Schmerzbehandlung

Literatur zu nicht-opioiden Analgetika

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Applikationsweg

Die orale Verabreichungvon Opioiden kann für die Behandlung akuter Schmerzen verwendet werden, wenn der Patient orale Medikamente verträgt..

Die orale oder transdermale Applikation wird in der Langzeitanwendung bevorzugt; beide sind effektiv und können stabile Blutspiegel gewährleisten. Retardiert freisetzende orale und transdermale Formulierungen ermöglichen eine weniger häufige Dosierung, was für die nächtliche Schmerzlinderung wichtig ist.

Bestimmte Opioide sind in anderen, nicht-parenteralen Formulierungen erhältlich, oft für spezifische Indikationen. Fentanyl zum Beispiel ist in transmukosalen und intranasalen Formulierungen für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Krebspatienten erhältlich. Buprenorphin gibt es in bukkalen und sublingualen Formulierungen für chronische Schmerzen sowie für die Behandlung von Opioidkonsumstörungen als eine Form der Opioidersatztherapie, für die auch subdermale Formulierungen erhältlich sind.

Die intravenöse Verabreichung bietet den schnellsten Wirkungseintritt und damit die einfachste Dosierung, aber die Dauer der Schmerzlinderung ist in der Regel kürzer. Starke und schnelle Blutspiegelschwankungen (Boluseffekt) können bei Maximalspiegeln im frühen Dosierungsintervall zu Toxizität oder später bei Talspiegeln zu Durchbruchschmerzen führen. Patientengesteuerte Analgetika-Systeme (PCA) ermöglichen es den Patienten, die Dosierung selbst zu bestimmen, und bei bestimmten Patientengruppen (z. B. bei bestimmten postoperativen pädiatrischen Patienten oder in der Palliativmedizin) kann zusätzlich zu einem PCA-System eine kontinuierliche Infusion verwendet werden. PCA-Systeme werden am häufigsten bei postoperativen Schmerzen eingesetzt.

Die IM-Route bietet eine Analgesie länger als i.v., ist aber schmerzhaft und die Absorption kann unregelmäßig sein; es wird nicht empfohlen, außer wenn eine Einzeldosis erwartet wird und ein Patient keinen intravenösen Zugang hat.

Neuraxiale Opioide (z. B. Morphin, epidural oder intrathekal bei akutem Schmerz) können eine Schmerzlinderung bewirken, die bei Gabe eines hydrophilen Wirkstoffs wie Morphin verlängert wird; sie werden typischerweise perioperativ eingesetzt. Implantierte Infusionsgeräte ermöglichen eine langfristige neuraxiale Infusion, in der Regel bei krebsbedingten Schmerzen. Diese Systeme können ebenfalls mit anderen Arzneimitteln kombiniert werden (z. B. Lokalanästhetika, Baclofen, Ziconotid).

Langfristig kann kontinuierliche subkutane Infusion verwendet werden, insbesondere bei Krebsschmerzen und in der Palliativmedizin, wenn ein intravenöser Zugang schwierig ist oder nicht Teil des Pflegeplans ist.

Dosierung und Titration

Die Anfangsdosis bei einem opioidnaiven Patienten ist in der Regel die niedrigste verfügbare Anfangsdosis der Formulierung mit sofortiger Freisetzung, und sie wird schrittweise um die kleinste praktische Menge erhöht, bis die Analgesie zufriedenstellend ist oder die Behandlung durch Nebenwirkungen eingeschränkt wird. Langzeitwirksame Opioide sollten bei opioid-naiven Patienten nicht als First-Line-Therapie eingesetzt und nicht für die intermittierende Anwendung verschrieben werden.

Vor der Einleitung einer chronischen Opioidtherapie kann es von Vorteil sein, eine Höchstdosis festzulegen, bei der eine Opioidtherapie unwirksam ist (d. h., sie führt weder zu einer Schmerzlinderung noch zu einer Verbesserung der körperlichen Funktion). Dies liegt daran, dass bestimmte unerwünschte Wirkungen (z. B. Veränderungen des Hormonspiegels, Opioidkonsumstörung) nicht akut auftreten und andere (z. B. Atemdepression, Sedierung, Obstipation, Sturzgefahr) stochastisch sind (d. h. nicht immer vorhersehbar). Außerdem können steigende Dosen zu einer Toleranz führen und das Risiko einer körperlichen Abhängigkeit und Sucht erhöhen.

Nichtopioidanalgetika (z. B. Paracetamol, nichtsteroidale Antiphlogistika) werden oft begleitend gegeben. Produkte, die beide Arzneimittel enthalten, sind praktisch, jedoch kann das Nichtopioid die Auftitration des Opioids limitieren.

Ältere Patienten reagieren empfindlicher auf Opioide und sind für unerwünschte Wirkungen prädisponiert; opioidnaive ältere Patienten brauchen typischerweise niedrigere Dosierungen als jüngere Patienten. Neugeborene, besonders Frühgeborene, reagieren ebenfalls sehr empfindlich auf Opioide, weil adäquate metabolische Abbauwege noch nicht ausgereift sind.

Sedierung und Atemfrequenz werden überwacht bei parenteraler Gabe der Opioide oder Verabreichung an opioidnaive Patienten. Die Opioidtherapie, vor allem bei opioidnaiven Patienten, sollte mit einem kurzwirksamen Medikament beginnen, da viele länger wirkende Opioide in höheren Dosen verabreicht werden und ihre Nebenwirkungen (auch schwere wie Atemdepressionen) länger anhalten.

Faktoren wie das Vorhandensein gleichzeitiger Herz- und Atemwegserkrankungen sowie die gleichzeitige Verabreichung von ZNS-Depressiva sollten aufgrund des erhöhten Risikos einer Sedierung und Atemdepression, das mit einer Opioidtherapie assoziiert ist, berücksichtigt werden.

Bei mäßigen, vorübergehenden Schmerzen kann bei Bedarf ein Opioid verabreicht werden. Bei starken oder anhaltenden Schmerzen sollten regelmäßige Dosen gegeben werden, ohne auf wiederkehrende starke Schmerzen zu warten; zusätzliche Dosen werden je nach Bedarf bei der Behandlung von Krebs gegeben. Die Dosen für Patienten mit chronischen Schmerzen, die nicht durch Krebs hervorgerufen werden, werden typischerweise von Fall zu Fall entschieden.

Die patientengesteuerte Analgesie bietet eine sichere und flexible Möglichkeit, Opioide in einer Krankenhausumgebung zu verabreichen, wenn die Schmerzen stark sind oder orale Analgetika nicht ausreichend sind. Der Arzt kontrolliert die Menge und das Intervall des Bolus und die maximale Dosis, die über ein bestimmtes Zeitintervall (normalerweise 4 Stunden) zur Verfügung steht; diese maximale Dosis wird als Lockout-Dosis bezeichnet. Eine Bolusdosis (z. B. Morphin 1 mg oder Hydromorphon 0,2 mg so oft wie alle 6 Minuten) wird bereitgestellt, wenn der Patient einen Knopf drückt. Wenn das eingestellte Zeitintervall seit der letzten verabreichten Dosis nicht verstrichen ist oder wenn die kumulative Lockout-Dosis in der eingestellten Zeitspanne erreicht wurde, wird als Sicherheitsmaßnahme keine Bolusdosis verabreicht, wenn der Knopf gedrückt wird. Nur der Patient darf die Verabreichungstaste drücken. Wenn Patienten aufgrund ihrer Medikamente oder ihres medizinischen Zustands sediert sind, sind sie nicht wach genug, um den Verabreichungsknopf zu drücken, was eine weitere Sicherheitsebene darstellt.

Gelegentlich kann eine Basisinfusion (z. B. Morphin 0,5–1 mg/Stunde) in Betracht gezogen werden, aber wenn sie mit einem patientengesteuerten Bolus-Opioid verwendet wird, ist das Risiko unerwünschter Wirkungen höher. Daher sollte eine Basisinfusion in solchen Fällen mit Vorsicht eingesetzt werden, und sie sollte nur bei Patienten verwendet werden, die wach genug sind, um eine patientengesteuerte Analgesie zu handhaben, und die sie nur bei Bedarf anwenden werden. Patienten mit vorausgegangener Opioidexposition oder chronischem Schmerz brauchen höhere Bolus- und Basisinfusionsdosen; die verfügbare Dosis wird je nach Response weiter angepasst.

Bei Patienten mit Demenz kann eine patientenkontrollierte Analgesie nicht angewandt werden, Gleiches gilt für kleine Kinder; bei Jugendlichen ist dies jedoch oft machbar.

Die Behandlung von chronischen Schmerzen mit Opioiden sollte nur dann erfolgen, wenn andere Möglichkeiten ausprobiert wurden und nicht wirksam sind. Während einer Langzeitbehandlung kann die effektive Opioiddosis über einen längeren Zeitraum konstant bleiben. Einige Patienten brauchen intermittierende Dosissteigerungen, typischerweise bei körperlichen Veränderungen, die eine Zunahme der Schmerzen nahelegen (z. B. progressive Neoplasien). In diesen Fällen sollte Angst vor Toleranzentwicklung den angemessenen frühen und offensiven Einsatz eines Opioids nicht behindern.

Methadon hat aufgrund seiner QTc-verlängernden Wirkung die höchste Rate an opioidbedingten Todesfällen (pro Verschreibung) aller verschreibungspflichtigen Opioide. Es sollte nur von in seiner Anwendung geschulten Fachkräften verschrieben werden. Die Pharmakokinetik von Methadon ist variabel; Methadon sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen werden, der Konsum sollte engmaschig überwacht werden, und die Dosis sollte langsam erhöht werden (≤ einmal pro Woche), aufgrund seiner langen Halbwertszeit, insbesondere in einem nicht überwachten ambulanten Umfeld. Da Methadon das kardiale QT-Intervall verlängern kann, sollte das QTc-Intervall vor dem Beginn des Methadons und vor und nach einer signifikanten Änderung der Methadon-Dosierung durch das EKG bestimmt werden. Wenn überhaupt, sollte Methadon bei Patienten, die andere Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall beeinflussen können, mit äußerster Vorsicht angewendet werden. Methadon ist ein schwacher Antagonist des NMDA-Rezeptors und kann neben seiner agonistischen Wirkung auf die Opioidrezeptoren eine zusätzliche Analgesie bewirken. Auch bei Krebserkrankungen und in der Palliativmedizin kann es für eine langfristige Schmerzkontrolle sorgen. Eine höhere Dosierung von Methadon wird als eine Form der Opioidersatztherapie für diejenigen mit Opioidkonsumstörung verwendet.

Wenn eine zuvor ausreichende Dosis unzureichend ist, muss diese Dosis in der Regel erhöht werden, um Schmerzen zu lindern.

Unerwünschte Nebenwirkungen

Häufige unerwünschte Wirkungen zu Beginn der Therapie sind

• Sedierung und mentale Trübung

• Übelkeit und Erbrechen

• Konstipation

• Juckreiz

• Atemdepression

• Myoklonie

Da stabile Plasmaspiegel nicht vor Durchlaufen von 4–5 Halbwertszeiten erreicht werden, bergen Arzneimittel mit langer Halbwertszeit (v. a. Levorphanol und Methadon) ein Risiko für verzögerte Toxizität bei steigenden Plasmaspiegeln. Retardierte Opioide erfordern typischerweise etliche Tage, bis gleichmäßige Spiegel erreicht werden.

Bei Älteren haben Opioide eher mehr Nebenwirkungen (häufig Obstipation und Sedierung oder geistige Eintrübung). Falls sind ein besonderes Risiko bei älteren Menschen. Opioide können Harnverhalt verursachen, insbesondere bei Männern mit benigner Prostatahyperplasie.

Opioide mit einem nicht-opioiden Wirkmechanismus (z. B. Tramadol, Meperidin, Methadon) können einzigartige unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten haben.

Opioide sollten bei Patienten mit bestimmten Erkankungen vorsichtig eingesetzt werden.

• Leberfunktionsstörungen durch verzögerte Metabolisierung des Arzneimittels, insbesondere bei Retard-Präparaten

• Chronische obstruktive Lungenerkrankung, da Atemdepression ein Risiko darstellt

• Unbehandelte obstruktive Schlafapnoe, weil Atemdepressionen ein Risiko darstellen.

• Einige neurologische Störungen wie Demenz und Enzephalopathie, da Delir ein Risiko darstellt

• Schwere Niereninsuffizienz, weil Metaboliten akkumulieren und Probleme verursachen können; Akkumulation ist am wenigsten wahrscheinlich bei Fentanyl und Methadon

Sedierung ist üblich. Die Patienten sollten nicht fahren und Vorsichtsmaßnahmen ergreifen, um Stürze und andere Unfälle für einen bestimmten Zeitraum nach der Einleitung von Opioiden und nach einer Erhöhung der Dosis zu verhindern, bis sie die Wirkung des Medikaments auf ihre Fähigkeit, diese Art von Aktivitäten durchzuführen, beurteilen können. Patienten und Familienangehörige sollten angewiesen werden, sich an einen ihrer Ärzte zu wenden, wenn die Patienten übermäßig oder anhaltend sediert sind. Wenn die Sedierung die Lebensqualität beeinträchtigt, können intermittierend bestimmte Stimulanzien gegeben werden (z. B. vor einem Familientreffen oder einem anderen Anlass, der Wachheit erfordert), oder sie können, bei manchen Patienten, regelmäßig verabreicht werden. Medikamente, die wirksam sein können, sind

• Methylphenidat

• Dextroamphetamine

• Modafinil

Das Risiko einer Überdosierung oder einer Atemdepression ist höher, wenn Patienten

• Nehmen Sie andere ZNS-Depressiva wie Benzodiazepine, Muskelrelaxantien, Gabapentin und Alkohol ein; das Risiko ist bei Benzodiazepinen am höchsten, die nach Möglichkeit nicht zusammen mit einer Opioidtherapie angewendet werden sollten.

• Komorbiditäten haben, die den Leber- oder Nierenstoffwechsel beeinflussen.

Zu den Risikofaktoren für Atemdepressionen gehören auch

• Schlaganfall, Nierenerkrankungen, Herzinsuffizienz oder chronische Lungenerkrankung in der Vorgeschichte

• Unbehandelte oder unterbehandelte obstruktive Schlafapnoe oder chronische obstruktive Lungenerkrankung

• Substanzgebrauchsstörung

• Psychiatrische Erkrankungen

• Gleichzeitige Einnahme einiger gängiger psychoaktiver Medikamente

• Verwendung von lang wirkenden Opioiden, hochdosierten Opioiden (> 100 OMME) oder Methadon

Modifizierbare Risikofaktoren für Überdosierung oder Atemdepression sollten behandelt werden; Strategien beinhalten

• Behandlung von Schlafapnoe

• Patienten darauf hinweisen, während der Einnahme von Opioiden keinen Alkohol zu trinken.

• Wenn möglich, keine Benzodiazepine oder andere ZNS-Depressiva zusammen mit Opioiden verschreiben.

• Wenn möglich, keine lang wirkenden Opioide vorschreiben

• Methadon nur dann verschreiben, wenn es in seinem einzigartigen Nebenwirkungsprofil geschult ist.

• Bewertung des Risikos einer Überdosierung oder einer schweren opioidinduzierten Atemdepression mithilfe des Risikoindex für Überdosierung oder schwere opioidinduzierte Atemdepression (RIOSORD)

Medizinische Fachkräfte sollten den Patienten die potenziellen Schäden und Vorteile einer erforderlichen langfristigen Opioidtherapie durch einen Prozess der Einverständniserklärung erklären.

Nausea kann mit einem der folgenden Mittel behandelt werden:

• Hydroxyzin

• Metoclopramid

• Ein antiemetisches Phenothiazin (z. B. Prochlorperazin 10 mg oral oder 25 mg rektal alle 6 Stunden)

• Ondansetron, oral oder intravenös verabreicht

Juckreiz wird durch die Freisetzung von Histamin verursacht und kann durch ein Antihistaminikum entlastet werden (z. B. Diphenhydramin, 25 bis 50 mg p.o. oder IV). Juckreiz wird jedoch auch durch direkte Opioidwirkungen verursacht, die nicht auf Antihistaminika ansprechen und häufiger bei der Verwendung von neuraxial verabreichten Opioiden auftreten. Bei hospitalisierten Patienten mit hartnäckigem Juckreiz, der durch epidurale oder parenterale Opioide verursacht wird, ist Nalbuphin im Allgemeinen wirksamer als Diphenhydramin oder Hydroxyzin, da es den opioidinduzierten Juckreiz über einen direkten mu-Opioidrezeptor-Antagonismus behandelt (d. h., es verdrängt die vollständigen Opioid-Agonisten und wirkt nur als Antagonist); auf diese Weise lindert es den Juckreiz, ohne die Analgesie (über den Kappa-Opioidrezeptor-Agonismus) vollständig aufzuheben, wie dies auch bei Naloxon der Fall ist (ohne die analgetischen Wirkungen von Nalbuphin).

Verstopfung ist häufig bei Patienten, die Opioide länger als ein paar Tage einnehmen, und Patienten entwickeln in der Regel keine Toleranz gegenüber der verlangsamenden Wirkung auf den Gastrointestinaltrakt. Eine präventive Behandlung sollte für alle Patienten in Betracht gezogen werden, wenn mit Opioiden begonnen wird, insbesondere bei prädisponierten Patienten (z. B. älteren Menschen, immobilen Patienten). Eine Erhöhung der Ballaststoff- und Flüssigkeitszufuhr allein reicht selten aus, und zu Beginn sollte täglich ein stimulierendes Abführmittel (z. B. Senna) und/oder ein osmotisches Abführmittel (z. B. Polyethylenglykol) verabreicht werden. Bei Bedarf kann auch ein Medikament verwendet werden, das spezifisch für die Opioid-induzierte Verstopfung ist (4). Zu den wirksamen Medikamenten gehören

• Peripher wirkende Mu-Opioid-Rezeptor-Antagonisten (PAMORA) wie Naloxegol und Methylnaltrexon (subkutan)

• Chloridkanal-Agonisten (Aktivatoren), wie beispielsweise Lubiprostone (oral)

Sowohl PAMORA als auch Chloridkanal-Agonisten können während der Opioidtherapie eingesetzt werden. Das Ziel sollte ein Stuhlgang mindestens jeden zweiten Tag sein, bei täglicher Einnahme des Medikaments. Zusätzliche Maßnahmen (z. B. Bisacodyl, Magnesia-Milch, Magnesiumcitrat, Lactulose, Einlauf) sollten später am Tag 2 angewendet werden, wenn kein Stuhlgang stattgefunden hat. Persistierende Verstopfung kann mit Magnesiumcitrat, Lactulose oder Propylenglykol-Pulver behandelt werden. Einige Patienten benötigen regelmäßige Einläufe.

Bei Harnverhalt kann doppeltes Entleeren oder der Credé-Handgriff während des Harnabgangs helfen; einige Patienten profitieren von der Zugabe eines Alpha-adrenergen Blockers wie Tamsulosin.

Neuroendokrine Effekte, typischerweise reversibler Hypogonadismus, sind möglich. Symptome können Müdigkeit, Libidoverlust, Unfruchtbarkeit durch niedrige Sexualhormonspiegel und bei Frauen Amenorrhö sein. Geringe Androgenspiegel können auch zu Osteoporose führen. Patienten, die eine Langzeit-Opioid-Therapie erhalten, benötigen eine intermittierende Knochendichtestestung.

Opioid-Missbrauch, Diversion und Missbrauch

Opioide sind die häufigste Ursache für unfallbedingte Todesfälle und tödliche Überdosierungen in den Vereinigten Staaten (5). Das Risiko einer tödlichen Überdosis erhöht sich deutlich, wenn Opioid-Analgetika zusammen mit Benzodiazepinen verwendet werden. Jedoch nehmen die Raten von Fehlanwendung, Diversion und Missbrauch (abweichendes Verhalten der Medikamenteneinnahme) zu.

Fehlanwendung von Opioiden kann absichtlich oder unabsichtlich sein. Es schließt jegliche Verwendung, die ärztlichem Rat widerspricht oder von dem, was vorgeschrieben ist, abweicht, mit ein.

Diversion beinhaltet den Verkauf oder die Weitergabe eines verschriebenen Medikaments an andere.

Missbrauch bezieht sich auf die "Freizeit"-oder nicht-therapeutische Anwendung (z. B. Euphorie, andere psychotropn Effekte).

Sucht ist typischerweise durch eine Störung der Steuerung und Begierde gekennzeichnet, bezieht sich auf zwanghaften Gebrauch, verursacht Schaden und negative Folgen. Zu den Definitionen von Sucht gehören unter anderem Toleranz (eine zunehmend höhere Dosis ist erforderlich, um das gleiche Niveau an Analgesie und Wirksamkeit über die Zeit aufrechtzuerhalten) und Entzug (Abbruch des Arzneimittels oder signifikante Abnahme der Dosis, die Entzugssymptome verursacht). Beide Eigenschaften sind jedoch erwartete physiologische Wirkungen der Opioidtherapie und daher für die Bestimmung der Opioidsucht nicht geeignet.

Opioid-Nutzungsstörung wird gegenüber dem Begriff Sucht bevorzugt. Opioidkonsumstörung ist definiert als zwanghafte, langfristige Selbstverabreichung von Opioiden für nicht-therapeutische Zwecke, die zu erheblichen Beeinträchtigungen oder Ängsten führt. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fünfte Ausgabe, überarbeitet (DSM-5-TR) enthält spezifische Kriterien für die Diagnose dieser Störung. Eine Opioidstörung wird diagnostiziert, wenn das Anwendungsmuster eine klinisch signifikante Beeinträchtigung oder Belastung verursacht und wenn ≥ 2 der Folgenden über einen Zeitraum von 12 Monaten beobachtet werden (3):

• Opioide in größeren Mengen oder für eine längere Zeit zu nehmen als geplant

• Anhaltender Wunsch oder erfolgloser Versuch, den Opioidkonsum zu verringern oder zu kontrollieren

• Viel Zeit damit zu verbringen, das Opioid zu erhalten oder zu verwenden oder sich von seinen Wirkungen zu erholen

• Verlangen oder starker Drang, Opioide zu konsumieren

• Wiederholter Konsum von Opioiden, der dazu führt, dass Verpflichtungen am Arbeitsplatz, zu Hause oder in der Schule nicht erfüllt werden können

• Weiterer Gebrauch von Opioiden, obwohl persistierende oder wiederkehrende soziale oder zwischenmenschliche Probleme durch Opioidkonsum verursacht oder verschlimmert wurden

• Aufgabe von wichtigen sozialen, beruflichen oder Freizeitaktivitäten aufgrund von Opioiden

• Fortgesetzter Konsum von Opioiden in körperlich gefährlichen Situationen

• Weiterer Gebrauch von Opioiden, obwohl eine persistierende oder wiederkehrende körperliche oder psychische Störung durch Opioide verursacht oder verschlechtert wurde

• Toleranz gegenüber Opioiden

• Mit Opioid-Entzugssymptomen

Toleranz und Entzug (sekundär zur Entwicklung einer körperlichen Abhängigkeit) sind bei Patienten, die Opioide unter angemessener ärztlicher Aufsicht einnehmen, zu erwarten. Daher zählen diese Befunde bei einem Patienten, der medizinisch mit einer Opioidtherapie behandelt wird, nicht zu den Kriterien einer Opioidkonsumstörung.

Bei der Verschreibung einer Opioid-Therapie, insbesondere einer langanhaltenden Therapie, sollten Ärzte Patienten auf Risikofaktoren für Missbrauch und Diversion untersuchen und hinsichtlich beabsichtigtem und unbeabsichtigten Missbrauch beraten (1). Vor Beginn der Opioidtherapie sollten die Ärzte eine Einverständniserklärung einholen und das Risiko des Patienten für die Entwicklung einer Opioid-Nutzungsstörung einschätzen.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Opioid-Nutzungsstörung umfassen

• Anamnese einer Substanzgebrauchsstörung beim Patienten

• Familienanamnese einer Substanzgebrauchsstörung

• Anamnese des sexuellen Missbrauchs im Vorpubertätsalter

• Schwere psychiatrische oder psychische Störung (aktuell oder in der Vergangenheit)

• Jüngeres Alter (< 45)

Screening-Tools können dabei helfen, Patienten mit einem höheren Risiko für eine Opioidkonsumstörung zu identifizieren; ein häufig verwendetes Beispiel ist das opioid risk tool (ORT). Es reicht jedoch kein Instrument zur Risikobewertung aus, um festzustellen, ob die Behandlung eines Patienten mit Opioiden sicher ist oder ein geringes Risiko aufweist. Daher sollten alle Patienten, die mit Opioiden behandelt werden, während der Behandlung engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die Opioidtherapie sicher angewendet wird.

Die routinemäßige Überwachung sollte regelmäßige, unangekündigte Urinuntersuchungen beinhalten, um das Vorhandensein der verordneten Droge und das Fehlen illegaler Drogen zu überprüfen.

Nicht angekündigte Untersuchungen erkennen häufiger abweichende oder missbräuchliche Verwendung, sind jedoch schwieriger in den Arbeitsablauf einer Klinik zu integrieren. Gegenwärtig wird empfohlen, Urin-Drogentests wie folgt durchzuführen:

• Bei der ersten Verschreibung

• Mindestens jährlich

• Häufiger, wenn das Risiko hoch ist oder Bedenken auftreten

Die Vorgeschichte des Patienten über den kontrollierten Substanzgebrauch sollte anhand von Informationen aus staatlichen Überwachungsprogrammen für verschreibungspflichtige Arzneimittel (PDMPs) überprüft werden. Die aktuellen Empfehlungen sehen ein routinemäßiges Screening mithilfe des PDMP wie folgt vor:

• Wenn Opioide zunächst verschrieben werden

• Wenn jede Nachfüllung vorgeschrieben ist oder mindestens alle 3 Monate

Routinemäßige PDMP-Abfragen helfen Ärzten, sicherzustellen, dass ein einziger verschreibender Arzt und eine einzige Apotheke verwendet werden.

Selbst wenn Risikofaktoren für die Entwicklung einer Opioidkonsumstörung vorliegen, kann eine Behandlung immer noch angemessen sein; Ärzte sollten jedoch strengere Maßnahmen ergreifen, um Missbrauch und Sucht zu verhindern (5, 6). Die Maßnahmen umfassen

• Verschreibung nur kleiner Beträge (häufige Besuche zum Nachfüllen erforderlich)

• Urin-Drogentests zur Überwachung der Therapieadhärenz (d. h. um zu bestätigen, dass die Patienten die Medikamente einnehmen und nicht zweckentfremden)

• Keine Nachfüllung für "verlorene" Rezepte

• Verwendung manipulationsresistenter Opioidformulierungen, die entwickelt wurden, um Missbrauch durch Kauen oder durch Zerkleinern und Injizieren von oralen Zubereitungen zu verhindern

• Erwägung einer Buprenorphin-Formulierung, die zur Analgesie geeignet ist und einen Ceiling-Effekt aufweist (sofern nicht in Kombination mit anderen Medikamenten verabreicht), wodurch das Risiko für Sedierung und Atemdepression begrenzt wird. Das Anbieten von Buprenorphin ist eine nützliche Strategie zur Risikominderung, da es nachweislich weniger Euphorie und Toleranz erzeugt.

Ärzte müssen problematische Patienten möglicherweise an einen Schmerzspezialisten oder einen Spezialisten für die Verwendung von Substanzen verweisen, der über Erfahrung in der Schmerzbehandlung verfügt.

Wenn das Opioid zum ersten Mal verschrieben wird, sollten Ärzte den Patienten relevante Informationen zur Verfügung stellen. Die Ärzte bitten die Patienten auch, einen Vertrag zu unterzeichnen, in dem die Maßnahmen festgelegt sind, die ergriffen werden, um eine sichere Verwendung der laufenden Verschreibung und des Konsums zu gewährleisten, sowie die Folgen einer Anamnese oder einer Untersuchung (z. B. Urinscreening, Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente), die auf eine abweichende Verwendung, Missbrauch oder eine Abzweigung (d. h. eine Verjüngung des Opioidkonsums) schließen lassen. Die Ärzte sollten den Vertrag mit den Patienten durchgehen, um sicherzustellen, dass diese verstehen, was verlangt wird. Bevor die Patienten Opioide einnehmen können, müssen sie den Vertrag unterschreiben und damit zustimmen. Die Patienten sollten auch darauf hingewiesen werden, dass die Strategien zur Behandlung von nichtopioiden Schmerzen fortgesetzt werden und dass sie an einen Spezialisten für Substanzkonsum überwiesen werden können.

Wenn Patienten eine Opioidkonsumstörung entwickeln, sind verschreibende Ärzte dafür verantwortlich, eine evidenzbasierte Behandlung anzubieten und zu arrangieren (in der Regel eine medikamentengestützte Behandlung mit Buprenorphin oder Methadon plus kognitiven Verhaltenstherapien).

Um Missbrauch ihrer Medikamente durch andere zu vermeiden, sollten die Patienten Opioide an einem sicheren Ort aufbewahren und alle unbenutzten Medikamente entsorgen, indem sie diese zurück in die Apotheke geben.

Alle Patienten sollten über die Risiken der Kombination von Opioiden mit Alkohol, Anxiolytika und anderen ZNS-Depressiva sowie über die Selbstanpassung der Dosierung aufgeklärt werden.

Opioidantagonisten

Opioidantagonisten binden an Opioidrezeptoren, produzieren aber nur geringe oder keine Agonistenaktivität. Sie werden hauptsächlich eingesetzt, um Symptome der Opioidüberdosierung, insbesondere Atemdepression, rückgängig zu machen.

Naloxon wirkt in < 1 Minute bei IV-Applikation und fast genauso schnell, wenn es i.m. verabreicht wird. Es kann auch intranasal oder endotracheal verabreicht werden. Die Wirkungsdauer beträgt etwa 60–120 min. Allerdings haben viele Opioide eine Wirkungsdauer von mehr als 60 Minuten; daher sind wiederholte Dosen von Naloxon und engmaschige Überwachung notwendig.

Die Dosierung bei akuter Opioidüberdosierung beträgt 0,4 mg IV alle 2–3 min nach Bedarf (titriert auf angemessene Atmung, nicht auf Wachsamkeit). Wenn wiederholte Dosen erforderlich sind, kann die Dosis erhöht werden (bis zu einem Maximum von 2 mg i.v. pro Dosis) oder eine Infusion kann verwendet werden. Wenn nach 10 mg keine Reaktion erfolgt, sollte die Diagnose einer Opioidtoxizität überdacht werden.

Naloxon kann bei Patienten, die eine Langzeit-Opioidtherapie erhalten, den Entzug beschleunigen oder rezidivierende Schmerzen auslösen; im Falle einer lebensbedrohlichen Sedierung oder Atemdepression sollte jedoch eine Naloxontherapie durchgeführt werden.

Naloxon ist auch als Nasenspray und Auto-Injektor (i. m.) erhältlich. Beim Nasenspray wird ein einzelnes Spray (3 mg, 4 mg oder 8 mg) in ein Nasenloch gepumpt. Beim Autoinjektor beträgt die Dosis 2 mg i.m. oder s.c. in den anterolateralen Oberschenkel (falls erforderlich durch Kleidung). Kann je nach Bedarf alle 2–3 Minuten mit einer Höchstdosis von insgesamt bis zu 10 mg wiederholt werden (wenn keine Reaktion erfolgt, andere Ursachen in Betracht ziehen)

Nalmefen ähnelt Naloxon, aber die Wirkdauer liegt bei 4–8 h. Nalmefen wird gelegentlich verwendet, um eine verlängerte Opioidumkehr zu gewährleisten. Seine Verfügbarkeit ist begrenzt.

Naltrexon, ein oral bioverfügbarer Opioidantagonist, wird zur Behandlung von Opioidkonsumstörung und Alkoholgebrauchsstörung sowie off-label für andere Indikationen, insbesondere noziplastische Erkrankungen (z. B. Fibromyalgie), eingesetzt. Die Wirkung ist lang anhaltend, und es wird in der Regel gut vertragen. Injizierbares Naltrexon bietet den Vorteil, dass keine tägliche Dosierung erforderlich ist.

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