Tuberkulose

1. 1. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Aufgerufen am 17.04.2022.

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tuberculosis—Data and Statistics. Aufgerufen am 19.04.2022.

3. 3. Deutsch-Feldman M, Pratt RH, Price SF, et al: Tuberculosis—United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70:409–414, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7012a1

Eine Infektion macht das Einatmen von Partikeln erforderlich, die klein genug sind, um die mukoziliare Clearance der oberen Atemwege zu passieren und sich tief in der Lunge abzulagern, in der Regel in den subpleuralen Lufträumen der mittleren oder unteren Lungenflügel. Größere Tröpfchen neigen dazu, in den mehr proximalen Atemwegen hängen zu bleiben und führen deswegen in der Regel nicht zu Infektionen, weil sie von dort ausgeschieden werden können, bevor sie Zielzellen infiziert haben. Eine Infektion geht meistens von einem einzelnen infektiösen Tröpfchen aus, das in der Regel nur wenige Organismen in sich trägt. Eventuell kann nur ein einziger Organismus ausreichen, um in empfindlichen Personen eine Infektion zu verursachen, aber bei weniger anfälligen Personen kann eine wiederholte Exposition nötig sein, um eine Infektion zu entwickeln.

Um eine Infektion zu initiieren, müssen M. tuberculosis-Bazillen durch Alveolarmakrophagen aufgenommen werden. Bakterien, die von den Makrophagen nicht abgetötet werden, vermehren sich in ihnen und töten schließlich die Wirtsmakrophagen (mit Hilfe von CD8-Lymphozyten); Entzündungszellen werden in den Bereich gelockt und verursachen eine fokale Pneumonitis, die sich zu den charakteristischen, histologisch sichtbaren Knötchen verdichtet.

In den ersten Wochen der Infektion gelangen einige infizierte Makrophagen in regionale Lymphknoten (z. B. hilär, mediastinal) von wo aus sie in die Blutbahn gelangen. Die Erreger könnn sich dann hämatogen in beliebige Körperregionen ausbreiten, insbesondere in die apikal-posterioren Lungenabschnitte, Epiphysen der langen Röhrenknochen, Nieren, Wirbelkörper und Meningen. Eine hämatogene Verbreitung ist bei Patienten mit partieller Immunität durch eine Impfung oder eine vorherige natürliche Infektion mit M. tuberculosis oder ökologischen Mykobakterien weniger wahrscheinlich.

Eine latente TB-Infektion tritt nach den meisten primären Infektionen auf. In etwa 95% der Fälle unterdrückt das Immunsystem nach ca. 3 Wochen ungehinderter Vermehrung die bakterielle Replikation in der Regel noch vor der Entwicklung von Symptomen oder Beschwerden. Bazillenherde in der Lunge oder anderen Stellen können sich zu Epitheloidzellgranulome organisieren, die zentral verkäsen und nekrotisieren können. Tuberkelbazillen können in diesem Material für Jahre überleben, die Balance zwischen dem Widerstand des Wirts und mikrobieller Virulenz bestimmt, ob die Infektion schließlich auch ohne Behandlung ausheilt, latent bleibt oder wieder aktiv wird. Die granuomatösen Infektionsherde können fibronoduläre Narben in den Lungenspitzen einer oder beider Lungenflügel (Simon-Spitzenherde, die in der Regel aus hämatogem Seeding aus einer anderen Infektionsstelle resultieren) oder kleine Konsolidierungsbereiche (Ghon-Herde) hinterlassen. Ein Ghon-Herd mit Lymphknotenbefall ist ein Ghon-Komplex, der, wenn er verkalkt ist, als Ranke-Komplex bezeichnet wird. Der Tuberkulin-Hauttest und Interferon-Gamma-Release-Bluttests (IGRA) werden während des latenten Infektionstadiums positiv. Latente Infektionsherde sind dynamische Prozesse und nicht, wie man früher glaubte, völlig ruhend.

Seltener breitet sich der Primärherd sofort aus und führt zu einer akuten Krankheit mit Pneumonie (manchmal kavernös), Pleuraerguss und deutlicher Vergrößerung der mediastinalen oder hilären Lymphknoten (die bei Kindern auch die Bronchien komprimieren können). Kleine Pleuraergüsse sind primär lymphozytär, enthalten charakteristischerweise nur wenige Erreger und verschwinden innerhalb weniger Wochen wieder. Diese Abfolge kann häufiger bei kleinen Kindern und vor kurzem infizierten oder neu infizierten immunsupprimierten Patienten vorkommen.

Viel seltener als eine pulmonale Tuberkulose kann sich ausnahmsweise auch eine primär extrapulmonale Tuberkulose kann an jeder Körperregion ohne Hinweise auf eine Lungenbeteiligung manifestieren. Die häufigste extrapulmonale Lungenbeteiligung ist die Tuberkulose-Lymphadenopathie; am meisten gefürchtet ist jedoch aufgrund der hohen Letalität bei sehr jungen und sehr alten Menschen die tuberkulöse Meningitis.

Gesunde Personen, die mit Tuberkulose infiziert sind, haben ein Lebenszeitrisiko von etwa 5–10%, eine aktive Erkrankung zu entwickeln, obwohl der Prozentsatz erheblich vom Alter und anderen Risikofaktoren abhängt.

Bei 50 bis 80% derjenigen, die eine aktive Krankheit entwickeln, reaktiviert sich die Tuberkulose innerhalb der ersten zwei Jahre, sie kann aber auch noch Jahrzehnte später reaktiviert werden.

Die Reaktivierung kann von jedem initial betroffenen Organ ausgehen, sie findet jedoch am häufigsten in den Lungenspitzen statt, vermutlich wegen der günstigen lokalen Bedingungen wie z. B. einer hohen O2-Spannung. Ghon-Herde und betroffene hiläre Lymphknoten sind nur selten Ausgangspunkt einer Reaktivierung.

Bedingungen, die die zelluläre Immunität (die wesentlich für die Verteidigung gegen Tuberkulose ist) beeinträchtigen, erleichtern die Reaktivierung erheblich. So haben Patienten, die mit HIV koinfiziert sind und keine entsprechende ART (antiretroviral therapy) erhalten, ein jährliches Risiko von etwa 10%, eine aktive Krankheit zu entwickeln.

Weitere Risikofaktoren, die eine Reaktivierung begünstigen, wenn auch in geringerem Maße als die HIV-Infektion, sind

• Diabetes

• Kopf- und Halstumoren

• Gastrektomie

• Jejunoilealer Bypassoperation

• Dialyseabhängiges chronisches Nierenleiden

• Signifikanter Gewichtsverlust

• Verwendung von Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken

Patienten, die nach einer Organtransplantation eine Immunsuppression benötigen, haben das höchste Risiko, aber auch andere Immunsuppressiva wie Kortikosteroide und Tumornekrosefaktor-Inhibitoren (TNF) führen häufig zu einer Reaktivierung. Tabakkonsum ist auch ein Risikofaktor.

Bei einigen Patienten entwickelt sich eine aktive Erkrankung, wenn sie erneut infiziert werden anstatt wenn eine latente Erkrankung reaktiviert wird. Eine Reinfektion ist der wahrscheinlichere Mechanismus in Regionen, in denen Tuberkulose weit verbreitet ist und die Patienten einem großen Inokulum von Bazillen ausgesetzt sind. Die Reaktivierung einer latenten Infektion überwiegt in Niedrigprävalenzgebieten. Bei einem vorliegenden Patienten ist es schwierig, zu bestimmen, ob eine aktive Erkrankung aus einer Reinfektion oder einer Reaktivierung resultiert.

Tuberkulose schädigt das Gewebe durch eine charakteristische verzögerte Hypersensitivitätsreaktion (DTH), die oft zu einer histologisch granulomatös-verkäsenden Nekrose führt. Gerade das Vorhandensein pulmonaler Läsionen ist charakteristisch. Diese sind aber nicht immer kavernös, vor allem nicht bei immunkompromittierten Patienten mit eingeschränkter DTH. Pleuraergüsse sind nicht so häufig wie bei einer progressiven primären Tuberkulose, können jedoch die Folge direkter oder hämatogener Ausbreitung sein. Die Ruptur einer großen tuberkulösen Läsion in den Pleuraraum kann zu einem Empyem mit oder ohne bronchopleuraler Fistel führen und bei gleichzeitigem Anschluss an das Bronchialsystem manchmal einen Pneumothorax verursachen. In der präantibiotischen Zeit wurde ein medizinisch induzierter therapeutischer Pneumothorax gelegentlich durch ein Pleuraempyem kompliziert, was üblicherweise zum Tode führte, genauso wie eine plötzliche massive Hämoptyse aufgrund der Erosion einer Lungenarterie im Rahmen der destruktiven Ausdehnung des kavernösen Prozesses.

Der klinische Verlauf der Tuberkulose variiert je nach Virulenz des Erregers und dem Status der Wirtsabwehr erheblich. Der Verlauf kann bei Mitgliedern isolierten Populationen (z. B. Ureinwohnern Amerikas), die anders als viele Europäer und ihre amerikanischen Nachfahren nicht jahrhundertelang einem Selektionsdruck ausgesetzt waren, angeborene oder natürliche Immunität gegen die Krankheit zu entwickeln, rapide sein. Der Verlauf ist bei europäischen und amerikanischen Populationen oft indolenter.

Selten kann sich nach einer diffusen hämatogenen Ausbreitung oder Ruptur einer großen Kaverne mit Ausschüttung in die Lungen ein akutes Atemwegssyndrom (ARDS) entwickeln, das als Folge einer Hypersensitivität auf Tuberkulose-Antigene aufgefasst wird.

Bei Erwachsenen ist ein multinoduläres Infiltrat über oder hinter dem Schlüsselbein am charakteristischsten für eine aktive Tuberkulose; es spricht für eine Reaktivierung der Erkrankung. Es wird am besten mit einer apikal-lordotischen Ansicht oder mit einer CT der Brust veranschaulicht.

Infiltrationen des mittleren und unteren Lungenlappens sind unspezifisch, sollten aber bei Patienten (meist jungen), deren Beschwerden oder Anamnese für eine kürzliche Infektion sprechen, den Verdacht auf eine primäre Tuberkulose lenken, insbesondere bei Vorliegen eines Pleuraergusses.

Kalzifizierte hiläre Knoten können vorhanden sein; sie können aus einer primären Tuberkulose-Infektion resultieren, aber auch aus einer Histoplasmose in den Gebieten, in denen diese endemisch auftritt (z. B. Ohio River Valley).

Tuberkulose (Röntgenthorax)

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Eine kavitäre Läsion des rechten Oberlappens auf einem Thoraxröntgenbild eines Patienten mit Tuberkulose.

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Die Sputumtestung ist die Hauptstütze für die Diagnose der pulmonalen Tuberkulose. Seit Langem wird nach einem Diagnosetest gesucht, der nicht auf Sputum basiert, da Sputum oft schwer zu gewinnen ist. Es gibt Atem- und Urintests, und die Urintests haben sich bei der Diagnose von Tuberkulose bei Menschen mit HIV-Infektion als nützlich erwiesen. Wenn Patienten Sputum nicht spontan produzieren können, kann dieses durch ein Aerosol einer hypertonen Kochsalzlösung induziert werden. Wenn die Induktion nicht erfolgreich ist, kann durch eine fiberoptische Bronchoskopie (Bronchiallavag) und durch Magennüchternsekret Material gewonnen werden, das besonders sensitiv ist, gewonnen werden. Da die Induktion von Sputum und Bronchoskopie ein gewisses Risiko für eine Infektion bei medizinischem Personal mit sich bringen, sollten die notwendigen Vorsichtsmaßnahmen des Arbeitsschutzes besonders dann peinlichst genau beachtet werden. Passende Vorsichtsmaßnahmen (z. B. Unterdruck-Raum, N-95 oder andere angepasste Atemschutzmasken) sollen angewendet werden. Vor allem sollten nur die unmittelbar für die Material- oder Sputumgewinnung - wenn überhaupt - notwendigen medizinischen Mitarbeiter/innen vor Ort sein.

Der erste Schritt der Sputumuntersuchung ist in der Regel eine mikroskopische Untersuchung auf säurefeste Bakterien. Tuberkulosebakterien sind biochemisch gesehen grampositiv, nehmen aber den Gram-Farbstoff nur ungleichmäßig auf; mikroskopische Präparate sollten daher für die Lichtmikroskopie mit der Ziehl-Neelsen-, Auramin- oder Kinyoun-Färbung, für die Fluoreszenzmikroskopie mit der empfindlicheren Fluorochrom-Färbung angefärbt werden. Die Mikroskopie des Ausstrichs kann etwa 10.000 Bakterien/ml Sputum erkennen, was sie unempfindlich macht, wenn weniger Bakterien vorhanden sind, wie dies bei einer frühen Reaktivierung oder bei Patienten mit einer HIV-Koinfektion der Fall ist.

Obwohl der Nachweis von AFB in einem Sputumabstrich bei Vorhandensein von TB-Risikofaktoren ein starker präsumptiver Beweis für TB ist, können in anderen Situationen Mykobakterien aus der Umgebung wahrscheinlicher sein, und die endgültige Diagnose erfordert eine positive Mykobakterienkultur oder einen NAAT.

Eine Kultur ist auch erforderlich, um Bakterien für herkömmliche Arzneimittel-Empfindlichkeitstests und Genotypisierung zu isolieren. Molekulare Suszeptibilitätstests für Arzneimittel ersetzen jedoch zunehmend kulturbasierte Methoden. Die Kultur kann selbst 10 Bazillen/ml Sputum erkennen und kann mit festen oder flüssigen Medien durchgeführt werden. Bis zur endgültigen Bestätigung der Kulturergebnisse kann es jedoch bis zu 3 Monate dauern. Flüssige Medien sind empfindlicher und schneller als feste Medien und die Ergebnisse liegen nach 2 bis 3 Wochen vor. Schnelle Antigenuntersuchungen zum Nachweis des MPB64-Antigens können bestätigen, dass Organismen, die auf Mykobakterienkultur wachsen, M. tuberculosis sind.

Für die Tuberkulose-Diagnose stehen zwei NAAT-Typen zur Verfügung:

• Xpert MTB/RIF

• Line Probe Assay

Xpert MTB/RIF ist ein automatisierter schneller Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT), der gleichzeitig M. tuberculosis DNA in einer Sputumprobe identifizieren und Resistenz gegen Rifampin (Rifampicin) in nur 2 Stunden nachweisen kann. Der auf der Nukleinsäureamplifikationstechnik (NAT) basierende Xpert MTB/RIF Test ist empfindlicher als die Sputumabstriche und etwa so empfindlich wie die Kultur zur Diagnose von Tuberkulose. Neuere Versionen von Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) können Resistenzmutationen sowohl gegen Erstlinien-Medikamente als auch gegen viele Zweitlinien-Medikamente nachweisen.

Das Line Probe Assay kann die Anwesenheit von identifizieren M. tuberculosis und Resistenz gegen Rifampin und Isoniazid nachweisen. Die Empfindlichkeit ist jedoch niedriger als die von Xpert MTB/RIF. Dieser Test wird in der Regel nur an schmierstoffpositiven Proben durchgeführt. Sonden für mehrere Medikamente der zweiten Generation sind verfügbar.

Es gibt verschiedene Diagnosealgorithmen, die sich je nach den verfügbaren Tests unterscheiden.

Wenn ein Xpert MTB/RIF- oder or Xpert Ultra Test einer Sputumprobe positiv ist, wird die Diagnose Lungen-Tuberkuloseals bestätigt betrachtet. In solchen Fällen kann die Behandlung auf der Grundlage lokaler Empfindlichkeitsmuster für Arzneimittel eingeleitet werden.

Wenn die NAAT- und AFB-Abstrichergebnisse negativ sind oder wenn die AFB-Abstrichergebnisse positiv und die NAAT-Ergebnisse negativ sind, wird anhand des klinischen Urteils bestimmt, ob mit der Anti-Tuberkulose-Behandlung begonnen werden soll, während die Ergebnisse der Kultur noch ausstehen.

Empfindlichkeitsprüfungen sollte bei erstmaligen Isolaten von allen Patienten durchgeführt werden, um eine effektive Anti-Tuberkulose-Therapie festzulegen. Diese Tests sollten wiederholt werden, wenn Patienten nach 3 Behandlungsmonaten weiterhin positive Sputumkulturen haben oder wenn bereits negative Kulturen nach einiger Zeit wieder positiv sind. Die TB-Erkrankung kann durch mehrere Stämme verursacht werden, die jeweils unterschiedliche Resistenzmuster aufweisen, insbesondere in Gebieten mit hoher Übertragung.

Die Ergebnisse von Empfindlichkeitstests können bis zu acht Wochen dauern, wenn herkömmliche bakteriologische Methoden verwendet werden, aber wie oben erwähnt, können mehrere molekulare DSTs schnell (innerhalb von Stunden) eine Arzneimittelresistenz gegen Rifampin und andere Erst- und Zweitlinienmedikamente nachweisen.

Statt Sputum oder Bronchiallavage kann auch eine Transbronchialbiopsie oder Transthorakalbiopsie bei infiltrativen Läsionen durchgeführt werden. Die Proben werden in gleicher Weise zur kulturellen, histologischen und molekularbiologischen Untersuchung eingesandt.

Magenspülungen sind immer dann eine wichtige Basis für die mikrobiologische Diagnostik, wenn die auf die Kooperation (sfähigkeit) des Patienten angewiesene Sputumgewinnung nicht möglich ist. Dies gilt z. B. für kleine Kinder, die meist keine gute Sputumprobe abgeben können. Allerdings wird Sputuminduktion bei Kleinkindern eingesetzt, die zur Kooperation in der Lage sind.

Idealerweise sollten Biopsieproben von anderem Gewebe frisch kultiviert werden. Die Kultur frischer Proben ist nach wie vor der Goldstandard für den Nachweis von M. tuberculosis in Gewebe, da die Fixierung die PCR hemmen kann und die PCR nicht zwischen lebensfähigen und toten Organismen unterscheidet. Bei Bedarf kann NAAT jedoch auch für fixiertes Gewebe verwendet werden (z. B. für biopsierte Lymphknoten, wenn bei der histologischen Untersuchung unerwartet granulomatöse Veränderungen festgestellt werden). Diese Verwendung von Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) ist nicht zugelassen, kann aber äußerst nützlich sein, obwohl positive und negative Vorhersagewerte nicht festgelegt wurden.

Der Tine-Test (Stempeltest) wird nicht mehr empfohlen.

In der Regel wird der Tuberkulin-Hauttest (TST-Mantoux-Methode) mit gereinigtem Proteinderivat (PPD) durchgeführt. Der TST misst die immunologische Antwort auf M. tuberculosis und sollte daher sowohl bei einer latenten als auch bei einer aktiven Infektion positiv sein und kann daher nicht zwischen beiden unterscheiden.

Die Standarddosis für den nach vorübergehenden Lieferengpässen in Europa wieder verfügbaren Tuberkulintest 23 Test sind 5 Tuberculineinheiten (TU) Tuberkulintest in 0,1 ml Lösung. Diese wird in den volaren Unterarm injiziert. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass die Injektion intradermal und nicht subkutan erfolgt. Ein gut abgegrenztes Knötchen oder eine Quaddel bei der Injektion weist auf eine korrekt platzierte Injektion hin. 48–72 h nach der Injektion wird der Durchmesser der tastbaren Induration (nicht des sichtbaren Erythems) transversal zu der langen Achse des Arms gemessen. Die Verwendung eines Stifts zur Abgrenzung der Verhärtung auf der Haut kann zu präziseren Messungen beitragen, aber das Ablesen von Hauttests ist von Natur aus variabel und unterliegt einer Reihe von Fehlern, einschließlich der Bevorzugung von Endziffern, d. h. der Tendenz, Ergebnisse von 5, 10, 15 und 20 mm zu erfassen. In Forschungsstudien ergaben Messungen mit einem Messschieber oder einem Lineal, bei denen die Messzahlen für den Leser nicht unmittelbar sichtbar waren, weniger verzerrte Messwerte.

Angesichts der Schwierigkeit, die Induration abzugrenzen und genau zu messen, ist es nicht ratsam, geringfügigen Unterschieden eine klinische Bedeutung beizumessen. So sollte beispielsweise ein 9-mm-Wert nicht anders interpretiert werden als ein 11-mm-Wert (d. h., der 11-mm-Wert wird als latente Infektion behandelt, während der 9-mm-Wert als nicht infiziert abgetan wird). Bei Haushaltskontakten und in anderen Situationen, in denen eine kürzliche Übertragung als sicher gilt, beträgt die durchschnittliche Eindringtiefe der TST-Ergebnisse etwa 17 mm. Klinisch gesehen ist es sinnvoll, daran zu denken, dass kürzlich infizierte Personen das größte Risiko einer Reaktivierung haben und dass sie, wenn sie immunkompetent sind, in der Regel eine starke Immunantwort haben, die sich in einem hohen TST- oder Interferon-Gamma-Freisetzungstest (IGRA)-Ergebnis zeigt.

Die TST-Antworten nehmen in der Regel im Laufe der Zeit ab, wobei die Anwesenheit lebensfähiger M. tuberculosis-Organismen, die zur Reaktivierung fähig sind, in der Regel lange überdauert. Obwohl eine späte Reaktivierung gut dokumentiert ist, erfolgt die Reaktivierung einer latenten Infektion meist innerhalb eines Jahres bis 18 Monate nach der Erstinfektion. Eine Behandlung der latenten Tuberkulose viele Jahre nach der Infektion kann ratsam sein, wenn eine Immunsuppression in Erwägung gezogen wird, aber eine Restinfektion, die wahrscheinlich reaktiviert wird, ist möglicherweise nicht mehr vorhanden. Reversionen von Hauttests, die bei fehlender Behandlung oder Anergie (keine Reaktion auf einen Hauttest) auftreten, werden oft übersehen, weil keine Folgetests durchgeführt werden. Spontanheilung ist der wahrscheinliche Grund. In Gebieten mit hoher Übertragungsrate ist die Krankheit oft eher auf eine frühe als auf eine entfernte Infektion zurückzuführen, obwohl beides vorkommen kann.

Die wiederholte Gabe von TST kann dazu führen, dass sich das Immunsystem an frühere Überempfindlichkeitsreaktionen, die im Laufe der Zeit abgenommen haben, erinnert (sog. Boosting). Unerkannt kann das Boosten zu einer unnötigen Behandlung von Kontaktpersonen führen, zum Beispiel im Rahmen einer Ausbruchsuntersuchung. Um in Situationen, in denen Serientests angezeigt sind, die Fehlinterpretation einer Auffrischung als frische Infektion zu vermeiden, wird ein zweistufiger Baseline-Test empfohlen. Die Idee ist, Menschen mit einem negativen TST-Ergebnis innerhalb von 1–4 Wochen erneut zu testen, um zu sehen, ob sie sich an eine frühere Überempfindlichkeit erinnern. Wenn nicht, ist das Ergebnis ein echtes Negativergebnis. Ein positives TST-Ergebnis bei der Wiederholungsuntersuchung 1–4 Wochen nach dem ersten Test wird jedoch als Hinweis auf eine bereits bestehende latente Infektion gewertet, und die Patienten werden nach klinischen Kriterien behandelt oder nicht behandelt. Eine Auffrischung ist bei wiederholten IGRA-Tests kein Problem, da keine Antigene injiziert werden.

Empfohlene Grenzwerte für eine positive Tuberkulin-Hauttest- (TST) Reaktion hängen ab von der klinischen Ausgangssituation:

• 5 mm: Patienten, wenn infiziert, mit einem hohen Risiko für die Entwicklung aktiver Tuberkulose, wie diejenigen, bei denen eine Thoraxröntgenaufnahme eine frühere Tuberkulose nachweist, die wegen einer HIV-Infektion oder Medikamenten (z. B. Tumornekrosefaktor-α-Inhibitoren, Anwendung von Kortikosteroiden wie Prednison 15 mg/Tag für > 1 Monat) immungeschwächt oder die enge Kontaktpersonen von Patienten mit infektiöser Tuberkulose sind.

• 10 mm: Patienten mit anderen Risikofaktoren, wie z. B. IV Drogenkonumenten, Herkunft aus Gebieten mit hoher TB-Prävalenz, Bewohner von Einrichtungen mit hohem Risiko (z. B. Gefängnisse, Obdachlosenheime), Patienten mit bestimmten Erkrankungen (z. B. Silikose, Niereninsuffizienz, Diabetes, Kopf oder Halstumoren) und diejenigen, die eine Gastrektomie oder jejunoileal Bypass-Operation hatten.

• 15 mm: Patienten ohne Risikofaktoren (die in der Regel nicht getestet werden sollen)

Falsch-negative TST-Ergebnisse können auftreten, am häufigsten bei Patienten, die fiebrig, älter, HIV-infiziert (vor allem, wenn die CD4-Zahl < 200 Zellen/mcl [0,2 x 10⁹/l] beträgt), aufgrund einer Erkrankung oder der Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Kortikosteroide, bestimmte biologische Immunmodulatoren, bestimmte Krebsmedikamente) immunsupprimiert oder sehr krank sind. Viele dieser Menschen zeigen keine Reaktion auf einen Hauttest (Anergie). Eine Anergie tritt wahrscheinlich aufgrund inhibitorischer Antikörper auf oder weil so viele T-Zellen in die betroffene Körperregion gelangt sind, dass zu wenige übrig bleiben, um zu einer signifikanten Hautreaktion zu führen.

Falsch-positive Tuberkulin-Hauttest (TST) Ergebnisse können auftreten, wenn Patienten nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen haben oder mit Bacille Calmette-Guérin (BCG) geimpft wurden. Der Effekt der Bacille Calmette-Guérin-Impfung auf einen Tuberkulin-Hauttest (TST) schwindet in der Regel jedoch nach mehreren Jahren; nach dieser Zeit weist ein positiver Test wahrscheinlich auf eine Tuberkulose-Infektion hin. Die Infektion nach der BCG-Impfung erfolgt in Gebieten mit hoher Übertragungsrate. Menschen, die aus Gebieten mit hoher Tuberkulosebelastung in die Vereinigten Staaten kommen, geben oft BCG als Grund für ihren positiven TST an, um nicht durch eine Tuberkulose-Diagnose stigmatisiert zu werden, und widersetzen sich einer Behandlung der latenten Infektion, selbst wenn diese eindeutig indiziert ist. Die Behörden schlagen vor, den BCG-Impfstatus zu ignorieren und von einer Infektion auszugehen. Dies führt jedoch zu einer Überdiagnose einer latenten TB-Infektion, zu unnötiger Besorgnis und Behandlung sowie zu möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Die Verwendung von IGRAs zur Diagnose von TB-Infektionen ist zwar nicht ganz unproblematisch, hat aber die Kontroverse um BCG/latente TB-Infektion weitgehend gelöst.

Es gibt viele kommerzielle IGRA mit unterschiedlichen Testplattformen, aber viele vergleichende Studien zeigen eine sehr ähnliche Leistung. Die Wahl der IGRA hängt oft von der Verfügbarkeit in einem bestimmten klinischen Umfeld ab.

Der IGRA is ein Bluttest, der auf der Freisetzung von Interferon-gamma durch Lymphozyten beruht, die in vitro gegenüber Tuberkulose-spezifischen Antigenen exponiert waren. Obwohl die Testergebnisse von IGRAs nicht immer übereinstimmend mit einem TST sind, erscheinen diese Tests genauso sensitiv - aber spezifischer - zu sein als der TST bei Kontaktuntersuchungen. Im Gegensatz zum TST führt eine frühere BCG-Impfung nicht zu einem falsch-positiven IGRA-Testergebnis, aber ein wiederholter TST-Test selbst kann zu niedrig-positiven IGRA-Ergebnissen führen. Wie der TST unterscheiden IGRAs nicht zwischen aktiver und latenter TB, und obwohl bei beiden Zuständen eine Lymphozytenüberempfindlichkeit auftritt, geht man davon aus, dass IGRAs eher eine kürzliche (sensibilisierte zirkulierende Lymphozyten) als eine entfernte (sensibilisierte Gedächtnislymphozyten) TB-Infektion widerspiegeln, da die In-vitro-Lymphozytenstimulation mit TB-Antigenen nur kurz ist. Daher geht man davon aus, dass IGRA im Vergleich zum TST besser mit dem Risiko einer Reaktivierung korrelieren.

In Gebieten mit geringer TB-Belastung, in denen mehr Ressourcen zur Verfügung stehen, um sich auf latente Infektionen zu konzentrieren, haben IGRAs den TST weitgehend ersetzt, da sie eine geringere bedienerbedingte Variabilität aufweisen, keine BCG-Interferenz aufweisen, keine Auffrischung erfordern und die Personen nicht zum Ablesen zurückkehren müssen. In Gebieten mit geringer TB-Belastung wie den Vereinigten Staaten sind jedoch immer weniger Menschen einem ausreichenden Risiko ausgesetzt, das selbst einmalige, geschweige denn serielle TB-Tests rechtfertigt.

Die Verwendung von IGRA ist aufgrund der relativ hohen Kosten in einem Umfeld mit geringen Ressourcen begrenzt. Die WHO betont jedoch, dass die Behandlung der latenten Infektion bei hoher TB-Belastung ein notwendiger Bestandteil der weltweiten TB-Eliminierung ist. Wegen der BCG-Interferenz mit dem TST sind IGRAs eindeutig spezifischer für latente TB.

Die wichtigsten Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt bei aktiver TB sind

• Schwere Begleiterkrankungen

• Notwendigkeit von diagnostischen Verfahren

• Soziale Voraussetzungen (z. B. Obdachlosigkeit, Immunsupprimierte oder kleine Kinder/Säuglinge im selben Haushalt)

• Notwendigkeit einer respitatorischen Isolation, wie z. B. bei Menschen, die in geschlossenen Einrichtungen leben, wo es häufige Kontakte zu früher nicht exponierten Menschen geben würde (primär wichtig, falls keine effektive Behandlung gewährleistet werden kann).

Da die Folgen der arzneimittelresistenten Tuberkulose so schwerwiegend sind, ist eine stationäre Unterbringung mit Isolierung der Atemwege zur Einleitung der Behandlung zumindest so lange gerechtfertigt, bis ein klinisches Ansprechen auf die Behandlung feststeht. Idealerweise sollten alle hospitalisierten Patienten in einem Unterdruckraum mit 6 bis 12 Luftwechseln/Stunde untergebracht werden. Das Gesundheitspersonal, das den Raum betritt, sollte eine gut sitzende Atemschutzmaske (keine OP-Maske) mit entsprechender Zertifikation (N-95, FFP-2 oder größer) tragen. Da die Ansteckungsgefahr für andere gefährdete Krankenhauspatienten hoch ist, auch wenn Patienten, die eine wirksame Behandlung erhalten, nicht mehr ansteckend sind, bevor die Sputumabstriche negativ werden, erfordert die Entlassung aus der Isolierung der Atemwege in der Regel drei negative Sputumabstriche innerhalb von zwei Tagen, darunter mindestens eine negative Probe am frühen Morgen. Zwei negative Sputum-NAATs können zum Ausschluss von Tuberkulose zu Isolierungszwecken bei Patienten verwendet werden, die aufgrund von Symptomen oder Anzeichen untersucht werden, können aber nicht bei Patienten mit bekannter Tuberkulose verwendet werden, da M. tuberculosis-DNA kann durch NAATs nachgewiesen werden kann, lange nachdem die Behandlung die Patienten nicht mehr infektiös macht. Die Entlassung von Patienten aus Isolierzimmern direkt nach Hause, unabhängig vom Status des Sputumabstrichs, ist jedoch oft sinnvoll, da Haushaltsmitglieder (die zuvor exponiert waren) wahrscheinlich weniger gefährdet sind als Krankenhauspatienten, die aufgrund ihrer Erkrankung anfälliger sind.

Eine häufige Frage ist, wie lange Patienten wegen TB im Krankenhaus bleiben müssen. Da die meisten Tuberkulosepatienten unabhängig vom Sputumabstrich-Status vollständig ambulant diagnostiziert und behandelt werden können, während sie zu Hause leben, sollte vor der Entlassung kein Krankenhausaufenthalt erforderlich sein, und die Entlassung sollte nicht vom Sputumabstrich- oder Kulturstatus abhängen. Wie bereits erwähnt, führt der Beginn einer wirksamen Behandlung zu einem raschen Rückgang der Übertragung. In den Vereinigten Staaten werden Tuberkulosepatienten häufig zuerst in der Notaufnahme eines Krankenhauses angetroffen, zur Diagnose eingewiesen und behandelt, während das Gesundheitsamt über den Fall informiert wird und Vorkehrungen für Kontaktuntersuchungen und eine überwachte Behandlung getroffen werden. Da diese Abfolge von Einweisung und respiratorischer Isolierung häufig vorkommt, entsteht der falsche Eindruck, dass Krankenhausaufenthalt und respiratorische Isolierung so lange erforderlich sind, bis eine Person aufgrund von Sputumtests als nicht ansteckend gilt. Diese Forderung ist falsch, und die Ärzte sollten sich auf eine klinisch verantwortliche frühzeitige Entlassung konzentrieren.

Um das Einhalten der Therapie zu verbessern, die Heilung sicher zu stellen und die Übertragung sowie Entwicklung von antibiotikaresistenten Stämmen zu vermeiden, kontrollieren Programme des öffentlichen Gesundheitsdienstes streng die Therapie. In den meisten US-Bundesstaaten ist die Tuberkulosebehandlung (einschließlich Hauttests, Röntgenaufnahmen der Brust und Medikamente) in den öffentlichen Kliniken kostenlos, um die Hürden für die Behandlung zu verringern.

In zunehmendem Maße ist die direkt beaufsichtigte Therapie (DOT) Teil eines optimalen Patientenmanagements; bei der DOT wird die Einnahme jeder Medikamentendosis von Mitarbeitern des öffentlichen Gesundheitswesens (idealerweise keine Familienmitglieder) überwacht. Mit der DOT erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass die gesamte Behandlung abgeschlossen wird, von 61% auf 86%. Ein erweitertes DOT, bei dem Anreize und Erleichterungen wie Transportgutscheine, Kinderbetreuung, aufsuchende Sozialarbeit und Mahlzeiten angeboten werden, erhöht die Wahrscheinlichkeit auf 91%.

Eine intensivierte Therapieüberwachung oder DOT ist unter folgenden Voraussetzungen zu erwägen:

• Bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen

• Bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion, psychiatrischer Krankheit oder Drogenmissbrauch

• Nach Therapieversagen, Rückfall, oder Entwicklung von Arzneimittelresistenz

In einigen Programmen ist die selektive selbstverordnete Behandlung (SAT) eine Option für Patienten, die als behandlungswillig eingestuft werden; idealerweise werden fest dosierte Kombinationspräparate verwendet, um die Möglichkeit einer Monotherapie zu vermeiden, die zu Arzneimittelresistenzen führen kann. Mechanische Geräte zur Medikamentbeobachtung sind zur Verbesserung der Einhaltung mit SAT vorgeschlagen worden.

Gesundheitsministerien besuchen in der Regel Häuser, um Folgendes zu tun:

• Bewertung potenzieller Behandlungsbarrieren (z. B. extreme Armut, instabile Wohnungen, Kinderbetreuungsprobleme, Alkoholismus, psychische Erkrankungen)

• Suchen Sie nach anderen aktiven Fällen

• Beurteilen Sie enge Kontakte

Enge Kontaktpersonen sind Menschen, die über einen längeren Zeitraum die gleiche Luft atmen, typischerweise Mitbewohner, oft jedoch auch Arbeitskollegen, Mitschüler und Besucher von Freizeiteinrichtungen. Genaue Dauer und Ausmaß eines zu einem Infektionsrisiko führenden Kontakts variieren, da sich die Ansteckungsgefahr durch verschiedene Patienten mit Tuberkulose massiv unterscheidet. Bei Patienten, die hochgradig ansteckend sind, was durch mehrere erkrankte Familienmitglieder oder positive Hauttests belegt wird, sollten selbst relativ zufällige Kontakte (z. B. Fahrgäste im Bus, mit dem sie fahren) zu Hauttests und zur Untersuchung auf eine latente Infektion sowie gegebenenfalls zu einer präventiven Behandlung überwiesen werden. Bei Patienten, die keine Haushaltskontakte anstecken, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie Gelegenheitskontakte anstecken.

Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) sind sog. First-line-Medikamente und werden für die Initialtherapie kombiniert angewendet. Es gibt mehrere verschiedene TB-Behandlungsschemata, deren Auswahl von zahlreichen Faktoren abhängt. Die Dosierung von Medikamenten der ersten Wahl kann in in unterschiedlichen Abständen erfolgen.

Isoniazid wird oral 1-mal täglich gegeben, hat eine gute Gewebegängigkeit, inklusive Liquor, und ist hoch bakterizid. Es stellt weiterhin die wirkungsvollste und kostengünstigste Einzelsubstanz für die Therapie einer Tuberkulose dar. Die jahrzehntelange unkontrollierte Anwendung (oft als Monotherapie) in vielen Ländern (insbesondere in Ostasien) hat den Anteil resistenter Stämme deutlich erhöht. In Deutschland sind ca. 10% der Isolate bei nicht vorbehandelten Individuen primär resistent gegen INH.

Zu den Nebenwirkungen von Isoniazid gehören Hautausschlag, Fieber und, seltener, Anämie und Agranulozytose. INH verursacht bei bis zu 20% der Patienten asymptomatische, vorübergehende Anstiege der Aminotransferasen sowie bei ca. 1:1000 eine klinische (meist reversible) Hepatitis. Die klinische Hepatitis tritt gehäuft bei Patienten > 35 Jahre, Alkoholikern, Frauen nach der Geburt und Patienten mit einer chronischen Leberkrankheit auf. Monatliche Lebertests werden nicht empfohlen, es sei denn, die Patienten haben Risikofaktoren für eine Lebererkrankung. Bei Patienten mit einer nicht anders erklärbaren Müdigkeit, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen oder Ikterus kann jedoch eine Hepatotoxizität vorliegen; hier sollte ggf. die Therapie unterbrochen und Lebertests durchgeführt werden. Bei Vorliegen von Beschwerden und einer signifikanten Erhöhung von Aminotransferasen (oder einer asymptomatischen Erhöhung über den > 5-fachen Normwert) liegt per Definition eine Hepatotoxizität vor und die INH-Therapie wird gestoppt.

Nach dem Abklingen leichter Anstiege von Aminotransferasen und Beschwerden können Patienten ohne Gefahr über 2–3 Tage wieder mit der halben Dosis beginnen. Wenn dies toleriert wird (typischerweise bei ca. der Hälfte der Patienten), kann unter engmaschiger Kontrolle der Rückkehr von Symptomen und der Verschlechterung der Leberwerte wieder auf die volle Dosis übergegangen werden. Wenn Patienten INH, RMP und PZA erhalten, müssen beide Substanzen gestoppt und mit jeder Substanz sukzessive einzeln begonnen werden. INH oder PZA sind eher als RMP die Ursache einer Hepatotoxizität.

Aufgrund eines INH-induzierten Pyridoxinmangels (Vitamin B6) kann es zu einer peripheren Neuropathie kommen, am wahrscheinlichsten bei Schwangeren oder stillenden Müttern, unterernährten Patienten, Patienten mit Diabetes mellitus oder HIV-Infektion, Alkoholikern, Patienten mit Krebs oder Urämie und älteren Menschen. Zur Vermeidung dieser Komplikation kann eine tägliche Dosis von 25–50 mg Pyridoxin gegeben werden, obwohl Pyridoxin bei Kindern und ansonsten gesunden jungen Erwachsenen meist nicht erforderlich ist. Insofern empfiehlt sich für INH bei V.a. auf erhöhte Risiken einer Neurotoxizität die niedrigschwellige Verordnung von Vitamin B6- (Pyridoxin)-haltigen Kombinationspräparaten.

INH verzögert die hepatische Metabolisierung von Phenytoin, wodurch eine Dosisreduktion erforderlich wird. Es kann auch eine heftige Reaktion auf Disulfiram hervorrufen, einer in deutschland nicht mehr im Handel befindlichen Substanz, die gelegentlich zur Alkoholentwöhnung verwendet wird. INH kann während der Schwangerschaft gegeben werden.

Rifampin wird oral gegeben, ist bakterizid, wird gut resorbiert, penetriert gut in die Zellen und den Liquor und wirkt rasch. Es kann auch ruhende Erreger in Makrophagen oder käsigen Läsionen eliminieren, die zu Spätrezidiven führen könnten. Daher sollte RMP über den gesamten Verlauf der Therapie gegeben werden.

Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen von Rifampin gehören cholestatischer Ikterus (selten), Fieber, Thrombozytopenie und Nierenversagen. RIF hat eine niedrigere Rate der Hepatotoxizität als INH. Arzneimittelwechselwirkungen müssen bei der Verwendung von RIF berücksichtigt werden. Es beschleunigt den Metabolismus von Antikoagulanzien, oralen Kontrazeptiva, Kortikosteroiden, Digitoxin, oralen Antihyperglykämika, Methadon und vielen anderen Medikamenten. Die Wechselwirkungen von Rifamycin-Derivaten und vielen antiretroviralen Medikamenten ist besonders komplex; die kombinierte Nutzung erfordert Fachwissen. RMP kann während der Schwangerschaft gegeben werden.

Die folgenden neueren Rifamycine sind für spezielle Fälle verfügbar:

• Rifabutin wird bei Patienten verwendet, die Medikamente einnehmen (insbesondere antiretrovirale Medikamente) und nicht akzeptable Interaktionen mit RMP aufweisen. Seine Wirkung ähnelt der Wirkung von RIF, aber es wirkt sich weniger stark auf den Metabolismus anderer Arzneimittel aus. Wenn es zusammen mit Clarithromycin oder Fluconazol verwendet wird, ist Rifabutin mit Uveitis in Zusammenhang gebracht worden.

• Rifapentin wird mit einer Dosis pro Woche und dem neuen 4-Monats-Behandlungsschema verwendet, aber nicht bei Kindern oder Patienten mit HIV (wegen inakzeptabler Therapieversagensraten) oder extrapulmonaler Tuberkulose. Es wird auch für eine Therapie mit 12 Dosen von DOT 1-mal/Woche mit INH für die Tuberkulose-Prophylaxe verwendet. Diese prophylaktische Kombination wird nicht für Kinder < 2 Jahren, HIV-infizierte Patienten, die eine antiretrovirale Behandlung erhalten, schwangere Frauen oder Frauen mit der Erwartung, während der Behandlung schwanger zu werden, empfohlen, da die Sicherheit für diese Gruppen unbekannt ist.

Im Jahr 2020 wurden in Proben von RIF und Rifapentin Nitrosamin-Verunreinigungen gefunden. Einige dieser Verunreinigungen wurden in Langzeittierversuchen als mögliche Karzinogene identifiziert, wobei die Toxizität weitgehend von der kumulativen Exposition abhängt. Bei der Behandlung von Tuberkulose befürworten die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) jedoch die fortgesetzte Einnahme von RIF, sofern dies für den Patienten akzeptabel ist, da die Exposition zeitlich begrenzt ist und die Risiken einer Nicht-Einnahme von RIF wahrscheinlich größer sind als die potenziellen Risiken von Nitrosamin-Verunreinigungen.

Pyrazinamid ist ein orales bakterizides Medikament. Wenn es während der intensivierten Phase in den ersten 2 Monate einer Behandlung eingesetzt wird, verkürzt es die Therapiedauer auf 6 Monate und verhindert die Entwicklung von Resistenzen gegen RMP.

Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen von PZA sind Magen-Darm-Beschwerden und Hepatitis. Es verursacht oft eine Hyperurikämie, die in der Regel kein Grund für einen wechsel der Substanz ist, da sie im Allgemeinen auch leicht verläuft und auch bei hohen Harnsäurewerten nur selten einen Gichtanfall induziert. PZA wird gewöhnlich während der Schwangerschaft eingesetzt, aber seine Sicherheit ist nicht bestätigt worden.

Ethambutol (EMB) wird oral gegeben und von den Medikamenten der 1. Wahl am besten toleriert. Die wichtigste toxische Wirkung besteht in einer Optikusneuritis, die häufiger bei höheren Dosierungen (z. B. 25 mg/kg) und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vorkommt. Patienten mit Optikusneuritis sind anfangs nicht in der Lage, Blau von Grün zu unterscheiden, gefolgt von einer Sehschärfenbeeinträchtigung. Da beide Symptome bei einer frühzeitigen Entdeckung noch reversibel sind, sollten bei den Patienten initial eine Visusbestimmung und ein Farbsehtest durchgeführt werden, und sie sollten monatlich nach Sehveränderungen befragt werden. Patienten, die EMB für > 2 Monate oder in höheren Dosen als in der Tabelle aufgeführt einnehmen, sollten monatlich Sehschärfe- und Farbwahrnehmungstests durchführen. Vorsicht ist geboten, wenn die Kommunikation durch sprachliche und kulturelle Barrieren begrenzt ist. Aus ähnlichen Gründen wird EMB im Allgemeinen bei kleinen Kindern vermieden, die noch keine Farbtafeln lesen können, es kann aber bei Medikamentenresistenz oder -unverträglichkeit verwendet werden. Bei Auftreten einer Optikusneuritis sollte EMB durch ein anderes Medikament ersetzt werden. Ethambutol kann in der Schwangerschaft angewendet werden. Resistenz gegen Ethambutol (EMB) ist seltener als gegen andere Erstlinienmedikamente.

Andere Antibiotika sind gegen Tuberkulose wirksam und werden vor allem bei Patienten mit arzneimittelresistenter Tuberkulose (DR-Tuberkulose) eingesetzt oder bei Patienten, die eines der Medikamente der 1. Wahl nicht tolerieren. Bis 2016 waren die beiden wichtigsten Klassen die Aminoglykoside und das eng verwandte Polypeptidpräparat Capreomycin (nur injizierbar) sowie die Fluorchinolone.

Streptomycin, das erste und früher am häufigsten eingesetzte Injektionsmittel, wird heute nur noch selten verwendet und ist immer schwieriger zu beschaffen, da es durch neuere injizierbare und orale Zweitlinienmedikamente ersetzt wurde. Es ist sehr wirksam und bakterizid. Nach INH ist die primäre Resistenz gegen Streptomycin in Deutschland die zweithäufigste. Es penetriert nur schlecht in den Liquor; es sollte nicht intrathekal gegeben werden, solange noch andere wirksame Substanzen verfügbar sind.

Dosisabhängige Nebenwirkungen von Streptomycin sind z. B. eine Nierentubulusschädigung, vestibuläre Schädigung und Ototoxizität. Die Dosis beträgt etwa 15 mg/kg i.m. Die maximale Dosis ist in der Regel 1 g für Erwachsene, reduziert auf 0,75 g (10 mg/kg) für diejenigen ≥ 60 Jahre. Zur Reduktion dosisabhängiger Nebenwirkungen verabreichen Kliniker das Medikament nur an 5 Tagen/Woche für bis zu 2 Monate. Dann kann es bei Bedarf 2-mal pro Woche über weitere 2 Monate gegeben werden. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte die Dosierungsfrequenz reduziert werden (z. B. 12–15 mg/kg/Dosis 2 oder 3-mal/Woche). Die Patienten sollten mit adäquaten Untersuchungen hinsichtlich des Gleichgewichtssinns, Hörvermögens und des Serumkreatininspiegels kontrolliert werden.

Nebenwirkungen von Streptomycin sind z. B. Exantheme, Fieber, Agranulozytose und Serumkrankheit. Die Injektionen gehen häufig mit Rötungen und Kribbeln in der Mundregion einher, die aber rasch wieder verschwinden. Streptomycin ist während der Schwangerschaft kontraindiziert, da es vestibuläre Toxizität und Ototoxizität im Fetus verursachen kann.

Kanamycin und Amikacin können selbst nach Entwicklung einer Resistenz gegen Streptomycin noch wirksam bleiben. Ihre renale und neurale Toxizität ähnelt der von Streptomycin. Kanamycin war ein weit verbreitetes Injektionsmittel für MDR-TB, aber Amikacin wird in den immer seltener werdenden Situationen, in denen Injektionsmittel benötigt werden, rasch ersetzt.

Capreomycin, eine verwandte nichtaminoglykoside, parenterale bakterizide Substanz, ähnelt in Dosierung, Wirksamkeit und Nebenwirkungen Aminoglykosiden. Es ist eine bei MDR- und XDR-Tuberkulose wichtige Substanz, da Isolate, die gegen Streptomycin resistent sind, oft noch gegen Capreomycin sensibel sind; auch wird es etwas besser toleriert als Aminoglykoside, wenn eine längere Therapie erforderlich ist. Wie alle Injektionspräparate ist es schmerzhaft in der Verabreichung und weniger gut verträglich als die neueren, oralen, arzneimittelresistenten Therapien, die heute in der Regel bevorzugt werden.

Einige Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) sind die aktivsten und sichersten Tuberkulosemedikamente nach Isoniazid und Rifampin; bis zur Einführung des neuen 4-Monats-Schemas mit Moxifloxacin, waren Fluorchinolone jedoch keine Mittel der ersten Wahl für Tuberkulose, die auf Isoniazid und Rifampin anspricht. Moxifloxacin scheint so wirksam wie Isoniazid, wenn es mit Rifampin oder Rifapentin.

Weitere Medikamente der 2. Wahl sind z. B. Ethionamid, Cycloserin und Paraaminosalicylsäure (PAS). Diese Medikamente sind weniger wirksam und toxischer als andere Tuberkulosemedikamente, waren aber bis zum Aufkommen der rein oralen Therapien unverzichtbar (siehe unten).

Zu den neueren Anti-TB-Medikamenten gehören Bedaquilin, Delamanid, Pretomanid und Sutezolid. Diese waren bisher hochresistenten Tuberkulosepatienten oder Patienten vorbehalten, die andere Zweitlinienmedikamente nicht vertragen, werden aber zunehmend in den rein oralen arzneimittelresistenten Therapien eingesetzt.

Arzneimittelresistenz ist ein großes Problem. Sie entsteht durch spontane genetische Mutation. Eine unvollständige, unregelmäßige oder einmalige medikamentöse Therapie und eine schlechte Compliance begünstigen diese resistenten Organismen. Sobald sich ein arzneimittelresistenter Stamm entwickelt und vermehrt hat, kann er durch nachfolgende Mutationen gegen weitere Arzneimittel resistent werden. Auf diese Weise kann der Organismus schrittweise gegen mehrere Antibiotika resistent werden, ein Prozess, der schnell ablaufen kann, auch wenn der Plasmidtransfer zwischen Mykobakterien keine Rolle spielt.

Die häufigste Ursache für arzneimittelresistente Tuberkulose (DR-TB) bei einem bestimmten Patienten ist jedoch die Übertragung von Mensch zu Mensch, häufig von unverdächtigen, nicht diagnostizierten oder unzureichend behandelten Personen mit DR-TB. Weltweit hat nur ein Drittel der Menschen mit MDR-TB Zugang zu einer wirksamen Behandlung. In Gebieten, in denen Resistenztests unzureichend oder nicht verfügbar sind, haben viele Patienten, die nicht auf die Erstlinientherapie ansprechen, wahrscheinlich eine unerkannte MDR-TB und sind für andere ansteckend, einschließlich der Reinfektion von Menschen mit medikamentenempfänglicher TB. Es hat sich gezeigt, dass molekulare Schnelltests auf Tuberkulose und Rifampin-Resistenz die Ausbreitung von DR-TB verringern.

Die Kategorien der Medikamentenresistenz werden auf der Grundlage der Antibiotika definiert, gegen die ein Organismus resistent ist. Im Januar 2021 überarbeitete die WHO ihre Definition von XDR-TB und definierte formell Prä-XDR-TB (4). In den Vereinigten Staaten empfahlen die CDC im Januar 2022 hybride Definitionen, die die Verwendung der WHO-Definitionen oder für die Vereinigten Staaten geeigneter Alternativen erlauben:

• Multiresistente TB (MDR-TB): Resistenz gegen Isoniazid und Rifampin, die beiden wirksamsten Medikamente der ersten Wahl, mit oder ohne Resistenz gegen andere Medikamente

• Prä-XDR-TB: Resistenz gegen Isoniazid und Rifampin sowie gegen jedes Fluorchinolon; alternative Definition der CDC: Resistenz gegen Isoniazid, Rifampin und ein injizierbares Zweitlinienmittel (Amikacin, Capreomycin und Kanamycin)

• Weitgehend arzneimittelresistente Tuberkulose (XDR-TB): Resistenz gegen Isoniazid, Rifampicin, ein beliebiges Fluorchinolon und mindestens ein weiteres Medikament der Gruppe A (Die Medikamente der Gruppe A sind Levofloxacin, Moxifloxacin, Bedaquilin und Linezolid. Sie sind die wirksamsten der Zweitlinienmedikamente, die zur Behandlung von arzneimittelresistenter TB eingesetzt werden, und erfordern längere Behandlungsschemata.); alternative Definition der CDC: Resistenz gegen Isoniazid, Rifampin, ein Fluorchinolon und entweder Bedaquilin oder Linezolid (oder beides)

Die Diagnose von MDR-TB und die daraus resultierende Notwendigkeit des Einsatzes von Zweitlinienmedikamenten ist von großer Bedeutung für die Dauer, die Kosten und den Erfolg der Behandlung. Die neuen, kürzeren, rein oralen DR-TB-Behandlungsschemata haben die Behandlung jedoch weniger schwierig gemacht, so dass diese Probleme nicht mehr so sehr zwischen klinischem Erfolg und Misserfolg unterscheiden.

Es wurden zahlreiche Ausbrüche von MDR-TB gemeldet, und die globale Belastung ist nach wie vor hoch, was zum Teil auf Einschränkungen bei der Diagnose und Behandlung zurückzuführen ist. 2020 hatten etwa 71% der bakteriologisch nachgewiesenen Fälle Zugang zu einem Test auf Rifampin-Resistenz (ein Surrogat für die Identifizierung von MDR-TB), eine Verbesserung gegenüber den 61%, die 2019 gemeldet wurden. Im Jahr 2020 meldete die WHO 157.903 neue Fälle von MDR-TB weltweit, was jedoch nur 38% der geschätzten Gesamtzahl der Fälle entspricht (3). Die WHO schätzt, dass nur etwa 1 von 3 Personen, die jedes Jahr an MDR/RR-TB erkranken, eine Behandlung erhält (3).

Die neuen Tuberkulose-Medikamente Bedaquilin, Delamanid und Pretomanid sowie das Fluorchinolon Moxifloxacin sind orale Medikamente, die hochwirksam gegen arzneimittelresistente Stämme sind und eine kürzere Behandlungsdauer haben als andere Therapien. Sie stoppen die Übertragung rasch und haben höhere Abschluss- und Heilungsraten, sodass sie wahrscheinlich zur Eindämmung der DR-TB-Epidemie beitragen können. Der Erfolg wird jedoch weiterhin davon abhängen, ob es gelingt, weltweit den Zugang zu molekularer Diagnostik und wirksamer Behandlung sowie eine umfassende Überwachung der Behandlung zu gewährleisten. Im Jahr 2020 verwendeten 65 Länder kürzere, orale Therapien für DR-TB.

Die Kosten der DR-TB und ihrer Behandlung sind für die Patienten in schätzungsweise 49% der Fälle katastrophal.

Bis zur Einführung des neuen 4-Monats-Schemas bestand die Behandlung aller Patienten mit neuer, bisher unbehandelter Tuberkulose aus folgenden Maßnahmen:

• 2-monatiger initialer Intensivtherapie

• 4- oder 7-monatiger Erhaltungstherapie

Die initiale Intensivtherapie erfolgt in der Regel mit 4 Antibiotika (siehe Tabelle zur Dosierung):

• Isoniazid (INH)

• Rifampin (RIF)

• Pyrazinamid (PZA)

• Ethambutol (EMB)

Diese Antituberkulotika können täglich –während der gesamten Initialphase oder täglich nur in den ersten 2 Wochen – gegeben werden, gefolgt von Dosen 2- oder 3-mal/Woche für die verbleibenden 6 Wochen. Intermittierende Verabreichung (gewöhnlich mit höheren Dosen) ist in der Regel wegen des langsamen Wachstums der Tuberkelbazillen und des residualen postantibiotischen Effekts auf das Wachstum zufriedenstellend (das Wachstum von Bakterien wird oft gut verzögert, nachdem Antibiotika unter der minimalen Hemmkonzentration liegen). Allerdings wird grundsätzlich eine tägliche Therapie für Patienten mit MDR-Tuberkulose oder HIV-Koinfektion empfohlen. Therapien mit weniger als täglicher Dosierung müssen als direkt beaufsichtigte Therapie (DOT) durchgeführt werden, da jede Dosis an Bedeutung gewinnt.

Nach 2 Monaten intensiver Therapie mit 4 Antibiotika werden für gewöhnlich PZA und EMB abgesetzt. In Abhängigkeit der bis dahin vorliegenden Ergebnisse des Resistenztests aus dem Primären Isolat muss ggf. modifiziert vorgegangen werden.

Die Fortsetzung der Phasenbehandlung hängt ab von

• Ergebnisse der Prüfung der Suszeptibilität von Arzneimitteln auf Ausgangsisolate (soweit verfügbar)

• Das Vorhandensein oder Fehlen einer kavitären Läsion auf der ersten Röntgenaufnahme der Brust

• Ergebnisse der nach 2 Monaten entnommenen Kulturen und Abstriche

Wenn die 2-Monatskulturen positiv sind, ist eine längere Therapie notwendig.

Wenn sowohl die Kultur als auch das Präparat negativ ausfallen, unabhängig vom Röntgenthoraxbild, oder wenn die Kultur oder der Abstrich positiv sind, im Röntgenthoraxbild aber keine Kavernenbildung sichtbar ist, werden INH und RMP über weitere 4 Monate (6 Monate Gesamttherapiedauer) fortgesetzt.

Wenn im Röntgenbild eine Kavernenbildung sichtbar ist und die Kultur oder das Präparat noch positiv sind, werden INH und RMP für weitere 7 Monate fortgesetzt (9 Monate Gesamttherapiedauer).

Bei beiden Schemata wird EMB in der Regel gestoppt, wenn das anfängliche Kulturergebnis keine Resistenz auf irgendeine Substanz aufweist. Die Medikamente in der Erhaltungsphase können täglich oder, wenn Patienten nicht HIV-positiv sind, (unter DOT-Bedingungen) 2-mal oder 3-mal/Woche gegeben werden. Patienten, die über 2 Monate eine negative Kultur und negative Abstriche und keine Kavernenbildung im Röntgenthorax haben und die HIV-negativ sind, können einmal pro Woche INH plus Rifapentin erhalten.

Patienten, die nach 2 Monaten der Behandlung positive Kulturen haben, sollten untersucht werden, um die Ursache festzustellen. Eine gründliche Untersuchung auf MDR-Tuberkulose, eine häufige Ursache, sollte erfolgen. Kliniker sollten auch auf andere häufige Ursachen (z. B. fehlende Einhaltung, umfangreiche kavitäre Krankheit, Medikamentenresistenz, Malabsorption von Substanzen) prüfen.

Sowohl in der Initial- als auch in der Erhaltungsphase sollten alle Dosen (kalkuliert als Dosen/Woche mal Anzahl Wochen) verabreicht werden; wenn Dosierungen ausgelassen werden, wird die Therapie daher verlängert und nicht am Ende des Zyklus abgebrochen. Bei einer kompletten Therapieunterbrechung von durchgehend mehr als zwei Wochen - insbesondere in den ersten Monaten der Therapie - wird der Neubeginn des gesamten Therapieschemas empfohlenen.

Ein neues 4-Monats-Schema wurde in einer klinischen Studie beschrieben, die 2021 veröffentlicht wurde. Darin wurde berichtet, dass ein 4-monatiges Tuberkulose-Behandlungsschema, das Rifapentin 1200 mg oral einmal/Tag und Moxifloxacin 400 mg oral einmal/Tag (1, 2) enthielt, dem 6-monatigen Standardschema aus Rifampin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol nicht unterlegen war. Bei den schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen gab es keine Unterschiede zwischen den 4- und 6-Monats-Schemata.

Vor der Anwendung des kürzeren Rifapentin-Moxifloxacin-Schemas ist Folgendes zu beachten:

• Die Tests sollten die Suszeptibilität gegenüber Fluorchinolonen, Isoniazid und Rifampin zeigen.

• Fettreiche Nahrungsmittel erhöhen die Aufnahme von Rifapentin im Darm.

• Das Rifapentin-Moxifloxacin-Schema kann kurzfristig teurer sein als das 6-monatige Standardschema.

Aufgrund der Kosten für die 4-Monats-Kur ist es wahrscheinlich, dass viele öffentliche Gesundheitsprogramme weiterhin die 6-Monats-Standardkur für die meisten Fälle verwenden und die 4-Monats-Kur für unkomplizierte Fälle reservieren werden, bei denen die Einhaltung der 6-Monats-Kur problematisch ist (z. B. wenn ein Patient verreisen muss, bevor die 6 Monate abgeschlossen sind).

Die Behandlung der arzneimittelresistenten TB (DR-TB) variierte bis vor Kurzem mit dem Muster der Arzneimittelresistenz, war langwierig (18–24 Monate) und beschwerlich für die Patienten, da die Injektionen lange dauerten und schwerwiegende Nebenwirkungen auftraten, und die Behandlung war teuer, insbesondere wenn ein längerer Krankenhausaufenthalt erforderlich war. Mehr noch als die arzneimittelanfällige Tuberkulose erfordert die DR-TB die Behandlung durch Spezialisten in Behandlungszentren, die über angemessene Unterstützungssysteme verfügen. Die Ergebnisse der jüngsten Studien zu rein oralen Therapieschemata für DR-TB mit neuen Medikamenten verändern jedoch die Erfolgsrate, die Verträglichkeit und die Kosten der DR-TB-Behandlung. Ein Drei-Wirkstoff-Schema, bestehend aus Bedaquilin, Pretomanid und Linezolid (bekannt als BPaL-Schema), zeigte in einer unkontrollierten klinischen Studie mit 109 Personen mit extensiv arzneimittelresistenter TB (XDR-TB) sowie mit behandlungsintoleranter oder nicht ansprechender multiresistenter TB günstige Ergebnisse. In dieser Studie hatten 90% der Patienten ein positives Ergebnis, während die Ergebnisse bei Patienten mit XDR-TB in der Vergangenheit zu weniger als 50% positiv waren und sich bei Vorliegen von Komorbiditäten oft deutlich verschlechterten (6). Die Arzneimitteltoxizität von Linezolid war die größte Einschränkung der Studie, aber in nachfolgenden Studien wurden niedrigere Dosierungen von Linezolid und andere Variationen von rein oralen Therapien für hochgradige DR-TB getestet. Die Entwicklung rein oraler, kürzerer und besser verträglicher Therapien für hochgradig ansteckende Tuberkulose ist ein Meilenstein in der weltweiten Tuberkulosebekämpfung, aber die Länder müssen sich weiterhin stark engagieren, um solche Fälle zu diagnostizieren und wirksam zu behandeln und ihre Ausbreitung zu verhindern.

Gelegentlich ist eine chirurgische Resektion einer persistierenden tuberkulösen Kaverne oder einer Region nekrotischen Lungengewebes erforderlich. Die wichtigste Indikation für eine Resektion stellt eine persistierende kulturpositive MDR-Tuberkulose oder XDR-Tuberkulose bei Patienten mit einer Region nekrotischen Lungengewebes dar, in die Antituberkulotika nicht ausreichend penetrieren können. Andere Indikationen sind unkontrollierbare Hämoptysen und Bronchialstenose.

Chirurgische Eingriffe sind in stark belasteten Gebieten nicht überall möglich. Mit dem zunehmenden Zugang zu schnellen molekularen Tests auf Arzneimittelresistenz und einer kürzeren, besser verträglichen Behandlung der Arzneimittelresistenz wird die Zahl der chronisch arzneimittelresistenten Patienten mit Lungenzerstörung, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, wahrscheinlich irgendwann zurückgehen. In der Zwischenzeit bedeutet der Zugang zu Chirurgen, die in der TB-Chirurgie ausgebildet sind, oft den Unterschied zwischen Behandlungserfolg und -misserfolg bei Patienten mit fortgeschrittenen Fällen mit schwerer Lungenzerstörung. Selbst bei bakteriologischer Heilung müssen die langfristigen negativen Auswirkungen der Operation auf die kardiorespiratorische Funktion weiter untersucht werden.

Kortikosteroide werden manchmal verwendet, um eine Tuberkulose zu behandeln, wenn Entzündungen die Hauptursache für Morbidität sind und sind indiziert für Patienten mit akutem Atemnotsyndrom oder TB-IRIS im Rahmen der HIV-Infektion. Corticosteroide sind regelhaft indiziert bei "closed-space-infections" wie Meningitis und Perikarditis. Erwachsene und Kinder > 25 kg erhalten initial Dexamethason bis zu 12 mg p.o. oder IV alle 6 h; Kinder < 25 kg bis zu 8 mg. Die Therapie wird über 2–3 Wochen fortgesetzt. Kortikosteroide, die aus anderen Gründen benötigt werden, stellen bei Patienten mit einer aktiven Tuberkulose, die eine wirksame antituberkulotische Therapie erhalten, keine Gefahr dar.

1. 1. Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al: Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med 384(18):1705–1718, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033400

2. 2. Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al: Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(8):285–289, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7108a1

3. 3. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Aufgerufen am 29.04.2022.

4. 4. WHO: WHO announces updated definitions of extensively drug-resistant tuberculosis. Aufgerufen am 29.04.2022.

5. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Surveillance definitions for extensively drug resistant (XDR) and pre-XDR tuberculosis. Aufgerufen am 29.04.2022.

6. 6. Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, et al: Treatment of highly drug-resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med 382(10):893–902, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa1901814

Viele Patienten mit einer lang zurückliegenden Tuberkulose, Bacille Calmette-Guérin-Impfung oder nach Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien reagieren im TST oder IGRA nicht; TST selbst kann jedoch einen immunologischen Boostereffekt haben, sodass ein weiterer Test, der nur eine Woche darauf bis hin zu einigen Jahren später durchgeführt wird, positiv ausfallen kann (Boosterreaktion). Daher kann es bei Personen, die regelmäßig getestet werden (z. B. medizinisches Personal), ab der zweiten routinemäßigen Testdurchführung zu einer positiven Reaktion kommen, was fälschlicherweise als kürzliche Infektion interpretiert wird (und damit weitere Untersuchungen und ggf. eine Therapie nach sich zieht). Wenn wiederholte Hauttests für latente Infektion mit Tuberkulosebakterien (LTBI) indiziert sind, sollte 1–4 Wochen nach dem ersten Tuberkulintest (TST) ein zweiter Test (am gegenüberliegenden Unterarm) durchgeführt werden, um Boosterreaktionen zu erkennen (da eine Konversion aufgrund einer Infektion während dieses kurzen Zeitraums höchst unwahrscheinlich ist). Nachfolgende Hauttests werden nach Bedarf durchgeführt und interpretiert.

Die neuen IGRAs für LTBI beinhalten keine Injektion von Antigenen und verursachen somit keine Verstärkung. Der IGRA wird auch nicht durch bereits bestehende Überempfindlichkeit von Bacille Calmette-Guérin-Impfung oder Infektion mit ubiquitären Mykobakterien beeinflusst. (In Einzelfällen sin Kreuzreaktionen möglich, bedingt durch gemeinsame Antigene mit M. kansasii, M. szulgai, und M. marinum).

Die Behandlung einer latenten Tuberkulose-Infektion ist vor allem angezeigt bei

• Menschen, deren TSToder IGRA innerhalb der letzten 2 Jahre von negativ zu positiv konvertiert ist

• Menschen, die radiologische Veränderungen aufweisen, die mit einer alten Tuberkulose vereinbar sind, aber ohne Anzeichen für eine aktuell aktive Tuberkulose

Weitere Indikationen für eine vorbeugende Behandlung schließen ein

• Menschen, die, wenn sie latent infiziert sind, ein hohes Risiko besitzen, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln (z. B. HIV-infizierten Menschen, Menschen mit medikamenteninduzierter Immunsuppression, insbesondere bei geplanter TNF-Blockade).

• Alle Kinder < 5 Jahre, die enge Kontaktpersonen von Patienten mit einer sputumpositiven Tuberkulose sind, unabhängig davon, ob es zu einer Konversion im TST gekommen ist.

Bei allen anderen Personen mit einem zufällig aufgefallenen positiven Tuberkulin-Hauttest- (TST) oder Interferon-Gamma-Freisetzungstest- (IGRA) Ergebnis, jedoch ohne diese Risikofaktoren sollten die einzelnen Risiken der Medikamententoxizität gegenüber den Vorteilen der präemptiven Behandlung individuell abwogen werden.

Die Behandlung besteht im Allgemeinen aus Isoniazid (INH), es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine Resistenz (z. B. bei Exposition gegenüber einem bekannten INH-resistenten Fall). Die Dosis beträgt bei den meisten Erwachsenen 300 mg 1-mal täglich über 9 Monate und bei Kindern 10 mg/kg über 9 Monate. Eine Alternative für Patienten, die gegen Isoniazid (INH) resistent sind oder es nicht vertragen, ist Rifampin (RIF) 600 mg einmal täglich für 4 Monate. INH plus Rifapentin, einmal wöchentlich über 3 Monate eingenommen, ist ebenfalls wirksam.

Aktualisierte Leitlinien für Tests auf LTBI sind bei den CDC erhältlich.

Die wesentlichen Einschränkungen einer LTBI-Therapie sind

• Hepatotoxizität

• Schlechte Haftung

Wenn INH zur Behandlung einer LTBI eingesetzt wird, führt es in 1:1000 Fällen zu einer klinischen Hepatitis; die Hepatitis verschwindet jedoch bei Absetzen von INH meist wieder. Patienten, die wegen einer latenten Infektion mit Tuberkulosebakterien (LTBI) behandelt werden, sollten angehalten werden das Medikament abzusetzen, wenn sie neu auftretende Beschwerden haben, insbesondere nicht anders erklärbare Müdigkeit, Appetitverlust oder Übelkeit. RIF führt seltener zu einer Hepatitis als INH, es kommt aber häufig zu Medikamenteninteraktionen.

Nur etwa 50% der Patienten beenden die komplette empfohlene Dauer von 9 Monaten INH. Die Therapiecompliance ist bei 4 Monaten von RIF höher. Monatliche Besuche, um die Symptome zu überwachen und die Beendigung der Therapie zu fördern, sind Standard guter klinischer Praxis und des öffentlichen Gesundheitswesens.

Die Bacille Calmette-Guérin-Impfung wird aus attenuierten Stämmen von M. bovis gewonnen und wird > 80% der Kinder weltweit verabreicht, insbesondere in Ländern mit einer hohen Krankheitslast. Die Gesamtwirksamkeit beträgt wahrscheinlich nur 50% aber Bacille Calmette-Guérin reduziert die Rate extrathorakaler Tuberkulose bei Kindern klar, insbesondere Tuberkulose-Meningitis, und kann eine Tuberkulose-Infektion verhindern. Deswegen wird es für Regionen mit hoher Belastung als lohnenswert angesehen. Die Immunisierung mit Bacille Calmette-Guérin hat in den USA wenige Indikationen, abgesehen von einer unvermeidbaren Exposition eines Kindes gegenüber eines Falls infektiöser Tuberkulose, der nicht effektiv behandelt werden kann (d. h. Prä-XDR oder XDR-Tuberkulose), und möglicherweise zuvor noch nicht infizierten Angestellten im Gesundheitswesen, die regelmäßig gegenüber MDR-Tuberkulose oder XDR-Tuberkulose ausgesetzt sind.

Obwohl eine Bacille Calmette-Guérin-Impfung oft zu einer Konversion des Tuberkulose-Hauttests führt, fällt die Reaktion meist geringer aus als die Immunantwort auf eine natürlich durchgemachte Infektion und sie verschwindet meist wieder schneller. Die TST-Reaktion aufgrund einer Bacille Calmette-Guérin-Impfung beträgt nur selten > 15 mm und 15 Jahre nach der Bacille Calmette-Guérin-Impfung nur selten > 10 mm. Die Centers for Disease Control and Prevention empfehlen, dass alle TST-Reaktionen bei Kindern, die eine Bacille Calmette-Guérin-Impfung erhalten haben, primär einer Tuberkulose-Infektion zugeschrieben werden (und entsprechend behandelt werden), da nicht behandelten latenten Infektionen ernste Komplikationen mit sich bringen können. IGRAs werden nicht durch die Bacille Calmette-Guérin-Impfung beeinflusst und sollten idealerweise bei Patienten, die Bacille Calmette-Guérin erhalten haben, eingesetzt werden, um sicher zu sein, dass die verwendete TST-Antwort auf eine Infektion mit M. tuberculosis zurückzuführen ist.

Kinder, die mit Tuberkulose infiziert sind, entwickeln häufiger als Erwachsene eine aktive Erkrankung, die sich häufig als extrapulmonale Krankheit manifestiert. Lymphadenitis (Skrofulose) ist die häufigste extrapulmonale Manifestation, aber Tuberkulose kann auch die Wirbel (Pott-Krankheit), die sehr gefäßreiche Epiphysen der Röhrenknochenoder das zentrale Nervensystem und die Hirnhäute befallen.

Die klinische Präsentation aktiver Tuberkulose bei Kindern variiert, was die Diagnose schwierig gestaltet. Die meisten Kinder haben außer eines metallenen Hustens wenige Symptome.

Um eine Kulturprobe zu erhalten, ist häufig Folgendes erforderlich:

• Magenaspiration

• Sputuminduktion

• Ein invasiveres Verfahren wie eine bronchoalveoläre Lavage

Die häufigsten klinischen Zeichen im Röntgenthorax sind hiläre Lymphadenopathie oder eine segmentale Atelektase. Die Adenopathie kann fortschreiten, sogar nachdem eine Chemotherapie begonnen wurde. Sie kann zu lobären Atelektasen führen, die sich meist unter der Therapie auflösen. Eine kavernöse Erkrankung ist weniger häufig als bei Erwachsenen, und die meisten Kinder beherbergen weit weniger Organismen und sind nicht ansteckend.

Die Behandlungsstrategien ähneln denen für Erwachsene, mit der Ausnahme, dass die Medikamente streng nach dem Gewicht des Kindes dosiert werden müssen (siehe Tabelle Dosierung der Erstlinien-Anti-TB-Medikamente).

Eine Reaktivierung der Krankheit kann jedes Organ betreffen, insbesondere jedoch die Lungen, Gehirn, Nieren, lange Röhrenknochen, Wirbelkörper, Zwischenwirbelscheiben, Urogenitalsystem oder Lymphknoten. Eine Reaktivierung kann auch mit nur diskreten Symptomen einhergehen und kann wochen- oder monatelang übersehen werden, was eine adäquate Abklärung verzögert. Das häufige Vorkommen von anderen Erkrankungen im Alter erschwert die Diagnose.

Unabhängig von ihrem Alter haben Bewohner von Pflegeheimen, die zuvor einen negativen Tuberkulintest (TST) hatten, ein Erkrankungsrisiko aufgrund der jüngsten Übertragung, die apikale Pneumonie im mittleren oder unteren Lungenflügel sowie Pleuraergüsse verursachen kann. Die Pneumonie kann eventuell nicht als Tuberkulose erkannt werden und kann persistieren und sich auf weitere Personen ausbreiten, während sie fälschlicherweise mit unwirksamen Breitspektrumantibiotika behandelt wird.

Obwohl gemeinhin angenommen wird, dass die Miliartuberkulose und die tuberkulöse Meningitis nur bei kleinen Kindern gehäuft vorkommen, treten diese auch häufiger bei älteren Menschen auf.

Die Risiken und Vorteile der vorbeugenden Behandlung sollten sorgfältig geprüft werden, bevor ältere Personen behandelt werden. INH verursacht bei bis zu 4–5% der Patienten > 65 Jahre Hepatotoxizität (verglichen mit < 1% der Patienten < 65 Jahren). Infolgedessen wird eine Chemoprophylaxe älteren Personen in der Regel nur dann verabreicht, wenn die Induration nach TST von einer vorher negativen Reaktion auf ≥ 15 mm zunimmt. Enge Kontaktpersonen zu einem aktiven Krankheitsfall und andere Personen mit hohem Risiko und negativem Tuberkulin-Hauttest- (TST) oder Interferon-Gamma-Freisetzungstest- (IGRA) Ergebnis sollten auch eine präventive Therapie erhalten, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

Die Sensitivität des TST ist bei immunkompromittierten Patienten, die anergisch sein können, im Allgemeinen schlecht. Einigen Studien nach zu urteilen scheinen IGRAs bei immungeschwächten Patienten besser durchzuführen zu sein als TST, aber dieser Vorteil ist noch nicht gesichert.

Bei Patienten mit unbehandelter HIV-Infektion und latenten Tuberkulose-Infektion (LTBI) entwickelt sich die aktive Tuberkulose in etwa 10%/Jahr, während sie bei Menschen, die nicht immunsupprimiert sind, im Laufe ihres Lebens bei etwa demselben Prozentsatz auftritt. In den frühen 1990er Jahren starb die Hälfte der mit TB und HIV koinfizierten Patienten, die unbehandelt oder mit einem multiresistenten Stamm infiziert waren, wobei die mittlere Überlebenszeit nur 60 Tage betrug. Heute sind die Ergebnisse in Ländern, in denen es bessere Tests und Behandlungen gibt, etwas besser, weil die Tuberkulose früher diagnostiziert und antiretroviral behandelt wird, aber die Tuberkulose bei HIV-Patienten bleibt ein ernstes Problem. In Ländern mit begrenztem Zugang zu Medikamenten und Tests für Tuberkulose und HIV-Infektionen ist die Sterblichkeit bei Patienten, die mit HIV und multiresistenter Tuberkulose oder extensiv arzneimittelresistenter Tuberkulose koinfiziert sind, weiterhin hoch.

Bei Patienten mit einer gleichzeitig bestehenden HIV-Infektion kommt es meist zu einer viel ausgedehnteren Verteilung von Bakterien während der primären Infektion. Daraus folgt, dass ein größerer Anteil der Tuberkulose-Infektion extrapulmonal abläuft. Tuberkulome (durch Tuberkulose hervorgerufene Raumforderungen in der Lunge oder im Zentralnervensystem) sind häufiger und zerstörerischer. Eine HIV-Infektion unterdrückt sowohl die Entzündungsreaktion als auch die Kavernenbildung pulmonaler Läsionen. Dies hat zur Folge, dass im Röntgenthoraxbild häufiger nur eine unspezifische Pneumonie oder sogar gar kein auffälliger Befund sichtbar ist.

Eine ausstrichnegative Tuberkulose ist häufiger, wenn eine HIV-Koinfektion vorliegt. Da eine Tuberkulose mit negativem Abstrich häufig ist, wird eine HIV-Tuberkulose-Koinfektion oft als paucibazillärer Krankheitszustand betrachtet.

Eine Tuberkulose kann sich bei HIN-Infizierten - unabhängig vom Immunstatus - frühzeitig entwickeln und kann die Erstmanifestation einer AIDS-Progression darstellen. Eine hämatogene Streuung einer Tuberkulose bei HIV-infizierten Patienten führt zu einer schweren Krankheit mit einer zuweilen verwirrenden Vielfalt von Symptomen beider Infektionen. Eine mykobakterielle Infektion bei AIDS-Patienten, die sich bei CD4-Zell-Zahlen von ≥ 200/mcl (0,2 × 10⁹/l) entwickelt, ist nahezu immer eine Tuberkulose. Im Gegensatz dazu wird, je nach Wahrscheinlichkeit einer Tuberkulose-Exposition, eine mykobakterielle Infektion, die sich bei CD4-Zell-Zahlen von < 50/mcl (0,05 × 10⁹/l) entwickelt, meist durch einen Mycobacterium avium-Komplex (MAC) verursacht. Die Infektion mit MAC ist nicht ansteckend und betrifft bei HIV-infizierten Patienten vor allem Blut und Knochenmark, nicht die Lunge.

HIV-infizierte Patienten, die nicht diagnostiziert wurden, bevor sie sich mit Tuberkulose vorstellen, sollten für 2 Wochen eine antimykobakterielle Behandlung vor Beginn der antiretroviralen Therapie erhalten, um das Risiko für die Entwicklung des Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS) zu verringern. Eine Tuberkulose bei HIV-infizierten Patienten spricht im Allgemeinen gut auf übliche Therapieschemata an, wenn Tests in vitro eine Medikamentenempfindlichkeit zeigen. Bei multiresistenten Tuberkulose-Stämmen dagegen ist die Prognose nicht so günstig, da die anzuwendenden Antibiotika toxischer und weniger wirksam sind. Die Therapie einer antibiotikasensiblen Tuberkulose sollte für 6 bis 9 Monate fortgesetzt werden, nachdem die Sputumkulturen negativ geworden sind. Sie kann jedoch auf 6 Monate verkürzt werden, wenn drei separate Sputumabstriche vor der Behandlung negativ sind, was auf eine geringe Belastung mit Organismen hindeutet. Aktuellen Empfehlungen zufolge sollte die Therapie auf 9 Monate verlängert werden, wenn die Sputumkultur nach 2 Monaten Therapie noch positiv ist.

HIV-infizierte Patienten mit einer Tuberkulinreaktion ≥ 5 mm (oder mit einem positiven IGRA) sollten eine Chemoprophylaxe erhalten.

Die aktuellen Leitlinien der Deutschen AIDS Gesellschaft oder die CDC TB treatment guidelines sollten hinzugezogen werden.