Rheumatoide Arthritis (RA)

SSubkutane Rheumaknoten sind nicht gerade ein Frühbefund, können sich aber im Verlauf bei bis zu 30% der Patienten entwickeln, oft an Stellen, die Druck und chronischer Reizung ausgesetzt sind (z. B. Streckseite des Unterarms, Metakarpophalangealgelenke, Hinterkopf). Bei schwerer rheumatoider Arthritis treten viszerale Knoten (z. B. Rheumaknoten) – meist asymptomatisch – auf. Die pulmonalen Knötchen der rheumatoiden Arthritis können von Lungenknötchen anderer Ätiologie ohne Biopsie nicht unterschieden werden.

Andere extraartikuläre Manifestationen sind eine Vaskulitis Kutane Vaskulitis Die kutane Vaskulitis ist eine Vaskulitis der kleinen und mittleren Blutgefäße in der Haut und im subkutanen Gewebe, nicht jedoch der inneren Organe. Die kutane Vaskulitis kann auf die Haut... Erfahren Sie mehr , die zu einem Ulcus cruris oder einer Mononeuritis multiplex führen kann, Pleura- und Perikardergüsse Perikarditis Die Perikarditis ist die Entzündung des Herzbeutels, häufig mit Flüssigkeitsansammlung. Eine Perikarditis kann durch viele Krankheiten verursacht werden (z. B. Infektion, Myokardinfarkt, Trauma... Erfahren Sie mehr , Infiltrate oder Fibrose in der Lunge, Peri- und Myokarditis Myokarditis Myokarditis ist eine Entzündung des Myokards mit Nekrose von Herzmuskelzellen. Eine Myokarditis kann durch viele Störungen (z. B. Infektionen, Kardiotoxine, Medikamente und systemische Störungen... Erfahren Sie mehr , Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie ist eine spürbare Vergrößerung von ≥ 1 Lymphknoten. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Behandelt wird die ursächlichen Erkrankung. (Siehe auch Übersicht über das lymphatische... Erfahren Sie mehr , Felty-Syndrom, Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom Das Sjögren-Syndrom ist eine relativ häufige, chronische, autoimmune, systemisch-entzündliche Erkrankung mit unbekannter Ätiologie. Es ist gekennzeichnet durch Sicca-Symptomatik in Mund, Augen... Erfahren Sie mehr , Skleromalazie und Episkleritis Episkleritis Die Episkleritis ist eine selbstlimitierende, wiederkehrende, oft idiopathische Entzündung des episkleralen Gewebe, die das Sehvermögen nicht gefährdet. Symptome sind eine lokalisierte Hyperämie... Erfahren Sie mehr . Ein Befall der HWS kann zur atlantoaxialen Dislokation Atlantoaxiale Subluxation Die atlantoaxiale Dislokation ist eine Fehlverbindung zwischen dem ersten und zweiten Halswirbelkörper, die nur bei Flexion des Halses auftritt. (Siehe auch Abklärung von Nacken- und Rückenschmerzen... Erfahren Sie mehr und Kompression des Rückenmarks Rückenmarkkompression Verschiedene Läsionen können das Rückenmark komprimieren und segmentale sensible, motorische, reflektorische Defizite und Sphinkterstörungen verursachen. Die Diagnose wird anhand einer MRT gestellt... Erfahren Sie mehr führen; hier kann eine Verschlechterung durch Überstreckung des Nackens (z. B. während einer endotrachealen Intubation) eintreten. Wichtig ist, dass die HWS-Instabilität meistens asymptomatisch ist.

Viele Krankheiten können einer rheumatoiden Arthritis ähneln:

RF kann unspezifisch sein und ist häufig bei verschiedenen Autoimmunkrankheiten vorhanden; das Vorhandensein von Antikörpern gegen antizyklische citrullinierte Peptide (Anti-CCP) ist spezifischer für RA. So kann beispielsweise eine Hepatitis C mit einer Arthritis assoziiert sein, die klinisch einer rheumatoiden Arthritis ähnelt und RF-positiv ist, anti-CCP ist dagegen negativ.

Manche Patienten mit ablagerungsinduzierter Arthritis Übersicht über Kristallarthropathien Arthritis kann aus der intraartikulären Ablagerung von Kristallen resultieren: Mononatriumurat Kalziumpyrophosphatdihydrat Basisches Kalziumphosphat (Apathie) Selten, andere wie Ca-Oxalatkristalle Erfahren Sie mehr können die diagnostischen Kriterien für eine rheumatoide Arthritis erfüllen, der Nachweis von Kristallen im Gelenkpunktat sollte hier Klärung bringen. Das Vorhandensein von Kristallen macht eine rheumatoide Arthritis unwahrscheinlich. Gelenkbefall und subkutane Knoten können auch bei Gicht, Hypercholesterinämie und Amyloidose vorkommen; eine Punktion oder eine Biopsie kann hier gelegentlich erforderlich sein.

Ein systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Der systemische Lupus erythematodes ist eine chronische, multisystemische entzündliche Krankheit mit autoimmuner Ätiologie, die bevorzugt bei jungen Frauen auftritt. Gemeinsame Manifestationen... Erfahren Sie mehr kann dadurch identifiziert werden, dass Hautläsionen an lichtexponierten Stellen, Haarausfall, orale und nasale Schleimhautläsionen, Fehlen von Gelenkerosionen, selbst bei langanhaltender Arthritis, Gelenkflüssigkeit, die oft eine Leukozytenzahl < 2000 mcl (2,0 x10⁹/l) aufweist (mit vorherrschenden mononukleären Zellen), anti-ds-DNA-Antikörper, Nierenbeteiligung und niedrige Serumkomplementspiegel nachweisbar sind. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis sind Deformitäten bei systemischem Lupus erythematodes in der Regel reduzierbar und es fehlen Erosionen und Knochen- oder Knorpelschäden bei bildgebenden Untersuchungen.

Auch bei anderen rheumatischen Krankheiten (z. B. Polyarteriitis Polyarteriitis Nodosa (PAN) Die Polyarteriitis nodosa ist eine systemische nekrotisierende Vaskulitis, die in der Regel muskuläre Arterien mittlerer Größe und gelegentlich auch kleine muskuläre Arterien betrifft und die... Erfahren Sie mehr , systemische Sklerose Systemische Sklerose Systemische Sklerose ist eine seltene chronische Erkrankung unbekannter Ursache, die durch diffuse Fibrose und Gefäßanomalien in Haut, Gelenken und inneren Organen (insbesondere Speiseröhre... Erfahren Sie mehr , Dermatomyositis Autoimmun-Myositis Die Autoimmunmyositis ist durch entzündliche und degenerative Veränderungen in den Muskeln (Polymyositis) oder in Haut und Muskeln (Dermatomyositis) gekennzeichnet. Manifestationen sind symmetrische... Erfahren Sie mehr oder Polymyositis Autoimmun-Myositis Die Autoimmunmyositis ist durch entzündliche und degenerative Veränderungen in den Muskeln (Polymyositis) oder in Haut und Muskeln (Dermatomyositis) gekennzeichnet. Manifestationen sind symmetrische... Erfahren Sie mehr ) können rheumatoide Arthritis-ähnliche Arthritiden auftreten, außerdem kann es überlappende Syndrome mit Merkmalen mehrerer Krankheiten oder einer gemischten Bindegewebekrankheit Gemischte Bindegewebekrankheit (MCTD) Die gemischte Bindegewebekrankheit ist ein eher seltenes, spezifisch definiertes, Syndrom, das die klinischen Merkmale eines systemischen Lupus erythematodes, einer systemischen Sklerose sowie... Erfahren Sie mehr geben.

Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose ist eine entzündliche Erkrankung, die durch nichtverkäsende Granulome in einem oder mehreren Organen und Geweben entsteht; die Ätiologie ist unbekannt. Am häufigsten sind Lunge und... Erfahren Sie mehr , Morbus Whipple Morbus Whipple Der Morbus Whipple ist eine schwere Krankheit, die durch das Bakterium Tropheryma whipplei whippelii hervorgerufen wird. Führende Symptome sind Arthritis, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen... Erfahren Sie mehr , multizentrische Retikulohistiozytose und andere Systemkrankheiten können ebenfalls die Gelenke befallen; typische sonstige Befunde und ggf. eine bioptische Abklärung können diese Diagnosen abgrenzen. Das akute rheumatische Fieber hat ein wanderndes Muster von Gelenkbeteiligung und Anzeichen einer vorangegangenen Streptokokkeninfektion (Kultur oder Veränderung des Antistreptolysin-O-Titers); im Gegensatz dazu neigt die rheumatoide Arthritis dazu, im Laufe der Zeit zusätzliche Gelenke einzubeziehen.

Die reaktive Arthritis Reaktive Arthritis Die reaktive Arthritis ist eine hochakute Spondylarthritis, die oft auf eine Infektion (am häufigsten des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes) zurückzuführen ist. Zu ihren häufigsten Manifestationen... Erfahren Sie mehr kann durch die Anamnese einer vorausgegangenen gastrointestinalen oder Harnwegsinfektion, asymmetrischen Befall des Ansatzes der Achillessehne der Fersen, Sakroiliakalgelenke und großen Gelenke der unteren Extremität, Konjunktivitis, Iritis, schmerzlose Mundulzera, Balanitis circinata und Keratoderma blennorrhagicum der Sohlen und anderswo abgegrenzt werden.

Die Psoriasisarthritis Psoriasisarthritis Die Psoriasisarthritis ist eine Spondyloarthropathie und eine chronisch-entzündliche Arthritis, die im Zusammenhang mit einer Psoriasis der Haut und/oder der Nägel auftritt. Diese Arthritis... Erfahren Sie mehr weist oft einen asymmetrischen Befall auf und ist normalerweise RF-negativ, die klinische Abgrenzung kann allerdings schwierig sein, wenn Haut- und Nagelbefall fehlen. Ein Befall der DIP-Gelenke und eine schwere mutilierende Arthritis (Arthritis mutilans) sind für diese Ekrankung ebenso typisch wie das Vorhandensein eines diffus geschwollen (Wurst-) Fingers. Die Unterscheidung zwischen Psoriasis-Arthritis und rheumatoider Arthritis ist wichtig, da die Reaktion auf bestimmte Medikamente unterschiedlich ist.

Die ankylosierende Spondylitis Spondylitis ankylosans Die ankylosierende Spondylitis ist die prototypische Spondyloarthropathie und eine Systemkrankheit mit Entzündungen des Achsenskeletts, großer peripherer Gelenke und Finger, nächtlichen Kreuzschmerzen... Erfahren Sie mehr kann u. a. durch den Befall des Achsenskeletts sowie das Fehlen von Rheumaknoten und RF abgegrenzt werden. Das humane Leukozytenantigen-B27-Allel ist bei 90% der weißen Patienten mit Spondylitis ankylosans vorhanden.

Die Differenzierung der Osteoarthritis Arthrose Die Arthrose ist eine chronische Arthropathie, die durch Schädigung und potenziellen Verlust des Gelenkknorpels zusammen mit weiteren Veränderungen, wie z. B. Knochenhypertrophie (Bildung von... Erfahren Sie mehr gelingt durch das Gelenkbefallsmuster, das Fehlen von Rheumaknoten, den systemischen Manifestationen, einem signifikant erhöhten RF-Titer und einer Leukozytenzahl in der Synovialflüssigkeit von < 2000/mcl (2,0 x10⁹/l). Bei einer Arthrose der Hände sind typischerweise die DIP-Gelenke, die Basen der Daumen und die proximalen Interphalangealgelenke befallen und die Grundgelenke können betroffen sein, aber in der Regel nicht das Handgelenk. Eine RA betrifft nicht die DIP-Gelenke.

Völlige Bettruhe ist selten indiziert, auch nicht für kurze Zeit. Jedoch sollten angemessene Ruhephasen empfohlen werden.

Eine ausgewogene Ernährung ist generell angebracht. Nur in seltenen Fällen kommt es bei Patienten zu ernährungsassoziierten Schüben; es gibt keine speziellen Nahrungsbestandteile, von denen sich reproduzierbar zeigen ließ, dass sie eine rheumatoide Arthritis exazerbieren. Mit Ernährung und Diät wird viel Quacksalberei betrieben, dies sollte unterbunden werden. Die Substitution von Omega-3-Fettsäuren (in Fischölen) durch diätetische Omega-6-Fettsäuren (in Fleisch) lindert bei einigen Patienten teilweise die Symptome, indem sie die Produktion von entzündlichen Prostaglandinen vorübergehend verringert und möglicherweise das Darmmikrobiom verändert. Raucherentwöhnung kann die Lebenserwartung erhöhen.

Eine Gelenkschienung kann die lokale Entzündung verringern und schwere Schmerzsymptome oder Symptome von kompressionsbedingten Neuropathien lindern. Kälte kann eingesetzt werden, um die Schmerzen in einem Gelenk sowie die Schwellung zu reduzieren. Eine Versorgung mit orthopädischen Schuhen oder Sportschuhen mit Fersenpolstern und Unterstützung des Fußgewölbes ist sehr häufig von Nutzen; durch die Verwendung von Metatarsalpolstern kann der schmerzhafte Druck des Körpergewichts auf die Metatarsophalangealgelenke verringert werden. Bei schweren Deformitäten muss maßangefertigtes Schuhwerk verwendet werden. Ergotherapie und Hilfsmittel erleichtern Patienten mit fortgeschrittener destruierender rheumatoider Arthritis die Ausübung von Alltagsaktivitäten.

Bewegungsübungen sollten durchgeführt werden, soweit sie toleriert werden. In akut-entzündlichen Phasen kommen passive Übungen zur Anwendung, um Beugekontrakturen entgegenzuwirken. Eine Wärmetherapie kann angewendet werden, um die Steifigkeit zu verringern. Passive Bewegungsübungen im warmen Wasser sind hilfreich, weil Wärme die Muskelfunktion verbessert, indem sie Steifheit und Muskelkrämpfe reduziert. Allerdings kann Beugekontrakturen effektiver entgegengewirkt und die Muskelkraft erfolgreicher wiederhergestellt werden, wenn die Entzündung im Rückgang begriffen ist. Aktives Bewegungstraining (inkl. Gehen und spezielle Übungen für die betroffenen Gelenke), die die Muskelmasse wieder aufbauen und die volle Beweglichkeit wiederherstellen, sollte jedoch nicht zur Ermüdung führen. Vorhandene Beugekontrakturen können ein intensives Übungsprogramm, Stützverbände oder sogar Immobilisierung (Schienung) in gestreckter Lagerung erfordern. Die Erwärmung der Finger durch Paraffinbäder kann Fingerübungen erleichtern.

Massage durch ausgebildete Therapeuten, Traktion und Tiefenwärmebehandlung mit Diathermie oder Ultraschall können nützliche Begleittherapien bei der Gabe entzündungshemmender Medikamente sein.

Eine Operation kann dann in Erwägung gezogen werden, wenn die medikamentöse Therapie nicht erfolgreich ist. Chirurgische Eingriffe müssen stets unter Berücksichtigung der gesamten Krankheitssituation und der Patientenerwartungen erwogen werden. So ist der Einsatz von Krücken in der Rehabilitation stark limitiert, wenn Hände und Arme deformiert sind; ebenso limitieren stark betroffene Füße und Kniegelenke den Nutzen eines Hüfteingriffs. Für jeden Patienten müssen die Indikationen unter Berücksichtigung des Funktionsstatus abgeschätzt werden, Aufrichtung von ulnaren Abweichungen der Finger kann die Handfunktion nicht unbedingt verbessern. Chirurgische Eingriffe können auch in aktiven Krankheitsphasen durchgeführt werden.

Eine endoprothetische Versorgung ist indiziert, wenn der Schaden am Gelenk zu massivem Funktionsverlust geführt hat; die besten Erfolgsaussichten bestehen für Hüft- und Knieendoprothesen. Diese Endoprothesen sollten jedoch nicht überbeansprucht werden (z. B. durch Wettkampfsport). Die Resektion subluxierter und schmerzhafter MTP-Köpfchen kann die Gehfähigkeit erheblich verbessern. Daumenfusionseingriffe können für ein stabiles und kräftiges Greifen sorgen. Bei Subluxation im Segment C1/C2 mit massiven Schmerzen und drohender Rückenmarkeinengung kann auch hier eine Fusionsoperation notwendig sein. Eine arthroskopische oder offene Synovektomie reduziert die Gelenkentzündung, ist aber meist nur vorübergehend wirksam, es sei denn, die Krankheitsaktivität kann kontrolliert werden.

Acetylsalicylsäure findet in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis keine Anwendung mehr, weil eine ausreichende Wirkung nur mit toxischen Dosen erreicht wird. Es sollten nicht mehrere nichtsteroidale Antiphlogistika gleichzeitig verwendet werden ( siehe Tabelle: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit NSAR Therapie der rheumatoiden Arthritis mit NSAR ), allerdings kann niedrigdosierte Acetylsalicylsäure (≤ 325 mg/Tag), die kardioprotektiv als Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt wird, mit einem einzigen nichtsteroidalen Antiphlogistikum kombiniert werden. Bis zum Erreichen der maximalen Wirkung eines nichtsteroidalen Antiphlogistikum können 2 Wochen vergehen, Dosiserhöhungen sollten deshalb nicht häufiger vorgenommen werden. Bei Substanzen mit flexibler Dosierung kann eine Dosiserhöhung erfolgen, bis die maximale Wirkung oder die Höchstdosis erreicht ist. Alle nichtsteroidale Antiphlogistika therapieren die Symptome der rheumatoiden Arthritis und verringern Entzündungen, aber beeinflussen nicht den Krankheitsverlauf. Daher werden sie nur zur Begleittherapie benutzt.

NSAR hemmen die Isoenzyme der Cyclooxygenase (COX) und verringern so die Produktion der Prostaglandine. Einige Prostaglandine, die durch die COX-1 kontrolliert werden, haben in vielen Teilen des Körpers wichtige Effekte (z. B. Schutz der Magenschleimhaut, Hemmung der Thrombozytenaggregation). Andere Prostaglandine werden durch Entzündung induziert und durch COX-2 synthetisiert. Selektive COX-2-Inhibitoren, die auch als Coxibe (z. B. Celecoxib) bezeichnet werden, scheinen eine vergleichbare Wirksamkeit wie die nichtselektiven nichtsteroidale Antiphlogistika zu haben und führen weniger wahrscheinlich zu gastrointestinaler Intoxikation, jedoch führen sie nicht weniger wahrscheinlich zu renaler Intoxikation. Celecoxib 200 mg p.o. einmal/Tag hat ein vergleichbares kardiovaskuläres Sicherheitsprofil gegenüber nichtselektiven nichtsteroidalen Antiphlogistika. Es ist nach wie vor unklar, ob Celecoxib in voller Dosierung (200 mg 2-mal täglich oral) kardiovaskuläre Risiken aufweist, die mit denen der nicht-selektiven NSAR vergleichbar sind.

Andere NSAR als vielleicht Coxibe sollten bei Patienten mit vorangegangener peptischer Ulkuskrankheit oder Dyspepsie vermieden werden; bei diesen Patienten sollte eine Magensäure-suppressive Therapie durchgeführt werden. Zu den weiteren potenziellen Nebenwirkungen von nichtsteroidalen Antiphlogistika zählen Kopfschmerzen, Verwirrung und weitere Symptome des zentralen Nervensystems, Blutdruckerhöhung, Verschlechterung einer Hypertonie, Ödeme und Blutungen aufgrund einer gehemmten Thrombozytenfunktion. Allerdings hat Celecoxib keine signifikante Anti-Plättchen-Wirkung. NSAR erhöhen das kardiovaskuläre Risiko (Nichtopioidanalgetika Nichtopioidanalgetika ). Aufgrund der Hemmung renaler Prostaglandine und reduzierten renalen Blutfluss kann sich die Nierenfunktion reversibel verschlechtern, seltener kann eine interstitielle Nephritis entstehen. Patienten, die auf Acetylsalicylsäure Urtikaria, allergische Rhinitis oder Asthma entwickeln, können unter nichtsteroidaler Antiphlogistika die gleichen Probleme bekommen, aber Celecoxib kann diese Probleme nicht verursachen.

NSAIDs sollten mit der niedrigstmöglichen Dosis angewendet werden, die zur Abschwächung ihrer Nebenwirkungen erforderlich ist.

( Andere Medikamente zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis Andere Medikamente zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis zu spezifischen Dosisangaben und Nebenwirkungen anderer Medikamente, die zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden.)

DMARD scheinen die Progression der rheumatoiden Arthritis zu hemmen und sind bei nahezu allen Patienten indiziert. Chemisch und pharmakologisch unterscheiden sich die einzelnen Substanzen voneinander. Der Wirkeintritt erfolgt erst nach Wochen oder Monaten. Etwa zwei Drittel der Patienten sprechen auf die Therapie an und komplette Remissionen werden häufiger. Viele DMARD liefern in bildgebenden Untersuchungen den Nachweis für eine verminderte Schädigung, was vermutlich auf eine Abnahme der Krankheitsaktivität zurückzuführen ist. Über die Risiken der DMARD-Therapie müssen die Patienten sorgfältig aufgeklärt werden, engmaschige Kontrollen sind aufgrund der Toxizität erforderlich.

Wenn DMARDs gewählt werden, sollten folgende Punkte beachtet werden:

Methotrexat ist ein Folsäureantagonist mit immunsuppressiver Wirkung in höherer Dosierung. In der bei rheumatoiden Arthritis eingesetzten Dosis wirkt es antiinflammatorisch. Methotrexat ist sehr effektiv und wirkt relativ schnell (oft bereits innerhalb von 3–4 Wochen). Bei Patienten mit vorbestehender hepatischer Dysfunktion und Nierenversagen sollte, wenn überhaupt, Methotrexat mit Vorsicht eingesetzt werden, Alkohol sollte vermieden werden. Die zusätzliche Gabe von Folat, 1 mg oral einmal täglich, verringert die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Wirkungen. Alle 8 Wochen sollten Blutbild, Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase sowie Albumin und Creatinin überprüft werden. Wenn sie früh im Verlauf von rheumatoider Arthritis verwendet werden, kann die Wirksamkeit mit der der biologischen Mittel gleichgesetzt werden. In seltenen Fällen ist eine Leberbiopsie erforderlich, wenn die Lebertestergebnisse dauerhaft das Doppelte der oberen Normgrenze oder mehr betragen und der Patient Methotrexat weiter einnehmen muss. Ein massives Wiederaufflackern der Arthritis ist oft bei Abbruch der Methotrexattherapie zu beobachten. Paradoxerweise können sich Rheumaknoten unter Methotrexattherapie vergrößern.

Auch Hydroxychloroquin kann die Symptome einer milden rheumatoiden Arthritis kontrollieren. Vor der Therapie und dann alle 12 Monate sollten deshalb eine Fundoskopie und Überprüfung des Gesichtsfeldes vorgenommen werden. Bei ausbleibendem Ansprechen nach 9 Monaten sollte die Therapie beendet werden.

Sulfasalazin reduziert die Symptomatik der Krankheit und kann auch die Gelenkzerstörung verlangsamen. Es wird in der Regel als magensaftresistente Tablette verabreicht. Die Wirkung sollte innerhalb von 3 Monaten eintreten. Eine Verwendung von Filmtabletten wie auch eine Dosisreduktion können die Verträglichkeit verbessern. Da sich früh eine Neutropenie entwickeln kann, sollte eine Blutbildkontrolle nach 1–2 Wochen durchgeführt werden, dann alle 12 Wochen während der gesamten Therapie. Eine Transaminasenkontrolle sollte alle 6 Monate und bei jeder Dosissteigerung durchgeführt werden.

Leflunomid greift durch Enzymhemmung in den Pyrimidinmetabolismus ein. Seine Wirksamkeit ist der von Methotrexat ähnlich, Knochenmarksuppression, Leberfunktionsstörung und Pneumonitis treten darunter deutlich seltener auf. Alopezie und Diarrhö sind relativ häufig zu Therapiebeginn, verschwinden jedoch mit Fortsetzung der Therapie.

Parenterale Goldpräparate werden nicht mehr häufig angewendet.

Systemisch verabreichte Kortikosteroide reduzieren die Entzündung und andere Symptome schneller und ausgeprägter als die anderen eingesetzten Substanzen. Sie sind auch in der Lage, Knochenerosionen zu verlangsamen. Sie können jedoch die Gelenkdestruktion nicht zum Stillstand bringen, auch scheint sich ihr Effekt mit der Zeit zu verringern. Darüber hinaus sorgt ihr Absetzen bei aktiver Erkrankung häufig für ein massives Wiederaufflackern. Aufgrund ihrer Langzeitnebenwirkungen empfehlen manche Ärzte den Einsatz auf die Phase zu begrenzen, in der DMARD noch nicht wirken.

Kortikosteroide sind bei schweren gelenkbezogenen oder systemischen Manifestationen von rheumatoider Arthritis (z. B. Vaskulitis, Pleuritis oder Perikarditis) gut wirksam. Zu den relativen Kontraindikationen der Therapie zählen ein peptisches Ulkus, eine Hypertonie, unbehandelte Infektionen, Diabetes mellitus und Glaukom. Vor Therapiebeginn sollte das Risiko einer versteckten Tuberkulose evaluiert werden.

Die intraartikuläre Gabe eines Depotkortikosteroids kann Schmerzen und Schwellung in massiv betroffenen Gelenken zumindest vorübergehend deutlich reduzieren. Triamcinolonhexacetonid vermag die Entzündung am längsten zu unterdrücken. Auch Triamcinolonacetonid und Methylprednisolonacetat sind wirksam. Im einzelnen Gelenk sollten Kortikosteroidinjektionen nicht häufiger als 3- bis 4-mal jährlich erfolgen, da sonst die Gelenkdestruktion beschleunigt werden kann (es liegen keine spezifischen Daten vor, die diese Wirkung beim Menschen belegen). Da injizierbare Kortikosteroidester kristallin sind, entwickelt sich bei 2% der Patienten, die solche Injektionen erhalten, eine akute entzündliche Reaktion. Gelenkinfektionen sind mit < 1:40.000 eine sehr seltene Komplikation, es ist jedoch daran zu denken, wenn sich im betroffenen Gelenk neue Schmerzen nach > 24 h entwickeln.

Der Einsatz von Azathioprin oder Ciclosporin (einem immunmodulatorischen Mittel) bietet eine den DMARD ähnliche Wirksamkeit. Allerdings sind diese Medikamente stärker toxisch. Deshalb werden sie nur eingesetzt, wenn DMARD nicht ausreichend wirken oder der Kortikosteroidbedarf reduziert werden muss. Sie werden selten eingesetzt, es sei denn, es bestehen extraartikuläre Komplikationen. Für eine Erhaltungstherapie mit Azathioprin sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden. Niedrigdosiertes Ciclosporin gehört – allein oder in Kombination mit Methotrexat – zu den wirksamen Substanzen, wird aber kaum noch benutzt. Seine Toxizität ist möglicherweise geringer als die von Azathioprin. Cyclophosphamid wird aufgrund seiner Toxizität nicht mehr empfohlen.

Biologic Response Modifiers können, anders als Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten, eingesetzt werden, um auf B- oder T-Zellen abzuzielen. Diese Mittel werden in der Regel nicht miteinander kombiniert.

Rituximab ist ein Anti-CD20-Antikörper, der eine Depletion der B-Zellen induziert. Das Mittel kann bei therapierefraktären Patienten angewendet werden. Ein Ansprechen erfolgt oft verzögert, kann aber 6 Monate dauern. Die Kur kann nach 6 Monaten wiederholt werden. Leichte Nebenwirkungen sind häufig, und Analgetika, Kortikosteroide, Diphenhydramin oder eine Kombination müssen eventuell gleichzeitig verabreicht werden. Rituximab ist in der Regel auf Patienten beschränkt, die nach der Anwendung eines Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitors und von Methotrexat keine Besserung erfahren haben. Die Rituximabtherapie wurde mit einer progressiven, multifokalen Leukenzephalopathie, mit Schleimhautreaktionen, verzögerte Leukopenie und einer Hepatitis-B-Reaktivierung in Verbindung gebracht.

Abatacept, ein lösliches, zytotoxisches T-Lymphozyten-assoziiertes Antigen-4-(CTLA-4-)Ig-Fusionsprotein, ist angezeigt bei rheumatoider Arthritis-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf andere DMARD.

Anakinra ist ein rekombinanter Interleukin-1-Rezeptor. Interleukin-1 ist stark an der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis beteiligt. Infektion und Leukopenie können Probleme sein. Es wird seltener verwendet, weil es jeden Tag verabreicht werden muss.

Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten (z. B. Adalimumab, Etanercept, Etanercept-szzs, Golimumab, Certolizumab pegol, Infliximab und Infliximab-dyyb) reduzieren das Fortschreiten von Erosionen und verringern die Anzahl neuer Erosionen. Zwar sprechen nicht alle Patienten, aber doch sehr viele exzellent auf diese Therapie an, manchmal schon nach der ersten Injektion. Die Entzündungsprozesse werden oft dramatisch reduziert. Diese Medikamente werden häufig zur Methotrexat-Therapie hinzugefügt, um die Wirkung zu erhöhen und möglicherweise die Entwicklung von Medikamenten-neutralisierenden Antikörper zu verhindern.

Aktuelle Informationen deuten auf Sicherheit während der Schwangerschaft mit Tumornekrosefaktor-Hemmern und Anakinra hin. Tumornekrosefaktor-alpha-Antagonisten sollten vor einer größeren Operation abgesetzt werden, um das Risiko einer perioperativen Infektion zu verringern. Etanercept, Infliximab und Adalimumab können mit oder ohne Methotrexat verwendet werden. Tumornekrosefaktor-Inhibitoren können eine Prädisposition für Herzinsuffizienz darstellen und sind daher bei Herzinsuffizienz im Stadium 3 und 4 relativ kontraindiziert. Das Risiko von Lymphomen ist bei rheumatoider Arthritis-Patienten, die mit Tumornekrosefaktor-Inhibitoren behandelt werden, nicht erhöht (1 Behandlungshinweise Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische systemische Autoimmunerkrankung, die in erster Linie die Gelenke betrifft. Die RA führt zu Destruktionen, vermittelt durch Zytokine, Chemokine... Erfahren Sie mehr ).

Sarilumab ist ein Interleukin-6-Hemmer. Es ist für Erwachsene mit mäßig bis stark aktiver rheumatoider Arthritis verfügbar, die auf einen oder mehrere DMARDs nicht ausreichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen.

Tocilizumab ist ein Interleukin-6-Inhibitor und zeigt klinische Wirsamkeit bei Patienten, die auf andere Biologika unvollständig reagiert haben.

Baricitinib ist ein oraler Janus Kinase (JAK) Inhibitor. Es ist angezeigt für Erwachsene mit mäßig bis stark aktiver rheumatoider Arthritis, die auf einen oder mehrere Tumornekrosefaktor-Antagonisten nicht ausreichend angesprochen haben.

Tofacitinib ist ein JAK-Inhibitor, der oral mit oder ohne gleichzeitiger Gabe von Methotrexat an Patienten verabreicht wird, die auf Methotrexat alleine oder andere biologische Agenzien nicht ansprechen.

Upadacitinib ist ein JAK-Inhibitor, der oral an Erwachsene mit mäßig bis schwer aktiver rheumatoider Arthritis verabreicht wird, die unzureichend auf Methotrexat angesprochen haben oder es nicht vertragen. Weitere JAK-Inhibitoren, die möglicherweise bald in den Vereinigten Staaten verfügbar werden, sind Filgotinib und Peficitinib.

Obwohl es zwischen den drei Substanzen gewisse Unterschiede gibt, sind Infektionen das Hauptproblem bei allen Susbtanzen, v. a. die Reaktivierung einer Tuberkulose. Bei den Patienten sollte ein Tuberkulose-Screening mit einem PPD-Tuberkulin-Hauttest oder einem Interferon-gamma Release Assay erfolgen. Andere schwere Infektionen können auftreten, einschließlich Sepsis, invasiven Pilzinfektionen und Infektionen durch andere opportunistische Keime.