L'amenorrea (ovvero la mancanza di mestruazioni) può essere primaria o secondaria.
L'amenorrea primaria è il mancato arrivo delle mestruazioni entro i 15 anni di età in pazienti con crescita e caratteri sessuali secondari normali. Tuttavia, l'assenza di qualsiasi sviluppo del seno entro i 13 anni deve indurre a valutare l'amenorrea primaria.
L'amenorrea secondaria è l'assenza di mestruazioni per ≥ 6 mesi o per la durata di 3 cicli dopo l'istituzione di cicli mestruali regolari ( 1 Riferimenti generali L'amenorrea (ovvero la mancanza di mestruazioni) può essere primaria o secondaria. L'amenorrea primaria è il mancato arrivo delle mestruazioni entro i 15 anni di età in pazienti con crescita... maggiori informazioni , 2 Riferimenti generali L'amenorrea (ovvero la mancanza di mestruazioni) può essere primaria o secondaria. L'amenorrea primaria è il mancato arrivo delle mestruazioni entro i 15 anni di età in pazienti con crescita... maggiori informazioni ). Tuttavia, le pazienti con cicli precedentemente regolari sono valutate per amenorrea secondaria se le mestruazioni sono state assenti per ≥ 3 mesi, e le pazienti con cicli precedentemente irregolari sono valutate per amenorrea secondaria se le mestruazioni sono state assenti per ≥ 6 mesi.
Riferimenti generali
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Revitalize: Gynecology Data Definitions. Accessed 11/30/20.
2. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 90 (5 Suppl):S219–S225, 2008. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.08.038
Fisiopatologia dell'amenorrea
Normalmente, l'ipotalamo genera impulsi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH). L'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) stimola l'ipofisi a produrre gonadotropine (ormone follicolo-stimolante [follicle-stimulating hormone, FSH] e ormone luteinizzante [luteinizing hormone, LH], vedi figura Le modificazioni cicliche idealizzate delle gonadotropine ipofisarie, dell'estradiolo, del progesterone e dell'endometrio uterino durante il normale ciclo mestruale Ideali modificazioni cicliche delle gonadotropine ipofisarie, dell'estradiolo (E2), del progesterone (P) e dell'endometrio uterino durante il normale ciclo mestruale 
), che vengono rilasciate nel flusso sanguigno. Le gonadotropine stimolano le ovaie a produrre estrogeni (soprattutto estradiolo), androgeni (principalmente testosterone) e progesterone. Questi ormoni svolgono le seguenti funzioni:
L'ormone follicolo-stimolante attiva l'aromatasi nelle cellule della granulosa intorno agli ovociti in via di sviluppo per convertire gli androgeni ad estradiolo.
Gli estrogeni stimolano l'endometrio, facendo sì che esso proliferi.
L'ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH), quando viene rilasciato nel corso del ciclo mestruale, promuove la maturazione dell'ovocita dominante, il rilascio dell'ovocita e la formazione del corpo luteo, che produce progesterone.
Il progesterone modifica l'endometrio portandolo in fase secretoria e lo prepara per l'impianto dell'uovo (decidualizzazione endometriale).
Se la gravidanza non si verifica, la produzione di estrogeni e progesterone si riduce, e l'endometrio si distacca e viene eliminato durante le mestruazioni. Nei cicli regolari le mestruazioni Ciclo mestruale L'interazione ormonale tra l'ipotalamo, l'ipofisi anteriore e le ovaie regola il sistema riproduttivo femminile. L'ipotalamo secerne un piccolo peptide, l'ormone di rilascio delle gonadotropine... maggiori informazioni si presentano 14 giorni dopo l'ovulazione.
Ideali modificazioni cicliche delle gonadotropine ipofisarie, dell'estradiolo (E2), del progesterone (P) e dell'endometrio uterino durante il normale ciclo mestruale
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Quando una parte di questo sistema ha un malfunzionamento, si verifica una disfunzione ovulatoria; il ciclo di produzione di estrogeni stimolato dalle gonadotropine e le modifiche cicliche dell'endometrio vengono interrotte portando ad amenorrea anovulatoria, e il flusso mestruale non si verifica. La maggior parte delle amenorree, in particolare secondarie, è anovulatoria.
Tuttavia, l'amenorrea può verificarsi quando l'ovulazione è normale, come si verifica quando sono presenti anomalie anatomiche dei genitali (p. es., anomalie congenite che causano ostruzione, aderenze intrauterine [sindrome di Asherman]) che impediscono la fuoriuscita del flusso mestruale, nonostante la normale stimolazione ormonale.
Eziologia dell'amenorrea
L'amenorrea può essere classificata basandosi su una serie di criteri diversi, come
Primaria o secondaria
Cause anatomiche (compresa la gravidanza), anovulazione cronica, o insufficienza ovarica
Le cause anatomiche possono generalmente essere identificate con l'esame obiettivo.
Per la valutazione clinica generale, è utile classificare l'amenorrea come segue:
Ciascun tipo di amenorrea ha numerose cause, ma complessivamente le cause più frequenti di amenorrea comprendono
Gravidanza (la causa più frequente nelle donne in età fertile)
Ritardo costituzionale della pubertà
Anovulazione funzionale ipotalamica (p. es., a causa di esercizio fisico eccessivo, disturbi alimentari o stress)
Uso o abuso di farmaci (p. es., contraccettivi orali, progesterone, antidepressivi, antipsicotici)
Allattamento al seno
Insufficienza ovarica primaria Insufficienza ovarica primaria Nell'insufficienza ovarica primaria, le ovaie non rilasciano regolarmente ovuli e non producono abbastanza ormoni sessuali malgrado gli alti livelli di gonadotropine circolanti (specialmente... maggiori informazioni (insufficienza ovarica prematura)
I contraccettivi possono causare l'assottigliamento dell'endometrio, e a volte conseguente amenorrea; le mestruazioni di solito riprendono 3 mesi dopo la fine della terapia contraccettiva orale.
Antidepressivi e antipsicotici possono elevare la prolattina che stimola la mammella a produrre latte e può causare amenorrea.
Alcuni disturbi possono causare amenorrea ovulatoria o anovulatoria. Anomalie congenite anatomiche possono causare amenorrea primaria. Tutti i disturbi che causano amenorrea secondaria possono provocare anche amenorrea primaria.
Amenorrea anovulatoria
Le cause di amenorrea anovulatoria Alcune cause di amenorrea anovulatoria 
più frequenti comportano un'interruzione dell' asse ipotalamo-ipofisi-ovaio Asse sistema nervoso centrale-ipotalamo-ipofisario-organo bersaglio gonadico 
. Pertanto, le cause comprendono
Disfunzioni ipotalamiche (soprattutto anovulazione funzionale ipotalamica)
Disfunzione ipofisaria
Insufficienza ovarica primaria (insufficienza ovarica prematura)
Disturbi endocrini che causano un eccesso di androgeni ( sindrome dell'ovaio policistico Sindrome dell'ovaio policistico La sindrome dell'ovaio policistico è una sindrome clinica caratterizzata da lieve obesità, cicli irregolari o amenorrea, e segni di iperandrogenismo (p. es., acne, irsutismo).... maggiori informazioni
in particolare)
Le donne con amenorrea da disfunzione ipotalamica hanno livelli più bassi di leptina sierica (un ormone anorettico prodotto dalle cellule adipose); livelli più bassi possono contribuire alla riduzione della produzione di gonadotropine.
L'amenorrea anovulatoria è in genere secondaria ma può essere primitiva se l'ovulazione non è mai iniziata (p. es., per cause genetiche). Se l'ovulazione non è mai iniziata, la pubertà e lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari sono alterati. Malattie genetiche che conferiscono un cromosoma Y aumentano il rischio di cancro delle cellule germinali ovariche.
Asse sistema nervoso centrale-ipotalamo-ipofisario-organo bersaglio gonadico
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Amenorrea ovulatoria
Le cause di amenorrea ovulatoria Alcune cause di amenorrea ovulatoria più frequenti comprendono
Anomalie cromosomiche
Anomalie anatomiche congenite dei genitali che ostruiscono il flusso mestruale
Le anomalie ostruttive sono in genere accompagnate da normale funzione ormonale. Tale ostruzione può comportare
Ematocolpo (accumulo di sangue mestruale nella vagina), che può causare rigonfiamento della vagina
Ematometra (accumulo di sangue nell'utero), che può causare dilatazione uterina, la formazione di una massa o una protrusione della cervice
Poiché la funzione ovarica è normale, gli organi genitali esterni e altri caratteri sessuali secondari si sviluppano normalmente. Alcune patologie congenite (p. es., che causano aplasia della vagina o un setto vaginale) possono provocare anche anomalie scheletriche o del tratto urinario.
Alcune anomalie anatomiche acquisite, come la cicatrizzazione endometriale dopo manovre strumentali per emorragia o infezione post partum (sindrome di Asherman), possono causare amenorrea secondaria ovulatoria.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Tarín JJ, Hermenegildo C, García-Pérez MA, Cano A: Endocrinology and physiology of pseudocyesis. Reprod Biol Endocrinol 11 (39), 2013. doi: 10.1186/1477-7827-11-39
2. Berry GT: Galactosemia and amenorrhea in the adolescent. Ann N Y Acad Sci 1135:112–117, 2008. doi: 10.1196/annals.1429.038
Valutazione dell'amenorrea
Le ragazze sono valutate per amenorrea primaria se
Non hanno ancora segni di pubertà (p. es., sviluppo del seno, scatto di crescita) all'età di 13 anni.
Il menarca non si è verificato ai 15 anni d'età nelle pazienti con crescita e sviluppo normali dei caratteri sessuali secondari.
Le ragazze e le donne in età fertile devono essere valutate per l'amenorrea secondaria se hanno già avuto le mestruazioni e hanno
Cicli mestruali assenti per ≥ 3 mesi se i cicli mestruali precedenti erano regolari, o per ≥ 6 mesi se i cicli mestruali precedenti erano irregolari ( 1 Riferimenti relativi alla valutazione L'amenorrea (ovvero la mancanza di mestruazioni) può essere primaria o secondaria. L'amenorrea primaria è il mancato arrivo delle mestruazioni entro i 15 anni di età in pazienti con crescita... maggiori informazioni )
< 9 cicli mestruali all'anno
Un improvviso cambiamento nel ciclo mestruale
La valutazione dell'amenorrea secondaria deve sempre comprendere un test di gravidanza.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale comprende:
Se le mestruazioni siano mai comparse (per distinguere l'amenorrea primaria da quella secondaria) e, in caso affermativo, quando è avvenuto il menarca
Se i periodi siano mai stati regolari
Quando si è verificato l'ultimo periodo mestruale normale
Quanto a lungo e quanto pesanti sono le mestruazioni
Se le mestruazioni sono accompagnate da un significativo disagio (che può indicare anomalie strutturali)
Se le pazienti hanno indolenzimento mammario ciclico e cambiamenti di umore
Quando hanno raggiunto alcune pietre miliari di crescita e di sviluppo, tra cui il telarca (sviluppo del seno durante la pubertà)
La rassegna dei sistemi deve ricoprire i sintomi che suggeriscono possibili cause, compresi i seguenti:
Galattorrea, mal di testa, perdita dell'udito, e difetti del campo visivo: disturbi ipofisari Introduzione a patologie ipofisarie L'ipofisi controlla le funzioni delle ghiandole endocrine periferiche (vedi figura Ipofisi ed i suoi organi bersaglio). La struttura e le funzioni dell'ipofisi e le relazioni tra questa e l'ipotalamo... maggiori informazioni
Palpitazioni, nervosismo, tremori, e intolleranza al caldo: ipertiroidismo
Palpitazioni: anoressia nervosa Anoressia nervosa L'anoressia nervosa è caratterizzata da un'inesorabile ricerca della magrezza, da una paura patologica dell'obesità, da una distorta immagine corporea e da una restrizione... maggiori informazioni con alterazioni elettrolitiche (p. es., ipopotassiemia, ipomagnesiemia)
Per le pazienti con amenorrea secondaria, vampate di calore, secchezza vaginale, disturbi del sonno, fratture da fragilità, e diminuzione della libido: deficit di estrogeni
Alle pazienti con amenorrea primaria si chiedono le caratteristiche d'insorgenza della pubertà (p. es., sviluppo del seno, scatto di crescita, presenza di peli ascellari e pubici) per determinare se l'ovulazione è avvenuta.
L'anamnesi patologica remota deve comprendere i fattori di rischio per le seguenti condizioni:
Amenorrea funzionale ipotalamica, come stress; malattia cronica; nuovi farmaci; un recente cambiamento di peso, della dieta, o dell'intensità dell'esercizio; e una storia pregressa di disturbi alimentari (perché è più probabile che molte donne ammettano una storia passata che una storia presente)
Nelle pazienti con amenorrea secondaria, sindrome di Asherman (p. es., dilatazione e curettage [D & C], ablazione endometriale, endometrite, lesioni ostetrica, chirurgia uterina)
L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande specifiche riguardo l'uso di farmaci come:
Farmaci che influiscono sulla dopamina (p. es., antipertensivi, antipsicotici, oppiacei, antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti)
Farmaci chemioterapici contro il cancro (p. es., farmaci alchilanti come bendamustina, ciclofosfamide e ifosfamide; busulfano; clorambucil)
Ormoni sessuali che possono causare virilizzazione (p. es., gli androgeni, estrogeni, progestinici ad alte dosi, steroidi anabolizzanti da banco)
Contraccettivi, uso particolarmente recente
Corticosteroidi sistemici
Prodotti da banco e integratori, alcuni dei quali contengono ormoni bovini o interagiscono con altri farmaci
Abuso di sostanze
L'anamnesi familiare deve comprendere l'altezza dei membri della famiglia ed eventuali casi di ritardo della pubertà o disturbi genetici nei familiari, compresa la sindrome dell'X fragile Sindrome dell'X fragile La sindrome dell'X fragile è un'anomalia genetica in un cromosoma X che determina disabilità intellettiva e disturbi del comportamento. La diagnosi si basa sull'analisi... maggiori informazioni .
Esame obiettivo
I medici devono valutare i parametri vitali, la composizione e la costituzione del corpo, compresi peso e altezza, e devono calcolare l'indice di massa corporea. Sono valutati i caratteri sessuali secondari; lo sviluppo del seno e la peluria pubica sono stadiati con il metodo di Tanner. Se la peluria pubica e ascellare è presente, si è verificato l'adrenarca.
Con la paziente in posizione seduta, i medici devono ricercare una secrezione della mammella applicando una pressione su tutte le sezioni del seno, iniziando dalla base e spostandosi verso il capezzolo. Si può osservare galattorrea Galattorrea La galattorrea è la secrezione di materiale lattescente in qualche individuo di sesso maschile o in donne al di fuori del periodo dell'allattamento. È generalmente dovuta a un... maggiori informazioni (secrezione dalla mammella di latte non associata temporalmente al parto); essa può essere distinta da altri tipi di secrezione dal capezzolo riscontrando nel liquido globuli di grasso utilizzando un microscopio a bassa potenza.
È eseguito un esame dei genitali per rilevare anomalie anatomiche genitali (p. es., imene imperforato, setto vaginale, aplasia vaginale, cervicale o uterina). Un imene protrudente può essere provocato da ematocolpo, il che suggerisce ostruzione all'efflusso genitale. I reperti dell'esame pelvico aiutano anche a determinare se vi è una carenza di estrogeni. Nelle femmine in età postpuberale, una mucosa vaginale sottile, pallida, senza pliche e con un pH > 6,0 indica una carenza di estrogeni. La presenza di muco cervicale con spinnbarkeit (filante e di qualità elastica) indica solitamente un adeguato livello di estrogeni. I medici devono controllare l'allargamento dell'utero, delle ovaie, e del clitoride.
L'esame obiettivo generale deve valutare la presenza di segni di virilizzazione quali irsutismo Irsutismo e ipertricosi L'irsutismo è la crescita eccessiva di peli folti e scuri nelle donne in zone tipicamente maschili (p. es., baffi, barba, regione sternale, spalle, addome inferiore, dorso, interno coscia).... maggiori informazioni 
, calvizie temporale, acne, abbassamento del timbro della voce, aumento della massa muscolare, clitoridomegalia, e defemminilizzazione (una riduzione delle normali caratteristiche sessuali secondarie femminili, come la riduzione di volume del seno e l'atrofia vaginale). La virilizzazione deriva dall'aumento della produzione di androgeni da parte delle ghiandole surrenali e delle ovaie. L'ipertricosi (crescita eccessiva dei peli su arti, testa, e dorso), comune in alcune famiglie, si differenzia da un irsutismo vero, che è invece caratterizzato da eccessiva peluria sul labbro superiore e sul mento e tra le mammelle.
Le anomalie di colorazione della pelle (p. es., giallo da ittero o ipercarotenemia, macchie nere da acanthosis nigricans) devono essere notate.
I medici devono controllare ipotermia, bradicardia, ipotensione e riduzione del grasso sottocutaneo, che suggeriscono anoressia nervosa, ed erosione dentale, lesioni palatali, riduzione del riflesso faringeo, emorragia sottocongiuntivale, e sottili mutamenti della mano con calli sul dorso della mano (a causa di vomito frequente), che suggeriscono bulimia.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Pubertà ritardata
Virilizzazione
Difetti del campo visivo
Senso dell'olfatto ridotto
Una secrezione lattescente spontanea
Un significativo aumento o diminuzione del peso
Interpretazione dei reperti
Nell'amenorrea primaria la presenza di caratteri sessuali secondari normali in genere riflette una funzione ormonale normale; l'amenorrea è generalmente ovulatoria e tipicamente dovuta a un'ostruzione anatomica congenita del tratto genitale. L'amenorrea primaria accompagnata da caratteri sessuali secondari anomali è generalmente anovulatoria (p. es., dovuta ad anomalie genetiche).
Nell'amenorrea secondaria, i risultati clinici a volte suggeriscono un meccanismo sottostante (vedi tabella Segni suggestivi di cause di amenorrea Segni suggestivi di cause di amenorrea ):
La galattorrea suggerisce un'iperprolattinemia (p. es., una disfunzione ipofisaria, l'uso di alcuni farmaci); se sono anche presenti deficit del campo visivo e cefalea, si deve prendere in considerazione un tumore ipofisario.
La sintomatologia da carenza di estrogeni (p. es., vampate di calore, sudorazioni notturne, secchezza vaginale o atrofia) suggerisce insufficienza ovarica primaria (insufficienza ovarica prematura) o anovulazione ipotalamica funzionale (p. es., dovuta ad eccessivo esercizio fisico, a un peso corporeo basso, o grasso corporeo basso)
La virilizzazione e l'ingrossamento del clitoride suggeriscono un iperandrogenismo (p. es., sindrome dell'ovaio policistico, tumore secernente androgeni, sindrome di Cushing, uso di certi farmaci). Se i pazienti hanno un indice di massa corporea elevato, acanthosis nigricans, o entrambe le condizioni, è verosimile una sindrome dell'ovaio policistico.
Esami
Anamnesi ed esame obiettivo possono essere utili.
La gravidanza non deve essere esclusa basandosi sull'anamnesi; è necessario un test di gravidanza. Devono essere effettuati test delle urine ad alta sensibilità e, occasionalmente, può essere necessario un esame del sangue. I risultati sono solitamente accurati alcuni giorni prima di un ciclo mestruale e spesso già alcuni giorni dopo il concepimento. Alcuni test di gravidanza da banco sono meno sensibili e accurati.
Se le ragazze hanno caratteri sessuali secondari, deve essere eseguito un test di gravidanza per escludere la gravidanza e la malattia trofoblastica gestazionale come causa di amenorrea. Le donne in età fertile devono eseguire un test di gravidanza dopo l'assenza di un ciclo mestruale.
L'approccio all'amenorrea primaria (vedi algoritmo Valutazione dell'amenorrea primaria Valutazione dell'amenorrea primaria [a] ![Valutazione dell'amenorrea primaria [a]](/-/media/manual/professional/images/g/y/n/gyn_primary_amenorrhea_algorithm_no_fnts_change_it.gif?sc_lang=en&mh=160&mw=160)
) differisce da quello all'amenorrea secondaria (vedi Valutazione dell'amenorrea secondaria Valutazione dell'amenorrea secondaria* 
) benché nessun approccio generale specifico o algoritmo sia universalmente accettato.
Se le pazienti hanno amenorrea primaria e caratteri sessuali secondari normali la valutazione deve iniziare con un'ecografia pelvica per escludere l'ostruzione anatomica congenita delle vie genitali. La RM può essere necessaria se vengono identificate delle anomalie.
Valutazione dell'amenorrea primaria [a]
![Valutazione dell'amenorrea primaria [a]](/-/media/manual/professional/images/g/y/n/gyn_primary_amenorrhea_algorithm_no_fnts_change_it.gif?thn=0&sc_lang=it) |
[a]I valori normali sono
Anche se questi valori sono rappresentativi, i valori normali possono variare tra i laboratori. La prolattina a 50-100 ng/mL è considerata lievemente elevata e di solito è dovuta all'uso di un farmaco. La prolattina > 100 ng/mL è considerata elevata ed è più probabile che sia dovuta a un tumore. |
[b]Alcuni medici misurano i livelli di ormone luteinizzante (LH) contemporaneamente alla misurazione dei livelli di FSH o quando i livelli di FSH sono dubbi. |
[c] Se le pazienti hanno amenorrea primaria e caratteri sessuali secondari normali, la valutazione deve cominciare con un'ecografia pelvica per escludere l'ostruzione anatomica congenita delle vie genitali. |
[d] Un ritardo costituzionale di crescita e pubertà è possibile. |
[e]Possibili diagnosi includono l'anovulazione cronica funzionale ipotalamica e malattie genetiche (p. es., deficit congenito di ormone di rilascio delle gonadotropine [gonadotropin-releasing hormone, GnRH], sindrome di Prader-Willi). |
[f]Possibili diagnosi includono la sindrome di Cushing, l'assunzione di androgeni esogeni, iperplasia surrenalica congenita e la sindrome dell'ovaio policistico. |
[g]Possibili diagnosi includono la sindrome di Turner e disturbi caratterizzati dalla presenza di cromosoma Y. |
[h]I peli pubici possono essere poco abbondanti. |
DHEAS = deidroepiandrosterone solfato; FSH = ormone follicolo-stimolante; LH = ormone luteinizzante. |
Valutazione dell'amenorrea secondaria*
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*I valori normali sono
Anche se questi valori sono rappresentativi, i valori normali possono variare tra i laboratori. La prolattina 50-100 ng/mL è considerata lievemente elevata e di solito è dovuta a un effetto avverso di un farmaco. La prolattina > 100 ng/mL è considerata elevata ed è più probabile che sia dovuta a un tumore. |
†Alcuni medici misurano contemporaneamente i livelli di FSH e ormone luteinizzante (LH). |
‡I medici devono verificare la presenza del cromosoma Y e della sindrome dell'X fragile. |
DHEAS = deidroepiandrosterone solfato; FSH = ormone follicolo-stimolante; LH = ormone luteinizzante; PCOS = sindrome ovarica policistica; TSH = ormone stimolante la tiroide. |
Se i sintomi e segni suggeriscono uno specifico disturbo, possono essere indicati esami specifici indipendentemente da quello che raccomanda un algoritmo. Per esempio, in pazienti con smagliature addominali, facies lunare, gobba di bufalo, obesità del tronco e arti magri si devono eseguire gli esami per la sindrome di Cushing Sindrome di Cushing La sindrome di Cushing è rappresentata da una costellazione di anomalie cliniche provocate da livelli ematici cronicamente elevati di cortisolo o di corticosteroidi ad esso correlati. Il... maggiori informazioni 
. Pazienti con cefalea e deficit del campo visivo o evidenza di disfunzione ipofisaria necessitano di una RM cerebrale.
Se la valutazione clinica suggerisce una malattia cronica, si eseguono le prove di funzionalità epatica e renale e si determina la VES.
Spesso, gli esami comprendono la misurazione dei livelli ormonali; il testosterone sierico totale o il deidroepiandrosterone solfato vengono dosati solo se sono presenti segni di virilizzazione. Alcuni livelli ormonali devono essere rimisurati per confermare i risultati. Per esempio, se la prolattina sierica è elevata, deve essere rimisurata; se l'ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH) sierico è elevato, deve essere rimisurato mensilmente almeno 2 volte. Amenorrea con elevati livelli di ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH) (ipogonadismo ipergonadotropo) suggerisce una disfunzione ovarica; amenorrea con bassi livelli di ormone follicolo-stimolante (ipogonadismo ipogonadotropo) suggerisce una disfunzione ipotalamica o ipofisaria.
Se le pazienti hanno amenorrea secondaria senza virilizzazione e hanno livelli di prolattina e ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH) normali e normale funzione tiroidea, si può effettuare un tentativo con estrogeno e progestinico di stimolare un sanguinamento da sospensione (progesterone challenge test).
Il progesterone challenge test inizia con la somministrazione di medrossiprogesterone da 5 a 10 mg per via orale 1 volta/die o un altro progestinico per 7-10 giorni.
Se si verifica sanguinamento, l'amenorrea probabilmente non è causata da una lesione dell'endometrio (p. es., la sindrome di Asherman) o da un'ostruzione del tratto di efflusso, e la causa è probabilmente una disfunzione ipotalamo-ipofisi, un'insufficienza ovarica o un eccesso di estrogeni.
Se non si verifica sanguinamento, vanno somministrati estrogeni (p. es., estrogeno coniugato equino 1,25 mg di estradiolo 2 mg) 1 volta/die per 21 giorni, seguiti da medrossiprogesterone 10 mg per via orale 1 volta/die o un altro progestinico per 7-10 giorni. Se il sanguinamento non si presenta dopo l'assunzione di estrogeni, le pazienti possono avere una lesione endometriale o un'ostruzione del tratto di efflusso. Tuttavia, l'emorragia può non avvenire in pazienti che non presentano queste anomalie (p. es., perché l'utero è insensibile agli estrogeni); in tal modo, il test con estrogeni e progestinici può essere ripetuto per conferma.
Tuttavia, poiché questa prova richiede settimane e i risultati possono essere imprecisi, la diagnosi di gravi patologie può essere significativamente ritardata; pertanto, si deve prendere in considerazione una RM cerebrale prima o durante il test.
Livelli leggermente elevati di testosterone o di deidroepiandrosterone solfato sono indicativi di sindrome dell'ovaio policistico, ma tali livelli possono essere alti nelle donne con disfunzioni ipotalamiche o ipofisarie e sono a volte normali nelle donne irsute con sindrome dell'ovaio policistico. La causa dei livelli elevati può talvolta essere determinata misurando l'ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH) sierico. Nella sindrome dell'ovaio policistico, i livelli di ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH) circolante sono spesso aumentati, incrementando il rapporto LH/ormone follicolo-stimolante.
Trattamento dell'amenorrea
Il trattamento è diretto alla malattia di base; con tale trattamento, le mestruazioni talora ricominciano. Per esempio, la maggior parte delle anomalie che ostruiscono il tratto di efflusso genitale è riparata chirurgicamente.
Se il cromosoma Y è presente, è raccomandata l'ovariectomia bilaterale poiché il rischio di cancro delle cellule geminali ovariche è aumentato.
Anche i problemi associati all'amenorrea possono richiedere un trattamento, tra cui
Induzione dell'ovulazione se si desidera una gravidanza
Trattamento dei sintomi e degli effetti a lungo termine della carenza di estrogeni (p. es., osteoporosi Osteoporosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della... maggiori informazioni
, disturbi cardiovascolari, atrofia vaginale)Trattamento dei sintomi e risoluzione dei problemi correlati all'eccesso di estrogeni (p. es., sanguinamento prolungato, marcata e persistente tensione mammaria, rischio di iperplasia dell'endometrio e cancro)
Minimizzare l' irsutismo Irsutismo e ipertricosi L'irsutismo è la crescita eccessiva di peli folti e scuri nelle donne in zone tipicamente maschili (p. es., baffi, barba, regione sternale, spalle, addome inferiore, dorso, interno coscia).... maggiori informazioni
e gli effetti a lungo termine di un eccesso di androgeni (p. es., malattie cardiovascolari, ipertensione)
Punti chiave
L'amenorrea primaria nelle pazienti senza caratteri sessuali secondari normali è generalmente anovulatoria (p. es., dovuta ad alterazioni genetiche).
Escludere sempre la gravidanza con esami biochimici piuttosto che tramite anamnesi.
L'amenorrea primaria è valutata in modo diverso rispetto all'amenorrea secondaria.
Se le pazienti hanno amenorrea primaria e caratteri sessuali secondari normali, iniziare gli esami con un'ecografia pelvica per escludere l'ostruzione anatomica congenita delle vie genitali.
Se le pazienti hanno segni di virilizzazione, occorre valutare le condizioni che causano un eccesso di androgeni (p. es., sindrome dell'ovaio policistico, tumore androgeno-secernente, sindrome di Cushing, o uso di alcuni farmaci).
Se le pazienti presentano sintomatologia da carenza di estrogeni (p. es., vampate di calore, sudorazioni notturne, secchezza vaginale o atrofia) valutare l'insufficienza ovarica primaria e le condizioni che causano anovulazione funzionale ipotalamica.
Se le pazienti presentano galattorrea valutare le cause che possono dare iperprolattinemia (p. es., una disfunzione ipofisaria o l'uso di alcuni farmaci).
