sui seguenti aspetti:

• Circostanze nelle quali è comparsa la prima volta (anche recente viaggio, alimenti consumati e sorgente d’acqua)

• Farmaci in uso (anche eventuali antibiotici nei precedenti 3 mesi)

• Dolore addominale o vomito

• Frequenza e tempistica di evacuazione

• Alterazioni delle caratteristiche delle feci (ad esempio, presenza di sangue, materiale purulento o mucoso e alterazioni di colore o consistenza)

• Alterazioni di peso o appetito

• Urgenza alla defecazione o defecazione continua

L’esame obiettivo ha inizio con la valutazione da parte del medico dei liquidi e dello stato di idratazione del paziente. Esegue quindi un esame completo dell’addome, con esame rettale digitale volto a verificare l’eventuale presenza di sangue.

La necessità di effettuare esami dipende da cosa rileva il medico nel corso dell’esame obiettivo e dall’anamnesi ( see table Alcune cause e caratteristiche della diarrea). La diarrea acquosa acuta (di durata inferiore a circa 4 giorni), in assenza di segnali d’allarme, è generalmente causata da un’infezione virale e, in presenza di buone condizioni generali, non sono necessari ulteriori accertamenti. In presenza di segni di disidratazione, feci emorragiche, febbre o grave dolore addominale, in genere sono necessari degli esami specifici, in particolare nei più piccoli e negli anziani. Questi pazienti vengono sottoposti a esami del sangue volti a rilevare la presenza di squilibri elettrolitici ed ematici, e a esami delle feci per rilevare presenza di sangue, marcatori di infiammazione e presenza di organismi infettivi (come Campylobacter, Yersinia, amebe, Giardia e Cryptosporidium). Alcune cause di infezione vengono identificate attraverso l’esame al microscopio, mentre altre richiedono la messa in coltura (crescita dell’organismo in laboratorio) o speciali test enzimatici (ad esempio, Shigella o Giardia). Se nei 2-3 mesi precedenti ha seguito una cura antibiotica, il paziente potrebbe essere sottoposto a un esame delle feci per la ricerca della tossina Clostridioides difficile (precedentemente nota come Clostridium difficile). In genere, la colonscopia non è necessaria.

Nel caso di una forma di diarrea con durata superiore a 4 settimane (più di 1-3 settimane in pazienti immunodepressi o dall’aspetto seriamente debilitato), si svolgono esami simili. Inoltre, il medico potrebbe prescrivere analisi delle feci per la ricerca di materiale lipidico (indicativo di malassorbimento), esami del sangue e colonscopia per esaminare la mucosa del retto e del colon e raccogliere campioni da analizzare per verificare l’eventuale presenza di infezione. In presenza di sintomi apparentemente correlati alla dieta, si può optare per il test del respiro per la ricerca di idrogeno, suggestivo di mancato assorbimento di carboidrati. A volte si esegue una biopsia (asportazione di un campione di tessuto per l’esame al microscopio) della mucosa del retto per rilevare l’eventuale presenza di malattia infiammatoria intestinale. In alcuni casi, viene determinato il volume di feci evacuato nelle 24 ore. In caso di sospetta diagnosi di certi tumori, può essere necessario sottoporre il paziente a esami di diagnostica per immagini, come l’enterografia con tomografia computerizzata (TC). In presenza di persistenti dubbi sulla diagnosi, potrebbe essere necessario valutare la funzionalità del pancreas. A seconda dei sintomi del paziente, sono possibili anche test per malattie della tiroide o delle ghiandole surrenali.

In caso di disidratazione è necessario somministrare fluidi aggiuntivi contenenti una soluzione equilibrata di acqua, zuccheri e sali. Salvo nei casi di vomito ostinato, i fluidi possono essere assunti per via orale ( see page Trattamento). In presenza di soggetti gravemente malati e con squilibri elettrolitici -significativi, è necessaria la somministrazione di fluidi per via endovenosa e, in alcuni casi, il ricovero ospedaliero.

I farmaci che rilassano i muscoli intestinali e rallentano il transito intestinale (farmaci antidiarroici) possono essere utili nell’attenuazione della diarrea. La loperamide è disponibile come farmaco da banco. I farmaci oppiacei, come codeina, difenossilato e paregorico (tintura d’oppio), sono disponibili sotto prescrizione medica e sono altrettanto utili. Tuttavia, certi batteri che causano gastroenterite, in particolare Salmonella, Shigella e Clostridioides difficile, possono essere esacerbati dall’azione dei farmaci antidiarroici. Il medico raccomanda generalmente questo tipo di terapia solo in pazienti con diarrea acquosa e senza segnali d’allarme, data l’improbabilità che questo tipo di soggetti contragga tali infezioni batteriche. Eluxadolina e rifaximina sono altri farmaci che possono essere somministrati ad alcuni pazienti con diarrea causata da SII.

I farmaci da banco comprendono sostanze assorbenti (ad esempio, caolino-pectina), che aderiscono a sostanze chimiche, tossine e organismi infettivi. Anche alcune sostanze assorbenti contribuiscono ad aumentare la compattezza delle feci. In molti casi di diarrea è utile l’assunzione di bismuto. Ha come effetto collaterale di colorare di nero le feci. Gli agenti ammassanti utilizzati per la stipsi cronica, tra cui psillio o metilcellulosa, possono, talvolta, contribuire ad alleviare anche la diarrea cronica.