Manuale Msd

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

honeypot link

Linfomi non-Hodgkin

(Non-Hodgkin's Lymphomas)

Di

Peter Martin

, MD, Weill Cornell Medicine;


John P. Leonard

, MD, Weill Cornell Medicine

Ultima revisione/verifica completa lug 2020| Ultima modifica dei contenuti lug 2020
per accedere alla Versione per i professionisti
I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

I linfomi non-Hodgkin comprendono un gruppo eterogeneo di tumori che originano a partire dalle cellule B o T (linfociti).

  • Spesso, i linfonodi del collo, ascellari o inguinali si ingrossano rapidamente e in modo indolore.

  • Può essere avvertito dolore o respiro affannoso o altri sintomi qualora i linfonodi ingrossati premano su un organo.

  • Per la diagnosi sono necessarie una biopsia dei linfonodi e/o del midollo osseo.

  • Il trattamento può includere radioterapia, chemioterapia, immunoterapia con anticorpi monoclonali o una loro combinazione.

  • La maggior parte dei soggetti guarisce o sopravvive per molti anni.

  • L’eventuale recidiva viene trattata con trapianto di cellule staminali.

I linfomi sono tumori che interessano globuli bianchi specifici, noti come linfociti. Queste cellule combattono le infezioni. I linfomi possono svilupparsi sia a partire dai linfociti B sia T. I linfociti T svolgono un ruolo fondamentale nel regolare il sistema immunitario e nel combattere le infezioni virali. I linfociti B producono anticorpi, essenziali per combattere alcune infezioni.

Questo gruppo di tumori include in realtà oltre 50 tipi diversi di malattie delle cellule B o T (linfociti), due tipi di globuli bianchi. Ciascuno di questi linfomi ha sembianze diverse al microscopio, un pattern cellulare diverso e un apparato sintomatico e una progressione diversi. La maggior parte (dall’80% all’85%) dei linfomi non-Hodgkin interessa le cellule B. Meno del 15%-20% si sviluppa nelle cellule T.

Il linfoma non-Hodgkin è più diffuso del linfoma di Hodgkin. Si tratta del sesto tumore più comune negli Stati Uniti e provoca il 4% di tutti i decessi dovuti al cancro. Risulta più comune con l’avanzare dell’età.

Negli Stati Uniti, vengono diagnosticati circa 70.000 nuovi casi ogni anno e il numero di nuovi casi è in aumento, specie in persone di età avanzata e con un sistema immunitario con funzionalità compromessa. I soggetti che hanno subito un trapianto d’organo e alcune persone affette da epatite C o virus dell’immunodeficienza umana (HIV) sono a rischio di sviluppare il linfoma non-Hodgkin.

Anche le leucemie sono tumori che interessano i globuli bianchi. Nelle leucemie, la maggior parte dei globuli bianchi cancerosi si trova nel torrente ematico e nel midollo osseo. Nei linfomi, la maggior parte dei globuli bianchi cancerosi si trova all’interno dei linfonodi e in organi come la milza e il fegato. Tuttavia, leucemia e linfoma non-Hodgkin talvolta si sovrappongono, poiché i soggetti affetti da linfoma possono presentare globuli bianchi maligni nel torrente ematico e i soggetti leucemici possono presentare cellule cancerose nei linfonodi e negli organi.

Sapevate che…

  • I linfomi non-Hodgkin comprendono in realtà oltre 50 tipi diversi di malattie.

Cause

Sebbene la causa della maggior parte dei linfomi non-Hodgkin non sia nota, esistono prove evidenti a sostegno della natura virale di alcuni tipi di meno comuni di questo tumore. Una forma rara di linfoma non-Hodgkin, altamente aggressiva, che si manifesta nel sud del Giappone e nei Caraibi, può essere associata all’infezione da virus linfotropico umano a cellule T di tipo 1 (human T-cell lymphotropic virus 1, HTLV-1), un retrovirus simile al virus di immunodeficienza umana (HIV). Il virus di Epstein-Barr è associato al linfoma di Burkitt, un altro tipo di linfoma non-Hodgkin. Altre cause virali sospette comprendono il virus dell'epatite C, il sarcoma di Kaposi e l’herpesvirus. I soggetti con HIV presentano un rischio maggiore di sviluppare alcuni sottotipi di linfoma non-Hodgkin. Anche batteri come l’Helicobacter pylori aumentano il rischio di sviluppare linfomi, specialmente nello stomaco.

Fra gli altri soggetti a rischio di sviluppare linfoma non Hodgkin vi sono coloro che presentano

Sintomi

Spesso, il primo sintomo è un ingrossamento linfonodale rapido e generalmente indolore a livello cervicale, ascellare o inguinale. I linfonodi ingrossati a livello toracico possono comprimere le vie aeree, provocando tosse e difficoltà respiratorie, oppure comprimere i vasi sanguigni toracici, causando edema del viso, del collo e delle braccia (sindrome della vena cava superiore). A livello addominale profondo, i linfonodi ingrossati possono determinare compressione su vari organi, causando perdita dell’appetito, stipsi, dolore addominale o gonfiore progressivo delle gambe.

Dato che alcuni linfomi possono interessare il sistema circolatorio e il midollo osseo, i pazienti possono sviluppare sintomi legati alla riduzione dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine. La marcata riduzione dei globuli rossi può determinare anemia, che a sua volta causa affaticamento, respiro affannoso e pallore cutaneo. La marcata riduzione dei globuli bianchi può causare infezioni. La marcata riduzione delle piastrine può determinare facilità alla formazione di ecchimosi o sanguinamento. I linfomi non-Hodgkin possono invadere anche il tratto digerente, la cute e occasionalmente il sistema nervoso, causando una varietà di sintomi. Alcuni soggetti presentano febbre persistente senza causa evidente, la cosiddetta febbre di origine sconosciuta, che, solitamente, indica una malattia allo stadio avanzato.

Nei bambini, i primi sintomi (anemia, eruzioni cutanee e disturbi neurologici come debolezza e sensibilità alterata) sono probabilmente dovuti a infiltrazione da parte delle cellule linfomatose nel midollo osseo, nel sangue, nella cute, nell’intestino, nel cervello e nel midollo spinale. I linfonodi che si ingrossano sono normalmente quelli più profondi, e l’ingrossamento causa:

  • Accumulo di liquido attorno ai polmoni, con conseguente difficoltà respiratorie

  • Compressione dell’intestino, che causa perdita di appetito o vomito

  • Blocco dei vasi linfatici, che causa ritenzione idrica chiamata linfedema evidente soprattutto a livello di gambe e braccia

Tabella
icon

Sintomi del linfoma non-Hodgkin

Sintomi

Causa

Difficoltà respiratoria

Gonfiore del viso

Ingrossamento dei linfonodi a livello toracico.

Perdita dell’appetito

Dolore o distensione addominale a causa di blocco intestinale o di fluido nell’addome

Ingrossamento dei linfonodi a livello addominale.

Le cellule linfomatose ostacolano il passaggio della bile dal fegato.

Ridotta produzione di urine

I linfonodi bloccano il flusso di urina dal rene alla vescica

Gonfiore progressivo agli arti inferiori

I vasi linfatici inguinali o addominali sono bloccati e determinano linfedema.

Perdita di peso

Diarrea

Flatulenza

Gonfiore e crampi (indice di malassorbimento, vale a dire i nutrienti non vengono normalmente assorbiti a livello ematico)

Le cellule del linfoma crescono all’interno o attorno all’intestino tenue.

Respiro affannoso

Dolore toracico

Tosse (a indicare accumulo di liquido attorno ai polmoni, noto come versamento pleurico)

Ostruzione linfatica toracica.

Gonfiore di viso e collo

Ostruzione dei vasi sanguigni a livello toracico.

Ispessimento cutaneo, scuro, pruriginoso (di alcune aree)

Le cellule linfomatose si infiltrano a livello cutaneo.

Perdita di peso

Febbre

Sudorazioni notturne

Diffusione sistemica della malattia.

Affaticamento

Respiro affannoso

Pallore cutaneo (a indicare anemia o scarsità di globuli rossi)

Possono verificarsi una o più delle seguenti situazioni:

  • Emorragia gastro-intestinale

  • Distruzione dei globuli rossi a causa dell’ingrossamento della milza o di anticorpi alterati

  • Invasione e distruzione del midollo osseo da parte delle cellule linfomatose

  • Incapacità del midollo osseo di produrre abbastanza globuli rossi perché danneggiato dal trattamento (farmaci o radioterapia)

Predisposizione alle infezioni batteriche gravi

Le cellule linfomatose invadono il midollo osseo e i linfonodi, riducendo la produzione di anticorpi.

Diagnosi e classificazione

  • Biopsia linfonodale

Il sospetto di linfoma non-Hodgkin emerge quando un soggetto senza infezioni evidenti presenta un ingrossamento persistente e indolore dei linfonodi che si protrae per diverse settimane. Talvolta, in modo inaspettato, si riscontra la presenza di ingrossamento dei linfonodi profondi toracici o addominali, per mezzo di una radiografia del torace o di una tomografia computerizzata (TC) eseguite per altri motivi.

La biopsia di un linfonodo ingrossato è indispensabile per diagnosticare il linfoma non-Hodgkin e distinguerlo dal linfoma di Hodgkin e da altre cause di ingrossamento linfonodale.

Il tipo di biopsia dipende dal linfonodo interessato e dalla quantità di tessuto necessaria. Per consentire di differenziare il linfoma non-Hodgkin da altre malattie che possono causare ingrossamento linfonodale, come i linfomi di Hodgkin, le infezioni, l’infiammazione o altri tumori, è necessario asportare una quantità di tessuto sufficiente. La modalità migliore per ottenere una quantità sufficiente di tessuto è eseguire una biopsia escissionale (si pratica una piccola incisione per rimuovere un pezzo di linfonodo). Talvolta, quando il linfonodo ingrossato è in prossimità della superficie corporea, si può prelevare una quantità sufficiente di tessuto inserendo un ago cavo (di solito sotto guida ecografica o TC) attraverso la cute all’interno del linfonodo (agobiopsia). In caso di ingrossamento dei linfonodi profondi addominali o toracici, può essere necessario un intervento chirurgico per prelevare una parte di tessuto.

Sebbene più di 50 diverse malattie possano rientrare nella definizione di linfomi non-Hodgkin, queste vengono generalmente raggruppate in due ampie categorie.

I linfomi non dolenti sono caratterizzati da

  • Un lungo periodo di sopravvivenza (molti anni)

  • Risposta rapida a molti trattamenti

  • Periodi variabili di remissione, ma senza guarigione con le attuali terapie standard

I linfomi aggressivi sono caratterizzati da

  • Rapida progressione in assenza di terapia

  • Alti tassi di guarigione con la chemioterapia standard, ma breve sopravvivenza in caso di mancata guarigione

Sebbene interessino solitamente soggetti di mezza età e anziani, i linfomi non-Hodgkin possono insorgere anche nei bambini e nei giovani adulti. I linfomi che si sviluppano nei bambini e nei giovani adulti sono spesso sottotipi aggressivi.

Stadiazione

  • Diagnostica per immagini

  • Biopsia del midollo osseo

  • Esami del sangue (tra cui test di funzionalità epatica e renale)

Nel momento in cui viene posta la diagnosi di linfoma non-Hodgkin, molti soggetti presentano una malattia già diffusa. Solo nel 10-30% dei soggetti, la patologia è limitata a una sola sede. I soggetti affetti da questi tipi di linfomi vengono sottoposti a procedure di stadiazione simili a quelle previste per il linfoma di Hodgkin. In aggiunta, si esegue talvolta unabiopsia midollare.

La malattia viene classificata secondo quattro stadi, in base alla sua diffusione (I, II, III e IV). Più alto è il numero, più ampia è la diffusione del linfoma.

Agli stadi I e II la malattia è di grado limitato; mentre agli stadi III e IV il livello di malattia è più avanzato. Se, agli stadi I e II, è presente in un organo esterno al sistema linfatico, il linfoma non-Hodgkin è classificato come stadio IE o IIE. Si usa il termine malattia “bulky” (voluminosa) quando nel torace è presente una massa tumorale di dimensioni diverse a seconda del tipo di linfoma.

La scelta del trattamento e la prognosi si basano sulla stadiazione. Esistono svariate procedure per la stadiazione o la valutazione del linfoma non-Hodgkin. Vengono eseguiti esami del sangue di base, fra cui l’emocromo completo ed esami di funzionalità epatica e renale.

La tomografia a emissione di positroni (PET) combinata con tomografia computerizzata (PET/TC combinata) è la tecnica più sensibile per determinare la sede e le dimensioni delle lesioni cancerose e il grado di attività delle cellule tumorali. Se la PET/TC combinata non è disponibile, si esegue una TC con contrasto di torace, addome e pelvi. In presenza di sintomi del sistema nervoso vengono eseguiti altri esami come la risonanza magnetica per immagini (RMI) del cervello o del midollo spinale.

Specialmente quando le analisi del sangue indicano anemia o bassa conta piastrinica, si può eseguire una biopsia del midollo osseo. In alcuni tipi di linfoma non-Hodgkin la PET/TC può individuare con affidabilità il coinvolgimento del midollo osseo, pertanto la biopsia midollare può non essere sempre necessaria. In altri tipi di linfoma non-Hodgkin la PET/TC non consente di individuare con affidabilità il coinvolgimento del midollo osseo e può essere necessaria una biopsia dello stesso se la stadiazione potrebbe modificare il trattamento scelto.

Tabella
icon

Stadi del linfoma non-Hodgkin

Stadio

Entità della diffusione

I

Limitato a una sede nel tessuto linfatico (linfonodo, timo o milza) o a una sola sede esterna al sistema linfatico (IE)*

II

Interessa due o più regioni linfonodali sullo stesso lato del diaframma, sopra o sotto di esso (per esempio, alcuni linfonodi ingrossati a livello cervicale e alcuni a livello ascellare) oppure estensione al di fuori di una regione linfonodale interessata con o senza altre regioni linfonodali sullo stesso lato del diaframma (IIE)*

III

Interessa la milza e le regioni linfonodali sopra e sotto il diaframma (per esempio, alcuni linfonodi ingrossati a livello cervicale e altri a livello inguinale)

IV

Interessa i linfonodi nonché altri organi (come midollo osseo, polmoni o fegato)

* Se, agli stadi I e II, è presente in un organo esterno al sistema linfatico, il linfoma è classificato come stadio IE o IIE.

Trattamento

  • Chemioterapia, radioterapia o entrambe

  • Immunoterapia (farmaci costituiti da anticorpi che attaccano le cellule cancerose), associata o meno a chemioterapia

  • Talvolta trapianto di cellule staminali

Il trattamento del linfoma non-Hodgkin varia moltissimo in base al sottotipo.

In alcuni casi di linfomi indolenti, il trattamento non è necessario al momento della diagnosi. Gli studi indicano che l’attesa non compromette gli esiti e previene l’esposizione del paziente agli effetti indesiderati del trattamento. Nei soggetti con linfomi indolenti il trattamento, se necessario, può prolungare la vita e alleviare i sintomi per molti anni. Nei soggetti con linfomi aggressivi la guarigione è possibile, pertanto si evita di solito l’attesa senza trattamento. La percentuale di guarigione e di sopravvivenza dipende dal tipo di linfoma non-Hodgkin e dallo stadio della malattia all’inizio del trattamento. Paradossalmente i linfomi asintomatici rispondono rapidamente al trattamento e vanno in fase di remissione (controllo della malattia), con buona sopravvivenza a lungo termine, anche se solitamente non si ottiene la guarigione. Al contrario, le forme aggressive del linfoma non-Hodgkin, che solitamente richiedono un intenso trattamento per andare in remissione, hanno maggiori probabilità di guarigione.

Linfomi non-Hodgkin allo stadio I: malattia limitata

I soggetti con linfomi indolenti che presentano una malattia molto limitata (stadio I) vengono spesso trattati con radioterapia confinata alla sede del linfoma e alle aree adiacenti. Con questo approccio, la maggior parte dei pazienti non subisce recidiva della malattia nella zona irradiata, ma i linfomi non-Hodgkin possono ripresentarsi in altre sedi fino a 10 anni dopo il trattamento, rendendo pertanto necessario il monitoraggio a lungo termine del soggetto. I soggetti affetti da linfomi aggressivi al primissimo stadio devono essere trattati con chemioterapia combinata e, talvolta, con radioterapia.

Linfomi non-Hodgkin in stadio da II a IV: malattia allo stadio avanzato

Quasi tutti i soggetti con linfomi indolenti presentano malattia allo stadio da II a IV. Inizialmente, non tutti richiedono trattamento, ma vengono monitorati alla ricerca di progressione della malattia, che potrebbe indicare la necessità di avviare una terapia, talvolta a distanza di anni dalla diagnosi iniziale. Non vi sono evidenze relative al fatto che il trattamento precoce nei soggetti con linfomi indolenti, negli stadi più avanzati, possa prolungare la sopravvivenza. Nel caso in cui la patologia progredisca rapidamente, esistono diverse opzioni di trattamento.

Esistono molteplici opzioni terapeutiche; la scelta del trattamento può dipendere da una serie di fattori, fra cui il sottotipo di linfoma, l'entità della diffusione e i sintomi del soggetto, oltre alle condizioni mediche concomitanti. Il trattamento può includere la somministrazione di anticorpi monoclonali (come rituximab) in monoterapia o in combinazione con chemioterapia. La maggior parte dei trattamenti viene somministrata per via endovenosa. A volte si usano farmaci orali. Il trattamento generalmente provoca una remissione. La durata media della remissione dipende dall'intensità del trattamento. Il trattamento talvolta può includere anche terapia di mantenimento (terapia somministrata dopo il trattamento iniziale per aiutare la prevenzione delle recidive).

Ai soggetti con linfomi non-Hodgkin aggressivi allo stadio da II a IV vengono somministrati tempestivamente farmaci chemioterapici combinati, spesso assieme a rituximab. Esistono molte associazioni di farmaci chemioterapici potenzialmente efficaci. Le associazioni di chemioterapici vengono spesso indicate con nomi derivati dalle iniziali di ciascun farmaco. Per esempio, una delle associazioni più vecchie e usate più di frequente è nota come CHOP (ciclofosfamide, [idrossi]doxorubicina, vincristina [Oncovin] e prednisone). È stato dimostrato che rituximab migliora l’esito della CHOP e attualmente viene aggiunto di routine alla combinazione (R-CHOP). Circa il 60%-70% dei soggetti con linfomi non-Hodgkin aggressivi allo stadio avanzato viene curato con successo con la chemioterapia R-CHOP. Sono in fase di sperimentazione combinazioni di farmaci più recenti. In ogni caso, la chemioterapia, che spesso causa la riduzione del numero delle cellule ematiche, viene maggiormente tollerata se somministrata insieme a speciali proteine (denominate fattori di crescita), che stimolano la crescita e la produzione delle cellule ematiche.

Sapevate che…

  • I chemioterapici in associazione sono spesso denominati combinando l’iniziale del nome di ciascun farmaco.

Strategie post-trattamento

Dopo la radioterapia, aumenta il rischio di tumori secondari che si sviluppano nell’arco di 10 o più anni dopo il trattamento in organi localizzati nel campo delle radiazioni. In alcuni soggetti possono svilupparsi leucemie molti anni dopo il trattamento con successo del linfoma non-Hodgkin, indipendentemente dal trattamento utilizzato.

Al termine del trattamento, i soggetti vengono sottoposti a esami e visite regolari per rilevare un’eventuale recidiva del linfoma (sorveglianza post-trattamento). Il tipo di esami dipende dai fattori di rischio del paziente e dal tipo di trattamento ricevuto.

Recidiva

La maggior parte dei soggetti che presentano recidiva di un linfoma aggressivo ricevono alte dosi di farmaci chemioterapici associati a trapianto autologo di cellule staminali, cioè usando cellule staminali del soggetto stesso. Con questo tipo di trattamento, alcuni soggetti guariscono. Talvolta è possibile utilizzare le cellule staminali di un fratello o persino di un donatore non consanguineo (trapianto allogenico), ma questo tipo di trapianto presenta un rischio maggiore di complicanze. Talvolta, ai soggetti viene proposto un trattamento con cellule T con recettore chimerico di antigene (CAR), ossia linfociti T ingegnerizzati geneticamente per combattere il linfoma.

Ulteriori informazioni

Di seguito si riporta una risorsa in lingua inglese che può essere utile. Si prega di notare che IL MANUALE non è responsabile del contenuto di questa risorsa.

NOTA: Questa è la Versione per i pazienti. CLICCA QUI per accedere alla Versione per i professionisti
per accedere alla Versione per i professionisti
Ottieni

Metti alla prova la tua conoscenza

Esame del midollo osseo
Talvolta deve essere esaminato un campione di midollo osseo. Per ottenere un campione di midollo osseo, il medico inserisce un ago nell’osso e preleva una piccola quantità di midollo. Il campione viene quindi esaminato con il microscopio e analizzato. Quale delle seguenti opzioni risulta difficile da attuare usando un campione di midollo osseo?

Potrebbe anche Interessarti

PARTE SUPERIORE