Die Kalziumpyrophosphat-Dihydrat (CPPD)-Ablagerungskrankheit umfasst die intraartikuläre und/oder extraartikuläre Ablagerung von Kalziumpyrophosphat (CPP)-Kristallen. Die Manifestationen sind vielfältig und können minimal sein oder intermittierende Schübe einer akuten Arthritis umfassen, bezeichnet als Pseudogicht oder akute CPP-Kristallarthritis, sowie eine degenerative Arthropathie, die häufig schwerwiegend ist. Die Diagnosestellung erfordert den Nachweis von CPP-Kristallen in der Synovialflüssigkeit. Pseudogichtschübe werden mit intraartikulären oder oralen Glukokortikoiden, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Colchicin behandelt.
Die Ablagerung von CPP-Kristallen (Chondrokalzinose, Pyrophosphatarthropathie), unabhängig davon, ob symptomatisch oder asymptomatisch, tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf.
Asymptomatische Chondrocalcinose tritt häufig im Knie, in den Großzehengrundgelenken, in der Hüfte, im Handgelenk, im Annulus fibrosus der Bandscheiben, im Symphysenschoß und in der Wirbelsäule auf. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen. Der zufällige Nachweis einer Chondrokalzinose auf Röntgenaufnahmen oder anderen bildgebenden Verfahren bei einem asymptomatischen Patienten ist keine Indikation für die Behandlung einer CPP-Arthritis. CPP-Ablagerungen können das Fortschreiten der Osteoarthritis beschleunigen (1).
Hinweis
1. Conway R, McCarthy GM. Calcium-Containing Crystals and Osteoarthritis: an Unhealthy Alliance. Curr Rheumatol Rep. 2018;20(3):13. Published 2018 Mar 8. doi:10.1007/s11926-018-0721-9
Ätiologie der Kalziumpyrophosphat-Dihydrat-Ablagerungskrankheit
Die Ursache der meisten CPP-Kristallarthritiden ist unbekannt. Die CPP-Kristallarthritis ist mit anderen Erkrankungen assoziiert, wie etwa Trauma (einschließlich Operationen), Hypomagnesiämie, Hyperparathyreoidismus, Gicht, Hämochromatose, Hypophosphatasie, Gitelman-Syndrom, X-chromosomal vererbte hypophosphatämische Rachitis, familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie und höherem Lebensalter. Diese Assoziationen deuten darauf hin, dass die Kristallablagerungen von Kalziumpyrophosphat (CPP) durch degenerative oder metabolische Veränderungen in den betroffenen Geweben verursacht werden können.
Manche Fälle sind familiär, gewöhnlich autosomal-dominant vererbt, mit kompletter Penetration im Alter von 40 Jahren.
Das Ankyrin (ANK)-Protein ist ein zentraler Faktor bei der Produktion von überschüssigem extrazellulärem Pyrophosphat, das die CPP-Kristallbildung fördert (1). Das ANK-Protein ist ein Transporter für intrazelluläres und mikrovesikuläres Pyrophosphat an den extrazellulären Ort, an dem sich CPP-Kristalle bilden.
Hinweis zur Ätiologie
1. Abhishek A, Doherty M. Pathophysiology of articular chondrocalcinosis--role of ANKH. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(2):96-104. doi:10.1038/nrrheum.2010.182
Symptome und Anzeichen der Kalziumpyrophosphat-Dihydrat-Ablagerungskrankheit
Es kann eine akute, subakute oder chronische Arthritis auftreten, meist lokalisiert im Knie, im Handgelenk oder in anderen großen peripheren Gelenken, daher kann die CPP-Kristallarthritis viele andere Formen der Arthritis imitieren (1). Akute Schübe ähneln der Gicht, variieren jedoch in ihrer Intensität, sind meist langwieriger und oft schwieriger zu behandeln. Zwischen den Schüben können keine Symptome einer CPP-Kristallarthritis auftreten oder kontinuierliche, geringgradige Beschwerden in mehreren Gelenken bestehen, ähnlich wie bei rheumatoider Arthritis oder Arthrose. Diese Muster scheinen lebenslang zu persistieren.
Das Crowned-Dens-Syndrom (mit einem radiologisch ‚gekrönten‘ Erscheinungsbild des Dens axis der zweiten Halswirbelsäule) stellt eine Manifestation der akuten axialen CPP-Kristallarthritis dar, bei der es zu ausgeprägten entzündlichen Nackenschmerzen und Nackensteifigkeit kommen kann. Sie kann mit Polymyalgia rheumatica, Riesenzellarteriitis, seronegativer Spondyloarthritis, zervikaler Osteomyelitis oder Meningitis verwechselt werden.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Pascart T, Filippou G, Lioté F, Sirotti S, Jauffret C, Abhishek A. Calcium pyrophosphate deposition disease. Lancet Rheumatol. 2024;6(11):e791-e804. doi:10.1016/S2665-9913(24)00122-X
Diagnose der Kalziumpyrophosphat-Dihydrat-Ablagerungskrankheit
Analyse der Synovialflüssigkeit
Mikroskopische Identifizierung der Kristalle
CPP-Kristallarthritis sollte bei älteren Patienten mit Arthritis vermutet werden, insbesondere bei solchen mit einer Vorgeschichte von wiederkehrenden entzündlichen Arthritiden.
Radiodichte Ablagerungen können gelegentlich im Faserknorpel, im hyalinen Gelenkknorpel (insbesondere im Knie) oder in beiden vorkommen, aber eine Kalzinose kann auch ohne akute Schübe beobachtet werden.
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Die Diagnose der CPP-Kristallarthritis wird durch den Nachweis von rhomboiden oder stabförmigen Kristallen in der Synovialflüssigkeit gestellt, die unter polarisiertem Lichtmikroskop entweder keine Doppelbrechung zeigen oder eine schwach positive Doppelbrechung aufweisen. Gelenkflüssigkeit bei akuten Schüben hat Befunde, die typisch für Entzündung sind; somit müssen koinzidente infektiöse Arthritis und Gicht (andere häufige Ursachen von entzündlicher Gelenkflüssigkeit) ebenfalls ausgeschlossen werden. Eine infektiöse Arthritis wird durch eine Gram-Färbung und Kultur ausgeschlossen. Gicht kann am besten durch das Fehlen von Urat-Kristallen in Flüssigkeit aus dem entzündeten Gelenk ausgeschlossen werden. Insbesondere kann ein Patient sowohl an Gicht als auch an CPP-Arthritis leiden. Röntgenaufnahmen oder Sonographie sind indiziert, wenn keine Synovialflüssigkeit zur Analyse gewonnen werden kann. Lineare oder punktierte Kalzifikationen im Gelenkknorpel, v. a. im Faserknorpel, stützen die Diagnose, schließen aber eine Gicht oder Infektion nicht aus.
Patienten, insbesondere jüngere, die häufige CPP-Kristallschübe haben, sollten auf zugrunde liegende Auslöser und Erkrankungen untersucht werden. Zu den nach der Diagnose in Betracht zu ziehenden Laboruntersuchungen gehören Serumkalzium, Parathormon (PTH), Serummagnesium, alkalische Phosphatase und Eisenuntersuchungen (1).
Diagnosehinweis
1. Parperis K, Constantinou A. Calcium Pyrophosphate Crystal Deposition: Insights to Risks Factors and Associated Conditions. Curr Rheumatol Rep. 2024;26(11):375-382. doi:10.1007/s11926-024-01158-5
Behandlung der Kalziumpyrophosphat-Dihydrat-Ablagerungskrankheit
Glukokortikoide intraartikulär
Orale Glukokortikoide (z. B. Prednison, Methylprednisolon)
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Colchicin
Interleukin-1 (IL-1)-Antagonisten (z. B. Anakinra)
Die Behandlung der akuten CPPD-Erkrankung ähnelt der Behandlung der akuten Gicht (1). Symptome eines akuten Synovialergusses klingen nach Drainage der Synovialflüssigkeit und intraartikulärer Glukokortikoid-Injektion ab (z.B. 40 mg Prednisolonacetat oder Prednisolon-tert-butylacetat in ein Knie).
Indometacin, Naproxen oder ein anderes NSAR (in einer antientzündlichen Dosis gegeben) stoppen häufig die akute Schübe. Die Anwendung von Colchicin zur Behandlung akuter Schübe ist identisch mit der bei Gicht. Colchicin 0,6 mg p.o. 1- oder 2-mal täglich oral kann die Anzahl wiederkehrender akuter Anfälle verringern. Orale Glukokortikoide sind wirksam bei der Behandlung akuter CPP-Arthritisschübe und eignen sich besonders für Patienten, bei denen orale NSAR und Colchicin kontraindiziert sind. Wenn jedoch ein akuter Schub nicht abklingt, kann eine höhere Dosis über einen längeren Zeitraum erforderlich sein. Interleukin-1-Antagonisten wie Anakinra können ebenfalls wirksam sein.
Treatment reference
1. Stack J, McCarthy G. Calcium pyrophosphate deposition (CPPD) disease - Treatment options. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2021;35(4):101720. doi:10.1016/j.berh.2021.101720
Prognose für die Kalziumpyrophosphat-Dihydrat-Ablagerungskrankheit
Die Prognose einzelner Schübe der akuten CPPD-Erkrankung ist in der Regel ausgezeichnet. Es kann jedoch auch eine chronische Arthritis oder eine schwere destruktive Arthropathie, ähnlich der Charcot-Arthropathie, auftreten. Im Gegensatz zur Gicht ist die chronische CPP-Kristallarthritis schwer zu behandeln, da es keine Therapie gibt, die die CPP-Kristalllast wirksam beseitigt oder reduziert.
Wichtige Punkte
Asymptomatische Chondrokalzinose tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf, insbesondere im Knie, in der Hüfte, im Handgelenk, im Anulus fibrosus der Bandscheiben und in der Symphyse, erfordert aber keine Behandlung.
Die CPPD-Erkrankung kann das Knie und die großen peripheren Gelenke betreffen und andere Formen der Arthritis (z. B. Gicht, rheumatoide Arthritis, Arthrose) imitieren.
Die Gelenkflüssigkeit ist auf charakteristische rauten- oder stabförmige Kristalle in der Synovialflüssigkeit zu untersuchen, die nicht doppelbrechend oder schwach positiv doppelbrechend sind, und eine Gelenkinfektion auszuschließen.
Bei akuten Symptomen mit einem intraartikulären Glukokortikoid, einem oralen nichtsteroidalen Antiphlogistikum (NSAR), Colchicin oder oralen Glukokortikoiden behandeln; auch Anakinra kann wirksam sein.
