I farmaci non oppiacei e gli analgesici oppiacei rappresentano il caposaldo del trattamento del dolore. Gli antidepressivi, gli antiepilettici e altri farmaci attivi a livello del sistema nervoso centrale possono essere usati anche nel dolore cronico o neuropatico, e rappresentano la terapia di prima scelta per alcune condizioni. L'infusione intratecale, la stimolazione nervosa e i blocchi nervosi possono costituire un aiuto in pazienti selezionati.
Gli interventi cognitivo-comportamentali possono ridurre il dolore e la disabilità correlata al dolore e aiutare i pazienti a far fronte alla situazione. Questi interventi comprendono la consulenza per rifocalizzare i pensieri di un paziente dagli effetti e le limitazioni del dolore allo sviluppo di strategie di adattamento personali e possono comprendere la consulenza per aiutare i pazienti e le loro famiglie a lavorare insieme per gestire il dolore.
Alcune tecniche di medicina integrativa (complementare e alternativa) (p. es., agopuntura, biofeedback, esercizio fisico, ipnosi, tecniche di rilassamento) sono talvolta utilizzate, soprattutto per il trattamento del dolore cronico.
(Vedi anche Panoramica sul dolore.)
Analgesici non oppiacei
L'acetaminofene (paracetamolo) e i FANS sono spesso efficaci solo per il dolore da lieve a moderato (vedi tabella Analgesici non oppioidi). Questi farmaci vengono somministrati per via orale; ibuprofene, ketorolac, diclofenac e acetaminofene (paracetamolo) possono essere somministrati per via parenterale. I farmaci non oppiacei non causano dipendenza fisica o tolleranza.
L'acetaminofene (paracetamolo) non possiede attività antinfiammatoria o antiaggregante e non provoca irritazione gastrica.
L'aspirina è il FANS meno costoso, ma possiede un effetto antiaggregante irreversibile e aumenta il rischio di sanguinamento gastrointestinale.
I FANS hanno effetti analgesici, antinfiammatori e antiaggreganti. Essi inibiscono gli enzimi cicloossigenasi e pertanto riducono la produzione di prostaglandine. Esistono diverse classi di FANS, che hanno diversi meccanismi ed effetti avversi:
Inibitori non selettivi della cicloossigenasi (p. es., ibuprofene, naprossene)
Inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (coxib; p. es., celecoxib)
Entrambi gli inibitori della cicloossigenasi sono analgesici efficaci. I coxib presentano il rischio più basso di formazione di ulcere e disturbi gastrointestinali. Tuttavia, quando un coxib viene utilizzato con basse dosi di aspirina, esso può non avere vantaggi gastrointestinali rispetto agli altri FANS.
Alcuni studi suggeriscono che l'inibizione della cicloossigenasi-2, che si verifica sia con gli inibitori non selettivi delle cicloossigenasi che con i coxib, abbia un effetto protrombotico che può aumentare il rischio di infarto del miocardio, ictus, e claudicatio. Questo effetto sembra variare a seconda del farmaco specifico, così come a seconda della dose e della durata. Alcune evidenze suggeriscono che il rischio è molto basso con alcuni inibitori non selettivi della cicloossigenasi (p. es., l'ibuprofene, il naprossene, il coxib [celecoxib]). Tuttavia, i medici devono considerare la possibilità di effetti protrombotici come un rischio con tutti i FANS; pertanto, tutti i FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con aterosclerosi clinicamente significativa o con molteplici fattori di rischio cardiovascolare.
Se un FANS dovrà essere verosimilmente utilizzato solo a breve termine, sono improbabili effetti avversi significativi, indipendentemente dal farmaco utilizzato. Alcuni medici utilizzano prima un coxib ogni volta che è probabile che la terapia sia a lungo termine (p. es., mesi) perché il rischio di effetti avversi gastrointestinali è inferiore. Altri limitano l'uso di coxib a pazienti predisposti a effetti avversi gastrointestinali (p. es., nell'anziano, in pazienti che assumono corticosteroidi, in quelli con storia di ulcera gastroduodenale o disturbi gastrointestinali dovuti all'utilizzo di altri FANS) e in quelli che non rispondono ai FANS non selettivi o riferiscono in anamnesi un'intolleranza a questi.
Tutti i FANS devono essere usati con cautela nei pazienti affetti da insufficienza renale; i coxib non proteggono i reni.
Se la dose iniziale raccomandata offre un'analgesia inadeguata, si somministra una dose più elevata, fino alla dose massima sicura convenzionale. Se l'effetto analgesico rimane inadeguato, il farmaco va sospeso. Se il dolore non è grave, può essere provato un altro FANS poiché la risposta varia da farmaco a farmaco. Durante una terapia a lungo termine con i FANS è prudente monitorare la ricerca di sangue occulto nelle feci e le alterazioni di emocromo con formula, elettroliti e funzione epatica e renale.
I FANS per uso topico possono essere applicati direttamente alla zona dolorosa per disturbi come artrosi e distorsioni, stiramenti e contusioni minori. Una soluzione all'1,5% di diclofenac è stata dimostrata trattare efficacemente il dolore e la limitazione della funzione articolare causata da artrosi delle ginocchia; la dose è di 40 gocce (1,2 mL) applicate 4 volte/die per ciascun ginocchio interessato. Altre formulazioni topiche di diclofenac che possono essere utili per alleviare il dolore locale comprendono un patch (applicato 2 volte/die sopra l'area interessata) o un gel 1% (2 g 4 volte/die per gli arti superiori o 4 g 4 volte/die per gli arti inferiori).
Analgesici oppiacei
"Oppiaceo" è un termine generico per quelle sostanze naturali o sintetiche che si legano a specifici recettori oppiacei nel sistema nervoso centrale, producendo un effetto di tipo agonista. Gli oppiacei sono anche chiamati narcotici, un termine originariamente utilizzato per riferirsi a qualsiasi sostanza psicoattiva che induce il sonno. Gli oppiacei hanno sia effetti analgesici sia soporiferi, ma i due effetti sono distinti l'uno dall'altro.
Alcuni oppiacei usati per l'analgesia hanno un'azione sia agonista che antagonista. Il potenziale rischio di abuso tra i pazienti con una nota anamnesi positiva per abuso o dipendenza può essere minore con gli agonisti-antagonisti (p. es., buprenorfina, butorfanolo) rispetto agli agonisti puri (p. es., morfina, ossicodone, idromorfone), ma i farmaci agonisti-antagonisti hanno un effetto tetto nei confronti dell'analgesia e inducono una sindrome da astinenza in pazienti già fisicamente dipendenti dagli oppiacei.
Gli analgesici oppioidi hanno dimostrato efficacia nel trattamento del dolore acuto, del dolore da cancro, e del dolore di fine della vita come parte delle cure palliative. Un'appropriata valutazione del paziente e la considerazione di altre opzioni di trattamento e del rischio di abuso di oppiacei sono parte del processo decisionale per bilanciare il rischio di abuso e il sotto-trattamento del dolore.
Gli oppiacei a volte sono sottoutilizzati nei pazienti con dolore acuto grave o nei pazienti con dolore e malattia terminale come il cancro, con conseguenti dolore e sofferenza inutili. I motivi per il sotto-trattamento comprendono
Sottostima della dose efficace
Sovrastima del rischio di eventi avversi
Generalmente, gli oppiacei non devono essere sospesi durante il trattamento del dolore acuto e grave. Tuttavia, il trattamento simultaneo della condizione che provoca il dolore di solito limita la durata del dolore e la necessità di oppiacei.
Generalmente, per il dolore acuto, i farmaci agonisti puri a breve durata d'azione (a rilascio immediato) sono utilizzati al dosaggio efficace più basso possibile e per un breve periodo; Le linee guida dei CDC (Centers for Disease Control and Prevention) raccomandano da 3 a 7 giorni (1). I medici devono rivalutare i pazienti prima di prescrivere nuovamente gli oppioidi. L'uso di oppiacei a dosi più elevate e/o per un tempo più lungo aumenta il rischio di necessità di terapia con oppiacei a lungo termine, effetti avversi e abuso di oppiacei. I pazienti con dolore a causa di un disturbo transitorio acuto (p. es., frattura, ustione, chirurgia) devono passare a un farmaco non oppiaceo appena possibile.
In generale, gli oppiacei non devono essere sospesi durante il trattamento del dolore da cancro; in tali casi, gli effetti avversi possono essere prevenuti o gestiti e la dipendenza è meno preoccupante.
Non ci sono prove sufficienti per sostenere la terapia con oppioidi per la gestione a lungo termine del dolore cronico da disturbi non terminali. Inoltre, la terapia a lungo termine con oppiacei può causare gravi effetti avversi (p. es., disturbo da uso di oppiacei [dipendenza], overdose, depressione respiratoria, morte). Così, nei pazienti con dolore cronico dovuto a patologie non terminali, prima di usare gli oppiacei devono essere provate le terapie non oppiacee a basso rischio; queste terapie comprendono
Farmaci non oppiacei
Tecniche di medicina integrativa (complementare e alternativa) (p. es., agopuntura, massaggio, stimolazione elettrica nervosa transcutanea [TENS, TransCutaneous Electrical Nerve Stimulation])
Tecniche cognitivo-comportamentali
Terapie interventistiche (iniezioni epidurali, iniezioni articolari, blocchi nervosi, ablazione nervosa, stimolazione dei nervi spinali o periferici)
Nei pazienti con dolore cronico dovuto a disturbi non terminali, può essere presa in considerazione la terapia con oppiacei, ma solitamente solo se la terapia non a base di oppioidi non ha avuto successo. In questi casi, gli oppioidi vengono utilizzati (spesso in combinazione con terapie non oppioidi) solo quando il beneficio della riduzione del dolore e del miglioramento funzionale supera i rischi degli effetti avversi e dell'abuso da oppioidi. Ottenere il consenso informato contribuisce a chiarire gli obiettivi, le aspettative, e i rischi del trattamento e facilitare l'istruzione e la consulenza su abusi.
Quando gli oppioidi sono appropriati per il trattamento del dolore, il dolore cronico può essere trattato con formulazioni a lunga durata d'azione (vedi tabelle Analgesici oppiacei e Dosi equianalgesiche di analgesici oppioidi). Le formulazioni a lunga durata d'azione non devono essere utilizzate per i pazienti che non hanno assunto in precedenza oppiacei perché hanno un rischio più elevato di gravi effetti avversi (p. es., morte per depressione respiratoria).
I pazienti che ricevono una terapia a lungo termine (> 3 mesi) con oppiacei devono essere regolarmente valutati per il controllo del dolore, il miglioramento funzionale, gli effetti avversi, e i segni di abuso. La terapia con oppioidi deve essere considerata un trattamento fallito e deve essere ridotta gradualmente e interrotta se si verifica quanto segue:
I pazienti hanno un dolore importante persistente nonostante l'aumento delle dosi di oppioidi.
I pazienti non aderiscono al trattamento.
La funzione fisica o mentale non migliora.
La dipendenza fisica (sviluppo di sintomi di astinenza quando un farmaco viene sospeso) deve essere considerata probabile in tutti quei pazienti trattati con oppiacei per più di alcuni giorni. Allo stesso modo, la tolleranza (diminuzione della risposta alla stessa dose di un farmaco che viene utilizzato ripetutamente) si sviluppa in tutti i pazienti trattati con oppiacei. Quindi, gli oppiacei devono essere usati il più brevemente possibile. In pazienti dipendenti, la dose deve essere ridotta per controllare i sintomi di astinenza quando gli oppiacei non sono più necessari. La dipendenza è distinta dal disturbo da uso di oppioidi che in genere comporta un coinvolgimento travolgente e un uso compulsivo di droga che comprende desiderio, perdita di controllo sull'utilizzo e utilizzo malgrado il danno. Il DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) fornisce criteri specifici per diagnosticare il disturbo da uso di oppiacei.
Gli oppiacei hanno potenze diverse in base alla loro capacità di legarsi ai recettori per gli oppiacei e all'efficacia dell'assorbimento orale dell'oppioide rispetto all'iniezione diretta nel sistema vascolare. Capire l'interrelazione di queste potenze è essenziale se i pazienti hanno bisogno di passare da un oppiaceo a un altro o da una forma orale a una forma EV. Per esempio, 30 mg di morfina orale equivalgono a
10 mg di morfina EV (un rapporto 3:1 via orale-EV)
20 mg di ossicodone orale
7,5 mg di idromorfone orale
Per consentire il confronto di uso e rischio degli oppiacei, i medici devono considerare il dosaggio complessivo delle diverse forme come una variabile uniforme. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha strutturato le sue linee guida per l'uso e il rischio degli oppiacei intorno alla dose orale giornaliera di OMME (oral morfinea milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina]) presi da un paziente. Per esempio, un paziente che assume 10 mg di ossicodone orale 4 volte/die sta assumendo 40 mg di ossicodone orale/die. Sulla base della conversione del dosaggio equianalgesico nella tabella seguente (20 mg di ossicodone orale equivale a 30 mg di morfina orale), 40 mg di ossicodone orale è equivalente a 60 mg di morfina orale al giorno (60 mg di OMME [oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina]). Un paziente che assume 4 mg di idromorfone orale 4 volte/die (16 mg/die) sta assumendo una OMME (oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina) di 64 mg (dalla tabella seguente); 7,5 mg di idromorfone orale equivalgono a 30 mg di morfina orale (semplificata a 1 mg di idromorfone orale equivale a 4 mg di morfina orale).
Via di somministrazione
La via orale per gli oppiacei può essere utilizzata per il trattamento del dolore acuto se il paziente è in grado di tollerare farmaci per via orale.
La somministrazione orale o quella transdermica sono preferibili per un uso prolungato; entrambe sono efficaci e permettono di ottenere livelli ematici stabili. Le formulazioni orali e transdermiche a rilascio modificato permettono somministrazioni meno frequenti, cosa che è particolarmente importante per fornire un adeguato riposo notturno.
Sono disponibili formulazioni transmucosali (sublinguali) di fentanil. Le pastiglie sono utilizzate per la sedazione nei bambini e come trattamento del dolore episodico intenso nei pazienti che hanno il cancro e hanno assunto oppioidi in precedenza.
La via EV offre l'esordio d'azione più rapido e pertanto la più facile regolazione della dose, ma la durata dell'analgesia è breve. Notevoli e rapide fluttuazioni dei livelli ematici (effetto bolo) possono portare a tossicità a livelli di picco nella prima fase dell'intervallo tra le dosi o più tardivamente per il dolore episodico intenso a livelli di minima. L'infusione EV continua, talvolta associata a dosi supplementari controllate dal paziente, elimina questo effetto ma richiede una pompa costosa; questo approccio è utilizzato il più delle volte per il dolore postoperatorio.
La via IM fornisce un effetto analgesico più lungo rispetto alla via EV ma è dolorosa e l'assorbimento può essere irregolare; essa non è raccomandata eccetto quando è previsto un singolo dosaggio e un paziente non ha accesso EV.
Gli oppioidi intraspinali (p. es., morfina da 5 a 10 mg per via epidurale o da 0,5 a 1 mg per via intratecale per il dolore acuto) possono fornire un sollievo, che si prolunga nel tempo quando viene utilizzato un farmaco idrofilo come la morfina; essi sono tipicamente utilizzati nel periodo perioperatorio. Dispositivi per infusione impiantabili possono permettere un'infusione intratecale a lungo termine, generalmente per il dolore correlato al cancro. Questi dispositivi possono anche essere usati con altri farmaci (p. es., anestetici locali, clonidina, ziconotide).
Si possono utilizzare infusioni sottocute a lungo termine, soprattutto per il dolore oncologico.
Posologia e titolazione
La dose iniziale in un paziente che non han mai ricevuto oppiacei è solitamente la dose iniziale più bassa disponibile per la formulazione a rilascio immediato ed è aumentata in modo incrementale dalla quantità più piccola possibile fino a quando l'analgesia non è soddisfacente o gli effetti avversi limitano il trattamento. Gli oppioidi a lunga durata d'azione non devono essere usati come trattamento di prima linea nei pazienti che non hanno mai assunto oppioidi e non devono essere prescritti per usi intermittenti.
Analgesici non oppiacei (p. es., acetaminofene [paracetamolo], FANS) vengono spesso somministrati contemporaneamente. I prodotti che contengono entrambi i farmaci sono comodi, ma il non oppiaceo può limitare l'incremento della dose di oppiacei.
Gli anziani sono più sensibili agli oppiacei e sono più predisposti agli effetti avversi; gli anziani che non hanno ricevuto oppiacei tipicamente richiedono dosi inferiori a quelle di pazienti più giovani. I neonati, soprattutto se prematuri, sono anch'essi sensibili agli oppiacei perché mancano delle vie metaboliche adatte per eliminarli.
Sedazione e frequenza respiratoria sono monitorate quando gli oppiacei sono somministrati per via parenterale a pazienti relativamente non assuefatti. Una terapia con oppiacei, in particolare per i pazienti che non hanno mai ricevuto oppiacei, deve iniziare con un farmaco a breve durata d'azione, perché molti oppioidi ad azione prolungata vengono somministrati a dosi più elevate e i loro effetti avversi (compresi quelli gravi come la depressione respiratoria) durano più a lungo.
Nel dolore moderato e transitorio, un oppiaceo può essere somministrato al bisogno. Per un dolore intenso o continuo, le dosi vanno somministrate regolarmente, senza attendere un picco di dolore; dosi supplementari vengono somministrate se necessario quando è in trattamento il dolore causato da cancro. Le dosi per i pazienti con dolore cronico non oncologico solitamente sono stabilite caso per caso.
L'analgesia controllata dal paziente fornisce un modo sicuro e flessibile per somministrare oppiacei in ambiente ospedaliero quando il dolore è grave o gli analgesici orali sono inadeguati. Il medico controlla la quantità e l'intervallo del bolo e il dosaggio massimo disponibile in un intervallo di tempo prestabilito (di solito 4 h); questa dose massima è chiamata dose di blocco. Una dose in bolo (p. es., morfina 1 mg o idromorfone 0,2 mg ogni 6 minuti) viene fornita quando i pazienti premono un pulsante. Come misura di sicurezza, se non è passato l'intervallo di tempo stabilito dall'ultima dose somministrata o se è stato raggiunto il dosaggio cumulativo di blocco nel periodo di tempo stabilito, quando si preme il pulsante non viene somministrata alcuna dose in bolo. Solo il paziente è autorizzato a premere il pulsante di somministrazione. Se i pazienti sono sedati a causa dei loro farmaci o delle loro condizioni mediche o non sono abbastanza vigili da premere il pulsante di somministrazione, aggiungendo così un'ulteriore misura di sicurezza.
Occasionalmente, può essere presa in considerazione un'infusione di base (p. es., morfina da 0,5 a 1 mg/h), ma se viene usata con un oppiaceo in bolo controllato dal paziente, il rischio di effetti avversi è maggiore. Pertanto, un'infusione di base deve essere usata con cautela in questi casi, e deve essere usata solo in pazienti che sono abbastanza vigili per gestire l'analgesia controllata dal paziente e che la utilizzeranno solo quando necessario. I pazienti con precedente esposizione agli oppiacei o con dolore cronico richiedono boli e infusione basale più elevati; la dose disponibile è ulteriormente regolata in base alla risposta.
I pazienti affetti da demenza non possono usare l'analgesia controllata dal paziente, come pure i bambini piccoli; tuttavia, gli adolescenti spesso possono farlo.
Il trattamento del dolore cronico con gli oppiacei deve essere intrapreso solo quando sono state provate altre opzioni e non sono risultate efficaci. In un trattamento a lungo termine, la dose efficace di oppiacei può restare costante per lunghi periodi. Alcuni pazienti necessitano di aumenti intermittenti della dose, tipicamente nel contesto di modificazioni fisiche che suggeriscono un aumento del dolore (p. es., progressione di una neoplasia). In questi casi, il timore di assuefazione non deve inibire l'uso corretto, tempestivo e aggressivo, di un oppiaceo.
Il metadone ha il più alto tasso di decessi indotti da oppiacei (prescritti) di tutti gli oppiacei prescritti. Deve essere prescritto solo da professionisti addestrati al suo uso. La farmacocinetica del metadone è variabile; il metadone deve essere iniziato a basse dosi, l'uso deve essere strettamente monitorato e la dose deve essere aumentata lentamente (≤ 1 volta/settimana) soprattutto in ambito ambulatoriale non monitorato. Poiché il metadone può prolungare l'intervallo QT cardiaco, l'intervallo QTc deve essere valutato all'ECG prima dell'inizio del metadone e prima e dopo qualsiasi cambiamento significativo nella somministrazione di metadone. Il metadone deve essere usato con estrema cautela, se non evitato, in pazienti che assumono altri farmaci che possono influenzare l'intervallo QT.
Se una dose precedentemente adeguata diviene inadeguata, tale dose va in genere aumentata per controllare il dolore.
Effetti avversi
Nei pazienti che non hanno usato in precedenza oppiacei, effetti avversi frequenti all'inizio della terapia comprendono
Sedazione e annebbiamento mentale
Nausea e vomito
Stipsi
Prurito
Depressione respiratoria
Mioclono
Poiché i livelli plasmatici di equilibrio non si raggiungono fino a che non siano trascorse 4-5 emivite, i farmaci a emivita lunga (in particolare il levorfanolo e il metadone) presentano un rischio di tossicità ritardata con l'aumentare dei livelli plasmatici. Gli oppiacei a rilascio modificato necessitano tipicamente di diversi giorni per raggiungere i livelli plasmatici di equilibrio.
Negli anziani, gli oppiacei tendono ad avere più effetti avversi (comunemente, stipsi e sedazione o obnubilamento mentale). Le cadute sono un rischio particolare nel caso degli anziani. Gli oppiacei possono causare ritenzione urinaria in uomini con iperplasia prostatica benigna.
Gli oppiacei devono essere usati con cautela in pazienti portatori di alcune patologie:
Patologie epatiche, perché il metabolismo del farmaco è rallentato, soprattutto con preparazioni a rilascio modificato
Broncopneumopatia cronica ostruttiva, perché la depressione respiratoria rappresenta un rischio
Apnea ostruttiva del sonno non trattata perché la depressione respiratoria rappresenta un rischio
Alcune patologie neurologiche, come demenza ed encefalopatia, poiché il delirium è un rischio
Grave insufficienza renale perché i metaboliti possono accumularsi e causare problemi (accumulo meno probabile con fentanil e metadone)
La sedazione è comune. I pazienti non devono guidare e devono prendere precauzioni per evitare cadute e altri incidenti per un periodo di tempo dopo l'inizio degli oppiacei e dopo un aumento della dose fino a che non possono giudicare l'effetto dei farmaci sulla capacità di svolgere questo tipo di attività. I pazienti e i familiari devono essere istruiti a contattare uno dei loro operatori sanitari nel caso in cui i pazienti presentino sedazione eccessiva o persistente. Se la sedazione altera la qualità della vita, taluni farmaci stimolanti possono essere somministrati in modo intermittente (p. es., prima di una riunione di famiglia o di altro evento che richiede attenzione) o, per alcuni pazienti, regolarmente. I farmaci che possono essere efficaci sono
Metilfenidato (da 5 a 10 mg per via orale 1 volta o 2 volte/die, titolato di 5 mg ogni 3 giorni fino a una dose massima di 40 mg/die)
Destroamfetamina (inizialmente, 2,5 mg per via orale 1 o 2 volte/die)
Modafinil (inizialmente, 100 mg per via orale per 3-7 die, poi 200 mg per via orale 1 volta/die)
Questi farmaci sono tipicamente somministrati al mattino e secondo necessità in seguito. La dose massima di metilfenidato supera raramente i 60 mg/die. Per alcuni pazienti, bevande contenenti caffeina forniscono uno stimolo sufficiente. Gli stimolanti possono anche potenziare l'analgesia.
La maggior parte dei pazienti che sovradosa o ha depressione respiratoria sta abusando del farmaco (non assumendolo come prescritto) o assumendo alte dosi (> 100 OMME (oral morphine milligram equivalents) = equivalenti milligrammi di morfina orale). Tuttavia, la maggior parte delle overdosi da oppiacei non è intenzionale e la depressione respiratoria può verificarsi quando la dose di oppioidi è bassa (< 20 OMME, oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale).
Il rischio di sovradosaggio o depressione respiratoria è maggiore quando i pazienti
Assumono altri sedativi, come benzodiazepine, miorilassanti, gabapentin e alcol (il rischio è più alto con le benzodiazepine, che, quando possibile, non devono essere utilizzate in associazione alla terapia con oppiacei)
Hanno comorbilità che influenzano il metabolismo epatico o renale
I fattori di rischio per la depressione respiratoria comprendono anche
Anamnesi positiva per ictus, insufficienza renale, insufficienza cardiaca o malattia polmonare cronica
Apnea ostruttiva del sonno non trattata o sotto trattata o broncopneumopatia cronica ostruttiva
Disturbo da uso di sostanze
Disturbi psichiatrici
Uso concomitante di alcuni farmaci psicoattivi comuni
Uso di oppioidi a lunga durata d'azione, oppioidi ad alte dosi (> 100 OMME, oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale) o metadone
Devono essere gestiti i fattori di rischio modificabili per sovradosaggio o depressione respiratoria; le strategie includono
Trattare l'apnea notturna
Consigliare ai pazienti di non bere alcolici quando assumono l'oppioide
Non prescrivere benzodiazepine con oppiacei quando possibile
Non prescrivere oppioidi a lunga durata d'azione quando possibile
Prescrivere il metadone solo se testato nel suo esclusivo profilo di effetti avversi
Valutare il rischio di sovradosaggio o di grave depressione respiratoria indotta da oppioidi utilizzando il Risk Index for Overdose o il Serious Opioid-Induced Respiratory Depression (RIOSORD)
Se i pazienti sono a maggior rischio di sovradosaggio o depressione respiratoria, i medici devono discutere il rischio con loro e con i loro familiari e devono prescrivere per loro il naloxone. Se i pazienti assumono terapia oppioide a lungo termine, i medici devono spiegare i potenziali rischi e benefici della terapia oppioide a lungo termine attraverso un processo di consenso informato.
La nausea può essere trattata con uno dei seguenti:
Idrossizina 25-50 mg per via orale ogni 6 h
Metoclopramide da 10 a 20 mg EV o per via orale ogni 6 h
Un antiemetico del gruppo delle fenotiazine (p. es., proclorperazina 10 mg per via orale o 25 mg per via rettale ogni 6 h)
Ondansetron 4 mg per via orale o EV ogni 8 h
Il prurito è causato dal rilascio di istamina e può essere ridotto da un antistaminico (p. es., difenidramina da 25 a 50 mg per via orale o EV). Nei pazienti ospedalizzati con prurito intrattabile causato da oppioidi somministrati per via epidurale o parenterale, la nalbufina da 2,5 a 5 mg EV ogni 4 h è generalmente più efficace della difenidramina o idrossizina.
La stipsi è frequente nei pazienti che assumono oppiacei per più di alcuni giorni. Il trattamento preventivo deve essere preso in considerazione per tutti i pazienti in cui vengono iniziati gli oppioidi, in particolare per i pazienti predisposti (p. es., anziani, pazienti immobilizzati). Le fibre e i fluidi alimentari devono essere incrementati (ma raramente sono sufficienti) e inizialmente, un lassativo stimolante (p. es., senna) e/o un lassativo osmotico (p. es., polietilenglicole) deve essere somministrato giornalmente. Se necessario, può essere utilizzato anche un farmaco specifico per la stipsi da oppioidi (2). I farmaci efficaci comprendono
Antagonisti ad azione periferica del recettore mu-oppioide come il naloxegol 25 mg per via orale 1 volta/die (mattina) e le metilnaltrexone (sottocute) 12 mg/0,6 mL o 450 mg per via orale 1 volta/die
Agonisti del canale del cloro (attivatori), come lubiprostone (orale) 24 mcg per via orale 2 volte/die
Sia gli antagonisti del recettore mu-oppioide ad azione periferica che gli agonisti del canale del cloro possono essere utilizzati in associazione alla terapia con oppioidi per il dolore non oncologico. L'obiettivo deve essere un movimento intestinale almeno a giorni alterni con l'uso quotidiano del farmaco; ulteriori misure (p. es., bisacodil, latte di magnesia, citrato di magnesio, lattulosio, clisteri) devono essere rimandate il giorno 2 se non si è verificato alcun movimento intestinale. La stipsi persistente può essere trattata con magnesio citrato 240 mL per via orale 1 volta/die, lattulosio 15 mL per via orale 2 volte/die, oppure propiletilenglicole in polvere (dose aggiustata per quanto necessario). Alcuni pazienti necessitano regolarmente di clisteri evacuativi.
Benché la tolleranza alla sedazione indotta dagli oppiacei, l'obnubilamento mentale e la nausea in genere si sviluppino nel giro di qualche giorno, la tolleranza nei confronti di stipsi e ritenzione urinaria da oppiacei in genere si instaura molto più lentamente. Qualsiasi effetto avverso può essere persistente in alcuni pazienti; la stipsi è particolarmente probabile che persista.
Per la ritenzione urinaria, la doppia minzione o l'uso del metodo di Credé durante lo svuotamento vescicale può essere d'aiuto; alcuni pazienti traggono beneficio dall'aggiunta di un bloccante alfa-adrenergico come la tamsulosina 0,4 mg per via orale 1 volta/die (dose iniziale).
Gli effetti neuroendocrini, tipicamente ipogonadismo reversibile, sono possibili. I sintomi possono comprendere affaticamento, perdita della libido, infertilità dovuta a bassi livelli di ormoni sessuali e, nelle donne, amenorrea. Bassi livelli di androgeni portano anche all'osteoporosi. I pazienti che assumono terapia oppioide a lungo termine richiedono periodiche valutazioni della densità ossea.
Abuso e deviazione di oppiacei
(Vedi anche Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.)
Gli oppiacei sono una delle principali cause di morte accidentale e di overdose farmacologica fatale negli Stati Uniti. Il rischio di overdose fatale aumenta significativamente quando gli analgesici oppiacei sono usati con le benzodiazepine. Inoltre, i tassi di uso improprio, deviazione e abuso (assunzione aberrante di farmaci) sono in aumento.
L'abuso di oppiacei può essere intenzionale o non intenzionale. Esso comprende qualsiasi uso che contraddice il consiglio del medico o si discosta da quanto prescritto.
La deviazione coinvolge vendere o donare un farmaco prescritto ad altri.
L'abuso si riferisce all'uso ricreativo o non terapeutico (p. es., euforia, altri effetti psicotropi).
Fino a un terzo dei pazienti che assumono oppioidi a lungo termine per il dolore cronico possono usare in modo improprio gli oppioidi prescritti (non usarli come indicato) o abusarne.
La dipendenza, solitamente caratterizzata da controllo ridotto e desiderio forte della sostanza, si riferisce a un uso compulsivo nonostante i danni e le conseguenze negative. Alcune definizioni di dipendenza includono la tolleranza (è necessaria una dose sempre più alta per mantenere lo stesso livello di analgesia ed efficacia nel tempo) e l'astinenza (sospensione del farmaco o una significativa riduzione della dose che causa sintomi di astinenza). Tuttavia, entrambe queste caratteristiche sono prevedibili effetti fisiologici della terapia con oppioidi e quindi non sono utili nel definire la dipendenza da oppioidi.
Il disturbo da uso di oppioidi è preferito rispetto al termine dipendenza. I problemi da uso di oppioidi è definito come autosomministrazione compulsiva a lungo termine di oppioidi non a scopo terapeutico, che causa alterazioni significative e senso di angoscia. Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Fifth Edition (DSM-5) fornisce criteri specifici per la diagnosi di questo disturbo. Il disturbo da uso di oppiacei viene diagnosticato se il tipo di uso provoca compromissione o distress clinicamente significativi e se si osservano ≥ 2 dei seguenti sintomi in un periodo di 12 mesi:
Assumere oppioidi in grandi quantità o per un tempo più lungo del previsto
Desiderare persistentemente o tentare senza successo di diminuire o controllare l'uso di oppiacei
Trascorrere una grande quantità di tempo nel tentativo di ottenere o utilizzare l'oppiaceo o di recuperare dai suoi effetti
Desiderare ardentemente o avere un forte desiderio o l'urgenza di usare oppiacei
Uso ripetuto di oppiacei con conseguente inadempimento degli obblighi sul lavoro, a casa o a scuola
Continuare ad assumere oppiacei pur avendo problemi sociali o interpersonali persistenti o ricorrenti causati o esacerbati dall'uso di oppiacei
Rinunciare o ridurre importanti attività sociali, di lavoro o ricreative a causa degli oppioidi
Continuare ad usare gli oppiacei in situazioni fisicamente pericolose
Continuare a usare gli oppiacei pur avendo un disturbo fisico o psicologico persistente o ricorrente causato o peggiorato dagli oppiacei
Presentare tolleranza agli oppiacei
Avere sintomi di astinenza da oppiacei
Tolleranza e astinenza (secondarie allo sviluppo della dipendenza fisica) sono attese nei pazienti che assumono oppiacei sotto un'appropriata supervisione medica. Pertanto, questi reperti in un paziente che è gestito clinicamente con terapia con oppiacei non contano come parte dei criteri del disturbo da uso di oppiacei.
Il rischio di disturbo da uso di oppioidi dipende dalla frequenza di utilizzo e dalla dose (3):
0,004%: nessun uso regolare di oppioidi
0,7%: uso di oppiacei a basse dosi (< 36 mg/die di OMME [oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale])
6,1%: uso di oppiacei ad alte dosi (> 120 mg/die di OMME [oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale])
Dal 2% al 15%: in altri studi (non stratificati per dose)
Quando si considera la prescrizione terapica con oppiacei, in particolare una terapia a lungo termine, i medici devono valutare i pazienti per i fattori di rischio di abuso e di deviazione e dare consigli contro l'abuso intenzionale e accidentale. Prima di iniziare la terapia con oppioidi, i medici devono ottenere il consenso informato e valutare il rischio del paziente di sviluppare disturbi da uso di oppioidi.
I fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo da uso di oppioidi comprendono
Anamnesi di abuso di alcol o sostanze
Anamnesi familiare di abuso di alcol o sostanze
Gravi disturbi psichiatrici (presenti o passati)
Uso di sostanze psicoattive
Età giovane (< 45)
Gli strumenti di screening possono aiutare a identificare i pazienti a più alto rischio di disturbo da uso di oppioidi; l'opioid risk tool da assunzione di oppioidi potrebbe essere il migliore. Tuttavia, nessuno strumento di valutazione del rischio è sufficiente per determinare se il trattamento di un paziente con oppioidi sia sicuro o abbia un basso rischio. Pertanto, tutti i pazienti in trattamento con oppiacei devono essere monitorati attentamente durante il trattamento per assicurarsi che la terapia con oppioidi sia utilizzata in modo sicuro.
Il monitoraggio di routine deve includere periodici controlli urinari tossicologici non preannunciati per verificare la presenza del farmaco prescritto e l'assenza di sostanze illecite.
I controlli a sorpresa hanno un numero maggiore di probabilità di identificare usi o abusi indiscriminati, ma sono più difficili da incorporare nel flusso di lavoro di una clinica. Le raccomandazioni attuali sono di fare lo screening delle droghe urinarie come segue:
Alla prescrizione iniziale
Almeno ogni anno
Più frequentemente se il rischio è alto o si sviluppano preoccupazioni
La storia del paziente sull'uso controllato della sostanza deve essere esaminata utilizzando le informazioni dei programmi di monitoraggio dei farmaci prescritti dallo stato. Le raccomandazioni attuali comprendono lo screening di routine usando i programmi di monitoraggio dei farmaci prescritti dallo stato come segue:
Quando gli oppioidi sono inizialmente prescritti
Quando ogni ricarica è prescritta o almeno ogni 3 mesi
Le richieste di farmaci prescritti dallo stato di routine aiutano i medici ad assicurarsi che vengano utilizzati un singolo medico curante e una sola farmacia.
Anche quando sono presenti fattori di rischio per lo sviluppo di un disturbo da uso di oppiacei, il trattamento può essere ancora appropriato; tuttavia, i medici devono usare misure più severe per prevenire l'abuso e la dipendenza (4). Queste misure comprendono
Prescrizione solo di piccole quantità (che richiedono frequenti visite per le riprescrizioni)
Screening farmacologico delle urine per monitorare l'aderenza al trattamento (ossia, per confermare che i pazienti assumono i farmaci e non li cedano)
Nessun ricambio per le prescrizioni "perse"
Uso di formulazioni oppioidi antimanomissione che sono state sviluppate per scoraggiare l'abuso con formulazioni orali da masticare o da frantumare e iniettare
Considerare una formulazione di buprenorfina che può essere utile per l'analgesia e che ha un effetto tetto sul rischio di sedazione e depressione respiratoria, proprietà che la rendono un trattamento efficace per qualsiasi disturbo da uso di oppioidi
I medici possono avere bisogno di indirizzare i pazienti problematici verso uno specialista del dolore o uno specialista esperto di sostanze con esperienza nella gestione del dolore.
Quando viene prescritto per la prima volta l'oppioide, i medici devono fornire informazioni rilevanti ai pazienti. I medici chiedono anche ai pazienti di firmare un contratto che specifica le misure che saranno adottate per garantire un uso sicuro della prescrizione e dell'assunzione in corso e le conseguenze di un'anamnesi o di una valutazione (p. es., screening delle droghe nelle urine, monitoraggio dei farmaci soggetti a prescrizione) che suggerisce uso aberrante, uso improprio, abuso o deviazione (ossia, riduzione graduale degli oppioidi). I medici devono esaminare il contratto con i pazienti per assicurarsi che comprendano ciò che è necessario. Prima che i pazienti possano assumere oppiacei, è necessario firmare e quindi accettare il contratto. I pazienti devono inoltre essere informati che le strategie di gestione del dolore non basate sugli oppioidi saranno proseguite e che potranno essere indirizzati a uno specialista dell'uso di tali sostanze.
Se i pazienti sviluppano un disturbo da uso di oppioidi, i medici prescrittori sono tenuti a offrire e organizzare un trattamento basato sull'evidenza (di solito trattamento farmacologico con buprenorfina o metadone più terapie cognitivo-comportamentali).
Per evitare l'uso improprio dei loro farmaci da parte di altri, i pazienti devono tenere gli oppiacei in un luogo sicuro e smaltire eventuali farmaci non utilizzati restituendoli alla farmacia.
Tutti i pazienti devono essere informati dei rischi della combinazione fra oppiacei, alcol e ansiolitici e riguardo all'auto-regolazione del dosaggio.
Antagonisti degli oppiacei
Gli antagonisti degli oppiacei sono sostanze simili agli oppiacei che si legano ai recettori per gli oppiacei producendo un'attività agonista minima o nulla. Vengono usati principalmente per invertire i sintomi di sovradosaggio di oppiacei, soprattutto la depressione respiratoria.
Il naloxone agisce in < 1 min quando somministrato per via EV, e leggermente meno rapidamente quando somministrato IM. Può essere anche somministrato per via sublinguale o endotracheale. La durata di azione è di circa 60-120 min. Tuttavia, la depressione respiratoria indotta dagli oppiacei di solito dura più a lungo della durata dell'antagonismo; per tale motivo, è necessario somministrare ripetute dosi di naloxone ed eseguire un attento monitoraggio.
Il dosaggio in caso di overdose di oppiacei è di 0,4 mg EV ogni 2-3 minuti al bisogno (titolato per ottenere respirazioni adeguate, non in funzione dell'attenzione). Se sono necessarie dosi ripetute, la dose può essere aumentata (fino a un massimo di 2 mg EV per dose). Se non vi è risposta dopo che sono stati somministrati 10 mg, la diagnosi di tossicità da oppiacei deve essere riconsiderata.
Per i pazienti che ricevono una terapia oppiacea a lungo termine, il naloxone deve essere usato solo per trattare la depressione respiratoria, e deve essere somministrato con cautela per evitare lo scatenarsi di una sindrome d'astinenza o di dolori recidivanti.
Il naloxone è anche disponibile come uno spray nasale e un autoiniettore (IM). Per lo spray nasale, un singolo spray (2 o 4 mg in 0,1 mL) viene spruzzato in una narice. Per l'autoiniettore, la dose è di 2 mg IM o sottocute nella coscia anterolaterale (attraverso l'abbigliamento se necessario).
Il nalmefene è simile al naloxone, ma la sua durata di azione è di circa 4-8 h. Il nalmefene è occasionalmente usato per assicurare una prolungata inversione degli oppiacei.
Il naltrexone, un antagonista degli oppiacei biodisponibile per via orale, è somministrato come terapia aggiuntiva nella dipendenza da oppiacei e alcol. Ha una lunga durata d'azione e generalmente è ben tollerato.
Riferimenti relativi agli analgesici oppioidi
1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464
2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937
3. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain--United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464
4. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054
Adiuvanti analgesici
Molti farmaci sono utilizzati come adiuvanti analgesici, tra cui antiepilettici (p. es., gabapentin, pregabalin) e antidepressivi (p. es., triciclici, duloxetina, venlafaxina, bupropione), e molti altri (vedi tabella Farmaci per il dolore neuropatico). Questi farmaci hanno numerosi impieghi, in particolare sono utilizzati per alleviare il dolore con componente neuropatica.
Il gabapentin è ampiamente usato per il dolore neuropatico e sindromi da mal di testa.
Il pregabalin è simile al gabapentin ma ha una farmacocinetica più stabile; un dosaggio di 2 volte/die è efficace quanto un dosaggio di 3 volte/die e si conclude in una compliance migliore. Il pregabalin è efficace per il dolore neuropatico (incluso il dolore centrale dovuto alla lesione del midollo spinale) e la fibromialgia; alcune prove suggeriscono che sia efficace come ansiolitico.
Per gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina, desipramina), il principale meccanismo di azione risiede nel blocco della ricaptazione di serotonina e noradrenalina. Gli antidepressivi triciclici sono efficaci per il dolore neuropatico, la sindrome da dolore miofasciale, per alcune sindromi da dolore neuropatico centrale, sindromi dolorose viscerali e sindromi da mal di testa.
La duloxetina ha un meccanismo misto di inibizione della ricaptazione (serotonina e noradrenalina) che sembra essere efficace nel dolore neuropatico diabetico, nella fibromialgia, nel dolore muscoloscheletrico cronico (inclusa lombalgia), e nella neuropatia chemioindotta. Le dosi efficaci per la depressione e l'ansia e per la gestione del dolore sono simili.
Gli effetti della venlafaxine e il suo meccanismo d'azione sono simili a quelli della duloxetina.
Anche i farmaci per uso topico sono ampiamente utilizzati. La capsaicina in crema, i FANS topici, e altri medicinali in pomata (p. es., anestetici locali) e i cerotti di lidocaina al 5% hanno un basso rischio di effetti avversi; devono essere considerati per molti tipi di dolore.
Blocco neurale
Interrompendo la trasmissione nervosa nelle vie di trasmissione del dolore a livello periferico o centrale con farmaci o mezzi fisici si ottengono benefici a breve e talvolta a lungo termine. La neuroablazione (la distruzione della via nervosa) è usata raramente; viene tipicamente riservata ai pazienti con malattie avanzate e una ridotta aspettativa di vita.
Gli anestetici locali (p. es., lidocaina) possono essere somministrati per via EV, intratecale, intrapleurica, transdermica, sottocutanea o epidurale. L'analgesia epidurale con anestetici locali o oppiacei è particolarmente vantaggiosa per alcuni tipi di dolore postoperatorio. La somministrazione prolungata di farmaci per via epidurale è usata occasionalmente per i pazienti con dolore localizzato e una breve aspettativa di vita. Generalmente, per l'infusione a livello neuro-assiale per lunghi periodi, viene preferita una via intratecale mediante una pompa impiantabile.
La neuroablazione implica l'interruzione di una via nocicettiva mediante la chirurgia o usando energia a radiofrequenze o a microonde, crioablazione o sostanze caustiche (p. es., fenolo o alcol ad alta concentrazione) per produrre una lesione. La neuroablazione è più efficace per il dolore somatico che per il dolore viscerale.
Le più comuni procedure di neuroablazione sono usate per trattare il dolore meccanico assiale della colonna vertebrale: queste procedure comportano l'ablazione con radiofrequenza dei rami mediali dei rami della radice vertebrale dorsale (che innervano le articolazioni zigoapofisarie [faccette]) o l'ablazione dei rami laterali (che innervano l'articolazione sacroiliaca). Questa tecnologia viene anche sempre più utilizzata per trattare il dolore refrattario a livello del ginocchio (nervo genicolare), dell'anca (rami [articolari sensoriali] dei nervi femorale e otturatorio), e della spalla (rami [articolari sensoriali] dei nervi soprascapolare, ascellare e laterale pettorale).
La neuroablazione nel midollo spinale è stata usata raramente; è difficile prevederne l'efficacia. La neuroablazione del tratto spinotalamico ascendente (cordotomia) può essere utilizzata per interrompere il dolore da un'area del corpo (p. es., arto intero); può fornire sollievo per diversi anni, sebbene si sviluppino intorpidimento e disestesie. La neuroablazione delle radici dorsali (rizotomia) viene utilizzata quando può essere identificato uno specifico dermatomero.
Neuromodulazione
La stimolazione di tessuti nervosi può ridurre il dolore, presumibilmente per attivazione di vie endogene di modulazione del dolore. L'evidenza supporta il trattamento di alcuni tipi di dolore neuropatico (p. es., sindrome da fallimento chirurgico spinale con dolore alle gambe cronico dopo intervento chirurgico alla colonna vertebrale, sindrome dolorosa regionale complessa) utilizzando un elettrodo epidurale per stimolare il midollo spinale (stimolazione del midollo spinale).
La stimolazione nervosa elettrica transcutanea impiega una corrente a bassa intensità e frequenza per aiutare a gestire il dolore.
I progressi nei paradigmi di stimolazione elettrica hanno migliorato l'efficacia e l'applicabilità delle tecniche di neuromodulazione. L'uso di tecniche di neuromodulazione nella gestione del dolore è aumentato in modo significativo. Vista la tendenza a limitare l'uso degli oppiacei per il dolore non terminale, adesso le tecniche di neuromodulazione sono la scelta preferita per il trattamento per il dolore neuropatico.
I progressi nelle tecniche e nelle tecnologie di neuromodulazione comprendono
Stimolazione ad alta frequenza
Stimolazione del ganglio della radice dorsale
Stimolazione del midollo spinale con onde a raffica
Piccoli stimolatori nervosi, periferici e flessibili
Compatibilità con la RM migliorata, ampliando notevolmente le situazioni cliniche in cui la neuromodulazione può essere utilizzata
La stimolazione ad alta frequenza è efficace per il dolore neuropatico degli arti. L'efficacia è simile a quella delle tradizionali tecniche di neuromodulazione, ma l'evidenza suggerisce che potrebbe anche essere efficace per il dolore alla colonna vertebrale resistente alle tradizionali tecniche di neuromodulazione.
La stimolazione del ganglio della radice dorsale è un trattamento neuromodulatorio più mirato; è mirato al dolore neuropatico relativo a specifici dermatomeri.
La stimolazione del nervo periferico è sempre più utilizzata per trattare il dolore neuropatico intrattabile quando è coinvolto un singolo nervo periferico (p. es., sindrome da dolore post-erniorrafia, alcune sindromi da mal di testa come la nevralgia occipitale, meralgia parestesica [dolore nella parte esterna della coscia a causa della compressione del nervo cutaneo femorale laterale]). È stata anche utilizzata per stimolare i rami del nervo ascellare per trattare il dolore emiplegico alla spalla dopo un ictus. Studi di fattibilità hanno segnalato che la stimolazione del nervo periferico può essere utile nel trattamento del dolore postoperatorio durante le prime settimane dopo la sostituzione totale del ginocchio, la chirurgia del legamento crociato anteriore e la chirurgia del piede. La stimolazione del nervo periferico comprende l'inserimento di elettrodi piccoli, sottili e flessibili per via percutanea accanto al nervo interessato, spesso utilizzando la guida ecografica. Gli elettrodi sono collegati a uno stimolatore, che è fissato alla cute adiacente agli elettrodi con un adesivo sostituibile. Il dolore in alcune aree non può essere trattato con la stimolazione dei nervi periferici perché lo stimolatore interferirebbe con il movimento o la posizione seduta.
È stata impiegata la stimolazione di strutture cerebrali (stimolazione cerebrale profonda, stimolazione della corteccia motoria) per le sindromi da dolore neuropatico refrattario, ma le prove sono limitate.
Elementi di geriatria
Negli anziani, le cause più frequenti di dolore sono le patologie muscoloscheletriche. Tuttavia, il dolore è spesso cronico e multifattoriale, e le cause possono non essere chiare.
