Gli ormoni contraccettivi possono essere
Gli ormoni utilizzati per evitare il concepimento comprendono estrogeni e progestinici (farmaci simili all’ormone progesterone). I metodi ormonali impediscono la gravidanza bloccando soprattutto il rilascio degli ovuli dalle ovaie o mantenendo il muco nella cervice tanto spesso da impedire il passaggio degli spermatozoi nell’utero. Pertanto, i metodi ormonali impediscono la fecondazione dell’ovulo.
Tutti i metodi ormonali possono avere effetti collaterali e limitazioni d’uso simili.
Contraccettivi orali
I contraccettivi orali, conosciuti comunemente come pillole anticoncezionali o semplicemente “pillola”, contengono ormoni, o una combinazione di un progestinico con estrogeni oppure solo un progestinico.
Le pillole combinate (compresse che contengono sia estrogeni sia progestinici) di solito vanno assunte una volta al giorno per 21-24 giorni, sospese per 4-7 giorni (durante i quali si verifica la mestruazione) e quindi nuovamente ricominciate. È possibile che nella confezione siano incluse pillole inerti (placebo) per i giorni di sospensione, per mantenere l’abitudine di assumere una pillola ogni giorno. La compressa inerte può contenere ferro e acido folico. Il ferro ha lo scopo di prevenire o curare un’eventuale carenza a causa della perdita mensile di sangue con le mestruazioni, mentre l’acido folico serve a sopperire l’eventuale deficit di questa vitamina in caso di gravidanza. La carenza di acido folico durante la gravidanza aumenta il rischio di difetti genetici come la spina bifida.
Altri contraccettivi di combinazione hanno programmi diversi. Un prodotto viene assunto ogni giorno per 12 settimane, poi sospeso per una settimana, quindi il ciclo mestruale si verifica quattro volte l’anno. Un altro comporta l’assunzione della compressa attiva ogni giorno, in tal caso non vi è un sanguinamento programmato (assenza di mestruazioni) ma può verificarsi sanguinamento irregolare.
Lo 0,3% circa delle donne che assumono pillole combinate secondo le istruzioni ha una gravidanza durante il primo anno di impiego. Tuttavia, le possibilità di gravidanza aumentano notevolmente se la donna salta o dimentica di assumere una pillola, soprattutto la prima di un ciclo mensile. Con l’uso tipico (il modo di utilizzo della maggior parte delle persone), circa il 9% delle donne ha una gravidanza durante il primo anno di utilizzo.
La dose di estrogeni nelle pillole combinate varia. Solitamente, si utilizzano pillole combinate a basso dosaggio di estrogeni (10-35 microgrammi) per i minori effetti collaterali rispetto alle formulazioni con contenuto estrogenico più elevato (50 microgrammi). Le donne sane non fumatrici possono assumere compresse combinate a basso dosaggio fino alla menopausa.
In caso di mancata assunzione di una compressa combinata un giorno, si devono assumere due compresse il giorno successivo. Se ci si dimentica di assumere la compressa per 2 giorni, si deve riprendere l’assunzione di una pillola ogni giorno e si deve utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per i successivi 7 giorni. Se ci si dimentica di assumere una compressa per 2 giorni e ci sono stati rapporti non protetti nei 5 giorni precedenti tali 2 giorni, si può valutare la contraccezione d’emergenza.
Le pillole a base di soli progestinici si assumono ogni giorno alla stessa ora per tutto il mese. Spesso causano sanguinamenti irregolari. I tassi di gravidanza con queste compresse e con le pillole combinate sono simili. Le pillole a base di soli progestinici sono prescritte solitamente in caso di rischio legato alla terapia a base di estrogeni. Ad esempio, possono essere usate da donne che soffrono di emicrania con aura (sintomi che precedono il mal di testa), ipertensione arteriosa o diabete grave (vedere Condizioni che precludono l’uso dei contraccettivi orali combinati). Se trascorrono più di 27 ore tra due compresse, è necessario utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per i successivi 7 giorni oltre all‘assunzione del contraccettivo a base di solo progestinico ogni giorno.
Inizio dell’assunzione dei contraccettivi orali
Prima di iniziare ad assumere contraccettivi orali, è opportuno consultare un medico, il quale si informa sull’anamnesi medica, sociale e familiare della donna al fine di stabilire se eventuali problemi di salute possano rendere rischioso l’uso di tali contraccettivi e misura la pressione sanguigna. Se è alta, i contraccettivi orali di combinazione ( estrogeni più un progestinico) sono controindicati. Si esegue un test di gravidanza per escludere questa possibilità e spesso anche un esame obiettivo, benché non necessario prima dell’inizio dell’assunzione di contraccettivi orali. Tre mesi dopo l’inizio dell’assunzione dei contraccettivi orali, occorre sottoporsi a un nuovo esame per verificare che la pressione sanguigna non abbia subito alterazioni. In tal caso, l’esame va ripetuto una volta l’anno. I contraccettivi orali possono essere prescritti per periodi di 13 mesi alla volta.
L’assunzione dei contraccettivi orali può avvenire in qualsiasi giorno del mese. Tuttavia, se l’assunzione inizia più di 5 giorni dopo il primo giorno del ciclo mestruale, si deve utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per i successivi 7 giorni oltre all‘assunzione del contraccettivo orale.
Il momento in cui le donne possono iniziare ad assumere contraccettivi orali combinati dopo la gravidanza varia:
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Dopo un aborto spontaneo o volontario nel 1º trimestre di gravidanza: Iniziare immediatamente
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Dopo un aborto spontaneo, un parto o un aborto volontario durante il 2º trimestre: Iniziare entro 1 settimana
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In caso di parto dopo 28 settimane: Attendere 21 giorni
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Le donne che allattano o presentano fattori di rischio di trombosi (ad esempio obesità o parto cesareo): Attendere 42 giorni
Le donne che presentano fattori di rischio di trombosi devono attendere perché la formazione di coaguli di sangue è più probabile durante la gravidanza e dopo il parto. Anche l’assunzione di contraccettivi orali combinati aumenta la probabilità di formazione di coaguli.
I contraccettivi orali a base di soli progestinici possono essere assunti subito dopo il parto.
Nella maggior parte delle donne che allattano esclusivamente al seno e che non hanno avuto una mestruazione, la gravidanza è improbabile per 6 mesi dopo il parto, anche quando non usano alcuna contraccezione. Tuttavia, generalmente viene raccomandato di iniziare a utilizzare un contraccettivo entro 3 mesi dopo il parto.
Le donne che soffrono di coronaropatia o diabete o che presentano fattori di rischio per tali patologie (ad esempio familiarità), di solito vengono sottoposte ad analisi del sangue per misurare i livelli di colesterolo, di altri grassi (lipidi) e di zucchero (glucosio). Anche in caso di livelli normali, possono essere prescritti contraccettivi di combinazione a basso dosaggio di estrogeni. Tuttavia, verranno ripetuti periodicamente gli esami del sangue per controllare i livelli di lipidi e zuccheri. In genere le donne affette da diabete possono assumere contraccettivi orali di combinazione a meno che non siano stati intaccati i vasi sanguigni o il diabete duri da oltre 20 anni.
Se le donne hanno avuto un disturbo epatico, i medici eseguono degli esami per valutare la funzionalità epatica. Se i risultati sono normali, le donne possono assumere contraccettivi orali.
Prima di intraprendere la terapia con i contraccettivi orali, si devono discutere con il medico i vantaggi e gli svantaggi in base alla condizione della donna.
Vantaggi
Il principale vantaggio consiste nell’affidabilità e continuità dell’azione contraccettiva, purché l’assunzione sia regolare.
Inoltre, l’assunzione di contraccettivi orali riduce la comparsa di:
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Disturbo disforico premestruale (la forma grave di sindrome premestruale)
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Il sanguinamento uterino anomalo a causa di disfunzione ovulatoria (sanguinamento anomalo dovuto ad alterazioni del normale controllo ormonale delle mestruazioni).
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Gravidanze ectopiche (quasi sempre nelle tube di Falloppio)
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Infezioni delle tube di Falloppio
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Tumore dell’utero (tumore dell’endometrio)
Il rischio di sviluppare un tumore dell’utero e delle ovaie è ridotto per almeno 20 anni dopo la sospensione dei contraccettivi.
I contraccettivi orali assunti precocemente durante una gravidanza non danneggiano il feto. Tuttavia, debbono essere sospesi non appena accertata la gravidanza. I contraccettivi orali non hanno effetti a lungo termine sulla fertilità, anche se è possibile che il rilascio dell’ovulo (l’ovulazione) non avvenga per alcuni mesi dopo la sospensione della terapia.
Svantaggi
Gli svantaggi comprendono alcuni effetti collaterali fastidiosi.
I sanguinamenti intermestruali sono frequenti nei primi mesi di utilizzo dei contraccettivi orali, specie se ci si dimentica di assumere una compressa, ma, di solito, cessano con l’adattamento dell’organismo agli ormoni. Il sanguinamento intermestruale è il sanguinamento che si verifica tra i cicli, quando le donne assumono la pillola attiva. Se il sanguinamento intermestruale persiste, i medici possono aumentare la dose di estrogeni.
Alcuni effetti collaterali sono correlati agli estrogeni contenuti nella compressa, fra cui nausea, distensione gassosa addominale, ritenzione di liquidi, aumento della pressione sanguigna, tensione mammaria, emicrania. Altri, come acne e variazioni dell’appetito e dell’umore, sono principalmente legati al tipo o alla dose di progestinico. Alcune donne che assumono contraccettivi orali aumentano di 1,5-2,5 kg a causa della ritenzione di liquidi o dell’aumento dell’appetito. Molti di questi effetti collaterali sono rari con le pillole a basso dosaggio.
I contraccettivi orali possono causare anche vomito, cefalea, depressione e disturbi del sonno.
In alcune donne determinano la comparsa di macchie scure (melasma) sul volto, simili a quelle che possono manifestarsi durante la gravidanza. L’esposizione al sole rende queste macchie ancora più scure. In caso di sviluppo di macchie scure, la donna può rivolgersi al medico e decidere di sospendere l’assunzione di contraccettivi orali. Le macchie spariscono lentamente dopo la sospensione.
I contraccettivi orali aumentano il rischio di sviluppare alcune patologie.
Il rischio di sviluppare trombi nelle vene delle donne che assumono contraccettivi orali combinati può essere da 2 a 4 volte maggiore rispetto a prima di aver iniziato l’assunzione dei contraccettivi orali. Tuttavia è ben inferiore rispetto al rischio di trombosi durante la gravidanza. Le donne con un familiare che ha sofferto di trombosi non devono assumere contraccettivi orali contenenti estrogeni. Se i medici sospettano che una donna che assume contraccettivi orali abbia una trombosi venosa profonda o un’embolia polmonare, i contraccettivi orali vengono sospesi immediatamente e vengono eseguiti degli esami allo scopo di confermare o escludere la diagnosi. Poiché anche un’immobilizzazione prolungata aumenta il rischio di sviluppare trombi, si devono sospendere i contraccettivi orali almeno 1 mese prima di importanti interventi chirurgici elettivi riprendendoli nuovamente solo dopo almeno 1 mese. Se l’intervento chirurgico richiede un’immobilizzazione minima (ad esempio interventi ambulatoriali o in laparoscopia) non è necessario sospendere i contraccettivi orali.
Le donne che ricorrono alla contraccezione orale per oltre 5 anni presentano una probabilità leggermente maggiore di sviluppare il tumore della cervice. Tuttavia, dopo dieci anni dalla sospensione il rischio diminuisce al livello precedente all’uso dei contraccettivi orali. Inoltre, non è chiaro se il maggiore rischio dipenda dai contraccettivi orali. Le donne che assumono contraccettivi orali devono sottoporsi al test di Papanicolau (Pap test) come indicato dal medico. Questo esame consente di scoprire precocemente eventuali alterazioni precancerose della cervice prima di una loro evoluzione maligna.
Le donne che in una precedente gravidanza hanno sviluppato ittero a causa del movimento ridotto o lento della bile attraverso i dotti biliari (colestasi) possono presentare lo stesso problema durante l’assunzione di contraccettivi orali, tuttavia possono continuare ad assumerli purché si sottopongano a visite regolari ed esami del sangue per tenere sotto controllo il problema. Tuttavia, se avevano già provocato l’ittero in passato, i contraccettivi orali non dovrebbero essere assunti.
La probabilità di formazione di calcoli biliari non aumenta nelle donne che assumono contraccettivi orali a basso dosaggio.
Il rischio di subire un attacco cardiaco aumenta nelle donne fumatrici che hanno superato i 35 anni di età e assumono contraccettivi orali, pertanto queste donne dovrebbero evitarli.
Nelle donne con alti livelli di trigliceridi (un tipo di grassi), i contraccettivi orali possono aumentarne ulteriormente i livelli. Un livello elevato di trigliceridi può aumentare il rischio di attacco cardiaco o ictus nelle persone che presentano altri fattori di rischio per questi disturbi. I contraccettivi orali aumentano il rischio di trombi (che a loro volta contribuiscono ad aumentare le probabilità di attacchi cardiaci e ictus). Quindi è opportuno che le donne con un livello alto di trigliceridi non assumano contraccettivi orali di combinazione.
Raramente, si sviluppa un tumore epatico benigno (adenoma epatocellulare). Se questo tumore si rompe all’improvviso e sanguina nella cavità addominale, è necessario un intervento chirurgico di emergenza. Tuttavia, tale sanguinamento è raro. L’assunzione di contraccettivi orali per lungo tempo e in dosi elevate aumenta il rischio di sviluppare questo tumore. Il tumore di solito scompare dopo l’interruzione dei contraccettivi orali.
Alcuni farmaci riducono l’efficacia dei contraccettivi orali. Questi farmaci includono:
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Alcuni anticonvulsivanti (principalmente fenitoina, carbamazepina, primidone, topiramato e oxcarbazepina)
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Una certa combinazione di farmaci usati per trattare l’infezione da virus di immunodeficienza umana (HIV) (ritonavir più un altro inibitore della proteasi)
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Gli antibiotici rifampicina e rifabutina
È opportuno che le donne che assumono contraccettivi orali e devono assumere uno di tali farmaci, utilizzino anche un altro metodo contraccettivo durante la terapia farmacologica e fino al primo ciclo mestruale successivo alla sospensione di tali farmaci. Le donne non devono assumere lamotrigina (un anticonvulsivante) insieme ai contraccettivi orali, che possono ridurne l’efficacia nel controllo delle crisi.
Condizioni che precludono l’uso di contraccettivi orali combinati
Una donna non deve assumere contraccettivi orali combinati (compresse che contengono estrogeni e un progestinico) in presenza di una qualsiasi delle seguenti condizioni:
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Non devono essere assunti entro 21 giorni dal parto o, in presenta di fattori di rischio di trombosi, entro 42 giorni. I fattori di rischio sono l’obesità e il parto cesareo.
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Se si fumano più di 15 sigarette al giorno e si sono superati i 35 anni di età.
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Carcinoma mammario presente o pregresso.
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Epatite, cirrosi che provoca problemi (come stato confusionale) o un tumore epatico.
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Emicranie ed età superiore a 35 anni oppure emicranie con aura (sintomi che insorgono prima del mal di testa, come vedere luci frastagliate, abbaglianti o intermittenti o avvertire sensazioni insolite sulla pelle).
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Livelli molto alti di trigliceridi.
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Ipertensione non trattata o scarsamente controllata.
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Diabete da oltre 20 anni o diabete che ha danneggiato i vasi sanguigni, ad esempio negli occhi (provocando perdita della vista).
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Presenza di trombi nelle gambe (trombosi venosa profonda) o nei polmoni (embolia polmonare).
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Anomalie delle valvole cardiache che danno problemi.
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Danni cardiaci durante una precedente gravidanza (la cosiddetta cardiomiopatia periparto).
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Ha subito un trapianto d’organo che provoca problemi.
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Disturbi della cistifellea o ittero dovuto a colestasi (flusso di bile ridotto o lento) durante un precedente uso di contraccettivi orali.
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Lupus attivo (lupus eritematoso sistemico) o fattori di rischio per lo sviluppo di trombi correlati al lupus.
Altre considerazioni
I contraccettivi orali non aumentano il rischio di carcinoma mammario nelle donne che li assumono, nelle donne di età compresa fra i 35 e i 65 anni che li hanno assunti in passato, che soffrono di malattie mammarie o che hanno familiarità con il carcinoma mammario.
Nelle donne sane non fumatrici, l’assunzione di pillole di combinazione contenenti estrogeni a basso dosaggio non aumenta il rischio di ictus o di attacco cardiaco.
Cerotti cutanei e anelli vaginali contraccettivi
I cerotti cutanei e gli anelli vaginali contengono estrogeni e un progestinico. Vanno utilizzati per tre settimane, quindi sospesi per una settimana durante la quale si verifica la mestruazione, Se le donne non iniziano a usare il cerotto o l’anello nei primi 5 giorni del ciclo, devono utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo nei primi 7 giorni di utilizzo del cerotto o dell’anello.
I cerotti cutanei e gli anelli vaginali contraccettivi sono efficaci. Lo 0,3% circa delle donne che adottano questi metodi secondo le istruzioni ha una gravidanza durante il primo anno di impiego. Con l’uso tipico (il modo di utilizzo della maggior parte delle persone), circa il 9% ha una gravidanza durante il primo anno. L’efficacia è simile a quella dei contraccettivi orali. Il cerotto può risultare meno efficace nelle donne sovrappeso rispetto a quelle di peso inferiore.
Cerotti per applicazione cutanea
Il cerotto cutaneo contraccettivo si applica sulla pelle mediante un adesivo e viene lasciato in sede per una settimana, quindi rimosso; in seguito, si posiziona un nuovo cerotto su una zona di cute differente. Il cerotto va sostituito una volta a settimana (lo stesso giorno) per tre settimane, seguito da una settimana di sospensione.
Se il cerotto non viene utilizzato per più di 2 giorni, le donne devono utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per 7 giorni oltre al cerotto. Se trascorrono 2 giorni e le donne hanno avuto rapporti sessuali non protetti nei 5 giorni precedenti quei 2 giorni, si può valutare la contraccezione d’emergenza.
L’esercizio fisico nonché saune o bagni caldi non provocano il distacco dei cerotti.
La pelle sottostante o circostante può irritarsi.
Anelli vaginali
L’anello vaginale è un piccolo dispositivo di plastica trasparente, morbido e flessibile, inserito nella vagina.
Sono disponibili due tipi di anelli:
Entrambi vengono lasciati in sede per 3 settimane, quindi non usati per 1 settimana per consentire la mestruazione.
Una donna può posizionare e rimuovere l’anello da sola. Tale dispositivo ha una misura unica e può essere posto in qualsiasi sede all’interno della vagina.
Se l’anello viene rimosso per più di 3 ore, si deve utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per 7 giorni oltre all’anello.
In genere, l’anello vaginale non è avvertito dal partner durante il rapporto. Non si scioglie e non può essere spinto troppo oltre.
Effetti collaterali
Se si utilizza un cerotto o un anello per tre settimane (sostituendolo ogni settimana) seguite da una settimana di sospensione, le mestruazioni sono regolari. La comparsa di macchie di sangue o sanguinamenti negli intervalli (sanguinamento intermestruale) è rara. Il sanguinamento intermestruale diventa più frequente all’aumentare della durata dell’utilizzo di cerotto o anello.
Gli effetti collaterali, gli effetti sul rischio di sviluppare disturbi e le limitazioni all’uso sono analoghi a quelli dei contraccettivi orali combinati.
Impianti contraccettivi
Un impianto contraccettivo consiste in un bastoncino di dimensioni corrispondenti contenente un progestinico. L’impianto rilascia lentamente il progestinico nel torrente ematico. Il tipo di impianto disponibile negli Stati Uniti è efficace per 3-5 anni.
Solo una percentuale molto piccola (circa lo 0,05%) di donne ha una gravidanza durante il primo anno di utilizzo.
Dopo avere anestetizzato la cute, il medico esegue una piccola incisione con uno strumento simile a un ago (trocar) per posizionare gli impianti sotto la cute nella parte interna del braccio, al di sopra del gomito. Non sono necessarie incisioni né punti. La procedura deve essere eseguita da medici con una formazione apposita.
Se la donna non ha avuto rapporti non protetti dall’ultima mestruazione, l’impianto può essere inserito in qualsiasi momento durante il ciclo mestruale. Se la donna ha avuto rapporti sessuali non protetti, deve utilizzare un’altra forma di contraccezione fino al successivo ciclo mestruale o fino all’esclusione della gravidanza in base a un test di gravidanza. Se il test è negativo, si può inserire l’impianto. L’impianto può essere inserito anche subito dopo un aborto o il parto.
Se l’impianto non viene inserito entro 5 giorni dopo l’inizio del ciclo, si deve utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per 7 giorni oltre all‘impianto.
L’effetto collaterale più comune sono ciclo mestruale irregolare o assente e cefalee. Questi effetti collaterali spingono alcune donne a richiedere la rimozione degli impianti. Poiché non si dissolvono nell’organismo, devono essere rimossi mediante un’incisione nella cute. La rimozione è più difficile dell’inserimento, per l’ispessimento del tessuto sottocutaneo che li circonda.
Subito dopo l’estrazione degli impianti, le ovaie riprendono a funzionare normalmente con ricomparsa della fertilità.
Iniezioni contraccettive
Consistono nell’iniezione da parte di un operatore sanitario di un progestinico chiamato medrossiprogesterone acetato una volta ogni tre mesi. Sono disponibili due tipi di contraccettivi iniettabili:
Entrambe sono molto efficaci. Se le iniezioni sono effettuate come indicato, il tasso di gravidanza nel primo anno di utilizzo è pari a solo circa lo 0,2%. Con l’uso tipico (il modo di utilizzo della maggior parte delle persone, con ritardi tra le iniezioni), circa il 6% inizia una gravidanza.
L’iniezione può essere eseguita anche subito dopo un aborto o il parto. Se l’intervallo fra le iniezioni supera i quattro mesi, si esegue un test di gravidanza per escludere questa possibilità prima di somministrare l’iniezione. Se la prima iniezione non viene effettuata entro 5-7 giorni dopo l’inizio del ciclo, è necessario utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per 7 giorni dopo l’iniezione.
Effetti collaterali
Il progestinico interrompe completamente il ciclo mestruale. Circa un terzo delle donne che utilizzano questo contraccettivo non hanno sanguinamento mestruale per tre mesi dopo la prima iniezione, mentre in un altro terzo compaiono sanguinamenti irregolari e presenza di macchie di sangue per oltre 11 giorni al mese. Dopo un breve periodo, il sanguinamento irregolare compare meno frequentemente. Dopo due anni, circa il 70% delle donne non presenta alcun sanguinamento. Quando la terapia viene interrotta, il ciclo mestruale regolare ricompare in circa metà delle donne entro sei mesi e in circa tre quarti entro un anno. La fertilità può non essere recuperata per 18 mesi dopo l’interruzione delle iniezioni.
Di solito l’aumento di peso va da 1,5 a 4 kg nel primo anno di utilizzo e continua ad aumentare. Per prevenire tale effetto, è necessario limitare le calorie e aumentare l’esercizio fisico.
Un altro effetto è la cefalea, la cui gravità diminuisce con il tempo. Se le donne soffrivano di pregresse cefalee ed emicranie, le iniezioni non le peggiorano.
La densità ossea diminuisce temporaneamente. Tuttavia, il rischio di fratture non aumenta e le ossa di solito ripristinano la loro precedente densità una volta sospese le iniezioni. Assumere sufficiente calcio e vitamina D quotidianamente per contribuire a mantenere la densità ossea è importante per tutte le donne, ma è particolarmente importante per le adolescenti e le donne giovani che ricevono iniezioni di progestinico. Per ottenere la quantità necessaria sono spesso necessari integratori di calcio e vitamina D.
Vantaggi
Il medrossiprogesterone acetato non aumenta il rischio di sviluppare tumori della mammella, dell’ovaio o tumori della cervice invasivi.
Riduce il rischio di sviluppare
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Tumore dell’utero (tumore dell’endometrio)
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Malattia infiammatoria pelvica (un’infezione degli organi riproduttivi femminili superiori)
Le interazioni con altri farmaci sono rare.
Diversamente dai contraccettivi orali di combinazione, le iniezioni di progestinico non aumentano il rischio di ipertensione arteriosa o trombi.
Il medrossiprogesterone acetato è attualmente considerato sicuro per le donne che non devono assumere estrogeni e può essere una buona opzione per le donne con disturbi convulsivi.
