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Diabete mellito (DM) nei bambini e negli adolescenti

Di

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Ultima revisione/verifica completa feb 2019| Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Il diabete mellito è una malattia in cui i livelli di zucchero (glucosio) nel sangue sono eccessivamente elevati poiché l’organismo non produce sufficiente insulina o non riesce a rispondere normalmente all’insulina prodotta.

  • Per diabete si intende una serie di condizioni in cui i livelli di glicemia sono elevati (iperglicemia) a causa della ridotta produzione di insulina, del suo minore effetto o di entrambe.

  • La sintomatologia tipica al momento della diagnosi include sete eccessiva, minzione eccessiva e calo ponderale.

  • La diagnosi viene fatta sulla base dei sintomi e sui risultati degli esami del sangue e delle urine.

  • Il trattamento dipende dal tipo di diabete e include variazioni a livello di dieta, esercizio, perdita di peso (in caso di sovrappeso) e iniezioni di insulina o farmaci da assumere per via orale.

I sintomi, la diagnosi e il trattamento del diabete sono simili nei bambini e negli adulti ( Diabete mellito (DM)). Tuttavia, la gestione del diabete nei bambini può essere più complicata. Deve essere personalizzata secondo il livello di maturità fisica e mentale del bambino e variazioni continue dell’apporto di cibo, dell’attività fisica e dello stress.

Glicemia

Il diabete è una patologia che altera la quantità di zucchero nel sangue. Esistono molti tipi di zucchero. I granelli bianchi dello zucchero da tavola sono noti come saccarosio. Il saccarosio è presente in natura nella canna e nelle barbabietole da zucchero. Un altro tipo di zucchero, il lattosio, è presente nel latte. Il saccarosio è formato da due diversi zuccheri semplici, glucosio e fruttosio. Il lattosio è formato dal glucosio degli zuccheri semplici e dal galattosio. Il saccarosio e il lattosio possono essere scomposti dall’intestino nei rispettivi zuccheri semplici prima di poter essere assorbiti. Il glucosio è il principale zucchero che l’organismo usa come fonte di energia, quindi durante e dopo l’assorbimento, la maggior parte degli zuccheri viene trasformata in glucosio. Pertanto, quando parlano di zucchero nel sangue, i medici in realtà intendono glucosio nel sangue.

Insulina

L’ insulina è un ormone prodotto dal pancreas; controlla la quantità di glucosio nel sangue e consente il passaggio del glucosio dal sangue all’interno delle cellule. In assenza di una quantità adeguata di insulina, il glucosio non arriva alle cellule e si concentra nel sangue. Aumentando nel sangue, il glucosio inizia a essere presente anche nell’urina, attirando nell’urina una maggiore quantità di acqua, facendo urinare di più (poliuria), producendo sete e aumentando di conseguenza la necessità di bere (polidipsia). In mancanza di insulina possono svilupparsi problemi con gli elettroliti e disidratazione. La mancanza di insulina crea anche problemi nella scomposizione dei grassi e delle proteine.

Tipi di diabete

I tipi di diabete nei bambini sono simili a quelli degli adulti e includono

  • Prediabete

  • Diabete di tipo 1

  • Diabete di tipo 2

Prediabete

Il prediabete è una condizione nella quale i livelli di glucosio nel sangue sono troppo elevati per essere considerati nella norma ma non abbastanza alti da essere considerati diabete. Il prediabete è più comune tra gli adolescenti obesi. È presente in modo temporaneo in oltre metà degli adolescenti, mentre l’altra metà parte lo sviluppa, specialmente nel caso di adolescenti che continuano ad aumentare di peso.

Diabete di tipo 1

Il diabete di tipo 1 si verifica quando il pancreas produce una quantità ridotta o nulla di insulina. È il tipo di diabete più comune nei bambini, ed è causa di circa due terzi dei casi totali di diabete; è inoltre una delle più comuni malattie croniche dell’infanzia. Entro i 18 anni, 1 bambino su 350 ha sviluppato il diabete di tipo 1. Il numero dei bambini che ne soffre è in aumento, soprattutto nella fascia di età sotto ai cinque anni.

Il diabete di tipo 1 può svilupparsi in qualunque momento durante l’infanzia, anche nei primi anni di vita, ma in genere compare fra i 4 e i 6 anni o tra i 10 e i 14 anni.

Nel diabete di tipo 1 il pancreas non produce abbastanza insulina poiché il sistema immunitario aggredisce e distrugge le cellule pancreatiche che la producono (cellule delle isole pancreatiche). Quest’aggressione può essere scatenata da fattori ambientali nei soggetti che hanno ereditato alcuni geni che predispongono allo sviluppo del diabete. Questi geni sono molto comuni in alcuni gruppi etnici (come scandinavi e sardi). I parenti stretti di un soggetto affetto da diabete di tipo 1 corrono un maggior rischio di sviluppare il diabete. Fratelli e sorelle presentano il 4-8% circa di rischio, che aumenta nei gemelli monozigoti (30-50%). Il rischio di diabete per un bambino con un genitore affetto da diabete di tipo 1 è di circa il 10% se il genitore è il padre e di circa il 4% se è la madre.

I bambini affetti da diabete di tipo 1 corrono maggiori rischi di contrarre altri disturbi in cui il sistema immunitario aggredisce sé stesso (malattie autoimmuni), in particolare malattie della tiroide e celiachia.

Diabete di tipo 2

Il diabete di tipo 2 si verifica perché le cellule dell’organismo non rispondono adeguatamente all’ insulina (condizione chiamata resistenza all’insulina). Diversamente dal diabete di tipo 1, il pancreas è ancora in grado di produrre insulina, ma non ne produce abbastanza per contrastare tale resistenza. Questa carenza viene spesso definita deficit relativo di insulina in contrapposizione al deficit assoluto osservato nel diabete di tipo 1. Il diabete di tipo 2 colpisce principalmente gli adolescenti ma sta diventando sempre più frequente tra i bambini in sovrappeso o obesi. Fino agli anni ‘90, oltre il 95% dei bambini che sviluppava diabete aveva il diabete di tipo 1, mentre oggi circa un terzo delle nuove diagnosi nei bambini diabetici riguarda il tipo 2. Il diabete di tipo 2 solitamente si sviluppa dopo l’inizio della pubertà. Sebbene molti bambini sviluppino diabete di tipo 2 tra i 10 e i 14 anni di età, l’incidenza massima si osserva durante la tarda adolescenza, tra i 15 e i 19 anni (vedere Obesità negli adolescenti).

L’aumento del diabete di tipo 2 nei bambini è particolarmente elevato tra gli americani nativi, i soggetti di razza nera, gli ispanici, gli americani asiatici e gli abitanti delle isole del Pacifico.

Altri bambini a rischio maggiore di sviluppare diabete di tipo 2 sono quelli che

Sintomi

Elevati livelli di glicemia sono responsabili di numerosi sintomi immediati e di complicanze a lungo termine.

Diabete di tipo 1

I sintomi del diabete di tipo 1 si sviluppano rapidamente, di solito da qualche giorno a poche settimane, e tendono a essere molto evidenti. Alti livelli di glicemia causano un’eccessiva minzione nel bambino. I bambini possono bagnare il letto o perdere la capacità di controllare la vescica durante la giornata. I bambini non abituati a servirsi del bagno possono consumare più pannolini. Questa perdita di liquidi provoca aumento della sete e dell’ingestione di liquidi. Circa metà dei bambini perde peso e ha problemi di crescita. Alcuni bambini si disidratano e ciò implica come conseguenza debolezza, affaticamento e polso accelerato. I bambini possono anche avere nausea e vomito a causa dei chetoni (sottoprodotti dalla degradazione dei grassi) nel sangue. la vista può divenire offuscata. Se non si comprende che i sintomi sono causati dal diabete e non li si cura, il bambino può sviluppare chetoacidosi diabetica.

Diabete di tipo 2

Molti bambini non hanno alcun sintomo e i medici diagnosticano il diabete di tipo 2 solo in seguito a esami del sangue o delle urine per altri motivi (come durante un esame obiettivo per motivi sportivi o la partecipazione a una colonia). I sintomi nei bambini con diabete di tipo 2 sono più lievi rispetto a quelli del tipo 1 e si sviluppano più lentamente. I genitori possono notare un aumento della sete e della quantità di urine del bambino o solo sintomi vaghi, come affaticamento. I bambini affetti da diabete di tipo 2 sono meno predisposti a sviluppare chetoacidosi o disidratazione grave rispetto a quelli con il diabete di tipo 1.

Complicanze

Il diabete può provocare complicanze immediate e complicanze a lungo termine. La più grave delle complicanze immediate è la chetoacidosi diabetica.

Le complicanze a lungo termine di solito sono dovute a problemi psicosociali o a problemi vascolari. Sebbene ci vogliano anni prima che i problemi vascolari si sviluppino, migliore è il controllo del diabete, minori saranno le possibilità di comparsa di complicanze.

Chetoacidosi diabetica (Diabetic ketoacidosis, DKA)

La chetoacidosi diabetica è presente al momento della diagnosi in circa un terzo dei bambini con diabete di tipo 1. La chetoacidosi diabetica è comune anche tra i bambini affetti da diabete di tipo 1 confermato. Si sviluppa ogni anno in circa l’1-10% dei bambini con diabete di tipo 1, solitamente perché questi bambini non hanno assunto l’ insulina o hanno problemi con la sua somministrazione (ad esempio hanno problemi con il microinfusore). La chetoacidosi diabetica può insorgere anche se al bambino non viene somministrata una dose sufficiente di insulina durante una malattia (quando sono malati, i bambini necessitano di maggiore insulina). Senza insulina, le cellule non sono in grado di utilizzare il glucosio presente nel sangue. Le cellule passano a un meccanismo sostitutivo per ottenere energia e distruggere il grasso, producendo prodotti secondari composti definiti chetoni.

I chetoni rendono il sangue troppo acido (chetoacidosi), provocando nausea, vomito, affaticamento e dolore addominale. I chetoni rendono l’odore dell’alito del bambino simile all’acetone per unghie. La respirazione diviene profonda e accelerata nel tentativo dell’organismo di correggere l’acidità del sangue ( Panoramica sull’equilibrio acido-base). Alcuni bambini sviluppano cefalea e possono essere confusi o meno vigili. Questi sintomi possono essere causati dall’accumulo di liquidi nel cervello (edema cerebrale). La chetoacidosi diabetica può progredire nel coma e nel decesso. I bambini con chetoacidosi diabetica spesso sono disidratati e presentano altri squilibri chimici nel sangue, come livelli di potassio e di sodio alterati.

Problemi psicosociali

I problemi psicosociali ( Supporto) sono molto comuni tra i bambini diabetici; fino alla metà di loro sviluppa depressione, ansia o altri problemi psicologici ( Panoramica sui disturbi di salute mentale nei bambini). Dal momento che l’ insulina può causare aumento di peso, i disturbi del comportamento alimentare costituiscono un serio problema negli adolescenti, che a volte omettono di iniettarsi le dosi di insulina per cercare di tenere il peso sotto controllo. I problemi psicosociali possono influire sulla capacità del bambino di seguire il proprio regime dietetico e farmacologico, il che comporta uno scarso controllo della glicemia.

Problemi vascolari

A lungo andare il diabete causa il restringimento dei vasi sanguigni piccoli e grandi e ciò può danneggiare parecchi organi. Sebbene il restringimento dei vasi sanguigni inizi pochi anni dopo che il diabete è insorto, il danno agli organi solitamente non compare se non anni dopo e raramente si manifesta durante l’infanzia.

Il danno ai piccoli vasi sanguigni il più delle volte colpisce occhi, reni e nervi. Le lesioni dei vasi oculari possono causare perdita della vista (retinopatia diabetica). Le lesioni renali (chiamate nefropatia diabetica) possono portare a insufficienza renale. Le lesioni ai nervi (neuropatia) possono determinare intorpidimento, formicolio o dolore intenso a braccia e gambe. Questi problemi sono più comuni tra i bambini con diabete di tipo 2 rispetto al diabete di tipo 1.. Inoltre, nei bambini con diabete di tipo 2, possono anche essere presenti al momento della diagnosi o prima.

Le lesioni ai grandi vasi sanguigni molto spesso coinvolgono le arterie che conducono al cuore e al cervello. Il restringimento delle arterie che conducono al cuore può causare attacco cardiaco, mentre quello delle arterie che portano al cervello può provocare ictus.

Diagnosi

  • Esami della glicemia

  • Esame dell’emoglobina A1c (emoglobina glicata)

  • Talvolta, test di tolleranza al glucosio orale

La diagnosi di diabete avviene in un processo composto da due parti. Per prima cosa i medici stabiliscono se il bambino ha il diabete, quindi ne determinano il tipo. I bambini che sembrano avere complicanze vengono anche sottoposti ad altri esami.

Diagnosi del diabete

I medici sospettano il diabete quando i bambini presentano i sintomi tipici o quando un esame delle urine effettuato durante un esame obiettivo di routine evidenzia la presenza di glucosio. La diagnosi è confermata con la misurazione del livello di glicemia. I livelli di glicemia possono essere misurati di mattina prima che il bambino mangi (glicemia basale o a digiuno) o senza riferimento ai pasti (glicemia istantanea). I bambini sono ritenuti diabetici se presentano sia i sintomi tipici del diabete sia un livello di glicemia alto. Un livello di glucosio a digiuno pari a di 126 milligrammi per decilitro (mg/dl = 7,0 mmol/l) o superiore, misurato in due diverse occasioni, è indice che il bambino ha il diabete. Una glicemia istantanea uguale a o maggiore di 200 mg/dl (11,1 mmol/l) è indice di diabete.

I medici possono anche misurare il livello di una proteina nel sangue, chiamata emoglobina A1C (emoglobina glicata). L’emoglobina è la sostanza rossa che trasporta l’ossigeno all’interno dei globuli rossi. Quando il sangue viene esposto a livelli glicemici elevati per un certo periodo di tempo, il glucosio si lega all’emoglobina e forma l’emoglobina A1C. Dato che l’emoglobina A1C impiega un tempo relativamente lungo per formarsi ed essere metabolizzata, i livelli variano solo nell’arco di settimane o mesi piuttosto che di minuti, come avviene invece per la glicemia. Pertanto il livello di emoglobina A1C rispecchia i livelli della glicemia su un periodo di 2 o 3 mesi. I soggetti con livello di emoglobina A1C superiore a 6,5% sono considerati diabetici. I livelli di emoglobina A1C sono quanto mai importanti nella diagnosi del diabete di tipo 2 nei bambini che non presentano i sintomi tipici.

Un altro tipo di esame del sangue chiamato test di tolleranza al glucosio orale può essere fatto nei bambini senza sintomi o che presentano sintomi lievi o atipici. Per questo test, al bambino viene prelevato un campione di sangue per determinare il livello di glucosio a digiuno; successivamente il bambino assume una particolare soluzione che contiene un’elevata quantità di glucosio. I medici misurano quindi i livelli della glicemia a distanza di due ore. Se il livello della glicemia è pari o superiore a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) il bambino è considerato diabetico. Questo esame è simile a quello che fanno le donne per verificare se hanno il diabete gestazionale.

Diagnosi del tipo di diabete

Per riuscire a distinguere il diabete di tipo 1 da quello di tipo 2, i medici eseguono esami del sangue che identificano gli anticorpi verso le varie proteine prodotte dalle cellule del pancreas che producono insulina. Questi anticorpi solitamente sono presenti nei bambini con diabete di tipo 1, ma raramente lo sono nei bambini affetti da diabete di tipo 2.

Esami dopo la diagnosi

I bambini cui è stato diagnosticato il diabete di tipo 1 solitamente vengono sottoposti ad altri esami del sangue per verificare eventuali malattie autoimmuni come la celiachia e le malattie della tiroide.

I bambini cui è stato diagnosticato il diabete di tipo 2 sono sottoposti a esami del sangue per quantificare la funzione epatica e renale, e a esami delle urine. Alla diagnosi, ai bambini con diabete di tipo 2 vengono anche fatti altri esami per verificare altri problemi, come ipertensione arteriosa, alti livelli ematici di lipidi e fegato grasso, in quanto comuni tra i bambini con diabete di tipo 2. Altri esami vengono fatti in base ai sintomi. Ai bambini che hanno sonnolenza diurna e russano, ad esempio, vengono fatti degli esami per l’apnea ostruttiva nel sonno e alle bambine eccessivamente pelose, con acne o irregolarità mestruali quelli per la sindrome dell’ovaio policistico.

Prevenzione

Poiché misure tempestive (come variazioni della dieta, aumento dell’attività fisica e perdita di peso) possono contribuire a prevenire o ritardarne l’insorgenza, è opportuno che i bambini a rischio di diabete di tipo 2 siano sottoposti a controlli mediante esami del sangue per misurare i livelli di emoglobina A1c. Questo esame deve essere eseguito per la prima volta a 10 anni o all’inizio della pubertà (se si verifica prima) e deve essere ripetuto ogni 3 anni.

Alcuni fattori di rischio di diabete di tipo 2 possono essere prevenuti. Per esempio, perdere peso per i bambini obesi e svolgere attività fisica regolare per tutti i bambini (vedere Alimentazione ed esercizio fisico).

Non esiste una terapia preventiva del diabete di tipo 1.

Trattamento

  • Alimentazione ed esercizio fisico

  • Per il diabete di tipo 1, iniezioni di insulina

  • Per il diabete di tipo 2, metformina per via orale e talvolta iniezioni di insulina

Lo scopo principale del trattamento del diabete è mantenere i livelli di glicemia il più vicino possibile alla norma, in modo sicuro, anche se nessun trattamento mantiene la glicemia completamente a livelli normali. Cercare a qualunque costo di mantenere livelli di glicemia normali aumenta il rischio che essi scendano troppo. La glicemia bassa è chiamata ipoglicemia e può essere pericolosa.

Alimentazione ed esercizio fisico

Qualunque sia il tipo di diabete, i bambini diabetici hanno bisogno di

  • fare scelte alimentari sane

  • perdere peso, se sono in sovrappeso

  • Svolgere attività fisica regolare

Il trattamento generale e l’educazione nutrizionale sono particolarmente importanti per tutti i bambini affetti da diabete. Le raccomandazioni dietetiche per i bambini diabetici si basano per tutti sul mangiare sano e hanno come obiettivi il mantenimento del peso corporeo ideale, la crescita ottimale e la prevenzione delle complicanze di breve e lungo termine tipiche del diabete.

Tutti i bambini devono mangiare in modo regolare e non saltare i pasti. Sebbene la maggior parte delle diete consenta una certa flessibilità nell’assunzione dei carboidrati e negli orari dei pasti, mantenere costanti nella giornata gli orari dei pasti e degli spuntini e anche il contenuto dei carboidrati è importante per il controllo ottimale del glucosio. Poiché i carboidrati negli alimenti sono trasformati in glucosio dall’organismo, le variazioni nell’assunzione di carboidrati causano alterazioni dei livelli della glicemia.

Scegliere cibi sani può aiutare a tenere sotto controllo la glicemia e a proteggere la salute del cuore. I bambini dovrebbero privilegiare il consumo di frutta e verdura, cereali integrali e alimenti a elevato contenuto di fibre (ad esempio, quelli che possiedono almeno 3 grammi di fibra per porzione). L’alimentazione non deve contenere elevate quantità di carboidrati molto lavorati (raffinati), in particolare caramelle, prodotti da forno (come biscotti, dolcetti e pasticcini) e bibite zuccherate. I bambini non devono consumare più di 110-230 grammi di succo di frutta al 100% al giorno. Devono evitare di bere regolarmente ogni tipo di bibite gassate, tè dolce, gazzosa, frullati a base di frutta e bibite sportive. Devono inoltre evitare gli alimenti che contengono grassi saturi, come prodotti da forno, snack salati (come patatine e polentine), cibi fritti (come le patatine) e cibi da fastfood. Alcuni di questi alimenti possono comunque contenere grassi trans, ingredienti comuni in alcuni cibi industriali. Attualmente si sta procedendo all’eliminazione di tali sostanze che hanno evidenziato una correlazione con l’aumento del rischio di cardiopatie.

Nel diabete di tipo 1, ai genitori e ai bambini più grandi viene insegnato a valutare il contenuto di carboidrati presente negli alimenti e a sviluppare un programma dei pasti. Nella maggior parte dei bambini con diabete di tipo 1, la quantità di cibo da consumare non è rigidamente prescritta e viene stabilita sulla base delle sue abitudini alimentari, mentre le dosi di insulina sono definite in base alla quantità dei carboidrati che assume. I bambini piccoli e quelli in età prescolare rappresentano una sfida particolare per i genitori, per il fatto che non consumano quantità di cibo costanti correndo quindi il rischio di ipoglicemie senza saperne comunicare i sintomi ai genitori.

Nel diabete di tipo 2 i cambiamenti dello stile di vita si concentrano sul peso nella maggior parte dei bambini. I passi per migliorare la dieta e gestire il consumo di cibo prevedono l’abolizione delle bibite zuccherate, il controllo delle porzioni, l’adozione di cibi a basso contenuto di grassi, l’aumento delle fibre assunte attraverso un maggior consumo di frutta e verdura.

L’esercizio fisico costante è importante perché migliora il controllo del glucosio e rende più facile perdere peso. L’esercizio fisico intenso può causare importanti cali della glicemia, quindi i bambini con diabete di tipo 1 possono aver bisogno di consumare dei carboidrati aggiuntivi prima e/o durante l’allenamento.

Chetoacidosi diabetica

Di solito, i bambini con chetoacidosi diabetica (DKA) sono curati nei reparti di terapia intensiva. Spesso per correggere la disidratazione hanno necessità di liquidi somministrati per vena (per via endovenosa), e spesso necessitano anche di soluzioni a base di potassio per correggere i bassi livelli di potassio. Nelle situazioni di chetoacidosi diabetica i bambini spesso necessitano di insulina per endovena.

Per prevenire lo sviluppo della chetoacidosi diabetica e ridurre la necessità di ricovero, i bambini e le famiglie devono usare le strisce per il controllo dei chetoni nel sangue e nelle urine. Gli esami del sangue sono preferibili nei bambini piccoli e per quelli dai quali è difficile prelevare campioni di urina, quelli che hanno frequenti episodi di chetoacidosi diabetica e che fanno uso dei microinfusori di insulina. Il test per i chetoni deve essere fatto ogni volta che il bambino sta male (indipendentemente dal livello della glicemia) o in caso di iperglicemia. Alti livelli di chetoni indicano chetoacidosi diabetica, specialmente se il bambino presenta dolori addominali, vomito, sonnolenza o respirazione accelerata.

Trattamento del diabete di tipo 1

Per tenere sotto controllo la glicemia, i bambini con diabete di tipo 1 fanno iniezioni di insulina.

Quando il diabete di tipo 1 viene diagnosticato per la prima volta, di solito i bambini sono ricoverati. Ai bambini con diabete di tipo 1 vengono somministrati liquidi (per curare la disidratazione) e insulina. L’ insulina è sempre necessaria poiché non esiste altra cura efficace. Ai bambini che al momento della diagnosi non presentano chetoacidosi diabetica normalmente vengono prescritte due o più iniezioni giornaliere di insulina. Il trattamento con insulina di solito ha inizio in ospedale per poter verificare spesso il livello di glicemia e di conseguenza i medici possano modificare le dosi di insulina. Meno comunemente, il trattamento viene iniziato in occasione di una normale visita del medico in ambulatorio.

Una volta dimessi dall’ospedale, i bambini devono assumere l’ insulina regolarmente. I medici collaborano con i bambini e le famiglie per stabilire il miglior regime di insulina.

Esistono diversi regimi insulinici:

  • Regimi con iniezioni giornaliere multiple (MDI) (più comunemente un regime di insulina basale-bolo)

  • Regimi con microinfusore

  • Regimi con insulina premiscelata

La maggior parte dei bambini affetti da diabete di tipo 1 deve essere trattata con regimi di tipo MDI o con terapia con microinfusore di insulina.

Nel casi dei regimi MDI si preferisce una terapia insulinica basale-bolo, che prevede una o due iniezioni al giorno di insulina ad azione prolungata (dose basale) seguite da altre iniezioni supplementari separate (dose in bolo) di insulina a breve durata d’azione subito prima dei pasti. Ogni dose a bolo può essere diversa in funzione della quantità di cibo che il bambino prevede di mangiare o dal livello della glicemia istantanea.

Un vantaggio del regime a bolo/basale è la flessibilità che consente rispetto agli orari dei pasti.

Se un regime basale-bolo non è adatto (per esempio, se non è disponibile un’adeguata supervisione, come la non presenza di un adulto per somministrare le iniezioni a scuola o al nido), è possibile optare per regimi MDI a forma fissa. Questi regimi consistono nella somministrazione al bambino di una quantità specifica (fissa) di insulina sia ad azione prolungata sia ad azione breve prima di colazione e cena e una dose fissa ad azione più prolungata, prima di coricarsi. I regimi fissi sono meno flessibili, richiedono un programma quotidiano prestabilito per i pasti e sono stati ampiamente sostituiti dai regimi basale-bolo.

Nella terapia con microinfusore di insulina la dose basale di insulina viene somministrata attraverso un tubicino flessibile (catetere) che viene lasciato inserito nella pelle. Boli supplementari somministrati ai pasti o per correggere un alto livello di glucosio nel sangue vengono somministrati mediante ulteriori iniezioni di insulina ad azione rapida attraverso un ago o il microinfusore.

I regimi di insulina premiscelata utilizzano una miscela fissa di due tipi di insulina: una ad azione rapida il cui effetto dura solamente qualche ora, e una che impiega più tempo per diventare attiva ma che dura più a lungo. Solitamente i rapporti tra i diversi tipi di insulina sono 70/30 (70% ad azione prolungata e 30% ad azione rapida) o 75/25. Ai bambini vengono fatte un’iniezione a colazione e una a cena.

Un vantaggio dei regimi di insulina premiscelata è che richiedono meno iniezioni e sono più facili da gestire. Essi, tuttavia, offrono minore flessibilità in termini di orario e di numero di pasti, e non possono essere adattati di frequente. Quindi, non controllano i livelli di glucosio nel sangue bene quanto gli altri regimi.

Metodi di somministrazione dell’insulina

L’ insulina può essere iniettata in diversi modi:

  • fiala e siringa

  • penna di insulina

  • microinfusore

Alcuni bambini usano fiala e siringa. Con questo metodo, ogni dose di insulina viene aspirata in una siringa dalla fiala e iniettata sottocute, solitamente nel braccio, nella coscia o nella parete addominale. Siringhe piccole, con aghi molto sottili, rendono le iniezioni quasi indolori. La quantità di insulina da caricare nella siringa varia in funzione della dose di insulina necessaria per ciascuna iniezione. Per i bambini piccoli di solito si usano siringhe con tacche da 1/2 unità che consentono correzioni più piccole delle dosi di insulina.

La penna di insulina è un modo pratico per molti bambini di portare con sé e usare l’ insulina, specialmente per quelli che devono fare diverse iniezioni al giorno fuori casa. La penna contiene una cartuccia il cui contenuto di insulina è sufficiente per diverse dosi. La dose da rilasciare per ciascuna iniezione viene selezionata ruotando l’estremità superiore della penna.

Un altro dispositivo è costituito dal microinfusore di insulina, che pompa continuamente l’ insulina da un serbatoio attraverso un piccolo catetere inserito nella pelle. Il punto di inserimento del catetere va cambiato ogni 2 o 3 giorni. Sempre più bambini, compresi quelli piccoli, fanno oggi uso degli infusori di insulina, i quali simulano meglio il modo in cui l’organismo produce normalmente l’ insulina. Gli infusori sono programmati per rilasciare continuativamente piccole dosi di insulina nelle 24 ore (dose basale) e possono essere azionati manualmente per rilasciare quantitativi aggiuntivi di insulina (dose a bolo) in occasione dei pasti o per trattare l’iperglicemia. Diversamente dagli altri metodi, gli infusori di insulina utilizzano insulina ad azione rapida. Il bambino non necessita di insulina ad azione prolungata in quanto riceve continuamente piccole quantità di insulina nella dose basale. L’infusore può essere programmato in modo da rilasciare quantità diverse di insulina nei diversi orari del giorno e della notte.

Gli infusori di insulina possono essere utilizzati insieme ai sistemi di monitoraggio continuo del glucosio ( Monitoraggio del trattamento del diabete) per controllare meglio le oscillazioni della glicemia nella giornata. I più recenti infusori di insulina sono stati sviluppati per integrare la terapia insulinica e i sistemi di monitoraggio della glicemia in un unico dispositivo.

Per alcuni bambini, l’infusore offre un grado di controllo superiore, mentre altri lo trovano scomodo o sviluppano ulcere o infezioni nella sede del catetere.

Trattamento del diabete di tipo 2

I bambini affetti da diabete di tipo 2 solitamente non vengono trattati in ospedale a meno che si tratti di una forma grave di diabete. Generalmente vengono loro prescritti dei farmaci per abbassare i livelli di glicemia (farmaci ipoglicemizzanti) in occasione di una normale visita presso l’ambulatorio del medico. I bambini affetti da diabete grave possono aver bisogno di ricovero per iniziare il trattamento insulinico. Meno frequentemente, i bambini con diabete di tipo 2 sviluppano grave disidratazione o, come nel diabete di tipo 1, chetoacidosi diabetica.

La metformina è il principale farmaco somministrato per bocca (per via orale) a bambini e adolescenti. Si inizia a prenderlo a piccole dosi e il passaggio a dosi più elevate avviene spesso nell’arco di diverse settimane. Può essere assunto con del cibo per prevenire nausea e dolore addominale.

Altri farmaci utilizzati per gli adulti con diabete di tipo 2 possono essere utili per alcuni adolescenti, ma sono più costosi ed esistono poche prove sul loro utilizzo nei bambini.

Ai bambini ricoverati viene somministrata insulina. Spesso l’uso di insulina può essere sospeso dopo diverse settimane, allorché i livelli della glicemia ritornano alla normalità a seguito del trattamento a base di metformina. I bambini il cui diabete di tipo 2 non è controllato dalla sola metformina devono assumere insulina. Circa la metà degli adolescenti affetti da diabete di tipo 2 alla fine ha bisogno di insulina.

Alcuni bambini che perdono peso, seguono la dieta e praticano attività fisica regolare possono arrivare anche a sospendere i farmaci.

Ipoglicemia

Bassi livelli di glucosio nel sangue (ipoglicemia) si verificano quando viene assunta troppa insulina o una quantità eccessiva di farmaco ipoglicemizzante, oppure quando il bambino non si alimenta con regolarità o svolge esercizio intenso per lungo tempo. I sintomi premonitori includono stato confusionale o altri comportamenti anomali; inoltre il bambino appare spesso pallido e/o sudato.

Per curare l’ipoglicemia si dà al bambino dello zucchero in qualunque forma, ad esempio zollette, caramelle, gel a base di glucosio, oppure una bevanda dolce, ad esempio un bicchiere di succo di frutta. Se il bambino non è in grado di mangiare o bere, gli si somministra un’iniezione di glucagone. Se non viene curata, l’ipoglicemia grave produce debolezza, stato confusionale e perfino coma o morte.

Negli adulti, negli adolescenti e nei bambini più grandi gli episodi di ipoglicemia raramente causano problemi a lungo termine. Tuttavia, episodi frequenti di ipoglicemia in bambini al di sotto dei 5 anni di età possono compromettere lo sviluppo intellettivo. I bambini più piccoli possono anche non accorgersi dei sintomi premonitori dell’ipoglicemia. Per ridurre al minimo la possibilità di ipoglicemia, i medici e i genitori controllano i bambini diabetici con particolare attenzione, tenendo come riferimento dei livelli di glicemia leggermente più alti di quelli normali. I sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono particolarmente utili al bambino in quanto emettono un allarme sonoro quando il glucosio scende sotto determinati valori.

Monitoraggio del trattamento del diabete

La frequenza del monitoraggio dipende dal tipo di diabete.

Nel diabete di tipo 1, i livelli della glicemia devono essere misurati prima di ogni pasto e dell’eventuale spuntino prima di andare a letto la sera. La misurazione viene eseguita con una goccia di sangue ottenuta pungendo un polpastrello con un piccolo accessorio, chiamato lancetta. La lancetta è costituita da un ago sottile che può essere usato per pungere direttamente il dito o essere introdotto in un dispositivo a scatto che attraversa la pelle in modo semplice e rapido. La goccia di sangue viene appoggiata sulla striscia reattiva, che viene letta da un dispositivo che indica il risultato su uno schermo digitale. Poiché l’esercizio fisico può abbassare i livelli della glicemia fino alle 24 ore successive, il glucosio deve essere misurato con maggiore frequenza nelle giornate in cui il bambino fa più esercizio o è più attivo. Talvolta le misurazioni devono essere eseguite di notte.

I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (Continuous Glucose Monitoring, CGM) utilizzano un piccolo sensore per il glucosio posizionato sotto la pelle. Il sensore misura il livello della glicemia ogni 1-5 minuti. I CGM rilevano i livelli della glicemia nel sangue capillare del polpastrello e trasmettono i risultati, in modalità senza fili, a un dispositivo che può essere integrato all’infusore dell’ insulina o a un monitor senza fili indossabile sulla cintura. Il sensore registra anche i risultati per la revisione da parte del medico. È possibile impostare il CGM in modo da attivare un allarme se i livelli glicemici sono troppo bassi o troppo alti, in modo che il dispositivo possa aiutare i soggetti a identificare rapidamente variazioni preoccupanti del glucosio nel sangue. Pur potendo essere usati con qualunque regime insulinico, generalmente i CGM vengono usati da chi utilizza gli infusori di insulina.

Il cosiddetto pancreas artificiale (un sistema di erogazione di insulina a circuito chiuso) per i ragazzi di almeno 14 anni è stato approvato dall’ente preposto al controllo degli alimenti e dei farmaci (Food and Drug Administration, FDA) statunitense. I sistemi di pancreas artificiale monitorano i livelli di glucosio usando un sensore continuo di monitoraggio del glucosio. Dispensano automaticamente la corretta quantità di insulina utilizzando una pompa di insulina e sofisticati algoritmi computerizzati memorizzati in uno smartphone o un dispositivo simile. Questi sistemi contribuiscono a controllare meglio la somministrazione di insulina e limitano gli episodi di livelli troppo alti o troppo bassi di insulina nel sangue.

Nel diabete di tipo 2, i livelli di glicemia devono essere misurati con regolarità ma generalmente con minor frequenza rispetto al diabete di tipo 1. Diversi fattori determinano la frequenza dell’automonitoraggio, comprese le misurazioni dei livelli di glicemia del bambino nell’intervallo tra i pasti e dopo aver mangiato. La frequenza deve aumentare se il bambino non presenta un buon controllo del glucosio, se è ammalato, o in presenza di sintomi di ipoglicemia o iperglicemia. Una volta che il glucosio è sotto controllo, il monitoraggio domiciliare si limita a poche misurazioni della glicemia alla settimana, negli intervalli tra i pasti e dopo i pasti.

Una volta acquisita una certa esperienza, i genitori e molti bambini riescono ad adattare la dose di insulina al bisogno per ottenere il miglior controllo possibile. Solitamente, entro i 10 anni di età, i bambini cominciano a voler misurare la glicemia e iniettarsi l’ insulina da soli. I genitori devono incoraggiare questa indipendenza ma devono assicurarsi che il bambino sia responsabile. I medici insegnano alla maggior parte dei bambini come adattare la dose di insulina secondo le registrazioni della glicemia.

Qualunque sia il tipo di diabete, i bambini in genere si recano dal medico diverse volte l’anno. Il medico valuta crescita e sviluppo del bambino, esamina i valori della glicemia registrati da un familiare, fornisce indicazioni e consigli sull’alimentazione e misura l’emoglobina glicata (emoglobina A1c, Diagnosi del diabete). Il medico solitamente controlla la presenza di complicanze del diabete a lungo termine misurando le proteine nelle urine, facendo degli esami per valutare il funzionamento della tiroide (test di funzionalità tiroidea), verificando un eventuale danno nervoso eseguendo l’esame degli occhi. Gli esami di screening possono essere effettuati una volta all’anno o ad anni alterni.

I bambini diabetici devono portare con sé o indossare un oggetto di identificazione a scopo medico (come un braccialetto o un cartellino) per avvisare i soccorritori di emergenza della presenza del diabete. Questa informazione consente ai soccorritori di iniziare tempestivamente un trattamento salvavita, specialmente in caso di traumi o alterazioni dello stato mentale.

Alcuni bambini diabetici sono molto efficienti e controllano il diabete senza alcuno sforzo o conflitto. In altri, il diabete diviene una fonte continua di stress per la famiglia e il controllo della condizione peggiora. Gli adolescenti, in particolare, spesso hanno difficoltà nel seguire il regime terapeutico appropriato date le imposizioni sugli orari e le limitazioni alla libertà dovute al diabete. L’adolescente trae beneficio se il medico prende in considerazione gli orari e le attività che lui desidera e ha un approccio flessibile alla soluzione dei problemi, lavorando con l’adolescente piuttosto che imponendo delle soluzioni.

Sapevate che...

  • I bambini con diabete di tipo 1 avranno sempre bisogno di iniezioni di insulina, anche se perdono peso o variano la propria dieta.

Adolescenti diabetici

Gli adolescenti possono avere particolari problemi a controllare i propri livelli della glicemia a causa di

  • Alterazioni ormonali durante la pubertà: queste alterazioni influiscono sulla risposta dell’organismo all’ insulina. Di conseguenza, in questo periodo in genere sono necessarie dosi più elevate.

  • Stile di vita adolescenziale: pressioni sociali, maggiori attività, programmi imprevedibili, importanza dell’estetica o disturbi del comportamento alimentare possono interferire con il regime di trattamento prescritto, particolarmente con il piano nutrizionale.

  • Esperimenti con alcol, fumo e droghe illegali: gli adolescenti che fanno esperienza di queste sostanze potrebbero trascurare il proprio regime terapeutico ed essere a maggior rischio di complicanze del diabete (come ipoglicemia e chetoacidosi diabetica).

  • Conflitti con genitori e altre figure autoritarie: tali conflitti possono rendere il soggetto meno desideroso di seguire il proprio regime di trattamento.

Pertanto, alcuni adolescenti hanno bisogno di un genitore o un adulto per riconoscere questi problemi e devono avere l’opportunità di discutere i propri problemi con un operatore sanitario. Il medico curante può contribuire ad accertarsi che gli adolescenti siano attenti a tenere sotto controllo i propri livelli di glicemia. I genitori e gli operatori sanitari devono incoraggiare gli adolescenti a misurare spesso i propri livelli di glicemia.

Supporto

I bambini diabetici e i loro familiari presentano spesso problemi emotivi ( Problemi psicosociali). La consapevolezza di avere una condizione cronica può far diventare alcuni bambini tristi, contrariati e, talvolta, possono perfino negare di essere malati. Il medico, lo psicologo o il consulente deve tenere conto di queste emozioni per garantire la collaborazione del bambino nell’accettare il regime richiesto di pianificazione alimentare, attività fisica, controllo della glicemia e farmaci. La mancata risoluzione di questi problemi può portare a difficoltà nel controllo della glicemia.

I campi estivi per bambini diabetici consentono loro di condividere le proprie esperienze mentre imparano a diventare più responsabili nei confronti della propria condizione.

Se il trattamento del diabete si rivela difficile, il medico può coinvolgere altri specialisti, come endocrinologo pediatra, dietologo, educatore diabetico, assistente sociale o psicologo. Possono anche essere d’aiuto gruppi di supporto familiare. Il medico può fornire ai genitori informazioni da portare a scuola in modo che il personale scolastico comprenda il proprio ruolo.

Sapevate che...

  • Il diabete di tipo 2 è quasi sempre associato all’obesità.

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