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Polyarteriitis Nodosa (PAN)

(Polyarteriitis, Periarteriitis nodosa)

Von

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Die Polyarteriitis nodosa ist eine systemische nekrotisierende Vaskulitis, die in der Regel muskuläre Arterien mittlerer Größe und gelegentlich auch kleine muskuläre Arterien betrifft und die zu sekundärer Gewebeischämie führt. Nieren, Haut, Gelenke, Muskeln, periphere Nerven und Gastrointestinaltrakt sind am häufigsten betroffen, aber jedes Organ kann betroffen sein. Allerdings bleiben die Lungen gewöhnlich verschont. Die Patienten präsentieren sich in der Regel mit systemischen Symptomen (z. B. Fieber, Müdigkeit). Die Diagnose wird mittels Biopsie oder arterieller Angiographie gestellt. Eine Behandlung mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva ist wirksam.

Eine Polyarteritis nodosa (PAN) ist eine seltene Krankheit (ca. 2–33 Fälle/Mio.). Sie betrifft vor allem Erwachsene im mittleren Lebensalter; die Inzidenz nimmt mit dem Alter noch zu und erreicht ihren Höchststand bei Menschen im 6. Lebensjahrzehnt.

Ätiologie

Die meisten Fälle sind idiopathisch. Etwa 20% der Patienten leiden an Hepatitis B oder C.

Die Ursache der Polyarteritis nodosa ist unbekannt, aber die Immunmechanismen scheinen beteiligt zu sein. Die Vielfalt der klinischen und pathologischen Befunde legt multiple Pathomechanismen nahe. Auch Medikamente können eine auslösende Rolle spielen. Üblicherweise findet sich kein prädisponierendes Antigen. Bei Patienten mit bestimmten Lymphomen und Leukämien, RA oder Sjögren-Syndrom entwickelt sich eine systemische Vaskulitis, die der PAN ähnlich ist (gelegentlich auch als sekundäre PAN bezeichnet).

Pathophysiologie

Die PAN ist gekennzeichnet durch eine segmental oder transmural auftretende nekrotisierende Entzündung der muskulären Arterien, am häufigsten zu finden im Bereich von Bifurkationen. Im Gegensatz zu anderen Vaskulitiden sind bei der PAN postkapilläre Venolen oder Venen nicht betroffen. Die Läsionen finden sich üblicherweise in allen Stadien der Entstehung und Ausheilung. Frische Läsionen enthalten polymorphkernige Leukozyten und gelegentlich Eosinophile, ältere Läsionen eher Lymphozyten und Plasmazellen.

Eine granulomatöse Entzündung kommt nicht vor. Eine Intimaproliferation mit sekundärer Thrombosierung und Gefäßverschluss bedingt Organ- und Gewebeinfarkte. Die Instabilität der muskulären Arterienwand kann kleine Aneurysmen und arterielle Dissektion verursachen. Eine Ausheilung führt oft zur nodulären Fibrose der Adventitia.

Am häufigsten sind Nieren, Haut, periphere Nerven, Gelenke, Muskeln und der Gastrointestinaltrakt betroffen. Häufig betroffen sind die Leber und das Herz. An der Niere zeigen sich Ischämien und Infarkte, die Glomerulonephritis ist jedoch kein Merkmal der PAN. Purpura (gewöhnlich durch Kleingefäßentzündung verursacht) ist kein Merkmal der PAN.

Symptome und Beschwerden

Die PAN kann viele andere Krankheiten imitieren, ihr Verlauf ist akut oder protrahiert, subakut mit fataler Wendung nach mehreren Monaten oder auch schleichend in Form einer chronischen und schwächenden Krankheit. Die Symptome von PAN hängen hauptsächlich von der Lokalisation und Schwere der Arteriitis und vom Ausmaß der sekundären Ischämie ab. Möglicherweise ist nur ein Organ oder Organsystem betroffen.

Die Patienten präsentieren sich in der Regel mit Fieber, Müdigkeit, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und allgemeiner Schwäche. Myalgien mit fokalen Bezirken einer ischämischen Myositis und Arthralgien sind häufig. Betroffene Muskeln sind druckdolent und möglicherweise schwach. Eine Arthritis kann auftreten.

Anzeichen und Symptome variieren, je nachdem welches Organ oder Organsystem überwiegend betroffen ist:

  • Peripheres Nervensystem: Die Patienten leiden für gewöhnlich unter asymmetrischer peripherer Neuropathie wie einer multiple Mononeuropathie Mononeuritis multiplex mit Anzeichen von motorischer und sensorischer Beteiligung der peronealen, medianen oder ulnaren Nerven. Wenn zusätzliche Nervenäste betroffen sind, scheinen die Patienten eine distale symmetrische Polyneuropathie zu haben.

  • ZNS: Kopfschmerzen und Krampfanfälle können auftreten. Bei einigen Patienten kommt es zu Schlaganfall und Hirnblutung, was gelegentlich auf die Hypertonie zurückzuführen ist.

  • Renal: Wenn kleine und mittlere Arterien in den Nieren betroffen sind, zeigen die Patienten Hypertonie, Oligurie, Urämie und ein unspezifisches Harnsediment mit Hämaturie, Proteinurie fehlenden Zellzylindern. Die Hypertonie verschlechtert sich rasch. Eine Ruptur von renalen arteriellen Aneurysmen kann perirenale Hämatome verursachen. In schweren Fällen können multiple renale Infarkte mit Rückenschmerzen und Makrohämaturie auftreten. Renale Ischämie und Infarkt können zu Nierenversagen führen.

  • Gastrointestinal: Eine Vaskulitis der Leber oder Gallenblase verursacht Schmerzen im rechten oberen Quadranten. Eine Perforation der Gallenblase mit akutem Abdomen kann auftreten. Eine Vaskulitis mittelgroßer Mesenterialarterien verursacht Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen (mit oder ohne blutigen Durchfall), Malabsorption, intestinale Perforation und akutes Abdomen. In den Arterien der Leber oder des Truncus coeliacus können sich Aneurysmen entwickeln.

  • Herz: Einige Patienten zeigen eine koronare Herzkrankheit, die in der Regel asymptomatisch ist, aber zu Angina pectoris führt. Eine ischämische Kardiomyopathie oder Hypertonie kann zu Herzinsuffizienz führen.

  • Kutan: Livedo reticularis, Hautulzera, druckdolente, gerötete Knötchen, bullöser oder vesikulärer Ausschlag, Infarkt und Gangrän der Finger oder Zehen oder eine Kombination davon sind beschrieben. Die Knötchen bei PAN ähneln denen bei Erythema nodosum, aber im Gegensatz zu diesen können die Knötchen bei PAN ulzerieren und zeigen eine nekrotisierende Vaskulitis innerhalb der Wände mittelgroßer Arterien, die im Bioptat sichtbar ist, lokalisiert in der Regel in der tiefen Dermis und im subkutanen Fettgewebe.

  • Genital: Eine Orchitis mit Hodenschmerzen und Druckdolenz kann auftreten.

Diagnose

  • Klinische Befunde

  • Biopsie

  • Arteriographie, wenn kein klinisch beteiligtes Gewebe für eine Biopsie zur Verfügung steht

Aufgrund der unspezifischen Befunde kann eine PAN schwierig zu diagnostizieren sein. Die Diagnose sollte in Betracht gezogen werden bei Patienten mit verschiedenen Kombinationen von Symptomen wie unerklärliches Fieber, Arthralgien, subkutane Knötchen, Hautulzera, Schmerzen im Abdomen oder in den Extremitäten, ein neu aufgetretener Fallfuß oder eine neu aufgetretene Fallhand oder eine sich rasch entwickelnde Hypertonie. Die Diagnose klärt sich weiter, wenn die klinischen Befunde mit den Laborergebnissen zusammengeführt werden und andere Ursachen ausgeschlossen werden können.

Die Diagnose von PAN wird bestätigt durch Biopsie, die eine nekrotisierende Arteriitis zeigt, oder durch Arteriographie, die die typischen Aneurysmen in den mittelgroßen Arterien zeigt. Die Magnetresonanzangiographie kann die Mikroaneurysmen zeigen, einige Anomalien sind aber möglicherweise zu klein, um sie zu detektieren. Daher ist die Magnetresonanzangiographie nicht das Verfahren der Wahl, das zur Diagnose verwendet wird.

Die Biopsie von klinisch unbeteiligtem Gewebe ist oft nutzlos, weil die Krankheit fokal ist. Die Biopsie sollte daher in klinisch verdächtigen Arealen erfolgen. Proben des subkutanen Gewebes, des N. suralis und der Muskeln werden, wenn sie als betroffen gelten, gegenüber Proben aus den Nieren oder der Leber bevorzugt; Nieren- und Leberbiopsien können aufgrund eines Untersuchungsfehlers falsch-negativ sein und Blutungen durch unvermutete Mikroaneurysmen auslösen. Im Gegensatz zur Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) ist es unwahrscheinlich, dass die Biopsie eine ausgeprägte Parenchymentzündung zeigt.

Wenn klinische Befunde ganz fehlen oder gering ausgeprägt sind, können eine Elektromyographie und Untersuchungen zur Nervenleitgeschwindigkeit helfen, die geeignete Stelle für eine Biopsie von Muskel oder Nerv auszuwählen. Falls Hautveränderungen vorhanden sind, sollten chirurgische Hautbiopsien, die die tiefere Dermis und das subkutane Fettgewebe einschließen, erfolgen. (In Stanzbiopsien der Haut, die die Epidermis und oberflächlichliche Dermis für die Gewebeprobe nutzen, fehlen die Läsionen der PAN.) Obwohl mikroskopische Läsionen in den Hoden verbreitet sind, sollte eine Hodenbiopsie nicht durchgeführt werden, falls testikuläre Symptome fehlen und andere mögliche Bereiche zugänglich sind, da die Trefferquote gering ist. Außerdem sind Männer unwillig, eine Hodenbiopsie durchführen zu lassen.

Die Labordiagnostik liefert nur unspezifische Resultate. Hierzu zählen am häufigsten eine Leukozytose von 20.000–40.000/μl, eine Proteinurie und eine mikroskopische Hämaturie. Die Patienten zeigen eine Thrombozytose, eine deutlich erhöhte BSG, eine Anämie (verursacht durch Blutverluste oder Nierenversagen), eine Hypoalbuminämie und eine Erhöhung der Serumimmunglobuline. AST und ALT sind oft leicht erhöht. Eine Untersuchung auf Hepatitis B und C sollte erfolgen. Da eine Glomerulonephritis kein Merkmal von PAN ist, sind RBC-Güsse bei der Urinanalyse nicht offensichtlich.

Weitere Untersuchungen (z. B. antineutrophile zytoplasmatische Antikörper [ANCA], Rheumafaktor, antizyklisch-citrullinierte Peptid-Antikörper [anti-CCP], antinukleäre Antikörper [ANA], C3- und C4-Komplementspiegel, Kryoglobulinspiegel, nukleäre Antigene und Antikörper gegen extrahierbare nukleäre Antigene wie anti-Smith, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB und anti-RNP) können andere Diagnosen nahelegen wie RA, SLE oder Sjögren-Syndrom.

Prognose

Ohne Behandlung liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei < 15%. Mit einer Behandlung beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate > 80%, kann bei Patienten mit Hepatitis B aber auch niedriger sein. Die Prognose ist besser, wenn innerhalb von 18 Monaten nach der Diagnose eine Remission der Krankheit erreicht wird. Rückschläge sind weniger häufig als bei anderen vaskulitischen Erkrankungen.

Die folgenden Befunde sind mit einer schlechten Prognose verbunden:

  • Niereninsuffizienz

  • gastrointestinale Beteiligung

  • neurologische Beteiligung

Therapie

  • Kortikosteroide allein oder mit Cyclophosphamid, Methotrexat oder Azathioprin, je nach Schwere der Erkrankung

  • Behandlung von Hepatitis B, wenn angezeigt

Die Behandlung von PAN richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung. Bei systemischen Symptomen, aber ohne schwere neurologische, renale, gastrointestinale oder kardiale Manifestationen, können Kortikosteroide ausreichen, zumindest am Anfang. Bei einer schwerer Erkrankung mit neurologischen, renalen, gastrointestinalen oder kardialen Manifestationen verbessern Cyclophosphamid plus Kortikosteroide das Ergebnis. Bei moderater Erkrankung können Kortikosteroide plus Methotrexat oder Azathioprin eingesetzt werden. Die Hypertonie sollte wirkungsvoll behandelt werden.

Hepatitis-B-assoziierte PAN

Die Behandlung zielt auf die schnelle Unterdrückung der Entzündung und die Beseitigung des Virus. Ein kurze Anwendung von Kortikosteroiden erfolgt für ein paar Wochen. Lamivudin (100 mg p.o. einmal täglich) wird für maximal 6 Monate verabreicht. Eine geringere Dosis wird bei Patienten mit Niereninsuffizienz eingesetzt.

Plasmaaustausche werden manchmal durchgeführt, bis das Hepatitis B e-Antigen (HBeAg) in Hepatitis B e-Antikörper (Anti-HBe) umgewandelt wird oder bis die klinische Erholung für 2 bis 3 Monate anhält. Obwohl nicht nachgewiesen ist, dass dieser Therapieansatz das Überleben verbessert im Vergleich zu einer immunsuppressiven Therapie, kann er das Risiko von langfristigen Komplikationen bei Hepatitis B unterdrücken und die Nebenwirkungen einer Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva unterdrücken.

Die Behandlung mit Kortikosteroiden, gelegentlich mit zytotoxischen Immunsuppressiva (hauptsächlich Cyclophosphamid), erwies sich oft als effektiv für eine kurze Zeit, konnte jedoch Rückfälle und Komplikationen (z. B. chronische Hepatitis, Zirrhose) aufgrund einer Persistenz des Hepatitis-B-Virus nicht verhinderen. Eine immunsuppressive Therapie bei Patienten mit Hepatitis B erleichtert die virale Replikation, die zu einer aktiven viralen Hepatitis und zu Leberversagen führen kann.

Patienten mit Hepatitis C, die PAN entwickeln, werden gegen Hepatitis C und gegebenenfalls gegen die Vaskulitis behandelt.

Wichtige Punkte

  • PAN ist eine seltene systemische Vaskulitis der mittelgroßen Arterien.

  • Nieren (nicht die Glomeruli), Haut, Gelenke, Muskeln, periphere Nerven und Gastrointestinaltrakt sind am häufigsten betroffen.

  • Der Verdacht auf PAN besteht, wenn Patienten eine Kombination von unerklärlichem Fieber, Gelenkschmerzen, subkutanen Knötchen, Hautulzera, Schmerzen im Abdomen oder in den Extremitäten, neu aufgetretem Fallfuß oder neu aufgetretener Fallhand oder sich rasch entwickelndem Bluthochdruck zeigen.

  • Bestätigt wird die Diagnose durch eine Biopsie oder eine Arteriographie.

  • Untersuchung auf Hepatitis B und C

  • Niereninsuffizienz, gastrointestinale oder neurologische Beteiligung bedeutet eine ungünstigere Prognose.

  • Die Behandlung besteht in der Gabe von Kortikosteroiden allein oder mit Cyclophosphamid, Methotrexat oder Azathioprin, je nach Schwere der Erkrankung.

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