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Amenorrea

Di

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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L'amenorrea (ovvero la mancanza di mestruazioni) può essere primaria o secondaria.

L'amenorrea primaria è il mancato arrivo delle mestruazioni entro i 15 anni di età in pazienti con crescita e caratteri sessuali secondari normali. Tuttavia, se le pazienti non hanno avuto mestruazioni entro l'età di 13 anni e non hanno segni di pubertà (p. es., qualsiasi grado di sviluppo del seno), devono essere valutate per amenorrea primaria.

L'amenorrea secondaria è l'assenza di mestruazioni per ≥ 6 mesi o la durata di 3 cicli dopo l'istituzione di cicli mestruali regolari (1). Tuttavia, le pazienti con cicli precedentemente regolari sono valutate per amenorrea secondaria se le mestruazioni sono state assenti per ≥ 3 mesi, e le pazienti con cicli precedentemente irregolari sono valutate per amenorrea secondaria se le mestruazioni sono state assenti per ≥ 6 mesi.

Riferimento generale

Fisiopatologia

Normalmente, l'ipotalamo genera impulsi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH). Il GnRH stimola l'ipofisi a produrre gonadotropine (ormone follicolo-stimolante [FSH] e ormone luteinizzante [LH], vedi figura Le modificazioni cicliche idealizzate delle gonadotropine ipofisarie, dell'estradiolo, del progesterone e dell'endometrio uterino durante il normale ciclo mestruale), che vengono rilasciate nel flusso sanguigno. Le gonadotropine stimolano le ovaie a produrre estrogeni (soprattutto estradiolo), androgeni (principalmente testosterone) e progesterone. Questi ormoni svolgono le seguenti funzioni:

  • L'ormone follicolo-stimolante attiva l'aromatasi nelle cellule della granulosa intorno agli ovociti in via di sviluppo per convertire gli androgeni ad estradiolo.

  • Gli estrogeni stimolano l'endometrio, facendo sì che esso proliferi.

  • L'ormone luteinizzante (LH), quando viene rilasciato nel corso del ciclo mestruale, promuove la maturazione dell'ovocita dominante, il rilascio dell'ovocita e la formazione del corpo luteo, che produce progesterone.

  • Il progesterone modifica l'endometrio portandolo in fase secretoria e lo prepara per l'impianto dell'uovo (decidualizzazione endometriale).

Se la gravidanza non si verifica, la produzione di estrogeni e progesterone si riduce, e l'endometrio si distacca e viene eliminato durante le mestruazioni. Nei cicli regolari le mestruazioni si presentano 14 giorni dopo l'ovulazione.

Ideali modificazioni cicliche delle gonadotropine ipofisarie, dell'estradiolo (E2), del progesterone (P) e dell'endometrio uterino durante il normale ciclo mestruale

Ideali modificazioni cicliche delle gonadotropine ipofisarie, dell'estradiolo (E2), del progesterone (P) e dell'endometrio uterino durante il normale ciclo mestruale

Quando una parte di questo sistema ha un malfunzionamento, si verifica una disfunzione ovulatoria; il ciclo di produzione di estrogeni stimolato dalle gonadotropine e le modifiche cicliche dell'endometrio vengono interrotte portando ad amenorrea anovulatoria, e il flusso mestruale non si verifica. La maggior parte delle amenorree, in particolare secondarie, è anovulatoria.

Tuttavia, l'amenorrea può verificarsi quando l'ovulazione è normale, come si verifica quando sono presenti anomalie anatomiche dei genitali (p. es., anomalie congenite che causano ostruzione, aderenze intrauterine [sindrome di Asherman]) che impediscono la fuoriuscita del flusso mestruale, nonostante la normale stimolazione ormonale.

Eziologia

L'amenorrea può essere classificata basandosi su una serie di criteri diversi, come

  • Primaria o secondaria

  • Cause anatomiche (compresa la gravidanza), anovulazione cronica, o insufficienza ovarica

Le cause anatomiche possono generalmente essere identificate con l'esame obiettivo.

Per la valutazione clinica generale, è utile classificare l'amenorrea come segue:

Ciascun tipo di amenorrea ha numerose cause, ma complessivamente le cause più frequenti di amenorrea comprendono

  • Gravidanza (la causa più frequente nelle donne in età riproduttiva)

  • Ritardo costituzionale della pubertà

  • Anovulazione funzionale ipotalamica (p. es., a causa di esercizio fisico eccessivo, disturbi alimentari o stress)

  • Uso o abuso di farmaci (p. es., contraccettivi orali, progesterone, antidepressivi, antipsicotici)

  • Allattamento al seno

I contraccettivi possono causare l'assottigliamento dell'endometrio, e a volte conseguente amenorrea; le mestruazioni di solito riprendono 3 mesi dopo la fine della terapia contraccettiva orale.

Antidepressivi e antipsicotici possono elevare la prolattina che stimola la mammella a produrre latte e può causare amenorrea.

Alcuni disturbi possono causare amenorrea ovulatoria o anovulatoria. Anomalie congenite anatomiche possono causare amenorrea primaria. Tutti i disturbi che causano amenorrea secondaria possono provocare anche amenorrea primaria.

Amenorrea anovulatoria

Le più frequenti cause di amenorrea anovulatoria comportano un'interruzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Pertanto, le cause comprendono

L'amenorrea anovulatoria è in genere secondaria ma può essere primitiva se l'ovulazione non è mai iniziata (p. es., per cause genetiche). Se l'ovulazione non è mai iniziata, la pubertà e lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari sono alterati. Malattie genetiche che conferiscono un cromosoma Y aumentano il rischio di cancro delle cellule germinali ovariche.

Asse sistema nervoso centrale-ipotalamo-ipofisario-organo bersaglio gonadico

Asse sistema nervoso centrale-ipotalamo-ipofisario-organo bersaglio gonadico
Tabella
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Alcune cause di amenorrea anovulatoria

Causa

Esempi

Disfunzione ipotalamica, anomalia di struttura

Malattie genetiche (p. es., deficit congenito di ormone di rilascio delle gonadotropine [gonadotropin-releasing hormone, GnRH], mutazione del gene per il recettore del GnRH che determina bassi livelli di FSH ed estradiolo e alti livelli di ormone luteinizzante (LH), sindrome di Prader-Willi)

Disturbi infiltranti dell'ipotalamo (p. es., istiocitosi a cellule di Langerhans, linfoma, sarcoidosi, tubercolosi)

Irradiazione dell'ipotalamo

Neoplasie dell'ipotalamo

Alterazione funzionale ipotalamica

Cachessia

Malattie croniche, in particolare delle vie respiratorie, gastrointestinali, ematologiche, renali o epatiche (p. es., malattia di Crohn, fibrosi cistica, drepanocitosi, talassemia major)

Dieta

Abuso di droghe (p. es., alcolici, cocaina, marijuana, oppiacei)

Disturbi alimentari (p. es., anoressia nervosa, bulimia)

Esercizio fisico, se eccessivo

Disturbi psichiatrici (p. es., stress, depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, schizofrenia)

Farmaci psicoattivi

Disfunzione ipofisaria

Aneurismi dell'ipofisi

Iperprolattinemia*

Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico

Disturbi infiltranti dell'ipofisi (p. es., emocromatosi, granulomatosi a cellule di Langerhans, sarcoidosi, tubercolosi)

Deficit isolato di gonadotropina

Sindrome di Kallman (ipogonadismo ipogonadotropico con anosmia)

Necrosi post-partum dell'ipofisi (sindrome di Sheehan)

Lesione cerebrale traumatica

Neoplasie cerebrali (p. es., meningioma, craniofaringioma, glioma)

Tumori dell'ipofisi (p. es., microadenoma)

Disfunzione ovarica

Malattie autoimmuni (p. es., ooforite autoimmune come può presentarsi nella miastenia gravis, tiroidite o vitiligine)

Chemioterapia (p. es., farmaci alchilanti ad alte dosi)

Anomalie genetiche, tra cui anomalie cromosomiche (p. es., aplasia timica congenita, sindrome dell'X fragile, sindrome di Turner [45,X], atresia follicolare ovarica accelerata idiopatica)

Disgenesia gonadica (incompleto sviluppo dell'ovaio, talvolta conseguente a malattie genetiche)

Irradiazione al bacino

Malattie metaboliche (p. es., morbo di Addison, diabete mellito, galattosemia)

Infezioni virali (p. es., parotite)

Altre disfunzioni endocrine

Sindrome da insensibilità agli androgeni (femminilizzazione testicolare)

Iperandrogenismo congenito di origine surrenalica (iperplasia surrenalica congenita, p. es., a causa di deficit di 17-idrossilasi o carenza di 17,20-liasi) o virilismo surrenalico ad insorgenza nell'età adulta†

Virilizzazione indotta da farmaci (p. es., androgeni, antidepressivi, danazolo o progestinici ad alte dosi)†

Obesità (per eccessiva produzione extraghiandolare di estrogeni)

Ermafroditismo vero†

Tumori che producono androgeni (solitamente ovarici o surrenalici)†

Tumori che producono estrogeni o tumori che producono coriongonadotropina umana (malattia trofoblastica gestazionale)

*L'iperprolattinemia causata da altre condizioni (p. es., l'ipotiroidismo, l'uso di alcuni farmaci) può anche determinare amenorrea.

†Le donne con queste affezioni possono avere virilizzazione o genitali ambigui.

‡La virilizzazione può presentarsi nella sindrome di Cushing secondaria a un tumore surrenalico.

FSH = ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone); GnRH = ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone); LH = ormone luteinizzante (luteinizing hormone).

Amenorrea ovulatoria

Le più frequenti cause di amenorrea ovulatoria includono

  • Anomalie cromosomiche

  • Anomalie anatomiche congenite dei genitali che ostruiscono il flusso mestruale

Tabella
icon

Alcune cause di amenorrea ovulatoria

Causa

Esempi

Anomalie genitali congenite

Stenosi cervicale (rara)

Imene imperforato

Pseudoermafroditismo

Setto vaginale trasverso

Aplasia vaginale o uterina (p. es., agenesia mülleriana)

Anomalie uterine acquisite

Sindrome di Asherman

Tubercolosi endometriale

Fibromi e polipi ostruttivi

Le anomalie ostruttive sono in genere accompagnate da normale funzione ormonale. Tale ostruzione può comportare

  • Ematocolpo (accumulo di sangue mestruale nella vagina), che può causare rigonfiamento della vagina

  • Ematometra (accumulo di sangue nell'utero), che può causare dilatazione uterina, la formazione di una massa o una protrusione della cervice

Poiché la funzione ovarica è normale, gli organi genitali esterni e altri caratteri sessuali secondari si sviluppano normalmente. Alcune patologie congenite (p. es., che causano aplasia della vagina o un setto vaginale) possono provocare anche anomalie scheletriche o del tratto urinario.

Alcune anomalie anatomiche acquisite, come la cicatrizzazione endometriale dopo manovre strumentali per emorragia o infezione post partum (sindrome di Asherman), possono causare amenorrea secondaria ovulatoria.

Valutazione

Le ragazze sono valutate per amenorrea primaria se

  • Non hanno ancora segni di pubertà (p. es., sviluppo del seno, scatto di crescita) all'età di 13 anni.

  • Il menarca non si è verificato ai 15 anni d'età nelle pazienti con crescita e sviluppo normali dei caratteri sessuali secondari.

Le ragazze e le donne in età riproduttiva devono essere valutate per l'amenorrea secondaria se hanno già avuto le mestruazioni e hanno

  • Cicli mestruali assenti per 3 mesi se i cicli mestruali precedenti erano regolari, o per ≥ 6 mesi se i cicli mestruali precedenti erano irregolari (1)

  • < 9 cicli mestruali all'anno

  • Un improvviso cambiamento nel ciclo mestruale

La valutazione dell'amenorrea secondaria deve sempre comprendere un test di gravidanza.

Riferimenti di valutazione

  • 1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding. In Endotext [Internet]. edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale comprende:

  • Se le mestruazioni siano mai comparse (per distinguere l'amenorrea primaria da quella secondaria) e, in caso affermativo, quando è avvenuto il menarca

  • Se i periodi siano mai stati regolari

  • Quando si è verificato l'ultimo periodo mestruale normale

  • Quanto a lungo e quanto pesanti sono le mestruazioni

  • Se le mestruazioni sono accompagnate da un significativo disagio (che può indicare anomalie strutturali)

  • Se le pazienti hanno indolenzimento mammario ciclico e cambiamenti di umore

  • Quando hanno raggiunto alcune pietre miliari di crescita e di sviluppo, tra cui il telarca (sviluppo del seno durante la pubertà)

La rassegna dei sistemi deve ricoprire i sintomi che suggeriscono possibili cause, compresi i seguenti:

  • Galattorrea, mal di testa, e difetti del campo visivo: disturbi ipofisari

  • Stanchezza, aumento di peso, e intolleranza al freddo: ipotiroidismo

  • Palpitazioni, nervosismo, tremori, e intolleranza al caldo: ipertiroidismo

  • Palpitazioni: anoressia nervosa con anomalie elettrolitiche (p. es., ipopotassiemia, ipomagnesiemia)

  • Acne, irsutismo, e intensificazione della voce: eccesso di androgeni

  • Per le pazienti con amenorrea secondaria, vampate di calore, secchezza vaginale, disturbi del sonno, fratture da fragilità, e diminuzione della libido: deficit di estrogeni

Alle pazienti con amenorrea primaria si chiedono le caratteristiche d'insorgenza della pubertà (p. es., sviluppo del seno, scatto di crescita, presenza di peli ascellari e pubici) per determinare se l'ovulazione è avvenuta.

L'anamnesi patologica remota deve comprendere i fattori di rischio per le seguenti condizioni:

  • Amenorrea funzionale ipotalamica, come lo stress; malattia cronica; nuovi farmaci; e un recente cambiamento nel peso, nella dieta, o nell'intensità dell'esercizio

  • Nelle pazienti con amenorrea secondaria, sindrome di Asherman (p. es., dilatazione e curettage [D & C], ablazione endometriale, endometrite, lesioni ostetrica, chirurgia uterina)

L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande specifiche riguardo l'uso di farmaci come:

  • Farmaci che influenzano dopamina (p. es., antipertensivi, antipsicotici, gli oppiacei, antidepressivi triciclici)

  • Farmaci chemioterapici contro il cancro (p. es., busulfan, clorambucile, ciclofosfamide)

  • Ormoni sessuali che possono causare virilizzazione (p. es., gli androgeni, estrogeni, progestinici ad alte dosi, steroidi anabolizzanti da banco)

  • Contraccettivi, uso particolarmente recente

  • Corticosteroidi sistemici

  • Prodotti da banco e integratori, alcuni dei quali contengono ormoni bovini o interagiscono con altri farmaci

L'anamnesi familiare deve comprendere l'altezza dei membri della famiglia ed eventuali casi di ritardo della pubertà o disturbi genetici nei familiari, compresa la sindrome dell'X fragile.

Esame obiettivo

I medici devono valutare i parametri vitali, la composizione e la costituzione del corpo, compresi peso e altezza, e devono calcolare l'indice di massa corporea. Sono valutati i caratteri sessuali secondari; lo sviluppo del seno e la peluria pubica sono stadiati con il metodo di Tanner. Se la peluria pubica e ascellare è presente, si è verificato l'adrenarca.

Con la paziente in posizione seduta, i medici devono ricercare una secrezione della mammella applicando una pressione su tutte le sezioni del seno, iniziando dalla base e spostandosi verso il capezzolo. Si può osservare galattorrea (secrezione dalla mammella di latte non associata temporalmente al parto); essa può essere distinta da altri tipi di secrezione dal capezzolo riscontrando nel liquido globuli di grasso utilizzando un microscopio a bassa potenza.

È eseguito un esame dei genitali per rilevare anomalie anatomiche; un imene protrudente può essere provocato da ematocolpo, il che suggerisce ostruzione all'efflusso genitale. I reperti dell'esame pelvico aiutano anche a determinare se vi è una carenza di estrogeni. Nelle femmine in età postpuberale, una mucosa vaginale sottile, pallida, senza pliche e con un pH > 6,0 indica una carenza di estrogeni. La presenza di muco cervicale con spinnbarkeit (filante e di qualità elastica) indica solitamente un adeguato livello di estrogeni.

L'esame obiettivo generale deve valutare la presenza di segni di virilizzazione quali irsutismo, calvizie temporale, acne, abbassamento del timbro della voce, aumento della massa muscolare, clitoridomegalia, e defemminilizzazione (una riduzione delle normali caratteristiche sessuali secondarie femminili, come la riduzione di volume del seno e l'atrofia vaginale). L'ipertricosi (crescita eccessiva dei peli su arti, testa, e dorso), comune in alcune famiglie, si differenzia da un irsutismo vero, che è invece caratterizzato da eccessiva peluria sul labbro superiore e sul mento e tra le mammelle. Le anomalie di colorazione della pelle (p. es., giallo da ittero o ipercarotenemia, macchie nere da acanthosis nigricans) devono essere notate.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Pubertà ritardata

  • Virilizzazione

  • Difetti del campo visivo

  • Senso dell'olfatto ridotto

  • Una secrezione lattescente spontanea

  • Un significativo aumento o diminuzione del peso

Interpretazione dei reperti

La gravidanza non deve essere esclusa basandosi sull'anamnesi; è necessario un test di gravidanza, tipicamente un esame delle urine ad alta sensibilità o, occasionalmente, un esame del sangue. I risultati sono solitamente accurati alcuni giorni prima di un ciclo mestruale e spesso già alcuni giorni dopo il concepimento. Alcuni test da banco non sono molto accurati.

Consigli ed errori da evitare

  • Se l'amenorrea si verifica nelle ragazze con caratteri sessuali secondari o in donne in età riproduttiva, fare un test di gravidanza indipendentemente dalla storia sessuale e mestruale.

Nell'amenorrea primaria la presenza di caratteri sessuali secondari normali in genere riflette una funzione ormonale normale; l'amenorrea è generalmente ovulatoria e tipicamente dovuta a un'ostruzione anatomica congenita del tratto genitale. L'amenorrea primaria accompagnata da caratteri sessuali secondari anomali è generalmente anovulatoria (p. es., dovuta ad anomalie genetiche).

Nell'amenorrea secondaria, i risultati clinici a volte suggeriscono un meccanismo sottostante (vedi tabella Segni suggestivi di cause di amenorrea):

  • La galattorrea suggerisce un'iperprolattinemia (p. es., una disfunzione ipofisaria, l'uso di alcuni farmaci); se sono anche presenti deficit del campo visivo e cefalea, si deve prendere in considerazione un tumore ipofisario.

  • La sintomatologia da carenza di estrogeni (p. es., vampate di calore, sudorazioni notturne, secchezza vaginale o atrofia) suggerisce insufficienza ovarica primaria (insufficienza ovarica prematura) o anovulazione ipotalamica funzionale (p. es., dovuta ad eccessivo esercizio fisico, a un peso corporeo basso, o grasso corporeo basso)

  • La virilizzazione suggerisce un iperandrogenismo (p. es., sindrome dell'ovaio policistico, tumore secernente androgeni, sindrome di Cushing, uso di certi farmaci). Se i pazienti hanno un indice di massa corporea elevato, acanthosis nigricans, o entrambe le condizioni, è verosimile una sindrome dell'ovaio policistico.

Tabella
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Segni suggestivi di cause di amenorrea

Reperto

Altri risultati possibili

Possibile causa

Uso di certi farmaci

Farmaci che agiscono sul rilascio di dopamina (che aiuta a regolare la secrezione di prolattina):

  • Antipertensivi (p. es., metildopa, reserpina, verapamil)

  • Antipsicotici di seconda generazione (p. es., molindone, olanzapina, risperidone)

  • Antipsicotici convenzionali (p. es., aloperidolo, fenotiazine, pimozide)

  • Cocaina

  • Estrogeni

  • Farmaci gastrointestinali (p. es., cimetidina, ranitidina, metoclopramide)

  • Allucinogeni

  • Oppiacei (p. es., codeina, morfina)

  • Antidepressivi triciclici (p. es., clomipramina, desipramina)

Galattorrea

Iperprolattinemia

Ormoni e alcuni altri farmaci che influenzano l'equilibrio tra estrogenici e androgeni (p. es., gli androgeni, antidepressivi, danazolo, progestinici ad alte dosi)

Virilizzazione

Virilizzazione indotta da farmaci

Habitus corporeo

Alto indice di massa corporea (p. es., > 30 kg/m2)

Eccesso di estrogeni

Virilizzazione

Basso indice di massa corporea (p. es., < 18,5 kg/m2)

Fattori di rischio, come una malattia cronica, dieta, o un disturbo alimentare

Anovulazione funzionale ipotalamica

Ipotermia, bradicardia, altre aritmie e/o palpitazioni, ipotensione

Anovulazione funzionale ipotalamica causata da anoressia nervosa o da fame, possibilmente con anomalie elettrolitiche (p. es., ipokaliemia, ipomagnesiemia)

Riflesso faringeo ridotto, lesioni palatali, emorragie sottocongiuntivali

Anovulazione funzionale ipotalamica causata da bulimia con vomito frequente

Bassa statura

Amenorrea primaria, collo palmato, capezzoli molto distanziati

Anomalie della pelle

Caldo, pelle umida

Tachicardia, tremore

Pelle ruvida e spessa; caduta delle sopracciglia

Bradicardia, ritardo dei riflessi profondi tendinei, aumento di peso, stipsi

Acne

Virilizzazione

Eccesso di androgeni dovuto a

Smagliature

Facies lunare, gobba di bufalo, obesità del tronco, estremità sottili, virilizzazione, ipertensione

Acantosis nigricans

Obesità, virilizzazione

Vitiligine o iperpigmentazione del palmo della mano

Ipotensione ortostatica

Segni generali che suggeriscono anomalie estrogeniche o androgeniche

Sintomi da carenza di estrogeni (p. es., vampate di calore, sudorazioni notturne, in particolare con secchezza vaginale o atrofia)

Fattori di rischio, come l'ovariectomia, la chemioterapia o irradiazione pelvica

Anovulazione funzionale ipotalamica

Irsutismo con virilizzazione

Eccesso di androgeni dovuto a

Amenorrea primaria

Eccesso di androgeni dovuto a

  • Ermafroditismo vero

  • Pseudoermafroditismo

  • Un tumore secernente androgeni

  • Disgenesia gonadica

  • Un disturbo genetico

Ingrossamento delle ovaie

Eccesso di androgeni dovuto a

Anomalie delle mammelle e dei genitali congenite

Galattorrea

Iperprolattinemia

Cefalea notturna, difetti del campo visivo

Tumore ipofisario

Assenza o incompleto sviluppo del seno (e di un carattere sessuale secondario)

Normale adrenarca

Amenorrea anovulatoria primaria causata da insufficienza ovarica isolata

Assenza di adrenarca

Amenorrea anovulatoria primaria causata da disfunzione ipotalamo-ipofisaria

Assenza di adrenarca con compromesso senso dell'olfatto

Ritardo del telarca e dei caratteri sessuali secondari

Anamnesi familiare di menarca ritardato

Ritardo costituzionale di crescita e pubertà

Normale telarca e normale sviluppo dei caratteri sessuali secondari con amenorrea primaria

Ciclico dolore addominale, vagina gonfia, distensione uterina

Ostruzione all'efflusso del ciclo mestruale dai genitali

Genitali ambigui

Ermafroditismo vero

Pseudoermafroditismo

Virilizzazione

Fusione delle labbra, aumento di volume del clitoride alla nascita

Esposizione agli androgeni durante il 1o trimestre, che potrebbe indicare

Aumento di volume del clitoride dopo la nascita

Virilizzazione

Tumore androgeno-secernente (solitamente ovarico)

Uso di steroidi anabolizzanti

Normali genitali esterni con incompleto sviluppo dei caratteri sessuali secondari (a volte con lo sviluppo del seno, ma minimo sviluppo dei peli pubici)

Assenza evidente di cervice e dell'utero

Sindrome da insensibilità agli androgeni

Ingrandimento ovarico (bilaterale)

Sintomi da deficit di estrogeni

Insufficienza ovarica primaria a causa di ooforite autoimmune

Virilizzazione

Deficit di 17-Idrossilasi

Lesioni

Massa pelvica (unilaterale)

Dolore pelvico

Tumori o ascessi intraperitoneali

Occlusione intestinale

Endometrioma

Rene allargato

Rene pelvico

Tumori pelvici

Anomalie pelviche strutturali

Volvolo

Esami

Anamnesi ed esame obiettivo possono essere utili.

Se le ragazze hanno caratteri sessuali secondari, deve essere eseguito un test di gravidanza per escludere la gravidanza e la malattia trofoblastica gestazionale come causa di amenorrea. Le donne in età riproduttiva devono eseguire un test di gravidanza dopo l'assenza di un ciclo mestruale.

L'approccio all'amenorrea primaria (vedi algoritmo Valutazione dell'amenorrea primaria) differisce da quello all'amenorrea secondaria (vedi Valutazione dell'amenorrea secondaria) benché nessun approccio generale specifico o algoritmo sia universalmente accettato.

Se le pazienti hanno amenorrea primaria e caratteri sessuali secondari normali la valutazione deve iniziare con un'ecografia pelvica per escludere l'ostruzione anatomica congenita delle vie genitali.

Valutazione dell'amenorrea primaria [a]

Valutazione dell'amenorrea primaria [a]

[a]I valori normali sono

  • DHEAS: 250‒300 ng/dL (0,7-0,8 mcmol/L)

  • FSH: 5‒20 UI/L

  • LH: 5‒40 UI/L

  • Cariotipo (femmina): 46,XX

  • Prolattina: 50 ng/mL (vedi sotto)

  • Testosterone: 20‒80 ng/dL (0,7‒2,8 nmol/L)

Anche se questi valori sono rappresentativi, i valori normali possono variare tra i laboratori.

La prolattina a 50-100 ng/mL è considerata lievemente elevata e di solito è dovuta all'uso di un farmaco. La prolattina > 100 ng/mL è considerata elevata ed è più probabile che sia dovuta a un tumore.

[b]Alcuni medici misurano i livelli di ormone luteinizzante (LH) contemporaneamente alla misurazione dei livelli di FSH o quando i livelli di FSH sono dubbi.

[c] Se le pazienti hanno amenorrea primaria e caratteri sessuali secondari normali, la valutazione deve cominciare con un'ecografia pelvica per escludere l'ostruzione anatomica congenita delle vie genitali.

[d] Un ritardo costituzionale di crescita e pubertà è possibile.

[e]Possibili diagnosi includono l'anovulazione cronica funzionale ipotalamica e malattie genetiche (p. es., deficit congenito di ormone di rilascio delle gonadotropine [gonadotropin-releasing hormone, GnRH], sindrome di Prader-Willi).

[f]Possibili diagnosi includono la sindrome di Cushing, l'assunzione di androgeni esogeni, iperplasia surrenalica congenita e la sindrome dell'ovaio policistico.

[g]Possibili diagnosi includono la sindrome di Turner e disturbi caratterizzati dalla presenza di cromosoma Y.

[h]I peli pubici possono essere poco abbondanti.

DHEAS = deidroepiandrosterone solfato; FSH = ormone follicolo-stimolante; LH = ormone luteinizzante.

Valutazione dell'amenorrea secondaria*

Valutazione dell'amenorrea secondaria*

*I valori normali sono

  • DHEAS: 250‒300 ng/dL (0,7-0,8 mcmol/L)

  • FSH: 5‒20 UI/L

  • Cariotipo (femmina): 46,XX

  • Prolattina: 50 ng/mL (vedi sotto)

  • Testosterone: 20‒80 ng/dL (0,7‒2,8 nmol/L)

Anche se questi valori sono rappresentativi, i valori normali possono variare tra i laboratori.

La prolattina 50-100 ng/mL è considerata lievemente elevata e di solito è dovuta a un effetto avverso di un farmaco. La prolattina > 100 ng/mL è considerata elevata ed è più probabile che sia dovuta a un tumore.

†Alcuni medici misurano contemporaneamente i livelli di FSH e ormone luteinizzante (LH).

‡I medici devono verificare la presenza del cromosoma Y e della sindrome dell'X fragile.

DHEAS = deidroepiandrosterone solfato; FSH = ormone follicolo-stimolante; LH = ormone luteinizzante; PCOS = sindrome ovarica policistica; TSH = ormone stimolante la tiroide.

Se i sintomi e segni suggeriscono uno specifico disturbo, possono essere indicati esami specifici indipendentemente da quello che raccomanda un algoritmo. Per esempio, in pazienti con smagliature addominali, facies lunare, gobba di bufalo, obesità del tronco e arti magri si devono eseguire gli esami per la sindrome di Cushing. Pazienti con cefalea e deficit del campo visivo o evidenza di disfunzione ipofisaria necessitano di una RM cerebrale.

Se la valutazione clinica suggerisce una malattia cronica, si eseguono le prove di funzionalità epatica e renale e si determina la VES.

Spesso, gli esami comprendono la misurazione dei livelli ormonali; il testosterone sierico totale o il deidroepiandrosterone solfato vengono dosati solo se sono presenti segni di virilizzazione. Alcuni livelli ormonali devono essere rimisurati per confermare i risultati. Per esempio, se la prolattina sierica è elevata, deve essere rimisurata; se il FSH (follicle-stimulating hormone) sierico è elevato, deve essere rimisurato mensilmente almeno 2 volte. Amenorrea con elevati livelli di FSH (ipogonadismo ipergonadotropo) suggerisce una disfunzione ovarica; amenorrea con bassi livelli di FSH (ipogonadismo ipogonadotropo) suggerisce una disfunzione ipotalamica o ipofisaria.

Se le pazienti hanno amenorrea secondaria senza virilizzazione e hanno livelli di prolattina e FSH normali e normale funzione tiroidea, si può effettuare un tentativo con estrogeno e progesterone di stimolare un sanguinamento da sospensione (progesterone challenge test).

Il progesterone challenge test inizia con la somministrazione di medrossiprogesterone da 5 a 10 mg per via orale 1 volta/die o un altro progesterone per 7-10 giorni.

  • Se si verifica sanguinamento, l'amenorrea probabilmente non è causata da una lesione dell'endometrio (p. es., la sindrome di Asherman) o da un'ostruzione del tratto di efflusso, e la causa è probabilmente una disfunzione ipotalamo-ipofisi, un'insufficienza ovarica o un eccesso di estrogeni.

  • Se non si verifica sanguinamento, vanno somministrati estrogeni (p. es., estrogeno coniugato equino 1,25 mg di estradiolo 2 mg) 1 volta/die per 21 giorni, seguiti da medrossiprogesterone 10 mg per via orale 1 volta/die o un altro progestinico per 7-10 giorni. Se il sanguinamento non si presenta dopo l'assunzione di estrogeni, le pazienti possono avere una lesione endometriale o un'ostruzione del tratto di efflusso. Tuttavia, l'emorragia può non avvenire in pazienti che non presentano queste anomalie (p. es., perché l'utero è insensibile agli estrogeni); in tal modo, il test con estrogeni e progestinici può essere ripetuto per conferma.

Tuttavia, poiché questa prova richiede settimane e i risultati possono essere imprecisi, la diagnosi di gravi patologie può essere significativamente ritardata; pertanto, si deve prendere in considerazione una RM cerebrale prima o durante il test.

Livelli leggermente elevati di testosterone o di deidroepiandrosterone solfato sono indicativi di sindrome dell'ovaio policistico, ma tali livelli possono essere alti nelle donne con disfunzioni ipotalamiche o ipofisarie e sono a volte normali nelle donne irsute con sindrome dell'ovaio policistico. La causa dei livelli elevati può talvolta essere determinata misurando l'ormone luteinizzante (LH) sierico. Nella sindrome dell'ovaio policistico, i livelli di ormone luteinizzante (LH) circolante sono spesso aumentati, incrementando il rapporto LH/FSH.

Trattamento

Il trattamento è diretto alla malattia di base; con tale trattamento, le mestruazioni talora ricominciano. Per esempio, la maggior parte delle anomalie che ostruiscono il tratto di efflusso genitale è riparata chirurgicamente.

Se il cromosoma Y è presente, è raccomandata l'ovariectomia bilaterale poiché il rischio di cancro delle cellule geminali ovariche è aumentato.

Anche i problemi associati all'amenorrea possono richiedere un trattamento, tra cui

  • Induzione dell'ovulazione se si desidera una gravidanza

  • Trattamento dei sintomi e degli effetti a lungo termine della carenza di estrogeni (p. es., osteoporosi, disturbi cardiovascolari, atrofia vaginale)

  • Trattamento dei sintomi e risoluzione dei problemi correlati all'eccesso di estrogeni (p. es., sanguinamento prolungato, marcata e persistente tensione mammaria, rischio di iperplasia dell'endometrio e cancro)

  • Minimizzare l'irsutismo e gli effetti a lungo termine di un eccesso di androgeni (p. es., malattie cardiovascolari, ipertensione)

Punti chiave

  • L'amenorrea primaria nelle pazienti senza caratteri sessuali secondari normali è generalmente anovulatoria (p. es., dovuta ad alterazioni genetiche).

  • Escludere sempre la gravidanza con esami biochimici piuttosto che tramite anamnesi.

  • L'amenorrea primaria è valutata in modo diverso rispetto all'amenorrea secondaria.

  • Se le pazienti hanno amenorrea primaria e caratteri sessuali secondari normali, iniziare gli esami con un'ecografia pelvica per escludere l'ostruzione anatomica congenita delle vie genitali.

  • Se le pazienti hanno segni di virilizzazione, occorre valutare le condizioni che causano un eccesso di androgeni (p. es., sindrome dell'ovaio policistico, tumore androgeno-secernente, sindrome di Cushing, o uso di alcuni farmaci).

  • Se le pazienti presentano sintomatologia da carenza di estrogeni (p. es., vampate di calore, sudorazioni notturne, secchezza vaginale o atrofia) valutare l'insufficienza ovarica primaria e le condizioni che causano anovulazione funzionale ipotalamica.

  • Se le pazienti presentano galattorrea valutare le cause che possono dare iperprolattinemia (p. es., una disfunzione ipofisaria o l'uso di alcuni farmaci).

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