L'anoressia nervosa è caratterizzata da un'inesorabile ricerca della magrezza, da una paura estrema dell'obesità, da un'immagine corporea distorta e da una restrizione dell'assunzione di cibo in relazione alle necessità, che portano a un peso corporeo significativamente basso. La diagnosi si basa su criteri clinici. Il trattamento di solito comprende la psicoterapia e la terapia comportamentale. Il coinvolgimento della famiglia è fondamentale per la cura dei pazienti giovani. L'olanzapina può aiutare per l'aumento del peso.
L'anoressia nervosa insorge prevalentemente in ragazze e in giovani donne. L'esordio sopraggiunge solitamente durante l'adolescenza e raramente dopo i 40 anni (1). La prevalenza nel corso della vita è di circa l'1,5% nelle donne e dello 0,1% negli uomini (2).
Vengono riconosciuti due tipi di anoressia nervosa:
Tipo restrittivo: i pazienti limitano l'assunzione di cibo, ma solitamente non mettono in atto abbuffate o condotte di eliminazione; alcuni pazienti fanno attività fisica in maniera eccessiva.
Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: questi pazienti si abbuffano regolarmente per poi provocarsi il vomito e/o abusare di lassativi, diuretici o clisteri. Questo si distingue dalla bulimia nervosa per il peso del paziente: nell'anoressia il peso è basso; nella bulimia il peso è normale o alto.
Le abbuffate vengono definite come consumo di quantità di cibo più grandi rispetto a quanto la maggior parte delle persone assumerebbe nello stesso arco di tempo e in circostanze simili, con una perdita di controllo, ossia, con l'incapacità di resistere o di smettere di mangiare.
Riferimenti
1. Uniacke B, Walsh BT. Eating Disorders. Ann Intern Med. 2022 Aug;175(8):ITC113-ITC128
2. Udo T, Grilo CM. Prevalence and Correlates of DSM-5-Defined Eating Disorders in a Nationally Representative Sample of U.S. Adults. Biol Psychiatry. 2018;84(5):345-354. doi:10.1016/j.biopsych.2018.03.014
Fattori di rischio per l'anoressia nervosa
L'incidenza è maggiore nelle donne (1, 2). Alcuni fattori familiari e sociali sono associati a un rischio maggiore. Molti, sebbene non tutti (3, 4), pazienti con anoressia nervosa appartengono a classi socioeconomiche medie o superiori, sono meticolosi e compulsivi, e hanno standard molto elevati per il raggiungimento e il successo.
Le norme culturali sull'immagine corporea possono svolgere un ruolo. In alcune culture, l'obesità è considerata poco attraente e il desiderio di essere magri è pervasivo, anche tra i bambini; questo può predisporre allo sviluppo dell'anoressia nervosa. Per esempio, negli Stati Uniti, fino al 40% delle ragazze preadolescenti e adolescenti segue una dieta o adotta altre misure per controllare il proprio peso; tuttavia, solo una piccola percentuale di ragazze sviluppa un'anoressia nervosa (5, 6).
Inoltre, la partecipazione ad attività che enfatizzano la forma fisica o il peso (p. es., ginnastica, balletto) è stata associata allo sviluppo di anoressia nervosa e bulimia nervosa (7).
È stata identificata una predisposizione genetica per l'anoressia nervosa e studi su tutto il genoma hanno iniziato a identificare loci specifici che sono associati con un aumentato rischio (8).
Riferimenti per i fattori di rischio
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
2. van Eeden AE, van Hoeken D, Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry. 2021;34(6):515-524. doi:10.1097/YCO.0000000000000739
3. Koch SV, Larsen JT, Plessen KJ, Thornton LM, Bulik CM, Petersen LV. Associations between parental socioeconomic-, family-, and sibling status and risk of eating disorders in offspring in a Danish national female cohort. Int J Eat Disord. 2022;55(8):1130-1142. doi:10.1002/eat.23771
4. Huryk KM, Drury CR, Loeb KL. Diseases of affluence? A systematic review of the literature on socioeconomic diversity in eating disorders. Eat Behav. 2021;43:101548. doi:10.1016/j.eatbeh.2021.101548
5. Rodgers RF, Peterson KE, Hunt AT, et al. Racial/ethnic and weight status disparities in dieting and disordered weight control behaviors among early adolescents. Eat Behav. 2017;26:104-107. doi:10.1016/j.eatbeh.2017.02.005
6. Schreiber GB, Robins M, Striegel-Moore R, Obarzanek E, Morrison JA, Wright DJ. Weight modification efforts reported by black and white preadolescent girls: National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. Pediatrics. 1996;98(1):63-70.
7. Attia E, Walsh BT. Eating Disorders: A Review. JAMA. 2025;333(14):1242-1252. doi:10.1001/jama.2025.0132
8. Xu J, Igudesman D, Huckins L, Bulik CM. Genetics of Anorexia Nervosa: Translation to Future Personalized Therapies. Psychiatr Clin North Am. 2025 Jun;48(2):293-309.
Sintomatologia dell'anoressia nervosa
L'anoressia nervosa può essere lieve e transitoria oppure grave e persistente.
Anche se sono sottopeso, la maggior parte dei pazienti è preoccupata di pesare troppo o che aree specifiche del corpo (p. es., cosce, glutei) siano troppo grasse. Persistono in sforzi per perdere peso, nonostante le rassicurazioni e gli avvertimenti da parte di amici e familiari che sono magri o addirittura significativamente sottopeso, e vedono qualsiasi aumento di peso come un fallimento inaccettabile di autocontrollo. La preoccupazione e l'ansia per l'incremento di peso aumentano anche se sopravviene il deperimento.
Anoressia è un termine improprio, perché l'appetito spesso si conserva nonostante i pazienti arrivino a diventare significativamente cachettici. I pazienti sono preoccupati dal cibo:
Possono studiare diete e calorie.
Possono accumulare, nascondere e gettare via il cibo.
Possono collezionare ricette.
Possono preparare pasti elaborati per altre persone.
I pazienti spesso esagerano i loro introiti alimentari e nascondono i comportamenti, come l'autoinduzione del vomito. Le abbuffate e le condotte di eliminazione sono presenti nel 45% dei pazienti (1). Altri semplicemente riducono l'apporto alimentare.
Molti pazienti con anoressia nervosa inoltre fanno attività fisica in maniera eccessiva per tenere sotto controllo il peso. Anche i pazienti cachettici tendono a rimanere molto attivi (anche conducendo intensi programmi di attività fisica).
Vengono riportati di frequente meteorismo, dolori addominali e stipsi. La maggior parte delle donne con anoressia nervosa sviluppa mestruazioni irregolari e infine amenorrea. La depressione e l'ansia si verificano frequentemente.
Reperti fisici comuni comprendono bradicardia, ipotensione (in particolare ortostatica), ipotermia, capelli lanuginosi (capelli morbidi, sottili solitamente presenti solo nei neonati) o lieve irsutismo ed edema. Il grasso corporeo è ridotto in modo molto significativo, così come la massa muscolare. I pazienti che vomitano spesso possono presentare lo smalto dentale consumato, un ingrandimento indolore delle ghiandole salivari, e/o l'esofago infiammato.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
Complicazioni dell'anoressia nervosa
Le anomalie endocrine sono comuni nell'anoressia nervosa e comprendono
Livelli diminuiti di ormoni gonadici
Livelli leggermente ridotti di tiroxina (T4) e triiodotironina (T3)
Aumento della secrezione di cortisolo
In pazienti gravemente malnutriti, praticamente ogni apparato principale può risultare affetto. Tuttavia, i pazienti non diventano immunodepressi e la predisposizione alle infezioni non è in genere aumentata.
Possono manifestarsi disidratazione e alcalosi metabolica e possono essere presenti ipokaliemia e iponatriemia; tutto ciò è aggravato dal vomito autoindotto e dall'uso di lassativi o diuretici. Si possono riscontrare anemia e trombocitopenia a causa della soppressione del midollo osseo. Un'steoporosi può svilupparsi.
La bradicardia è comune. La massa muscolare cardiaca, le dimensioni delle camere cardiache e la gittata diminuiscono; comunemente si rileva un prolasso della valvola mitrale. Alcuni pazienti hanno intervalli QT prolungati correlati a disturbi elettrolitici (in particolare ipokaliemia), che possono predisporre alle tachiaritmie. Possono verificarsi decessi improvvisi, per lo più dovuti a tachiaritmie ventricolari.
Diagnosi dell'anoressia nervosa
Valutazione psichiatrica
Esami di laboratorio ed elettrocardiografia
I pazienti non riconoscono i rischi per la salute legati alla perdita di peso, al basso peso corporeo e all'alimentazione restrittiva; sono di solito portati all'attenzione del medico da membri della famiglia o da malattie intercorrenti. I pazienti di solito resistono alla valutazione e al trattamento.
I criteri clinici per la diagnosi di anoressia nervosa dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR) includono i seguenti (1):
Limitazione dell'assunzione di cibo con conseguente significativo basso peso corporeo
Paura dell'eccessivo aumento di peso o dell'obesità (indicata specificamente da parte del paziente o manifestata come un comportamento che interferisce con l'aumento del peso)
Disturbi dell'immagine corporea (errata percezione del peso corporeo e/o dell'aspetto) o negazione della gravità della malattia
Negli adulti, il basso peso corporeo è definito utilizzando l'indice di massa corporea. L'indice di massa corporea < 17 kg/m2 è considerato significativamente basso; l'indice di massa corporea da 17 a < 18,5 kg/m2 può essere significativamente basso in base al punto di partenza del paziente.
Per i bambini e gli adolescenti, viene utilizzato il percentile dell'indice di massa corporea per età; il 5o percentile è di solito dato come cutoff. Tuttavia, i bambini al di sopra del 5o percentile che non hanno mantenuto la loro traiettoria di crescita prevista possono anche essere considerati per soddisfare il criterio per il basso peso corporeo; le tabelle dei percentili dell'indice di massa corporea per età ed i grafici di crescita standard sono disponibili presso il Centers for Disease Control and Prevention (vedi CDC Growth Charts). Sono disponibili calcolatori dell'indice di massa corporea separati per bambini e adolescenti.
I pazienti possono altrimenti sembrare in salute e presentare poche, se non nessuna, anomalie negli esami del sangue. La chiave per la diagnosi è identificare gli sforzi attivi persistenti per evitare l'aumento di peso e l'intensa paura della grassezza che non si riduce con la perdita di peso. Gli esami di laboratorio e l'elettrocardiografia possono essere utili per identificare anomalie elettrolitiche, anemia e trombocitopenia, per lo screening di aritmie e per valutare lo stato nutrizionale. I test possono anche aiutare a determinare se è indicato il ricovero (2).
Diagnosi differenziale
Un altro disturbo psichiatrico, come la schizofrenia o la depressione primaria, può causare perdita di peso e riluttanza a mangiare, ma i pazienti con questi disturbi non hanno un'immagine corporea distorta.
Raramente, un grave disturbo medico generale non riconosciuto può causare una sostanziale perdita di peso. Tra i disturbi da considerare troviamo sindromi da malassorbimento (p. es., a causa di una malattia infiammatoria intestinale o della celiachia), diabete di tipo 1 di nuova insorgenza, insufficienza surrenalica e tumore. L'abuso di amfetamine può causare sintomi simili.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:pp 381-387.
2. Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Am J Psychiatry. 2023;180(2):167-171. doi:10.1176/appi.ajp.23180001
Trattamento dell'anoressia nervosa
Integrazione nutrizionale
Psicoterapia (p. es., terapia cognitivo-comportamentale)
Per i bambini e gli adolescenti, un trattamento a base familiare
A volte antipsicotici di seconda generazione
Il trattamento dell'anoressia nervosa può richiedere un intervento salva-vita a breve termine per recuperare il peso corporeo e correggere le anomalie elettrolitiche, in particolare in presenza di ipotensione sintomatica, bradicardia estrema o altre aritmie. Se la perdita di peso è stata grave o rapida, o se il peso è sceso al di sotto del 75% circa rispetto al peso raccomandato, diviene decisivo un rapido ripristino del peso e deve essere presa in considerazione l'ospedalizzazione (1). In caso di dubbio, i pazienti vanno comunque ricoverati.
I trattamenti ambulatoriali possono comprendere vari gradi di sostegno e di supervisione e comunemente coinvolgere un team di professionisti.
La supplementazione nutrizionale è spesso utilizzata in associazione a una terapia comportamentale che ha chiari obiettivi di ripristino del peso. L'integrazione nutrizionale inizia fornendo all'incirca dalle 30 alle 40 kcal/kg/die e viene gradualmente aumentata; questo regime può produrre un incremento di peso fino a 1,5 kg/settimana nel corso della degenza ospedaliera e fino a 0,5 kg/settimana durante la terapia ambulatoriale (2–4). Le alimentazioni orali usando cibi solidi sono da preferire; molti piani per il restauro del peso usano anche supplementi liquidi. Pazienti molto resistenti e denutriti richiedono occasionalmente nutrizione per via nasogastrica.
La sindrome da rialimentazione, un disturbo metabolico potenzialmente grave caratterizzato da ipofosfatemia e altre anomalie elettrolitiche, si verifica raramente e in particolare tra i pazienti più denutriti (5).
Il calcio elementare e la vitamina D sono comunemente prescritti per la densità ossea ridotta. Il ruolo degli estrogeni e dei bifosfonati non è chiaro (6).
Non appena lo stato nutrizionale e l'equilibrio elettrolitico si sono stabilizzati, ha inizio il trattamento a lungo termine. La psicoterapia ambulatoriale è il caposaldo del trattamento. I trattamenti devono sottolineare risultati comportamentali, come normalizzare l'alimentazione e il peso. Il trattamento deve continuare per un anno intero dopo che il peso è stato ripristinato. I risultati sono migliori negli adolescenti che hanno avuto il disturbo da < 6 mesi.
La terapia familiare, in particolare utilizzando il modello di Maudsley (chiamato anche trattamento basato sulla famiglia), è molto utile per gli adolescenti (3, 6, 7). Questo modello prevede 3 fasi:
Ai membri della famiglia viene insegnato come alimentare l'adolescente (p. es., attraverso pasti familiari supervisionati) e ripristinare il peso (a differenza dei primi approcci, questo modello non colpevolizza la famiglia o l'adolescente per lo sviluppo del disturbo).
Gradualmente, il controllo dell'alimentazione torna all'adolescente.
Appena l'adolescente è in grado di mantenere il peso raggiunto, la terapia si concentra sul produrre una sana identità adolescenziale.
Il trattamento dell'anoressia nervosa è complicato dall'avversione del paziente per l'aumento di peso e dalla negazione della malattia. Il medico deve cercare di stabilire una relazione serena, interessata e stabile, mentre incoraggia fermamente un ragionevole apporto calorico.
Il trattamento prevede anche un monitoraggio regolare del follow-up e spesso un team di operatori sanitari, tra cui un nutrizionista, che può fornire piani pasto specifici o informazioni sulle calorie necessarie per riportare il peso a un livello normale.
Sebbene la psicoterapia sia il trattamento primario, a volte i farmaci sono utili. L'olanzapina può aiutare ad aumentare il peso (3).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Khalifa I, Goldman RD. Anorexia nervosa requiring admission in adolescents. Can Fam Physician. 2019;65(2):107-108.
2. Grilo CM. Treatment of Eating Disorders: Current Status, Challenges, and Future Directions. Annu Rev Clin Psychol. 2024;20(1):97-123. doi:10.1146/annurev-clinpsy-080822-043256
3. Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR. Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa?. Am J Psychiatry. 1998;155(4):548-551. doi:10.1176/ajp.155.4.548
4. Bargiacchi A, Clarke J, Paulsen A, Leger J. Refeeding in anorexia nervosa. Eur J Pediatr. 2019;178(3):413-422. doi:10.1007/s00431-018-3295-7
5. Redgrave GW, Coughlin JW, Schreyer CC, et al. Refeeding and weight restoration outcomes in anorexia nervosa: Challenging current guidelines. Int J Eat Disord. 2015;48(7):866-873. doi:10.1002/eat.22390
6. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
7. Accurso EC, Fitzsimmons-Craft EE, Ciao AC, Le Grange D. From efficacy to effectiveness: comparing outcomes for youth with anorexia nervosa treated in research trials versus clinical care. Behav Res Ther. 2015;65:36-41. doi:10.1016/j.brat.2014.12.009
Prognosi dell'anoressia nervosa
I tassi di mortalità sono relativamente alti nell'anoressia nervosa, sebbene una malattia lieve non riconosciuta porti probabilmente raramente alla morte (1–3). Una meta-analisi che includeva 35 studi e oltre 12 000 partecipanti con anoressia nervosa ha riportato un tasso di mortalità di 5,1 decessi per 1000 persone-anno (tra questi decessi, 1,3 per 1000 persone-anno erano dovuti a suicidio) (4).
Con il trattamento, la prognosi è la seguente:
La metà dei pazienti recupera la maggior parte se non tutto il peso perduto e qualunque complicanza endocrina o di altro tipo regredisce.
Circa un quarto ottiene risultati intermedi e può avere ricadute.
Il restante quarto ha una prognosi non favorevole, che comprende ricadute e persistenti complicanze di ordine organico e mentale
I bambini e gli adolescenti trattati per l'anoressia nervosa sembrano avere un rischio simile di recidiva rispetto agli adulti (1).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. de Rijk ESJ, Almirabi D, Robinson L, Schmidt U, van Furth EF, Slof-Op 't Landt MCT. An overview and investigation of relapse predictors in anorexia nervosa: A systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2024;57(1):3-26. doi:10.1002/eat.24059
2. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(7):724-731. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74
3. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
4. Solmi M, Monaco F, Højlund M, et al. Outcomes in people with eating disorders: a transdiagnostic and disorder-specific systematic review, meta-analysis and multivariable meta-regression analysis. World Psychiatry. 2024;23(1):124-138. doi:10.1002/wps.21182
Punti chiave
I pazienti con anoressia nervosa hanno un'intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi che persiste nonostante tutte le prove del contrario.
Nel tipo restrittivo di anoressia nervosa, i pazienti limitano l'assunzione di cibo e talvolta fanno un esagerato esercizio fisico ma solitamente non mettono in atto abbuffate o condotte di eliminazione.
Nel tipo con abbuffate/condotte di eliminazione, i pazienti si abbuffano regolarmente, mangiano e poi si provocano il vomito e/o abusano di lassativi, diuretici o clisteri, in un tentativo di purificare loro stessi dal cibo.
Negli adulti, l'indice di massa corporea è significativamente basso (di solito un indice di massa corporea di < 17 kg/m2), e negli adolescenti, il percentile dell'indice di massa corporea è basso (di solito < 5o percentile) o non aumenta come previsto per la crescita normale.
Si possono sviluppare anomalie endocrine o elettrolitiche o aritmie cardiache e può verificarsi il decesso.
Trattare con supplementazione nutrizionale, psicoterapia (p. es., terapia cognitivo-comportamentale), e, per gli adolescenti, terapia basata sulla famiglia; l'olanzapina può essere utile.
