L'amenorrea (ovvero la mancanza di mestruazioni) può essere primaria o secondaria.
L'amenorrea primaria è il mancato arrivo delle mestruazioni entro i 15 anni di età in pazienti con crescita e caratteri sessuali secondari normali. Tuttavia, se le pazienti non hanno avuto mestruazioni entro l'età di 13 anni e non hanno segni di pubertà (p. es., qualsiasi grado di sviluppo del seno), devono essere valutate per amenorrea primaria.
L'amenorrea secondaria è l'assenza di mestruazioni per ≥ 6 mesi o la durata di 3 cicli dopo l'istituzione di cicli mestruali regolari (1). Tuttavia, le pazienti con cicli precedentemente regolari sono valutate per amenorrea secondaria se le mestruazioni sono state assenti per ≥ 3 mesi, e le pazienti con cicli precedentemente irregolari sono valutate per amenorrea secondaria se le mestruazioni sono state assenti per ≥ 6 mesi.
Riferimento generale
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1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Revitalize: Gynecology Data Definitions, 2018. Consultato il 8/7/19.
Fisiopatologia
Normalmente, l'ipotalamo genera impulsi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH). Il GnRH stimola l'ipofisi a produrre gonadotropine (ormone follicolo-stimolante [FSH] e ormone luteinizzante [LH], vedi figura Le modificazioni cicliche idealizzate delle gonadotropine ipofisarie, dell'estradiolo, del progesterone e dell'endometrio uterino durante il normale ciclo mestruale), che vengono rilasciate nel flusso sanguigno. Le gonadotropine stimolano le ovaie a produrre estrogeni (soprattutto estradiolo), androgeni (principalmente testosterone) e progesterone. Questi ormoni svolgono le seguenti funzioni:
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L'ormone follicolo-stimolante attiva l'aromatasi nelle cellule della granulosa intorno agli ovociti in via di sviluppo per convertire gli androgeni ad estradiolo.
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Gli estrogeni stimolano l'endometrio, facendo sì che esso proliferi.
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L'ormone luteinizzante (LH), quando viene rilasciato nel corso del ciclo mestruale, promuove la maturazione dell'ovocita dominante, il rilascio dell'ovocita e la formazione del corpo luteo, che produce progesterone.
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Il progesterone modifica l'endometrio portandolo in fase secretoria e lo prepara per l'impianto dell'uovo (decidualizzazione endometriale).
Se la gravidanza non si verifica, la produzione di estrogeni e progesterone si riduce, e l'endometrio si distacca e viene eliminato durante le mestruazioni. Nei cicli regolari le mestruazioni si presentano 14 giorni dopo l'ovulazione.
Quando una parte di questo sistema ha un malfunzionamento, si verifica una disfunzione ovulatoria; il ciclo di produzione di estrogeni stimolato dalle gonadotropine e le modifiche cicliche dell'endometrio vengono interrotte portando ad amenorrea anovulatoria, e il flusso mestruale non si verifica. La maggior parte delle amenorree, in particolare secondarie, è anovulatoria.
Tuttavia, l'amenorrea può verificarsi quando l'ovulazione è normale, come si verifica quando sono presenti anomalie anatomiche dei genitali (p. es., anomalie congenite che causano ostruzione, aderenze intrauterine [sindrome di Asherman]) che impediscono la fuoriuscita del flusso mestruale, nonostante la normale stimolazione ormonale.
Eziologia
L'amenorrea può essere classificata basandosi su una serie di criteri diversi, come
Le cause anatomiche possono generalmente essere identificate con l'esame obiettivo.
Per la valutazione clinica generale, è utile classificare l'amenorrea come segue:
Ciascun tipo di amenorrea ha numerose cause, ma complessivamente le cause più frequenti di amenorrea comprendono
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Gravidanza (la causa più frequente nelle donne in età riproduttiva)
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Ritardo costituzionale della pubertà
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Anovulazione funzionale ipotalamica (p. es., a causa di esercizio fisico eccessivo, disturbi alimentari o stress)
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Uso o abuso di farmaci (p. es., contraccettivi orali, progesterone, antidepressivi, antipsicotici)
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Allattamento al seno
I contraccettivi possono causare l'assottigliamento dell'endometrio, e a volte conseguente amenorrea; le mestruazioni di solito riprendono 3 mesi dopo la fine della terapia contraccettiva orale.
Antidepressivi e antipsicotici possono elevare la prolattina che stimola la mammella a produrre latte e può causare amenorrea.
Alcuni disturbi possono causare amenorrea ovulatoria o anovulatoria. Anomalie congenite anatomiche possono causare amenorrea primaria. Tutti i disturbi che causano amenorrea secondaria possono provocare anche amenorrea primaria.
Amenorrea anovulatoria
Le più frequenti cause di amenorrea anovulatoria comportano un'interruzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Pertanto, le cause comprendono
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Disfunzioni ipotalamiche (soprattutto anovulazione funzionale ipotalamica)
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Disfunzione ipofisaria
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Insufficienza ovarica primaria (insufficienza ovarica prematura)
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Disturbi endocrini che causano un eccesso di androgeni (sindrome dell'ovaio policistico in particolare)
L'amenorrea anovulatoria è in genere secondaria ma può essere primitiva se l'ovulazione non è mai iniziata (p. es., per cause genetiche). Se l'ovulazione non è mai iniziata, la pubertà e lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari sono alterati. Malattie genetiche che conferiscono un cromosoma Y aumentano il rischio di cancro delle cellule germinali ovariche.
Alcune cause di amenorrea anovulatoria
Causa |
Esempi |
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Disfunzione ipotalamica, anomalia di struttura |
Malattie genetiche (p. es., deficit congenito di ormone di rilascio delle gonadotropine [gonadotropin-releasing hormone, GnRH], mutazione del gene per il recettore del GnRH che determina bassi livelli di FSH ed estradiolo e alti livelli di ormone luteinizzante (LH), sindrome di Prader-Willi) Disturbi infiltranti dell'ipotalamo (p. es., istiocitosi a cellule di Langerhans, linfoma, sarcoidosi, tubercolosi) Irradiazione dell'ipotalamo Neoplasie dell'ipotalamo |
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Alterazione funzionale ipotalamica |
Cachessia Malattie croniche, in particolare delle vie respiratorie, gastrointestinali, ematologiche, renali o epatiche (p. es., malattia di Crohn, fibrosi cistica, drepanocitosi, talassemia major) Dieta Disturbi alimentari (p. es., anoressia nervosa, bulimia) Esercizio fisico, se eccessivo Disturbi psichiatrici (p. es., stress, depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, schizofrenia) Farmaci psicoattivi |
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Disfunzione ipofisaria |
Aneurismi dell'ipofisi Iperprolattinemia* Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico Disturbi infiltranti dell'ipofisi (p. es., emocromatosi, granulomatosi a cellule di Langerhans, sarcoidosi, tubercolosi) Deficit isolato di gonadotropina Sindrome di Kallman (ipogonadismo ipogonadotropico con anosmia) Necrosi post-partum dell'ipofisi (sindrome di Sheehan) Lesione cerebrale traumatica Neoplasie cerebrali (p. es., meningioma, craniofaringioma, glioma) Tumori dell'ipofisi (p. es., microadenoma) |
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Disfunzione ovarica |
Malattie autoimmuni (p. es., ooforite autoimmune come può presentarsi nella miastenia gravis, tiroidite o vitiligine) Chemioterapia (p. es., farmaci alchilanti ad alte dosi) Anomalie genetiche, tra cui anomalie cromosomiche (p. es., aplasia timica congenita, sindrome dell'X fragile, sindrome di Turner [45,X], atresia follicolare ovarica accelerata idiopatica) Disgenesia gonadica (incompleto sviluppo dell'ovaio, talvolta conseguente a malattie genetiche) Irradiazione al bacino Malattie metaboliche (p. es., morbo di Addison, diabete mellito, galattosemia) Infezioni virali (p. es., parotite) |
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Altre disfunzioni endocrine |
Sindrome da insensibilità agli androgeni (femminilizzazione testicolare) Iperandrogenismo congenito di origine surrenalica (iperplasia surrenalica congenita, p. es., a causa di deficit di 17-idrossilasi o carenza di 17,20-liasi) o virilismo surrenalico ad insorgenza nell'età adulta† Virilizzazione indotta da farmaci (p. es., androgeni, antidepressivi, danazolo o progestinici ad alte dosi)† Obesità (per eccessiva produzione extraghiandolare di estrogeni) Ermafroditismo vero† Tumori che producono androgeni (solitamente ovarici o surrenalici)† Tumori che producono estrogeni o tumori che producono coriongonadotropina umana (malattia trofoblastica gestazionale) |
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*L'iperprolattinemia causata da altre condizioni (p. es., l'ipotiroidismo, l'uso di alcuni farmaci) può anche determinare amenorrea. |
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†Le donne con queste affezioni possono avere virilizzazione o genitali ambigui. |
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‡La virilizzazione può presentarsi nella sindrome di Cushing secondaria a un tumore surrenalico. |
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FSH = ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone); GnRH = ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone); LH = ormone luteinizzante (luteinizing hormone). |
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Amenorrea ovulatoria
Le più frequenti cause di amenorrea ovulatoria includono
Alcune cause di amenorrea ovulatoria
Le anomalie ostruttive sono in genere accompagnate da normale funzione ormonale. Tale ostruzione può comportare
Poiché la funzione ovarica è normale, gli organi genitali esterni e altri caratteri sessuali secondari si sviluppano normalmente. Alcune patologie congenite (p. es., che causano aplasia della vagina o un setto vaginale) possono provocare anche anomalie scheletriche o del tratto urinario.
Alcune anomalie anatomiche acquisite, come la cicatrizzazione endometriale dopo manovre strumentali per emorragia o infezione post partum (sindrome di Asherman), possono causare amenorrea secondaria ovulatoria.
Valutazione
Le ragazze sono valutate per amenorrea primaria se
Le ragazze e le donne in età riproduttiva devono essere valutate per l'amenorrea secondaria se hanno già avuto le mestruazioni e hanno
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Cicli mestruali assenti per ≥ 3 mesi se i cicli mestruali precedenti erano regolari, o per ≥ 6 mesi se i cicli mestruali precedenti erano irregolari (1)
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< 9 cicli mestruali all'anno
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Un improvviso cambiamento nel ciclo mestruale
La valutazione dell'amenorrea secondaria deve sempre comprendere un test di gravidanza.
Riferimenti di valutazione
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1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding. In Endotext [Internet]. edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale comprende:
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Se le mestruazioni siano mai comparse (per distinguere l'amenorrea primaria da quella secondaria) e, in caso affermativo, quando è avvenuto il menarca
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Se i periodi siano mai stati regolari
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Quando si è verificato l'ultimo periodo mestruale normale
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Quanto a lungo e quanto pesanti sono le mestruazioni
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Se le mestruazioni sono accompagnate da un significativo disagio (che può indicare anomalie strutturali)
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Se le pazienti hanno indolenzimento mammario ciclico e cambiamenti di umore
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Quando hanno raggiunto alcune pietre miliari di crescita e di sviluppo, tra cui il telarca (sviluppo del seno durante la pubertà)
La rassegna dei sistemi deve ricoprire i sintomi che suggeriscono possibili cause, compresi i seguenti:
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Galattorrea, mal di testa, e difetti del campo visivo: disturbi ipofisari
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Stanchezza, aumento di peso, e intolleranza al freddo: ipotiroidismo
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Palpitazioni, nervosismo, tremori, e intolleranza al caldo: ipertiroidismo
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Palpitazioni: anoressia nervosa con anomalie elettrolitiche (p. es., ipopotassiemia, ipomagnesiemia)
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Acne, irsutismo, e intensificazione della voce: eccesso di androgeni
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Per le pazienti con amenorrea secondaria, vampate di calore, secchezza vaginale, disturbi del sonno, fratture da fragilità, e diminuzione della libido: deficit di estrogeni
Alle pazienti con amenorrea primaria si chiedono le caratteristiche d'insorgenza della pubertà (p. es., sviluppo del seno, scatto di crescita, presenza di peli ascellari e pubici) per determinare se l'ovulazione è avvenuta.
L'anamnesi patologica remota deve comprendere i fattori di rischio per le seguenti condizioni:
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Amenorrea funzionale ipotalamica, come lo stress; malattia cronica; nuovi farmaci; e un recente cambiamento nel peso, nella dieta, o nell'intensità dell'esercizio
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Nelle pazienti con amenorrea secondaria, sindrome di Asherman (p. es., dilatazione e curettage [D & C], ablazione endometriale, endometrite, lesioni ostetrica, chirurgia uterina)
L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande specifiche riguardo l'uso di farmaci come:
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Farmaci che influenzano dopamina (p. es., antipertensivi, antipsicotici, gli oppiacei, antidepressivi triciclici)
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Farmaci chemioterapici contro il cancro (p. es., busulfan, clorambucile, ciclofosfamide)
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Ormoni sessuali che possono causare virilizzazione (p. es., gli androgeni, estrogeni, progestinici ad alte dosi, steroidi anabolizzanti da banco)
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Contraccettivi, uso particolarmente recente
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Corticosteroidi sistemici
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Prodotti da banco e integratori, alcuni dei quali contengono ormoni bovini o interagiscono con altri farmaci
L'anamnesi familiare deve comprendere l'altezza dei membri della famiglia ed eventuali casi di ritardo della pubertà o disturbi genetici nei familiari, compresa la sindrome dell'X fragile.
Esame obiettivo
I medici devono valutare i parametri vitali, la composizione e la costituzione del corpo, compresi peso e altezza, e devono calcolare l'indice di massa corporea. Sono valutati i caratteri sessuali secondari; lo sviluppo del seno e la peluria pubica sono stadiati con il metodo di Tanner. Se la peluria pubica e ascellare è presente, si è verificato l'adrenarca.
Con la paziente in posizione seduta, i medici devono ricercare una secrezione della mammella applicando una pressione su tutte le sezioni del seno, iniziando dalla base e spostandosi verso il capezzolo. Si può osservare galattorrea (secrezione dalla mammella di latte non associata temporalmente al parto); essa può essere distinta da altri tipi di secrezione dal capezzolo riscontrando nel liquido globuli di grasso utilizzando un microscopio a bassa potenza.
È eseguito un esame dei genitali per rilevare anomalie anatomiche; un imene protrudente può essere provocato da ematocolpo, il che suggerisce ostruzione all'efflusso genitale. I reperti dell'esame pelvico aiutano anche a determinare se vi è una carenza di estrogeni. Nelle femmine in età postpuberale, una mucosa vaginale sottile, pallida, senza pliche e con un pH > 6,0 indica una carenza di estrogeni. La presenza di muco cervicale con spinnbarkeit (filante e di qualità elastica) indica solitamente un adeguato livello di estrogeni.
L'esame obiettivo generale deve valutare la presenza di segni di virilizzazione quali irsutismo, calvizie temporale, acne, abbassamento del timbro della voce, aumento della massa muscolare, clitoridomegalia, e defemminilizzazione (una riduzione delle normali caratteristiche sessuali secondarie femminili, come la riduzione di volume del seno e l'atrofia vaginale). L'ipertricosi (crescita eccessiva dei peli su arti, testa, e dorso), comune in alcune famiglie, si differenzia da un irsutismo vero, che è invece caratterizzato da eccessiva peluria sul labbro superiore e sul mento e tra le mammelle. Le anomalie di colorazione della pelle (p. es., giallo da ittero o ipercarotenemia, macchie nere da acanthosis nigricans) devono essere notate.
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
La gravidanza non deve essere esclusa basandosi sull'anamnesi; è necessario un test di gravidanza, tipicamente un esame delle urine ad alta sensibilità o, occasionalmente, un esame del sangue. I risultati sono solitamente accurati alcuni giorni prima di un ciclo mestruale e spesso già alcuni giorni dopo il concepimento. Alcuni test da banco non sono molto accurati.
Nell'amenorrea primaria la presenza di caratteri sessuali secondari normali in genere riflette una funzione ormonale normale; l'amenorrea è generalmente ovulatoria e tipicamente dovuta a un'ostruzione anatomica congenita del tratto genitale. L'amenorrea primaria accompagnata da caratteri sessuali secondari anomali è generalmente anovulatoria (p. es., dovuta ad anomalie genetiche).
Nell'amenorrea secondaria, i risultati clinici a volte suggeriscono un meccanismo sottostante (vedi tabella Segni suggestivi di cause di amenorrea):
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La galattorrea suggerisce un'iperprolattinemia (p. es., una disfunzione ipofisaria, l'uso di alcuni farmaci); se sono anche presenti deficit del campo visivo e cefalea, si deve prendere in considerazione un tumore ipofisario.
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La sintomatologia da carenza di estrogeni (p. es., vampate di calore, sudorazioni notturne, secchezza vaginale o atrofia) suggerisce insufficienza ovarica primaria (insufficienza ovarica prematura) o anovulazione ipotalamica funzionale (p. es., dovuta ad eccessivo esercizio fisico, a un peso corporeo basso, o grasso corporeo basso)
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La virilizzazione suggerisce un iperandrogenismo (p. es., sindrome dell'ovaio policistico, tumore secernente androgeni, sindrome di Cushing, uso di certi farmaci). Se i pazienti hanno un indice di massa corporea elevato, acanthosis nigricans, o entrambe le condizioni, è verosimile una sindrome dell'ovaio policistico.
Segni suggestivi di cause di amenorrea
Reperto |
Altri risultati possibili |
Possibile causa |
Uso di certi farmaci |
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Farmaci che agiscono sul rilascio di dopamina (che aiuta a regolare la secrezione di prolattina):
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Galattorrea |
Iperprolattinemia |
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Ormoni e alcuni altri farmaci che influenzano l'equilibrio tra estrogenici e androgeni (p. es., gli androgeni, antidepressivi, danazolo, progestinici ad alte dosi) |
Virilizzazione |
Virilizzazione indotta da farmaci |
Habitus corporeo |
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Alto indice di massa corporea (p. es., > 30 kg/m2) |
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Eccesso di estrogeni |
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Virilizzazione |
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Basso indice di massa corporea (p. es., < 18,5 kg/m2) |
Fattori di rischio, come una malattia cronica, dieta, o un disturbo alimentare |
Anovulazione funzionale ipotalamica |
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Ipotermia, bradicardia, altre aritmie e/o palpitazioni, ipotensione |
Anovulazione funzionale ipotalamica causata da anoressia nervosa o da fame, possibilmente con anomalie elettrolitiche (p. es., ipokaliemia, ipomagnesiemia) |
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Riflesso faringeo ridotto, lesioni palatali, emorragie sottocongiuntivali |
Anovulazione funzionale ipotalamica causata da bulimia con vomito frequente |
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Bassa statura |
Amenorrea primaria, collo palmato, capezzoli molto distanziati |
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Anomalie della pelle |
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Caldo, pelle umida |
Tachicardia, tremore |
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Pelle ruvida e spessa; caduta delle sopracciglia |
Bradicardia, ritardo dei riflessi profondi tendinei, aumento di peso, stipsi |
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Acne |
Virilizzazione |
Eccesso di androgeni dovuto a |
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Smagliature |
Facies lunare, gobba di bufalo, obesità del tronco, estremità sottili, virilizzazione, ipertensione |
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Acantosis nigricans |
Obesità, virilizzazione |
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Vitiligine o iperpigmentazione del palmo della mano |
Ipotensione ortostatica |
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Segni generali che suggeriscono anomalie estrogeniche o androgeniche |
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Sintomi da carenza di estrogeni (p. es., vampate di calore, sudorazioni notturne, in particolare con secchezza vaginale o atrofia) |
Fattori di rischio, come l'ovariectomia, la chemioterapia o irradiazione pelvica |
Anovulazione funzionale ipotalamica |
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Irsutismo con virilizzazione |
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Eccesso di androgeni dovuto a |
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Amenorrea primaria |
Eccesso di androgeni dovuto a |
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Ingrossamento delle ovaie |
Eccesso di androgeni dovuto a |
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Anomalie delle mammelle e dei genitali congenite |
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Galattorrea |
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Iperprolattinemia |
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Cefalea notturna, difetti del campo visivo |
Tumore ipofisario |
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Assenza o incompleto sviluppo del seno (e di un carattere sessuale secondario) |
Normale adrenarca |
Amenorrea anovulatoria primaria causata da insufficienza ovarica isolata |
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Assenza di adrenarca |
Amenorrea anovulatoria primaria causata da disfunzione ipotalamo-ipofisaria |
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Assenza di adrenarca con compromesso senso dell'olfatto |
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Ritardo del telarca e dei caratteri sessuali secondari |
Anamnesi familiare di menarca ritardato |
Ritardo costituzionale di crescita e pubertà |
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Normale telarca e normale sviluppo dei caratteri sessuali secondari con amenorrea primaria |
Ciclico dolore addominale, vagina gonfia, distensione uterina |
Ostruzione all'efflusso del ciclo mestruale dai genitali |
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Genitali ambigui |
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Ermafroditismo vero Pseudoermafroditismo Virilizzazione |
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Fusione delle labbra, aumento di volume del clitoride alla nascita |
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Esposizione agli androgeni durante il 1o trimestre, che potrebbe indicare
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Aumento di volume del clitoride dopo la nascita |
Virilizzazione |
Tumore androgeno-secernente (solitamente ovarico) Uso di steroidi anabolizzanti |
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Normali genitali esterni con incompleto sviluppo dei caratteri sessuali secondari (a volte con lo sviluppo del seno, ma minimo sviluppo dei peli pubici) |
Assenza evidente di cervice e dell'utero |
Sindrome da insensibilità agli androgeni |
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Ingrandimento ovarico (bilaterale) |
Sintomi da deficit di estrogeni |
Insufficienza ovarica primaria a causa di ooforite autoimmune |
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Virilizzazione |
Deficit di 17-Idrossilasi |
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Lesioni |
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Massa pelvica (unilaterale) |
Dolore pelvico |
Tumori o ascessi intraperitoneali Occlusione intestinale Endometrioma Rene allargato Rene pelvico Tumori pelvici Anomalie pelviche strutturali Volvolo |
Esami
Anamnesi ed esame obiettivo possono essere utili.
Se le ragazze hanno caratteri sessuali secondari, deve essere eseguito un test di gravidanza per escludere la gravidanza e la malattia trofoblastica gestazionale come causa di amenorrea. Le donne in età riproduttiva devono eseguire un test di gravidanza dopo l'assenza di un ciclo mestruale.
L'approccio all'amenorrea primaria (vedi algoritmo Valutazione dell'amenorrea primaria) differisce da quello all'amenorrea secondaria (vedi Valutazione dell'amenorrea secondaria) benché nessun approccio generale specifico o algoritmo sia universalmente accettato.
Se le pazienti hanno amenorrea primaria e caratteri sessuali secondari normali la valutazione deve iniziare con un'ecografia pelvica per escludere l'ostruzione anatomica congenita delle vie genitali.
Valutazione dell'amenorrea primaria [a]
![Valutazione dell'amenorrea primaria [a]](/-/media/manual/professional/images/gyn_primary_amenorrhea_algorithm_no_fnts_change_it.gif?thn=0&sc_lang=it)
Valutazione dell'amenorrea secondaria*
Se i sintomi e segni suggeriscono uno specifico disturbo, possono essere indicati esami specifici indipendentemente da quello che raccomanda un algoritmo. Per esempio, in pazienti con smagliature addominali, facies lunare, gobba di bufalo, obesità del tronco e arti magri si devono eseguire gli esami per la sindrome di Cushing. Pazienti con cefalea e deficit del campo visivo o evidenza di disfunzione ipofisaria necessitano di una RM cerebrale.
Se la valutazione clinica suggerisce una malattia cronica, si eseguono le prove di funzionalità epatica e renale e si determina la VES.
Spesso, gli esami comprendono la misurazione dei livelli ormonali; il testosterone sierico totale o il deidroepiandrosterone solfato vengono dosati solo se sono presenti segni di virilizzazione. Alcuni livelli ormonali devono essere rimisurati per confermare i risultati. Per esempio, se la prolattina sierica è elevata, deve essere rimisurata; se il FSH (follicle-stimulating hormone) sierico è elevato, deve essere rimisurato mensilmente almeno 2 volte. Amenorrea con elevati livelli di FSH (ipogonadismo ipergonadotropo) suggerisce una disfunzione ovarica; amenorrea con bassi livelli di FSH (ipogonadismo ipogonadotropo) suggerisce una disfunzione ipotalamica o ipofisaria.
Se le pazienti hanno amenorrea secondaria senza virilizzazione e hanno livelli di prolattina e FSH normali e normale funzione tiroidea, si può effettuare un tentativo con estrogeno e progesterone di stimolare un sanguinamento da sospensione (progesterone challenge test).
Il progesterone challenge test inizia con la somministrazione di medrossiprogesterone da 5 a 10 mg per via orale 1 volta/die o un altro progesterone per 7-10 giorni.
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Se si verifica sanguinamento, l'amenorrea probabilmente non è causata da una lesione dell'endometrio (p. es., la sindrome di Asherman) o da un'ostruzione del tratto di efflusso, e la causa è probabilmente una disfunzione ipotalamo-ipofisi, un'insufficienza ovarica o un eccesso di estrogeni.
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Se non si verifica sanguinamento, vanno somministrati estrogeni (p. es., estrogeno coniugato equino 1,25 mg di estradiolo 2 mg) 1 volta/die per 21 giorni, seguiti da medrossiprogesterone 10 mg per via orale 1 volta/die o un altro progestinico per 7-10 giorni. Se il sanguinamento non si presenta dopo l'assunzione di estrogeni, le pazienti possono avere una lesione endometriale o un'ostruzione del tratto di efflusso. Tuttavia, l'emorragia può non avvenire in pazienti che non presentano queste anomalie (p. es., perché l'utero è insensibile agli estrogeni); in tal modo, il test con estrogeni e progestinici può essere ripetuto per conferma.
Tuttavia, poiché questa prova richiede settimane e i risultati possono essere imprecisi, la diagnosi di gravi patologie può essere significativamente ritardata; pertanto, si deve prendere in considerazione una RM cerebrale prima o durante il test.
Livelli leggermente elevati di testosterone o di deidroepiandrosterone solfato sono indicativi di sindrome dell'ovaio policistico, ma tali livelli possono essere alti nelle donne con disfunzioni ipotalamiche o ipofisarie e sono a volte normali nelle donne irsute con sindrome dell'ovaio policistico. La causa dei livelli elevati può talvolta essere determinata misurando l'ormone luteinizzante (LH) sierico. Nella sindrome dell'ovaio policistico, i livelli di ormone luteinizzante (LH) circolante sono spesso aumentati, incrementando il rapporto LH/FSH.
Trattamento
Il trattamento è diretto alla malattia di base; con tale trattamento, le mestruazioni talora ricominciano. Per esempio, la maggior parte delle anomalie che ostruiscono il tratto di efflusso genitale è riparata chirurgicamente.
Se il cromosoma Y è presente, è raccomandata l'ovariectomia bilaterale poiché il rischio di cancro delle cellule geminali ovariche è aumentato.
Anche i problemi associati all'amenorrea possono richiedere un trattamento, tra cui
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Induzione dell'ovulazione se si desidera una gravidanza
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Trattamento dei sintomi e degli effetti a lungo termine della carenza di estrogeni (p. es., osteoporosi, disturbi cardiovascolari, atrofia vaginale)
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Trattamento dei sintomi e risoluzione dei problemi correlati all'eccesso di estrogeni (p. es., sanguinamento prolungato, marcata e persistente tensione mammaria, rischio di iperplasia dell'endometrio e cancro)
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Minimizzare l'irsutismo e gli effetti a lungo termine di un eccesso di androgeni (p. es., malattie cardiovascolari, ipertensione)
Punti chiave
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L'amenorrea primaria nelle pazienti senza caratteri sessuali secondari normali è generalmente anovulatoria (p. es., dovuta ad alterazioni genetiche).
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Escludere sempre la gravidanza con esami biochimici piuttosto che tramite anamnesi.
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L'amenorrea primaria è valutata in modo diverso rispetto all'amenorrea secondaria.
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Se le pazienti hanno amenorrea primaria e caratteri sessuali secondari normali, iniziare gli esami con un'ecografia pelvica per escludere l'ostruzione anatomica congenita delle vie genitali.
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Se le pazienti hanno segni di virilizzazione, occorre valutare le condizioni che causano un eccesso di androgeni (p. es., sindrome dell'ovaio policistico, tumore androgeno-secernente, sindrome di Cushing, o uso di alcuni farmaci).
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Se le pazienti presentano sintomatologia da carenza di estrogeni (p. es., vampate di calore, sudorazioni notturne, secchezza vaginale o atrofia) valutare l'insufficienza ovarica primaria e le condizioni che causano anovulazione funzionale ipotalamica.
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Se le pazienti presentano galattorrea valutare le cause che possono dare iperprolattinemia (p. es., una disfunzione ipofisaria o l'uso di alcuni farmaci).
