Bei der Kalziumpyrophosphat-Arthritis (CPP-Arthritis) handelt es sich um eine intraartikuläre und/oder extraartikuläre Ablagerung von Kalciumpyrophosphat-Dihydrat (CPPD)-Kristallen. Die Manifestationen sind vielfältig und können minimal sein oder intermittierende Schübe einer akuten Arthritis, die als Pseudogicht oder akute Kalziumpyrophosphatarthritis bezeichnet wird, und eine degenerative Arthropathie umfassen, die oft schwerwiegend ist. Die Diagnosestellung erfordert den Nachweis von CPPD-Kristallen in der Synovialflüssigkeit. Pseudogichtschübe werden mit intraartikulären Kortikosteroiden oder oralen Glukokortikoiden, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Colchicin behandelt.
(Siehe auch Übersicht über Kristallarthropathien.)
Die CPPD-Kristallablagerung (Chondrokalzinose, Pyrophosphat-Arthropathie), ob symptomatische oder asymptomatische, wird mit dem Alter häufiger.
Asymptomatische Chondrocalcinose tritt häufig im Knie, in den Großzehengrundgelenken, in der Hüfte, im Handgelenk, im Annulus fibrosus der Bandscheiben, im Symphysenschoß und in der Wirbelsäule auf. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen. Die zufällige Entdeckung einer Chondrokalzinose auf Röntgennativaufnahmen oder anderen bildgebenden Verfahren bedeutet nicht, dass der Patient wegen CPP-Arthritis behandelt werden sollte.
Ätiologie der Kalziumpyrophosphat-Arthritis
Die Ursache der CPP-Arthritis ist unbekannt. CPP-Arthritis ist häufig mit anderen Erkrankungen assoziiert, wie z. B. Trauma (einschließlich Operationen), Hypomagnesiämie, Hyperparathyreoidismus, Gicht, Hämochromatose, Hypophosphatasie, Gitelman-Syndrom, X-chromosomal vererbte hypophosphatämische Rachitis, familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie und Alter. Diese Assoziationen deuten darauf hin, dass die Kristallablagerungen von Kalziumpyrophosphat-Dihydrat (CPPD) durch degenerative oder metabolische Veränderungen in den betroffenen Geweben verursacht werden können.
Manche Fälle sind familiär, gewöhnlich autosomal-dominant vererbt, mit kompletter Penetration im Alter von 40 Jahren.
Das Ankyrin (ANK)-Protein ist ein zentraler Faktor bei der Produktion von überschüssigem extrazellulärem Pyrophosphat, das die Kristallbildung bei der Kalziumkristallablagerungskrankheit (CPPD) fördert. Das ANK-Protein ist ein Transporter für intrazelluläres und mikrovesikuläres Pyrophosphat an den extrazellulären Ort, an dem sich CPPD-Kristalle bilden.
Symptome und Anzeichen von Kalziumpyrophosphat-Arthritis
Es kann eine akute, subakute oder chronische Arthritis auftreten, meist lokalisiert im Knie, im Handgelenk oder in anderen großen peripheren Gelenken, daher kann die Störung der Kalziumpyrophosphatkristalle einer Vielzahl anderer Arthritisformen ähnlich sein. Akute Schübe ähneln der Gicht, variieren jedoch in ihrer Intensität, sind meist langwieriger und oft schwieriger zu behandeln. Es dürfen keine Symptome einer Kalziumpyrophosphat-Arthritis zwischen Angriffen oder anhaltenden minderwertigen Symptomen in mehreren Gelenken auftreten, ähnlich wie bei rheumatoider Arthritis oder Osteoarthritis. Diese Muster scheinen lebenslang zu persistieren.
Das Crowned-Dens-Syndrom (mit einem röntgenologisch "gekrönten" Erscheinungsbild des Odontoidfortsatzes des zweiten Halswirbels) ist eine Form der akuten axialen CPP-Arthritis, bei der es zu starken entzündlichen Nackenschmerzen und Steifheit kommen kann. Sie kann mit Polymyalgia rheumatica, Riesenzellarteriitis, seronegativer Spondyloarthritis, zervikaler Osteomyelitis oder Meningitis verwechselt werden.
Diagnose von Kalziumpyrophosphat-Arthritis
Analyse der Synovialflüssigkeit
Mikroskopische Identifizierung der Kristalle
CPP-Arthritis sollte bei älteren Patienten mit Arthritis vermutet werden, insbesondere bei solchen mit einer Vorgeschichte von wiederkehrenden entzündlichen Arthritiden.
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Die Diagnose einer Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis wird gestellt durch Identifizierung rauten- oder stabförmiger Kristalle in der Synovialflüssigkeit, die nicht doppelbrechend oder schwach positiv doppelbrechend in der Polarisationsmikroskopie sind. Gelenkflüssigkeit bei akuten Schüben hat Befunde, die typisch für Entzündung sind; somit müssen koinzidente infektiöse Arthritis und Gicht (andere häufige Ursachen von entzündlicher Gelenkflüssigkeit) ebenfalls ausgeschlossen werden. Eine infektiöse Arthritis wird durch eine Gram-Färbung und Kultur ausgeschlossen. Gicht kann am besten durch das Fehlen von Urat-Kristallen in Flüssigkeit aus dem entzündeten Gelenk ausgeschlossen werden. Insbesondere kann ein Patient sowohl an Gicht als auch an CPP-Arthritis leiden. Röntgenaufnahmen oder Sonographie sind indiziert, wenn keine Synovialflüssigkeit zur Analyse gewonnen werden kann. Lineare oder punktierte Kalzifikationen im Gelenkknorpel, v. a. im Faserknorpel, stützen die Diagnose, schließen aber eine Gicht oder Infektion nicht aus.
Prognose für Kalziumpyrophosphat-Arthritis
Die Prognose für individuelle Schübe einer akuten Calciumpyrophosphat-Arthritis ist in der Regel ausgezeichnet. Es kann jedoch auch eine chronische Arthritis oder eine schwere destruktive Arthropathie, ähnlich der Charcot-Arthropathie, auftreten. Im Gegensatz zur Gicht ist die chronische CPP-Arthritis schwierig zu behandeln, da es keine Therapie gibt, die die Belastung durch CPPD-Kristalle wirksam beseitigt oder reduziert. Patienten, insbesondere jüngere, die häufige CPPD-Schübe haben, sollten auf zugrunde liegende Auslöser und Krankheiten untersucht werden.
Behandlung der Kalziumpyrophosphat-Arthritis
Kortikosteroide intraartikulär
Orale Kortikosteroide (z. B. Prednison, Methylprednisolon)
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Colchicin
Interleukin-1 (IL-1)-Antagonisten (z. B. Anakinra)
Die Behandlung der akuten Calciumpyrophosphat-Arthritis ist ähnlich wie die der akuten Gicht. Die Symptome des akuten Gelenkergusses verschwinden mit der Gelenkpunktion und Installation einer mikrokristallinen Kortikosteroidsuspension in den Gelenkspalt (z. B. 40 mg Prednisolonacetat in das Kniegelenk).
Indometacin, Naproxen oder ein anderes NSAR (in einer antientzündlichen Dosis gegeben) stoppen häufig die akute Schübe. Colchicin-Behandlung akuter Schübe ist der von Gicht identisch. Colchicin 0,6 mg p.o. 1- oder 2-mal täglich oral kann die Anzahl wiederkehrender akuter Anfälle verringern. Orale Kortikosteroide sind wirksam bei der Behandlung akuter CPP-Arthritisschübe und eignen sich besonders für Patienten, bei denen orale NSAR und Colchicin kontraindiziert sind. Wenn jedoch ein akuter Schub nicht abklingt, kann eine höhere Dosis über einen längeren Zeitraum erforderlich sein. Interleukin-1-Antagonisten wie Anakinra können ebenfalls wirksam sein.
Wichtige Punkte
Asymptomatische Chondrokalzinose tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf, insbesondere im Knie, in der Hüfte, im Handgelenk, im Anulus fibrosus der Bandscheiben und in der Symphyse, erfordert aber keine Behandlung.
Die Kalziumpyrophosphatarthritis kann das Knie und die großen peripheren Gelenke betreffen und andere Formen der Arthritis (z. B. Gicht, rheumatoide Arthritis, Osteoarthritis) imitieren.
Die Gelenkflüssigkeit ist auf charakteristische rauten- oder stabförmige Kristalle in der Synovialflüssigkeit zu untersuchen, die nicht doppelbrechend oder schwach positiv doppelbrechend sind, und eine Gelenkinfektion auszuschließen.
Bei akuten Symptomen mit einem intraartikulären Kortikosteroid, einem oralen nichtsteroidalen Antiphlogistikum (NSAR), Colchicin oder oralen Kortikosteroiden behandeln; auch Anakinra kann wirksam sein.