Il sanguinamento uterino anomalo nelle donne in età riproduttiva è un sanguinamento uterino che non segue il normale andamento dei cicli mestruali. Ovvero, avviene troppo spesso o in modo irregolare o dura più a lungo o è più abbondante delle normali mestruazioni.
Il tipo più comune di sanguinamento anomalo deriva da problemi che interferiscono con il rilascio degli ovuli (ovulazione).
Per diagnosticare un sanguinamento uterino anomalo, il medico pone alla donna domande sull’andamento del sanguinamento (anamnesi mestruale) ed esegue un esame obiettivo (incluso un esame pelvico) e talvolta altri esami come un’ecografia, analisi del sangue o una biopsia della mucosa uterina.
Può essere effettuata una biopsia della mucosa uterina.
Il trattamento dipende dalla causa e può includere ormoni o altri farmaci, come una pillola anticoncezionale combinata, o una procedura, come l’isteroscopia e la dilatazione e raschiamento (D e R)
Se con la biopsia vengono individuate cellule anomale, il trattamento comporta alte dosi di progestinico e talvolta l’asportazione dell’utero.
(Vedere anche Sanguinamento vaginale.)
Il sanguinamento uterino anomalo è un problema comune nelle donne durante l’età riproduttiva. Si verifica più comunemente all’inizio e alla fine dell’età riproduttiva (nelle ragazze adolescenti e nelle donne di età pari o superiore a 45 anni).
Nelle donne in età riproduttiva, la causa più comune di sanguinamento anomalo è la disfunzione ovulatoria. cioè le ovaie non rilasciano l’ovulo (ovulazione) o non lo rilasciano regolarmente, riducendo le probabilità di una gravidanza. Tuttavia, poiché le ovaie possono rilasciare occasionalmente un ovulo, le donne con disfunzione ovulatoria che non desiderano una gravidanza devono ricorre alla contraccezione. Spesso, non è noto cosa causi la disfunzione ovarica.
Il sanguinamento uterino anomalo di solito si verifica quando il livello di estrogeni rimane elevato anziché diminuire come succede normalmente quando l’ovulo rilasciato non viene fecondato. Questo livello elevato di estrogeno non è bilanciato da un adeguato livello di progesterone. Nelle donne con questo tipo di sanguinamento anomalo l’ovulo non viene rilasciato e l’epitelio dell’utero (endometrio) può continuare a ispessirsi (anziché sfaldarsi ed essere eliminato con la mestruazione). Questa condizione è chiamata iperplasia endometriale. Periodicamente, l’epitelio si sfalda in modo incompleto e irregolare, causando il sanguinamento, che risulta irregolare, prolungato e talvolta abbondante e può durare molti giorni. Questo tipo di sanguinamento uterino anomalo è detto sanguinamento uterino anovulatorio.
In altre donne, l’ovulo viene rilasciato, ma la produzione di progesterone dura più a lungo del solito. Di conseguenza, la mucosa uterina ispessita viene eliminata in modo irregolare. Questo tipo di andamento anomalo del sanguinamento uterino è chiamato disfunzione ovulatoria (la donna non ovula o l’ovulazione non si verifica ogni mese). Nelle donne obese, può verificarsi quando i livelli di estrogeni sono elevati. Di conseguenza, gli intervalli senza mestruazioni si alternano a intervalli con sanguinamento prolungato.
Il protrarsi del ciclo di ispessimento anomalo e sfaldamento irregolare può causare lo sviluppo di cellule precancerose, aumentando il rischio di sviluppare tumore dell’epitelio uterino (tumore dell’endometrio) anche nelle donne giovani.
Il sanguinamento uterino anomalo è spesso un segno precoce di perimenopausa (i vari anni che precedono e includono l’anno successivo all’ultimo ciclo mestruale).
Cause del sanguinamento uterino anomalo
I medici classificano le cause del sanguinamento anomalo come dovute a un’anomalia di una parte dell’organismo (strutturale) o a un altro problema (non strutturale).
Le cause strutturali includono:
Adenomiosi (quando il tessuto endometriale cresce nella parete dell’utero)
Condizioni precancerose (iperplasia, ovvero quando la mucosa uterina è ispessita, ma le cellule sono normali)
Tumore
Le cause non strutturali includono:
Disfunzione ovulatoria
Uso di contraccettivi o di alcuni farmaci
Il sanguinamento uterino anomalo dovuto a disfunzione ovulatoria (abnormal uterine bleeding due to ovulatory disfunction, AUB-O) è la causa più comune di sanguinamento anomalo non strutturale e la causa più comune in generale. Le cause della disfunzione ovulatoria includono:
Menopausa prematura (insufficienza ovarica primaria)
Cambiamenti che si verificano intorno alla pubertà o negli anni precedenti la menopausa e il primo anno successivo (perimenopausa)
Disturbi sistemici, come malattie del fegato o malattia renale
Stress fisico o emotivo estremo
Malnutrizione
Talvolta la causa è sconosciuta.
Sintomi del sanguinamento uterino anomalo
Rispetto ai cicli mestruali tipici, il sanguinamento uterino anomalo può avere le seguenti caratteristiche:
Frequenza aumentata (il primo giorno di ciascun ciclo si verifica a meno di 24 giorni di distanza)
Irregolarità (il numero di giorni tra il primo giorno di un ciclo e quello successivo varia)
Sanguinamento prolungato (dura più di 8 giorni)
Sanguinamento abbondante (perdita di oltre 3 once di sangue)
Sanguinamento intermestruale (si verifica tra un ciclo e l’altro)
I sintomi dipendono dalla causa del sanguinamento. Il sanguinamento può essere anomalo durante i cicli mestruali regolari oppure può verificarsi in momenti non prevedibili. Alcune donne, ma non tutte, manifestano sintomi associati alle mestruazioni, come sensibilità dei seni, crampi, gonfiore.
Se il sanguinamento continua, possono sviluppare carenza di ferro e talvolta anemia.
Lo sviluppo della sterilità dipende dalla causa del sanguinamento.
Diagnosi del sanguinamento uterino anomalo
Descrizione dell’andamento del sanguinamento al momento e prima che iniziasse il problema del ciclo mestruale
Test di gravidanza
Emocromo con formula
Dosaggio ormonale
Esami di diagnostica per immagini della pelvi, solitamente ecografia pelvica
Talvolta, procedure come una biopsia endometriale o un’isteroscopia
Si parla di sospetto sanguinamento uterino anomalo quando il sanguinamento si verifica a intervalli irregolari o in quantità eccessive.
Per stabilire se un sanguinamento sia anomalo, i medici si informano sul suo andamento (anamnesi mestruale).
Per determinare la causa, si informano su eventuali altri sintomi e sulle possibili cause (come uso di farmaci, presenza di altri disturbi, fibromi e complicanze durante le gravidanze).
Procedono quindi a un esame obiettivo.
Vengono condotti esami per verificare le possibili cause del sanguinamento uterino anomalo
Si esegue un test di gravidanza, anche nelle ragazze adolescenti e nelle donne che stanno attraversando la menopausa.
Possono essere eseguiti altri esami per individuare le possibili cause del sanguinamento vaginale in base ai risultati dei colloqui con le pazienti e dell’esame obiettivo. Per esempio, i medici di solito prescrivono un emocromo completo per valutare la quantità di sangue persa e la presenza di anemia (compresa l’anemia da carenza di ferro). Possono anche prescrivere esami del sangue per stabilire quanto rapidamente il sangue coagula (per escludere disturbi della coagulazione).
Vengono normalmente eseguiti esami del sangue per misurare i livelli ormonali (per escludere la sindrome dell’ovaio policistico, disturbi della tiroide, disturbi dell’ipofisi o altri disturbi cause comuni di sanguinamento anomalo). Gli ormoni che possono essere misurati includono quelli femminili, come gli estrogeni o il progesterone (che aiuta a controllare il ciclo mestruale), gli ormoni tiroidei, gli ormoni ipofisari e la prolattina.
I medici possono eseguire un test di screening del tumore della cervice, come il test di Papanicolaou (Pap test) e/o il test del papillomavirus umano (HPV), se le donne non hanno fatto il test di recente.
Possono anche eseguire un esame di diagnostica per immagini o una procedura. Ad esempio, possono eseguire una biopsia se i risultati degli esami del sangue o del Pap test sono anomali o non identificano la causa del sanguinamento.
Esami e procedure di diagnostica per immagini
L’ecografia pelvica (eseguita con un dispositivo manuale che viene fatto passare sopra l’addome inferiore e poi in genere anche con un piccolo dispositivo manuale inserito attraverso la vagina per visualizzare gli organi interni dell’apparato riproduttivo [cervice, utero, tube e ovaie]) viene solitamente utilizzata per controllare la presenza di masse nell’utero e per determinare se la mucosa uterina (endometrio) sia ispessita. L’ispessimento dell’epitelio uterino può derivare da condizioni non cancerose come polipi o fibromi o cambiamenti ormonali. (I cambiamenti ormonali che causano sanguinamento uterino anomalo possono determinare tali ispessimenti, che possono provocare lo sviluppo di cellule precancerose e aumentare il rischio di tumore dell’endometrio.)
Viene condotta un’ecografia pelvica nelle seguenti situazioni (che includono la maggior parte delle donne con sanguinamento uterino anomalo):
Fattori di rischio di tumore dell’endometrio, come obesità, diabete, ipertensione, sindrome dell’ovaio policistico ed eccesso di peluria (irsutismo), a prescindere dall’età
Donne di età pari o superiore a 45 anni non in menopausa
Donne in post-menopausa
Sanguinamento continuato nonostante il trattamento ormonale
Impossibilità di esaminare adeguatamente gli organi pelvici o riproduttivi durante l’esame obiettivo
Si sospettano anomalie dell’utero o delle ovaie a seconda dell’andamento del sanguinamento, di altri sintomi o dell’esame pelvico
L’ecografia pelvica può rilevare anomalie strutturali, tra cui l’ispessimento dell’endometrio (ispessimento della mucosa uterina), polipi endometriali, fibromi, altre masse uterine, adenomiosi (crescita di tessuto endometriale nella parete dell’utero) e anomalie delle ovaie o delle tube di Falloppio. Possono essere prescritti uno o entrambi i seguenti esami:
Isterosonografia (ecografia eseguita dopo aver infuso una soluzione salina nell’utero)
Isteroscopia (inserimento di una sonda di visualizzazione attraverso la vagina per osservare l’utero)
Di solito viene anche eseguita una biopsia endometriale per controllare alterazioni precancerose e la presenza di tumori in donne con le seguenti caratteristiche:
Donne di età pari o superiore a 45 anni non in menopausa
Età inferiore a 45 anni con uno o più fattori di rischio di tumore dell’endometrio
Sanguinamento persistente e ricorrente nonostante il trattamento
Donne in post-menopausa con fattori di rischio di tumore dell’utero o con ecografia pelvica anomala (ispessimento della mucosa uterina)
Risultati inconcludenti durante l’ecografia pelvica
Trattamento del sanguinamento uterino anomalo
Farmaci per controllare il sanguinamento
Talvolta terapia con progestinici per l’iperplasia endometriale
Se continua, un intervento per controllare il sanguinamento
Isterectomia (asportazione dell’utero) per il sanguinamento persistente (a seconda delle preferenze della donna e delle altre opzioni di trattamento) o per l’iperplasia endometriale (la mucosa uterina è ispessita, ma le cellule sono normali) o per un tumore
Se è presente anemia da carenza di ferro, integratori di ferro
Il trattamento del sanguinamento uterino anomalo dipende dai seguenti fattori:
l’età della donna
quanto pesante è l’emorragia
la presenza di ispessimento dell’epitelio uterino
il desiderio di gravidanza della donna
Il trattamento si concentra sul controllo del sanguinamento e, se necessario, sulla prevenzione del tumore dell’endometrio.
Farmaci
Il sanguinamento può essere controllato con farmaci, che possono o meno essere ormonali.
I farmaci non ormonali vengono spesso usati per primi, specialmente nelle donne che desiderano una gravidanza o per evitare gli effetti collaterali della terapia ormonale e nelle donne con sanguinamento intenso regolare. Questi farmaci comprendono:
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Acido tranexamico
La terapia ormonale (come la pillola anticoncezionale) è spesso tentata per prima nelle donne che non desiderano una gravidanza o che si stanno avvicinando alla menopausa o vi sono appena entrate (questo periodo è chiamato perimenopausa).
Se l’epitelio uterino risulta ispessito, ma le cellule sono normali (iperplasia endometriale), possono essere usati ormoni per controllare il sanguinamento.
Spesso, viene utilizzata una pillola anticoncezionale contenente estrogeni e un progestinico (un contraccettivo orale combinato). Oltre al controllo del sanguinamento, i contraccettivi orali riducono i crampi che spesso lo accompagnano. Inoltre riducono il rischio di tumore dell’endometrio (e dell’ovaio). Il sanguinamento in genere si arresta in 12-24 ore. Talvolta sono necessarie dosi elevate per controllarlo e una volta bloccato, si può ridurre la dose del contraccettivo orale a basse dosi per almeno tre mesi in modo da impedire che il sanguinamento riprenda.
Alcune donne non dovrebbero assumere estrogeni, nemmeno quelli dei contraccettivi orali combinati, incluse:
Donne con fattori di rischio significativi di cardiopatie o vasculopatie o che hanno sofferto di trombi
Donne che hanno partorito nell’ultimo mese
Può essere utilizzato solo un progestinico o progesterone (simile all’ormone prodotto dall’organismo) quando:
Le donne non dovrebbero assumere estrogeni (ossia, se gli estrogeni sono controindicati).
Il trattamento con estrogeni è inefficace o non tollerato.
Le donne non desiderano assumere estrogeni.
I progestinici e il progesterone possono essere somministrati per via orale per 21 giorni al mese. Assunti in questo modo, questi ormoni potrebbero non avere un effetto contraccettivo, pertanto, se le donne non desiderano una gravidanza, devono utilizzare un altro metodo contraccettivo, come un contraccettivo solo progestinico, un dispositivo intrauterino (IUD) o il medrossiprogesterone somministrato mediante iniezione a intervalli di qualche mese.
Altri farmaci talvolta utilizzati per trattare il sanguinamento uterino anomalo includono danazolo (un ormone maschile, o androgeno, sintetico) e agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) (forme sintetiche di un ormone prodotto dall’organismo, talvolta usato per trattare il sanguinamento causato dai fibromi e ridurre temporaneamente le loro dimensioni). Tuttavia, questi farmaci possiedono effetti collaterali significativi, che ne limitano l’uso ad alcuni mesi. Il danazolo non viene utilizzato spesso, perché presenta molti effetti collaterali.
Se si ritiene che il sanguinamento mestruale sia causato da fibromi, possono essere utilizzati altri farmaci orali, alcuni dei quali contengono ormoni (vedere anche Trattamento dei fibromi).
Le donne che desiderano una gravidanza e hanno un flusso mestruale abbondante possono assumere clomifene orale (un farmaco che favorisce la fertilità) al posto degli ormoni, per stimolare l’ovulazione.
Se le donne presentano anemia da carenza di ferro o sintomi di carenza di ferro senza anemia, di solito ricevono integratori di ferro per via orale, ma talvolta devono essere somministrati in vena (per via endovenosa). Di solito la quantità di ferro introdotta normalmente con la dieta non è in grado di compensare la perdita derivante dal sanguinamento cronico e l’organismo ha una riserva di ferro molto modesta. Di conseguenza, il ferro perduto deve essere reintegrato con un apposito integratore per via orale.
Procedure chirurgiche
Se l’ispessimento dell’epitelio uterino (endometrio) e il sanguinamento persistono nonostante il trattamento ormonale, di solito si procede all’isteroscopia in sala operatoria o in regime ambulatoriale per esaminare l’utero internamente. È seguita da dilatazione e raschiamento (D e R) e dalla rimozione di eventuali masse riscontrate durante l’isteroscopia. Nella D e R viene rimosso l’epitelio uterino mediante raschiamento. Questa procedura può ridurre il sanguinamento per alcuni mesi. Tuttavia, in alcune donne può provocare cicatrizzazione dell’endometrio (sindrome di Asherman). La cicatrizzazione può causare l’arresto del sanguinamento mestruale (amenorrea) e rendere più difficile la biopsia dell’endometrio successivamente.
Se il sanguinamento continua dopo la procedura di D e R, un intervento che distrugge e rimuove l’epitelio dell’utero (ablazione endometriale) può spesso aiutare a controllare il sanguinamento. Questa procedura può utilizzare la bruciatura, il congelamento o altre tecniche e riduce il sanguinamento nella maggior parte delle donne. L’ablazione endometriale causa cicatrizzazione dell’endometrio e riduzione del sanguinamento, ma non previene la gravidanza.
Se la causa sono i fibromi, l’afflusso di sangue ai fibromi può essere bloccato mediante piccole particelle sintetiche iniettate nelle arterie attraverso un sottile tubicino flessibile (catetere), la cosiddetta embolizzazione arteriosa o embolizzazione dei fibromi uterini. In alternativa, i fibromi possono essere rimossi attraverso un catetere inserito in una piccola incisione appena sotto l’ombelico (laparoscopia), attraverso un catetere inserito nella vagina (isteroscopia) o attraverso un’incisione più grande nell’addome. L’ablazione con radiofrequenza dei fibromi può essere utilizzata durante l’isteroscopia o la laparoscopia per distruggere, piuttosto che rimuovere, i fibromi. In alternativa, la chirurgia a ultrasuoni focalizzati guidata dalla risonanza magnetica utilizza onde sonore per distruggere i fibromi.
Se il sanguinamento continua a essere abbondante nonostante i trattamenti provati, i medici possono consigliare l’asportazione dell’utero (isterectomia).
Gestione del sanguinamento uterino acuto
Raramente un sanguinamento molto abbondante necessita misure d’emergenza, che comportano l’iniezione endovenosa di liquidi e trasfusioni di sangue.
Occasionalmente, si può intervenire inserendo un catetere con un palloncino sgonfio nella vagina fino all’utero. Il palloncino viene poi gonfiato per esercitare una pressione sui vasi e interrompere l’emorragia.
Molto raramente gli estrogeni vengono somministrati per via endovenosa. Il trattamento si limita a 4 dosi, perché aumenta il rischio di formazione di coaguli di sangue. Subito dopo le donne ricevono contraccettivi orali combinati fino a quando il sanguinamento non risulta controllato per alcuni mesi.
Se il sanguinamento non può essere controllato con misure conservative, l’isterectomia è una possibilità. Si tenta tuttavia di evitarla, soprattutto nelle donne che desiderano una gravidanza in futuro.
