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Talassemie

(Anemia mediterranea; Talassemia major e minor)

Di

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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Le talassemie sono un gruppo di anemie emolitiche ereditarie microcitiche caratterizzate da difetto nella sintesi dell'emoglobina. L'alfa-talassemia è particolarmente frequente fra soggetti originari del bacino dell'Africa, del Mediterraneo o del Sud-Est asiatico. La beta-talassemia è più frequente in soggetti originari del bacino del Mediterraneo, del Medio Oriente, del Sud-Est asiatico o Indiano. La sintomatologia clinica deriva dall'anemia, dall'emolisi, dalla splenomegalia, dall'iperplasia del midollo osseo, e, nel caso ci siano state varie trasfusioni, dal sovraccarico di ferro. La diagnosi si basa su test genetici e sull'analisi quantitativa dell'emoglobina. Il trattamento per le forme gravi prevede trasfusioni, splenectomia, terapia chelante e trapianto di cellule staminali.

Fisiopatologia

La talassemia è un'emoglobinopatia che è tra le più diffuse malattie ereditarie da difetto della sintesi dell'emoglobina. La molecola di emoglobina normale dell'adulto (Hb A) è formata da 2 coppie di catene chiamate alfa e beta. Il normale sangue adulto contiene anche 2,5% di Hb A2 (composta da catene alfa e delta) e < 2% di Hb F (emoglobina fetale), che ha catene gamma al posto delle catene beta. La talassemia deriva da una sbilanciata sintesi dell'emoglobina, causata dalla ridotta produzione di almeno una catena di polipeptidi globinici (beta, alfa, gamma, delta).

A-talassemia

L'alfa-talassemia origina da una diminuita produzione di catene polipeptidiche alfa dovuta alla delezione di uno o più geni alfa. Le persone normalmente hanno quattro alleli alfa (due su ciascuna coppia di cromosomi) perché il gene alfa è duplicato. La classificazione della malattia si basa sul numero e sulla posizione delle delezioni:

  • Alfa + talassemia: perdita di un singolo gene su un cromosoma (alfa/--)

  • Alfa 0 talassemia: perdita di entrambi i geni sullo stesso cromosoma (--/--)

beta-Talassemia

La beta-talassemia deriva dalla diminuzione della produzione di catene di beta-polipeptidi a causa di mutazioni o delezioni nel gene della beta globina, portando a una ridotta produzione di emoglobina A. Mutazioni o delezioni possono comportare la perdita parziale (beta + allele) o la perdita completa (allele beta 0) della funzione della beta globina. Ci sono due geni della beta globina, e i pazienti possono avere mutazioni eterozigote, omozigote o eterozigote composte. Inoltre, i pazienti possono essere eterozigoti o omozigoti per anomalie in 2 diversi geni globinici (p. es., beta e delta).

La beta-delta-talassemia è una forma meno comune di beta-talassemia in cui la produzione sia della catena delta che della catena beta è compromessa. Queste mutazioni possono essere eterozigote o omozigote.

Sintomatologia

Le caratteristiche cliniche sono simili nei vari tipi di talassemia ma variano in gravità a seconda della quantità di emoglobina normale presente.

A-talassemia

I pazienti con un singolo allele alfa + allele (alfa/alfa;alfa/--) sono clinicamente normali e sono chiamati portatori sani.

Gli eterozigoti che presentano difetti in 2 geni su 4 come 2 alleli alfa+ (alfa/--;alfa/--) o un allele alfa 0 (alfa/alfa;--/--) tendono a sviluppare un'anemia microcitica da lieve a moderata, ma nessun sintomo clinico. Questi pazienti hanno un tratto alfa talassemico.

I difetti in 3 dei 4 geni causati da co-ereditarietà sia di alfa + che di alfa 0 (alfa/-;--/--) compromettono gravemente la produzione di catene alfa. Ciò si traduce nella formazione di tetrameri di catene beta in eccesso, chiamate Hb H, o, nella prima infanzia, di catene gamma chiamate emoglobina di Bart. I pazienti affetti da malattia da Hb H presentano spesso anemia emolitica sintomatica e splenomegalia.

I difetti in tutti e 4 i geni via 2 alleli alfa 0 (--/--;--/--) rappresentano una condizione letale (idrope fetale) già in utero, poiché l'emoglobina che manca di catene alfa non è capace di trasportare ossigeno.

beta-Talassemia

Nella beta-talassemia, i fenotipi clinici sono classificati in 3 gruppi in base al grado in cui la produzione di beta globina è compromessa:

  • Minor (o tratto)

  • Intermedia

  • Major

La beta-talassemia minor (tratto) si manifesta negli eterozigoti (beta/beta + o beta/beta 0), che di solito sono asintomatici con anemia microcitica da lieve a moderata. Questo fenotipo può verificarsi anche in casi lievi di beta +/beta +.

La beta-talassemia intermedia è un quadro clinico variabile che è intermedio tra la talassemia major o minor, causato dall'ereditarietà di 2 alleli beta-talassemici (beta +/beta 0 o casi gravi di beta +/beta +).

La beta-talassemia major (o anemia di Cooley) si verifica in omozigoti (beta 0/beta 0) o eterozigoti composti gravi (beta 0/beta +) e deriva da una grave carenza di beta globina. Questi pazienti sviluppano grave anemia e iperattività del midollo osseo. La beta-talassemia major si manifesta entro il 1o e il 2o anno di vita con sintomi di anemia grave e sovraccarico di ferro trasfusionale e da assorbimento. I pazienti sono itterici e possono presentare ulcere agli arti inferiori e colelitiasi (come nella malattia falciforme). È frequente splenomegalia, spesso massiva. Può verificarsi sequestro splenico, il che accelera la distruzione dei globuli rossi normali trasfusi. L'iperplasia del midollo osseo causa un ispessimento delle ossa del cranio e delle eminenze malari. Il coinvolgimento delle ossa lunghe predispone a fratture patologiche e ritarda l'accrescimento, eventualmente ritardando o impedendo la pubertà.

Quando vi è un sovraccarico di ferro, i depositi di ferro nel miocardio possono provocare insufficienza cardiaca. È tipica la siderosi epatica, con conseguente insufficienza funzionale e cirrosi. Di solito è necessaria la chelazione del ferro.

Diagnosi

  • Valutazione per l'anemia emolitica se sospettata

  • Striscio periferico

  • Elettroforesi dell'emoglobina

  • Analisi del DNA (diagnosi prenatale)

Il tratto di talassemia è comunemente rilevato quando lo striscio di sangue periferico di routine e l'emocromo con formula mostrano anemia microcitica e conteggio elevato dei globuli rossi. Se lo si desidera, la diagnosi del tratto beta talassemico può essere confermata con studi quantitativi dell'emoglobina. Non è necessario alcun intervento; nelle donne, l'anemia può essere peggiorata dalla gravidanza.

Le talassemie più gravi vanno sospettate in pazienti con anamnesi familiare positiva, sintomatologia suggestiva o anemia emolitica microcitica. Qualora sia sospettata una talassemia, vanno eseguiti i test di laboratorio per anemia microcitica ed emolitica e l'analisi quantitativa dell'emoglobina. I livelli di bilirubina sierica, di ferro e di ferritina sierica risultano aumentati.

Nelle alfa-talassemie, le percentuali di Hb F e Hb A2 risultano di solito normali, e la diagnosi di talassemia da difetto genetico di uno o due geni può essere fatta mediante moderni test genetici. La diagnosi spesso avviene tramite l'esclusione di altre cause di anemia microcitica.

Nella beta-talassemia major l'anemia è grave, con valori di Hb spesso 6 g/dL (≤ 60 g/L). Il numero di globuli rossi risulta elevato rispetto all'emoglobina perché le cellule sono molto piccole. Lo striscio di sangue periferico è praticamente diagnostico, per la presenza di molti eritroblasti nucleati; cellule a bersaglio; globuli rossi piccoli e pallidi; e basofilia diffusa o puntiforme.

All'esame quantitativo dell'emoglobina, l'aumento di Hb A2 è diagnostico per la beta-talassemia minor. Nella beta-talassemia major, l'Hb F è di solito aumentata, a volte fino al 90%, e l'Hb A2 è in genere aumentata a > 3%.

La malattia da emoglobina H può essere diagnosticata dimostrando la migrazione rapida dell'Hb H o delle frazioni di Bart all'elettroforesi dell'Hb. L'identificazione dello specifico difetto molecolare non modifica l'approccio clinico.

Le metodiche del DNA ricombinante nella mappatura genetica (soprattutto la PCR [Polymerase Chain Reaction]) sono diventate di uso routinario per la diagnosi prenatale e la consulenza genetica.

Qualora per l'anemia venga effettuato l'esame del midollo osseo (p. es., per escludere altre cause), questo mostrerà una marcata iperplasia eritroide. RX eseguite per altri motivi in pazienti con beta-talassemia major mostrano alterazioni dovute ad iperplasia midollare cronica. Il cranio può mostrare un assottigliamento della corticale, un ampio spazio diploico, un aspetto a raggiera delle trabecole, e un aspetto granulare o a vetro smerigliato. Le ossa lunghe possono mostrare un assottigliamento della corticale, dilatazione dello spazio midollare e aree di osteoporosi. I corpi vertebrali possono presentare un aspetto granuloso o a vetro smerigliato. Le falangi possono apparire rettangolari o biconvesse.

Prognosi

L'aspettativa di vita è normale per i soggetti con beta-talassemia minor o alfa-talassemia minor. La prognosi dell'emoglobinopatia H e della beta-talassemia intermedia varia.

L'aspettativa di vita è ridotta nei soggetti con beta-talassemia major principalmente dovuta a complicazioni da trasfusioni croniche.

Trattamento

  • Spesso la trasfusione di globuli rossi, con o senza terapia chelante del ferro

  • Splenectomia se è presente splenomegalia

  • Trapianto allogenico di cellule staminali se possibile

Nei pazienti con tratto alfa-talassemico o tratto beta-talassemico, non è necessario nessun trattamento.

Nella malattia da Hb H, la splenectomia può essere utile se l'anemia è severa o la splenomegalia è presente.

I pazienti affetti da beta-talassemia intermedia devono ricevere il minor numero possibile di trasfusioni per evitare il sovraccarico di ferro. Tuttavia, la correzione dell'emopoiesi inefficace mediante trasfusioni periodiche di globuli rossi va presa in considerazione per pazienti con forme gravi. Nella beta-talassemia major eseguire trasfusioni come necessario per mantenere l'emoglobina a circa 9-10 g/dL (90 a 100 g/L) ed evitare manifestazioni cliniche gravi.

Al fine di prevenire o ritardare le complicazioni dovute all'emocromatosi, bisogna rimuovere il ferro (trasfusionale) in eccesso (p. es., mediante terapia di ferrochelazione continuata). La terapia di chelazione è generalmente iniziata quando i livelli di ferritina sierica sono > 1000 ng/mL (1000 mcg/L) o dopo circa 1-2 anni di trasfusioni programmate. Nei pazienti con splenomegalia significativa, la splenectomia può aiutare a ridurre la necessità di trasfusioni.

Il trapianto di cellule staminali allogeniche è la sola opzione curativa e deve essere considerata in tutti i pazienti.

Punti chiave

  • Le talassemie sono il risultato dalla diminuzione della produzione di almeno una catena globinica polipeptidica (beta, alfa, gamma, delta); i globuli rossi anormali risultanti sono microcitici di forma spesso anomala e soggetti ad emolisi (con conseguente anemia).

  • La splenomegalia, spesso molto accentuata, è frequente e può portare a sequestro splenico che accelera la distruzione dei globuli rossi (compresi quelli trasfusi).

  • Il sovraccarico di ferro è abbastanza frequente a causa del maggiore assorbimento (dovuto all'inefficiente eritropoiesi) e alle frequenti trasfusioni.

  • La diagnosi va eseguita avvalendosi dell'elettroforesi dell'emoglobina.

  • Trasfusione quando necessario, ma valutare per l'eventuale sovraccarico di ferro e l'uso di terapia chelante.

  • Nei pazienti con splenomegalia, la splenectomia può aiutare a ridurre la necessità di trasfusioni.

  • Il trapianto allogenico di cellule staminali è risolutivo.

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