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Arthrose

(Osteoarthritis, degenerative Gelenkkrankheit, hypertrophe Osteoarthritis)

Von

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Die Arthrose ist eine chronische Arthropathie, die durch Schädigung und potenziellen Verlust des Gelenkknorpels zusammen mit weiteren Veränderungen, wie z. B. Knochenhypertrophie (Bildung von Osteophyten), gekennzeichnet ist. Die Symptomatik beinhaltet sich langsam entwickelnde Schmerzen, die durch Aktivität ausgelöst oder verstärkt werden, Gelenksteifigkeit, die weniger als 30 min nach dem Aufwachen und nach Inaktivität anhält, und gelegentlich Gelenkschwellungen. Die Diagnose wird radiologisch gesichert. Die Behandlung umfasst physikalische Maßnahmen, Rehabilitation, Patientenaufklärung und Medikamente.

Die Arthrose (OA) ist die häufigste Gelenkkrankheit, sie wird meist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr symptomatisch und betrifft (obgleich nicht immer symptomatisch) unter den 80-Jährigen nahezu jeden Menschen. Nur die Hälfte der Patienten mit arthrosetypischen Veränderungen haben auch tatsächlich Beschwerden. Im Alter unter 40 Jahren sind fast nur Männer betroffen, meist im Zusammenhang mit einem Trauma. Zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr sind mehr Frauen betroffen, danach ist die Verteilung gleich.

Klassifikation

Die Arthrose wird in eine primäre (idiopathische) und eine sekundäre, auf definierte Ursachen bezogene Form eingeteilt.

Die primäre Form der Arthrose betrifft meist bestimmte Gelenke (z. B. ist die Chondromalacia patellae eine milde Form der Arthrose, die jüngere Menschen betrifft). Die primäre Form wird nach dem Ort des Auftretens (z. B. Hände, Füße, Knie, Hüften) eingeteilt. Wenn multiple Gelenke betroffen sind, spricht man von primär generalisierter Arthrose.

Die sekundäre Form der Arthrose resultiert meist aus Veränderungen, die das Mikroklima des Knorpels in irgendeiner Weise verändern. Hierzu zählen Trauma, angeborene Gelenkschäden, metabolische Störungen (z. B. Hämochromatose, Morbus Wilson), Infektionen (die zu postinfektiöser Arthritis führen) sowie endokrine und neurologische Krankheiten und außerdem Krankheiten, die die normale Struktur und Funktion des hyalinen Knorpels verändern (z. B. RA, Gicht, Chondrokalzinose).

Pathophysiologie

Normale Gelenke erleiden durch Bewegung keinen Abrieb und nutzen sich durch typische Belastungen nicht ab, ebensowenig durch übermäßige Beanspruchung oder die meisten Traumata. Der hyaline Knorpel enthält keine Gefäße, Nerven oder Lymphbahnen. Er besteht zu 95% aus Wasser und extrazellulärer Knorpelmatrix und nur zu 5% aus Chondrozyten. Chondrozyten haben – ähnlich den Nerven- und Muskelzellen – den längsten Zellzyklus des Körpers. Gesundheit und Funktion des Knorpels hängen vom Wechsel aus Kompression und Entlastung bei Gewichtsbelastung und Gebrauch ab (z. B. wird bei Kompression Flüssigkeit aus dem Knorpel in den Gelenkspalt und in die Kapillaren und Venolen gepresst, bei Entlastung dehnt sich der Knorpel wieder aus und saugt dabei Flüssigkeit und notwendige Elektrolyte und Nährstoffe auf).

Der Auslöser der Arthrose ist meist unbekannt, jedoch beginnt die Arthrose zuweilen mit einer Gewebeschädigung aufgrund eines mechanischen Einflusses (z. B. Meniskusschaden), der Übertragung von Entzündungsmediatoren aus der Gelenkinnenhaut in den Knorpel oder mit Störungen im Knorpelstoffwechsel. Gewebeschäden stimulieren die Chondrozyten zur Reparation, bei der die Produktion von Proteoglykanen und Kollagen gesteigert wird. Zugleich regen die Reparaturanstrengungen die Produktion von knorpelabbauenden Enzymen und proinflammatorischen Zytokinen an, die normalerweise in nur geringer Menge vorhanden sind. Diese Entzündungsmediatoren lösen einen entzündlichen Teufelskreis mit weiterer Stimulation der Chondrozyten und der synovialen Deckzellen aus, schließlich kommt es zum Zusammenbruch des Knorpels. Die Chondrozyten unterliegen dem programmierten Zelltod (Apoptose). Wenn der Knorpel zerstört ist, kommt es nachfolgend zur Schädigung und Sklerosierung des freiliegenden Knochens.

Alle Gelenke und einige periartikuläre Gewebe sind an der Arthrose beteiligt. Der subchondrale Knochen verliert seine Elastizität, wird infarziert, und es entwickeln sich subchondrale Zysten. Knöcherne Reparaturversuche führen zur subchondralen Sklerose und Bildung von Osteophyten seitlich am Gelenk. Die Osteophytenbildung ist ein Versuch des Körpers, das Gelenk wieder zu stabilisieren. Die Synovialis entzündet sich und verdickt sich, es entsteht ein Gelenkerguss mit herabgesetzter Viskosität der Gelenkflüssigkeit. Die periartikulären Sehnen und Bänder werden vermehrt belastet, was zu einer Tendinitis und Kontrakturen führt. Da die Gelenkbeweglichkeit abnimmt, werden die umgebenden Muskeln atrophisch und sind weniger stützend. In den Menisci bilden sich Risse, es kann zur Fragmentierung kommen.

Die Arthrose der Wirbelsäule kann im Bereich der Bandscheiben zu deutlicher Verdickung und Proliferation der hinteren Längsbänder führen, die sich posterior zum Wirbelkörper, aber anterior zum Rückenmark befinden. Im Ergebnis bilden sich Querbalken, die auf den vorderen Anteil des Rückenmarks einwirken. Hypertrophie und Hyperplasie der Ligamenta flava, die posterior zum Rückenmark liegen, führen häufig zur Kompression des posterioren Kanals, wodurch eine Spinalkanalstenose entsteht. Im Gegensatz dazu liegen die vorderen und hinteren Nervenwurzeln, die Ganglien und der gemeinsame Spinalnerv recht gut geschützt in den Foramina intervertebralia, wo sie nur 25% des verfügbaren, gut abgepolsterten Raumes einnehmen.

Symptome und Beschwerden

Die Symptomatik einer Osteoarthritis beginnt allmählich, üblicherweise in einem oder wenigen Gelenken. Das früheste Symptom von OA ist der Schmerz, der oft als stechend geschildert wird und bei Belastung und Druck durch das Körpergewicht verstärkt und durch Ruhe gelindert werden kann, aber später konstant vorhanden sein kann. Gelenksteifigkeit wird morgens und nach längerer Ruhehaltung verspürt, dauert aber nicht länger als 30 min an und lässt bei Bewegung nach. Bei fortschreitender Arthrose nimmt die Beweglichkeit ab, Druckschmerzhaftigkeit, Krepitus und das Gefühl von Gelenkreiben nehmen zu. Die Proliferation von Knorpel, Knochen, Bändern, Sehnen, Kapseln und Synovialis führen zusammen mit unterschiedlich ausgeprägtem Erguss zum charakteristischen Bild des vergößerten, deformierten Gelenks. Beugekontrakturen können hinzukommen. Eine akute und schwere Synovitis ist ungewöhnlich.

Druckempfindlichkeit und Schmerzen bei passiven Bewegungen sind relativ spät auftretende Symptome. Muskelkrämpfe und Kontrakturen können zu den Schmerzen beitragen. Mechanische Blockaden durch freie Gelenkkörper oder Meniskusverlagerung können ebenfalls auftreten und zu einem Gelenkblock beitragen bzw. einen kompletten Gelenkblock bewirken. Schließlich können auch Deformitäten und Subluxationen auftreten.

Zu den Gelenken, die am häufigsten von einer generalisierten Arthrose betroffen sind, gehören die folgenden:

  • Distale Interphalangealgelenke (DIP) und proximale Interphalangealgelenke (PIP) (führt zu Heberden- und Bouchard-Knoten)

  • Daumensattelgelenk

  • Bandscheiben und Zygapophysealgelenke in der HWS und LWS

  • 1. Metatarsophalangealgelenk

  • Hüfte

  • Kniegelenk

Eine Arthrose im Bereich der HWS und LWS kann zur Myelopathie und Radikulopathie führen. Die klinischen Zeichen der Myelopathie sind jedoch meist eher mild. Eine Spinalkanalstenose kann im unteren Rücken oder in den Beinen Schmerzen verursachen, die sich beim Gehen (neurogene Klaudikation, manchmal Pseudoklaudikation genannt) oder Strecken des Rückens verschlimmern. Eine Radikulopathie kann ein erhebliches Ausmaß erreichen, ist aber insgesamt seltener, da Nervenwurzeln und Ganglien gut geschützt liegen. Gelegentlich kommt es zu Komplikationen wie Insuffizienz der Vertebralarterien, Einengung des Rückenmarks und Dysphagie aufgrund eines ösophagealen Impingements durch Osteophyten. Arthrosebedingte Symptome können im Allgemeinen auch vom subchondralen Knochen, von Bändern, der Synovialis, den periartikulären Schleimbeuteln, den Gelenkkapseln, den Muskeln, den Sehnen, den Bandscheiben und dem Periost ausgehen, denn alle diese Strukturen sind schmerzsensitiv. Auch ein ansteigender venöser Druck im subchondralen Knochenmark kann Schmerzen verursachen, die manchmal als Knochenangina bezeichnet werden.

DieCoxarthrose führt zu einem allmählichen Verlust der Beweglichkeit und ist meist symptomatisch bei Belastung. Der Schmerz kann hier im inguinalen Abschnitt des großen Trochanters verspürt werden oder ins Knie ausstrahlen.

DieGonarthrose bewirkt einen Verlust des Knorpels (in 70% der Fälle medial betont) werden. Es kommt zur Lockerung der Bänder und zum Verlust der Gelenkstabilität, der lokale Schmerz geht dann von Bändern und Sehnen aus.

Die erosive Form der Arthrose führt zur Synovitis und Zystenbildung in der Hand (Fingerpolyarthrose). Sie betrifft v. a. die DIP- und PIP-Gelenke, dazu in 20% der Fälle auch die Daumensattelgelenke, MCP- und Handgelenke bleiben normalerweise ausgespart. Derzeit ist fraglich, ob die erosive Interphalangealarthrose lediglich eine Variante der Handarthrose darstellt oder ob es sich um eine eigene Entität handelt.

In der Regel zeigt die Arthrose einen langsam und sporadisch progredienten Verlauf, manchmal jedoch kommt sie unvorhersehbar zum Stillstand oder zeigt sogar eine Rückbildungstendenz.

Diagnose

  • Röntgenaufnahmen

An eine Arthrose ist bei allmählichem Beginn von Gelenksymptomen zu denken, v. a. bei älteren Menschen. Im Verdachtsfall sollten Röntgenaufnahmen der am häufigsten betroffenen Gelenke angefertigt werden. Sie zeigen dann marginale Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerung, vermehrte Dichte des subchondralen Knochens, Bildung subchondraler Zysten, Remodeling-Phänomene des Knochens und Gelenkergüsse. Röntgenaufnahmen der Kniegelenke im Stehen (tangentiale Ansicht mit 30° gebeugtem Knie) erleichtern die Identifizierung einer Gelenkspaltverschmälerung.

Laboruntersuchungen liefern bei der Arthrose Normalbefunde, sie dienen zum Ausschluss anderer Krankheiten (z. B. RA) oder zur Feststellung einer Grundkrankheit mit sekundärer Arthrose. Wenn die Arthrose zum Erguss führt, kann die Synoviaanalyse die Unterscheidung zum entzündlichen Erguss erleichtern (bei ursächlicher Arthrose klarer Erguss mit hoher Viskosität und 2000 Leukozyten/μl).

Wenn die Arthrose an ungewöhnlichen Stellen auftritt, ist eine sekundäre Form wahrscheinlich; es sollte dann nach einer Grundkrankheit (z. B. endokrin, metabolisch, neoplastisch oder biomechanisch) gesucht werden.

Therapie

  • Nichtmedikamentöse Therapie (z. B. Aufklärung, rehabilitative und unterstützende Maßnahmen)

  • Medikamentöse Therapie

Therapieziele von OA sind die Schmerzlinderung, der Erhalt der Beweglichkeit und die Optimierung der Funktionen. Im Vordergrund der Therapie stehen physikalische Maßnahmen wie Rehabilitation, Hilfsmittelversorgung, Bewegungsübungen, um Kraft, Beweglichkeit und Ausdauer zu verbessern, und Patientenaufklärung sowie Modifizierung von Alltagstätigkeiten. Medikamente und chirurgische Interventionen kommen zusätzlich zum Einsatz. (Siehe auch die European League Against Rheumatism's [EULAR] guidelinesfor nondrug management of hip and knee OA.)

Physikalische Maßnahmen

Moderater Gewichtsverlust bei übergewichtigen Patienten reduziert oft die Schmerzen und kann sogar die Progression der Gonarthrose verlangsamen. Rehabilitationsmaßnahmen sollten möglichst beginnen, bevor sich die Behinderungen entwickeln. Bewegungsübungen (z. B. isometrisch, isotonisch, isokinetisch, Haltungstraining, Kräftigungsübungen, Physikalische Therapie (PT)) dienen dazu, die Beweglichkeit zu erhalten sowie die Kapazität der Sehnen und Muskeln für die Stressabsorption bei der Gelenkbewegung zu erhöhen. Bewegungsübungen sind bisweilen in der Lage, eine Cox- und Gonarthrose zum Stillstand zu bringen oder sogar eine gewisse Rückbildung zu erreichen. Bewegungsübungen im Wasser werden empfohlen, weil sie die Gelenke schonen. Dehnungsübungen sollten täglich durchgeführt werden. Eine längere Immobilisierung kann Kontrakturen zur Folge haben und den klinischen Verlauf verschlechtern. Minutenlange Ruhepausen (alle 4–6 h) können jedoch hilfreich sein, wenn sie in ausgewogenem Verhältnis zu Bewegungsübungen und Beanspruchung stehen.

Eine Modifizierung von Alltagsaktivitäten und -beanspruchung kann hilfreich sein. So sollte ein Patient mit LWS-Problemen, Cox- oder Gonarthrose weiche, tiefe Stühle und Lehnen meiden, denn die Haltung darin ist ungünstig und das Aufstehen erschwert. Kissen unter dem Knie im Liegen begünstigen Kontrakturen und sollen deshalb vermieden werden. Jedoch ein zwischen den Knien platziertes Kissen kann oft helfen radikuläre Rückenschmerzen zu lindern. Der Patient sollte in einem Stuhl mit gerader Rückenlehne (ohne zusammengesunkene Haltung) sitzen, in einem Bett mit fester Unterlage (z. B. mit eingelegtem Brett) schlafen, einen entsprechend gerade gestellten und möglicherweise speziellen rückenfreundlichen Autositz benutzen, Haltungsübungen durchführen, Schuhe benutzen, die an sein Fußgewölbe angepasst sind (z. B. spezielle Athletenschuhe) und v. a. aktiv und in Bewegung bleiben.

Hilfsmittel können bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen, bei der Gonarthrose und der Rhizarthrose zusätzlich schmerzlindernd und funktionsverbessernd wirken, v. a. wenn sie mit spezifischen Übungsprogrammen kombiniert werden. Bei der erosiven Form der Arthrose sind Bewegungsübungen in warmem Wasser sinnvoll, sie können helfen, Kontrakturen vorzubeugen.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie hat einen additiven Charakter. Acetaminophen in Dosen bis 1000 mg p.o. 4-mal täglich lindert den Schmerz und ist im allgemeinen sicher. Potentere Analgetika wie Tramadol oder seltene Opioide können erforderlich sein, jedoch können diese Medikamente bei älteren Patienten zu Verwirrtheit führen. Duloxeten, ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, verringert die durch die Arthrose hervorgerufenen Schmerzen. Die topische Anwendung von Capsaicin hat sich bei der Linderung der Schmerzen in den oberflächlichen Gelenken als hilfreich erwiesen, indem es die Schmerzleitung unterbricht.

}Bei stärkeren Schmerzen oder Zeichen von Entzündung (z. B. Rötung, Überwärmung) sollten NSAR, inkl. der COX-2-Inhibitoren oder Coxibe zum Einsatz kommen. Diese können auch mit reinen Analgetika (z. B. Tramadol, Opioide) kombiniert werden, um eine maximale Beeinflussung der Symptome zu erreichen. Die topische Anwendung von NSAR kann bei oberflächlichen Gelenken wie den Händen und Knien von Nutzen sein. Von besonderem Nutzen ist die topische Anwendung von NSAR bei älteren Menschen, weil die NSAR-Resorption hier reduziert ist und das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen somit minimiert wird.

Niedrigdosierte Muskelrelaxanzien lindern bisweilen den durch Muskelverspannungen hervorgerufenen Schmerz, bei älteren Patienten bringen sie jedoch oft mehr Nebenwirkungen als Nutzen.

Orale Kortikosteroide sollten nicht chronisch verabreicht werden. Intra-artikuläre Depotkortikosteroide können bei einigen Patienten helfen, Schmerzen zu lindern und die Gelenkbeweglichkeit zu erhöhen; in klinischen Studien wurde jedoch ein starker Placebo-Effekt nachgewiesen.

Hyaluronsäure-Formulierungen können in das Knie gespritzt werden und bieten bei einigen Patienten eine gewisse Schmerzlinderung über einen längeren Zeitraum. Sie sollten nicht öfter als alle 6 Monate angewendet werden. Die Behandlungsserie besteht aus 1–5 wöchentlichen Injektionen (Anm. d. Übers.: sie muss in Deutschland vom Patienten selbst bezahlt werden). Die Wirksamkeit bei Patienten mit dem Nachweis einer schweren Erkrankung im Röntgenbild fehlt oder ist begrenzt, und bei einigen Patienten kann die lokale Injektion eine akute schwere entzündliche Synovitis hervorrufen. Studien haben gezeigt, dass diese Mittel einen starken Placebo-Effekt besitzen.

Glucosaminsulfat (1500 mg/Tag p.o.) und Chondroitinsulfat (1200 mg/Tag p.o.) gehören zu den in ihrer Wertigkeit umstrittenen zusätzlichen Maßnahmen zur Symptomlinderung und Verlaufsmodifizierung (Anm. d. Übers.: in Deutschland wird ihre Anwendung nicht erstattet). Bisherige Studien haben gemischte Erfolge in Bezug auf die Schmerzlinderung gezeigt und keine starke Auswirkung auf den Erhalt des Knorpels.

Andere unterstützende und experimentelle Therapien

Andere unterstützende Maßnahmen können die Schmerzen lindern, darunter Massagen, Heizkissen, Gewichtsverlust, Akupunktur und transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Wirken alle diese Maßnahmen nicht ausreichend, so sind operative Maßnahmen wie Laminektomien, Osteotomien und Gelenkersatz in Erwägung zu ziehen.

Weitere experimentelle Therapieverfahren mit dem Ziel eines Knorpelerhaltes oder -aufbaus werden untersucht. Unklar ist, ob die Anwendung eines Pflasters mit topischem 5%igem Lidocain die Schmerzen lindern kann. Ein Versuch mit Flavocoxid, einem Pflanzeninhaltsstoff, kann ebenfalls unternommen werden. Wenig Informationen unterstützt Injektionen von plättchenreichem Plasma für OA.

Wichtige Punkte

  • Arthrose, die häufigste Gelenkerkrankung, tritt insbesondere im Alter verbreitet auf.

  • Zu den wesentlichen pathophysiologischen Merkmalen gehören Schädigung und Verlust von Gelenkknorpel und Knochenhypertrophie.

  • Die Arthrose kann bestimmte Gelenke befallen (gelegentlich sekundär nach Verletzung oder einem anderen Gelenkproblem) oder generalisiert auftreten (häufig als primäre Erkrankung).

  • Zu den Symptomen gehören der allmähliche Beginn von Gelenkschmerzen, die sich durch Belastung oder Stress verschlimmern und sich bessern bei Ruhe, sowie Steifheit, die sich bei Aktivität vermindert.

  • Die Diagnose wird bestätigt durch Röntgenaufnahmen, die marginale Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerung, vermehrte Dichte des subchondralen Knochens, Remodeling-Phänomene des Knochens und gelegentlich Bildung subchondraler Zysten und Gelenkergüsse zeigen.

  • Die Therapie besteht hauptsächlich in physikalischen Maßnahmen wie Rehabilitation, Hilfsmittelversorgung, Bewegungsübungen, um Kraft, Beweglichkeit und Ausdauer zu verbessern, Patientenschulung und Modifizierung von Alltagstätigkeiten.

  • Zusätzlich erfolgt die Behandlung durch Medikamente (z. B. Analgetika, NSAR, Muskelrelaxanzien) und chirurgische Eingriffe.

Weitere Informationen

  • European League Against Rheumatism's (EULAR) guidelinesfor nondrug management of hip and knee OA

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