Die Psoriasisarthritis ist eine seronegative Spondyloarthropathie und eine chronisch-entzündliche Arthritis, die bei Menschen mit Psoriasis der Haut oder der Nägel auftritt. Diese Arthritis zeigt oft ein asymmetrisches Befallsmuster und einen Befall der DIP-Gelenke. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung umfasst krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) sowie biologische Wirkstoffe.
Die Psoriasisarthritis tritt beica. 30% aller Psoriasispatienten auf. Die Prävalenz ist bei AIDS-Patienten erhöht. Das Risiko ist bei positivem humanem Leukozytenantigen-B27 oder anderen spezifischen Allelen (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) sowie bei positiver Familienanamnese erhöht. Ätiologie und Pathophysiologie der psoriatischen Arthritis sind unbekannt.
Symptome und Zeichen der Psoriasis-Arthritis
Die Psoriasis der Haut und Nägel kann dem Gelenkbefall vorausgehen oder nachfolgen. Der Schweregrad der Gelenk- und der Hauterkrankung stimmen häufig nicht überein. Auch kann der Hautbefall an verborgenen Stellen wie Kopfhaut, Ohren, Nabel oder Rima ani vorhanden sein und dem Patienten sowie dem flüchtigen Untersucher entgehen.
Die periphere Psoriasis-Arthritis kann kleine, mittlere und große Gelenke betreffen, wobei die distalen Interphalangealgelenke der Finger und Zehen besonders häufig betroffen sind. Sie kann sich in verschiedenen Mustern manifestieren, z. B. als asymmetrische Oligoarthritis, symmetrische Polyarthritis (die mit rheumatoider Arthritis verwechselt werden kann) und Arthritis mutilans, die durch eine schnelle destruktive Arthritis mit Teleskopierung der Zehen gekennzeichnet ist.
Gelenk- und Hautsymptome können sich gleichzeitig bessern und verschlechtern. Eine Entzündung der Beugesehnen von Fingern, Zehen oder beiden kann zu wurstförmigen Verformungen (Daktylitis) führen, die bei Patienten mit rheumatoider Arthritis nicht vorhanden sind. Rheumaknoten fehlen. Remissionen der Arthritis treten häufiger, schneller und kompletter auf als bei der rheumatoiden Arthritis, aber auch das Fortschreiten zu einer chronischen Arthritis mit Deformierungen ist zu beobachten.
Die Enthesopathie (Entzündung beim Einführen in das Knochenei, Achillessehnenentzündung, Patellaspitzenentzündung, Ellenbogenepikondyle, Dornfortsätze der Wirbel) kann sich entwickeln und Schmerzen und Schwellungen verursachen.
Eine axiale Beteiligung kann vorhanden sein, insbesondere bei männlichen Patienten mit positivem HLA-B27, und manifestiert sich normalerweise als asymmetrische Beteiligung der Iliosakralgelenke.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
© Springer Science+Business Media
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnose der Psoriasis-Arthritis
Klinische Untersuchung
Rheumafaktor (RF)
An eine Psoriasisarthritis sollte bei Patienten gedacht werden, die eine Psoriasis und eine Arthritis aufweisen. Da die Psoriasis übersehen oder versteckt werden kann oder sich erst nach Auftreten der Arthritis entwickelt, sollte bei jedem Patienten mit seronegativer entzündlicher Arthritis eine Psoriasis-Arthritis in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke, asymmetrischer oder unterer Wirbelsäulenbeteiligung oder bei Vorliegen einer Enthesitis und/oder Daktylitis: Diese Patienten sollten auf Psoriasis und Nagelflecken untersucht und nach einer Psoriasis in der Familienanamnese befragt werden. Bei Verdacht auf eine Psoriasisarthritis sollte auch nach einem positiven RF gesucht werden. Gelegentlich können HF-Testergebnisse positiv sein. Antizyklische citrullinierte Peptidantikörper (Anti-CCP) sind jedoch sehr spezifisch für rheumatoide Arthritis und kommen bei Psoriasis-Arthritis nur selten vor.
Die Psoriasisarthritis wird klinisch und durch Ausschluss anderer Krankheiten mit ähnlicher Symptomatik diagnostiziert. Zu den häufigen Röntgenbefunden bei Psoriasis-Arthritis gehören die Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke, die Resorption der Endphalangen und die Schröpfung der proximalen Phalangen, die Arthritis mutilans sowie ausgedehnte Zerstörungen, proliferative Knochenreaktionen, ein wurstähnliches Aussehen der Zehen und Luxationen der großen und kleinen Gelenke. Zu den wichtigsten Unterscheidungsmerkmalen zur rheumatoiden Arthritis gehören neben dem Vorhandensein von Psoriasis der Befund einer Daktylitis, eine Gelenkasymmetrie, eine Beteiligung der distalen Interphalangeal- und Iliosakralgelenke sowie eine ausgeprägtere Enthesitis.
Behandlung der Psoriasis-Arthritis
Arthritis behandelt mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs - insbesondere Methotrexat), Apremilast, und biologischen Wirkstoffen (Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten, Ustekinumab, Secukinumab, Ixekizumab, Tofacitinib, Abatacept, und Apremilast, Guselkumab).
Bei axialer Erkrankung können biologische Wirkstoffe wie Tumornekrosefaktor [TNF]-alpha-Antagonisten, Secukinumab, Ixekizumab, Januskinase (JAK)-Inhibitoren und der IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab in Betracht gezogen werden.
Die Behandlung der Psoriasis-Arthritis zielt auf die Kontrolle der Hautläsionen und die Verringerung der Gelenkentzündungen ab. Es wurde ein zielgerichteter Behandlungsansatz vorgeschlagen, um eine vollständige Krankheitsremission oder eine minimale Krankheitsaktivität zu erreichen, die bei jedem Besuch mit Hilfe des Krankheitsaktivitätsindex für Psoriasis-Arthritis (DAPSA) oder des Scores für minimale Krankheitsaktivität (MDA) bewertet werden kann (1, 2).
Die medikamentöse Therapie ist ähnlich wie bei der rheumatoiden Arthritis, insbesondere mit dem DMARD Methotrexat, obwohl klinische Studiendaten bei der Psoriasis-Arthritis uneinheitliche Ergebnisse gezeigt haben. Hydroxychloroquin sollte wegen der begrenzten Wirksamkeit und der Gefahr einer exfoliativen Dermatitis oder Verschlechterung der Psoriasis nicht verwendet werden. Nichtsteroidale Antirheumatika, Cyclosporin, Tumornekrosefaktor-alpha-Antagonisten, Ustekinumab, Secukinumab, Ixekizumab, Tofacitinib, Abatacept und Guselkumab können von Nutzen sein (siehe Biologische Wirkstoffe). Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten waren besonders wirksam.
Methotrexat 10-15 mg p.o. einmal/Woche (mit Folsäure 1 mg p.o. einmal täglich) wird gegeben. Wenn es vertragen wird aber nicht ausreicht, wird die Dosis von Methotrexat in 3- bis 5-wöchigen Abständen auf maximal 25 mg oral oder durch Injektion einmal pro Woche erhöht (die orale Bioverfügbarkeit nimmt ab 15 mg in einer Einzeldosis ab). Bei einigen Patienten spricht die Haut besser auf Methotrexat an als die Gelenke.
Sulfasalazin wird in der Regel als magensaftresistente Tablette gegeben. Die Wirkung sollte innerhalb von 3 Monaten eintreten. Eine Verwendung von Filmtabletten wie auch eine Dosisreduktion können die Verträglichkeit verbessern. Da sich früh eine Neutropenie entwickeln kann, sollte eine Blutbildkontrolle nach 1–2 Wochen durchgeführt werden, dann alle 12 Wochen während der gesamten Therapie. Die Aspartat-Aminotransferase (AST) und die Alanin-Aminotransferase (ALT) sollten in Abständen von etwa 6 Monaten und bei jeder Dosiserhöhung bestimmt werden. Die Reaktion war inkonsistent.
Apremilast ist ein Phosphodiesterase-4-Hemmer, der bei Psoriasis und psoriatischer Arthritis wirksam ist. Die Anfangsdosierung beträgt 10 mg p.o. einmal/Tag, und wird auf die Erhaltungsdosierung von 30 mg p.o. 2-mal täglich, soweit verträglich, titriert. Nebenwirkungen sind Durchfall, Übelkeit, Kopfschmerzen, Depressionen und Gewichtsverlust. Die Haut spricht oft besser auf dieses Medikament an als die Gelenke.
Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Antagonisten (z. B. Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab Pegol, Infliximab und ihre Biosimilars) verringern das Fortschreiten von Gelenkschäden (siehe Behandlung von rheumatoider Arthritis für weitere Informationen über TNF-Inhibitoren). TNF-Inhibitoren lösen gelegentlich paradoxerweise psoriaforme Reaktionen aus, darunter Plaque-, palmoplantare pustulöse und guttatische Psoriasis.
Ustekinumab ist ein Interleukin-12- und Interleukin-23-Antagonist. Die Dosierung beträgt 45 mg subkutan in den Wochen 0 und 4 (Aufsättigungsdosis) und danach alle 12 Wochen 45 mg. Die Dosis beträgt 90 mg s.c., wenn der Patient > 100 kg wiegt. Unerwünschte Wirkungen ähneln denen von anderen biologischen Wirkstoffen.
Guselkumabist ist ein Anti-IL-23-spezifischer monoklonaler Antikörper, der bei der Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Psoriasis wirksam ist und sich auch bei der Behandlung von Psoriasis-Arthritis als wirksam erwiesen hat. Es wird durch subkutane Injektionen in einer empfohlenen Dosis von 100 mg in den Wochen 0 und 4 und danach alle 8 Wochen verabreicht.
Secukinumab ist ein Interleukin-17-Hemmer. Secukinumab kann in Dosen von 150 mg subkutan zu Woche 0, 1, 2, 3 und 4 und danach alle 4 Wochen verabreicht werden. Ohne die (wöchentlichen) Einzeldosen wird Secukinumab mit 150 mg subkutan alle 4 Wochen verabreicht. Wenn Patienten weiterhin eine aktive Psoriasis-Arthritis haben, sollte eine Dosis von 300 mg in Betracht gezogen werden. Secukinumab kann mit oder ohne Methotrexat verabreicht werden. Nebenwirkungen sind Urtikaria, Infektionen der oberen Atemwege, Pilzinfektionen durch Candida, Durchfall, Herpes Zoster und sich verschlimmernde entzündliche Darmerkrankung.
Ixekizumab ist ein IL-17A-Hemmer. Es ist indiziert für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie oder Phototherapie in Frage kommen, sowie für Erwachsene mit aktiver Psoriasisarthritis. Es kann allein oder in Kombination mit einem herkömmlichen DMARD (z. B. Methotrexat) verabreicht werden. Die Dosierung beträgt 160 mg subkutan (zwei 80 mg-Injektionen) bei Woche 0, gefolgt von 80 mg subkutan nach 4 Wochen. Ixekizumab erhöht das Risiko für URIs und Pilzinfektionen und wurde auch mit einer Verschlechterung der Symptome einer entzündlichen Darmerkrankung in Verbindung gebracht.
Tofacitinib ist ein oraler Januskinase (JAK) -Hemmer. Es ist für Erwachsene mit aktiver Psoriasis-Arthritis erhältlich, die auf Methotrexat oder andere DMARDs nicht ausreichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen. Die Dosierung beträgt 5 mg p.o. 2-mal täglich. Die Extended-Release Dosis beträgt 11 mg p.o. einmal täglich. Zu den potenziell schädlichen Auswirkungen gehören das Infektionsrisiko, insbesondere die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus, erhöhte Kreatinin-Werte, Neutropenie, venöse thromboembolische Ereignisse, und Hyperlipidämie. Siehe Rheumatoide Arthritis: Behandlung für weitere Informationen über schwerwiegende kardiovaskuläre unerwünschte Ereignisse und bösartige Erkrankungen bei JAK-Inhibitoren (3).
Abatacept ist ein lösliches fusionszytotoxisches T-Lymphozyten-assoziiertes Antigen 4 (CTLA-4) Ig. Es ist für Erwachsene mit aktiver Psoriasis-Arthritis erhältlich und kann mit oder ohne nichtbiologischem DMARD (z. B. Methotrexat, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Leflunomid) angewendet werden. Diltiazem kann als IV Infusion zur längerfristigen Kontrolle der Herzfrequenz gegeben werden. Bei der IV Infusion wird die Dosis wie folgt gewichtsmäßig angepasst: 500 mg IV für Patienten mit einem Gewicht von < 60 kg, 750 mg IV für Patienten mit einem Gewicht von 60–100 kg und 1 g IV für Patienten mit einem Gewicht von > 100 kg. Nach der Anfangsdosierung sollte Abatacept in den Wochen 2 und 4 und danach alle 4 Wochen verabreicht werden. Die subkutane Injektionsdosis beträgt 125 mg einmal pro Woche. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Lungentoxizität, Infektanfälligkeit, Kopfschmerzen, Infektionen der oberen Atemwege, Halsschmerzen und Übelkeit.
Literatur zur Therapie
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Wichtige Punkte
Die Psoriasisarthritis ist eine chronisch-entzündliche Spondylarthritis, die bei Patienten mit Psoriasis auftritt. Allerdings kann die Psorasis leicht ausgeprägt sein oder übersehen worden sein oder sich noch nicht entwickelt haben.
Die Arthritis zeigt häufig ein asymmetrisches Befallsmuster, betrifft große und kleine Gelenke (einschließlich Axialgelenken) und hat in der Regel stärkere Auswirkungen auf Finger und Zehen der distalen Interphalangealgelenke als auf andere Gelenke.
Die Diagnose erfolgt aufgrund von klinischen Kriterien.
Die Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) sowie biologische Wirkstoffe.