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Sindrome di Turner

(Monosomia X; Disgenesia gonadica)

Di

Nina N. Powell-Hamilton

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti ott 2018
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Nella sindrome di Turner, le ragazze nascono con uno dei loro due cromosomi X in parte o completamente mancante. La diagnosi si basa su reperti clinici ed è confermata da un'analisi del cariotipo. Il trattamento dipende dalle manifestazioni e può comprendere la chirurgia per le anomalie cardiache, e spesso l'ormone della crescita per la bassa statura ed estrogeni sostitutivi per l'insufficienza puberale.

La sindrome di Turner si verifica in circa 1/2500 femmine nate vive in tutto il mondo. Tuttavia, il 99% dei concepimenti con cariotipo 45,X è abortito spontaneamente.

Circa il 50% delle ragazze affette ha un cariotipo 45,X; circa l'80% ha perduto il cromosoma X paterno. La maggior parte del restante 50% è rappresentata da mosaici (p. es., 45,X/46,XX oppure 45,X/47,XXX). Negli individui con mosaicismo, il fenotipo può variare da quello della tipica sindrome di Turner a quello normale. Occasionalmente, le donne affette presentano un cromosoma X normale e un cromosoma X che ha formato un cromosoma ad anello. Alcune donne affette hanno un cromosoma X normale e un isocromosoma delle braccia lunghe, formato dalla perdita delle braccia corte e dalla formazione di un cromosoma costituito da due braccia lunghe del cromosoma X. Queste donne tendono ad avere molte delle caratteristiche fenotipiche della sindrome di Turner; perciò, la delezione del braccio corto del cromosoma X sembra avere un ruolo fondamentale nella determinazione del fenotipo della sindrome.

Fisiopatologia

Le comuni anomalie cardiache comprendono la coartazione aortica e la valvola aortica bicuspide. L'ipertensione si presenta spesso con l'avanzare dell'età anche in assenza di coartazione. Sono comuni malformazioni renali ed emangiomi. Occasionalmente possono comparire le telangiectasie nel tratto gastrointestinale con conseguente emorragia digestiva o perdita proteica. La perdita dell'udito si verifica; strabismo e ipermetropia sono frequenti e aumentano il rischio di ambliopia. Tiroidite, diabete mellito e celiachia sono più frequenti rispetto alla popolazione generale.

I neonati sono a più alto rischio di displasia congenita dell'anca. Il 10% degli adolescenti presenta scoliosi. L'osteoporosi e le fratture sono abbastanza frequenti tra le donne con sindrome di Turner. Nel 90% delle femmine si verifica disgenesia gonadica (ovaie sostituite da bande bilaterali di stroma fibroso e assenza di sviluppo di ovuli). Tra il 15% e il 40% degli adolescenti con sindrome di Turner subisce pubertà spontanea, ma solo dal 2 al 10% subisce menarca spontaneo.

Il ritardo mentale è raro, ma molte ragazze hanno sia disturbi dell'apprendimento, sindrome da deficit di attenzione e iperattività, o entrambi, e di conseguenza, hanno basso punteggio nei test attitudinali e matematici, anche se nei test verbali per il calcolo del quoziente intellettivo si riscontrano punteggi nella media o superiori.

Sintomatologia

Molti neonati sono interessati molto lievemente; tuttavia, le neonate colpite possono presentarsi con un marcato linfedema del dorso delle mani e dei piedi e linfedema o pieghe cutanee nella parte posteriore del collo. Altre frequenti anomalie comprendono uno pterigio congenito del collo e un torace largo con capezzoli molto distanziati e rientranti. Le ragazze affette sono spesso di bassa statura in confronto ai loro familiari.

Caratteristiche meno frequenti sono la bassa attaccatura dei capelli sulla nuca, la ptosi palpebrale, i nevi pigmentati multipli, l'accorciamento del IV osso dei metacarpi e metatarsi, le falangi distali prominenti con vortici nei dermatoglifi delle estremità delle dita e l'ipoplasia delle unghie. Nel gomito si osserva un aumento dell'angolo del valgismo.

Caratteristiche fisiche tipiche della sindrome di Turner

I sintomi di anomalie cardiache dipendono dalla gravità. La coartazione dell'aorta può causare ipertensione arteriosa agli arti superiori, diminuzione dei polsi femorali, e ridotta o assente pressione arteriosa nelle estremità inferiori.

La disgenesia gonadica comporta incapacità di iniziare la pubertà, sviluppare il tessuto mammario o iniziare le mestruazioni. Altri problemi medici che sono associati alla sindrome di Turner si manifestano con l'invecchiamento e potrebbero non essere evidenti senza screening.

Diagnosi

  • Aspetto clinico

  • Test citogenetico con cariotipo, analisi dell'ibridazione fluorescente in sito e/o l'analisi cromosomica con microarray

  • Test per condizioni associate

Nei neonati, la diagnosi della sindrome di Turner può essere sospettata sulla base della presenza di linfedema o di un collo palmato. In assenza di questi reperti, alcune bambine sono diagnosticate tardivamente, sulla base di bassa statura, mancanza di sviluppo puberale e amenorrea.

La diagnosi è confermata da analisi citogenetica (cariotipo, analisi dell'ibridazione fluorescente in sito, e analisi cromosomica con microarray). (Vedi anche diagnosi dell'anomalie cromosomiche.)

Per riconoscere le anomalie cardiache è indicata l'ecocardiografia o la RM.

In tutti i pazienti con disgenesia gonadica si devono effettuare analisi citogenetica e studio con sonde specifiche per il cromosoma Y, per escludere casi di mosaicismo con una linea cellulare che porti una Y (p. es., 45,X/46,XY). Questi soggetti hanno generalmente un fenotipo femminile che possono avere vari aspetti della sindrome di Turner. Essi hanno un elevato rischio di tumori delle gonadi, soprattutto gonadoblastomi, alcuni dei quali possono diventare maligni. A causa di questo potenziale di malignità, è spesso raccomandata la rimozione profilattica della gonade, sebbene sia ancora argomento controverso.

Concomitanti condizioni mediche

Alcune visite di routine aiutano a identificare problematiche associate con la sindrome di Turner:

  • Valutazione cardiovascolare dallo specialista cardiologo; al momento della diagnosi RM ed ecocardiografia per escludere coartazione e valvola aortica bicuspide e in seguito ogni 3-5 anni per valutare diametro della radice aortica

  • Ecografia renale al momento della diagnosi, analisi delle urine annuale, azotemia e creatinina per i pazienti con anomalie del sistema renale

  • Valutazione dell'udito da parte di un audiologo e audiogramma ogni 3 o 5 anni

  • Valutazione per la scoliosi/cifosi annuale durante l'infanzia e l'adolescenza

  • Esame degli occhi da oftalmologo pediatrico

  • Test di funzionalità tiroidea al momento della diagnosi ed ogni 1 o 2 anni dopo

  • Esame per la celiachia (p. es., i livelli di anticorpi endomisio)

  • Test di tolleranza al glucosio potrebbe risultare anomalo; dosaggio del glucosio nel sangue a digiuno e profilo lipidico ogni anno in età adulta (iniziato precedentemente se indicato)

Trattamento

  • Gestione delle condizioni di comorbilità

  • Possibile riparazione chirurgica di anomalie cardiache

  • A volte ormone della crescita e estrogeni

Non esiste un trattamento specifico per la condizione genetica di base e il trattamento è basato sulle caratteristiche di ogni paziente.

La coartazione aortica viene in genere riparata chirurgicamente. Altre anomalie cardiache sono monitorate e trattate secondo le necessità.

Il linfedema può generalmente essere controllato con una calza elastica e altre tecniche quali il massaggio.

Il trattamento con l'ormone della crescita è in grado di stimolare la crescita. La sostituzione degli estrogeni è in genere necessaria per avviare la pubertà ed è in genere somministrata all'età di 12-13 anni. In seguito, viene somministrata la pillola anticoncezionale con progestinici per mantenere i caratteri sessuali secondari. L'ormone della crescita può essere somministrato con la terapia estrogenica sostitutiva fino a che le epifisi non sono fuse, momento in cui si sospende l'ormone della crescita. La continuazione della terapia sostitutiva con estrogeni aiuta a stabilire un'ottimale densità ossea e lo sviluppo scheletrico.

Punti chiave

  • Le femmine sono mancanti dell'intero cromosoma o di solo una parte di uno dei due cromosomi X.

  • Le manifestazioni variano, ma bassa statura, collo palmato, petto ampio, disgenesia gonadica, e anomalie cardiache (comunemente coartazione aortica e della valvola aortica bicuspide) sono comuni; la disabilità intellettiva è rara.

  • Il rischio di cancro delle gonadi è aumentato; spesso si consiglia di rimuovere le gonadi come profilassi, sebbene questo sia controverso.

  • Eseguire lo screening di routine età-specifica per rilevare le condizioni mediche associate (p. es., cardiaco e anomalie renali).

  • Vengono somministrati estrogeni per iniziare la pubertà, seguiti da pillole anticoncezionali progestiniche per mantenere i caratteri sessuali secondari.

  • Trattare manifestazioni specifiche, e fornire sostegno sociale ed educativo e consulenza genetica.

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