Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Schmerzbehandlung

Von

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Nichtopioid- und Opioidanalgetika sind wichtigsten Arzneimittel in der Schmerzbehandlung. Antidepressiva, Antikonvulsiva und andere ZNS-aktive Arzneimittel können auch bei chronischem oder neuropathischem Schmerz eingesetzt werden und sind 1. Wahl bei einigen Krankheitszuständen. Infusionen mit zentral wirksamen Medikamenten, Nervenstimulation, Injektionstherapien und Nervenblockaden können ausgewählten Patienten helfen. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen (z. B. Veränderungen in den Beziehungen zu Hause; systematischer Einsatz von Entspannungstechniken, Hypnose oder Biofeedback; abgestuftes Training) können Schmerzen und schmerzbedingte Einschränkungen lindern und Patienten bei der Bewältigung unterstützen.

Nichtopioidanalgetika

Paracetamol und NSAR sind häufig wirksam bei leichtem bis mittelschwerem Schmerz (siehe Tabelle Nichtopioidanalgetika). Von diesen kann nur Ketorolak, Diclofenak und Acetaminophen parenteral verabreicht werden. Nichtopioide verursachen keine körperliche Abhängigkeit oder Toleranzentwicklung.

Tabelle
icon

Nichtopioidanalgetika

Klasse

Arzneimittel

Üblicher Dosierungsbereich*

Indole

Diclofenac

50–100 mg, danach 50 mg alle 8 h

75 mg alle 12 h i.v. oder i.m.

Etodolac (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

200–400 mg alle 6–8 h

Indomethacin

25–50 mg alle 6–8 h

Sulindac (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

150–200 mg alle 12 h

Tolmetin (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

200–400 mg alle 6–8 h

Naphthylalkanone

Nabumeton (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

1000–2000 mg alle 24 h

Oxicame

Piroxicam

20–40 mg alle 24 h

Para-Aminophenolderivate

Acetaminophen (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland eher unter Paracetamol bekannt!)

650–1000 mg alle 6–8 h

Propionsäuren

Fenoprofen (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

200–600 mg alle 6 h

Flurbiprofen

50–200 mg alle 12 h

Ibuprofen

400 mg alle 4 h bis 800 mg alle 8 h (Maximum: 3200 mg/Tag)

Ketoprofen

25–50 mg alle 6–8 h

Naproxen

250–500 mg alle 12 h

Naproxen-Natrium

275–550 mg alle 12 h

Oxaprozin (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

600–1200 mg alle 24 h

Salicylate

Aspirin

650–1000 mg alle 4–6 h

Cholin-Magnesiumtrisalicylat (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

870 mg alle 12 h

Diflunisal (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

250–500 mg alle 8–12 h

Salsalat (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

750–2000 mg alle 12 h

Fenamate

Meclofenamat (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

50–100 mg alle 6–8 h

Mefenaminsäure (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

250 mg alle 6 h

Pyrazole

Phenylbutazon

100 mg alle 6–8 h bis zu 7 Tage

Pyrrolo-Pyrrolo-Derivate

Ketorolac (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

15–30 mg i. v. oder i. m. alle 6 h oder 20 h, gefolgt von 10 mg alle 4–6 h für maximal 5 Tage (prüfen Sie Kreatinin alle 4–6 Dosen prüfen, insbesondere bei Patienten, die älter sind oderein Risiko für Nierenversagen haben [z. B, postoperative Patienten])

Selektive COX-2-Inhibitoren (Coxibe)

Celecoxib

100–200 mg alle 12 h

*Orale Applikation, mit Ausnahme von Ketorolac, Diclofenac und acetaminophen die parenteral gegeben werden können.

Bei Ibuprofen reduzieren Dosierungen ≤ 2400 mg das kardiovaskuläre Risiko und werden für Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren empfohlen.

Acetaminophen (Paracetamol) hat keine antiinflammatorischen oder antikoagulatorischen Effekte und verursacht keine Magenschleimhautreizung.

Zu den NSAR gehören die nichtselektiven COX-1- und COX-2-Inhibitoren und selektive COX-2-Inhibitoren (Coxibe); alle sind effektive Analgetika. Acetylsalicylsäure ist am preiswertesten, jedoch hat es eine prolongierte thrombozytenaggregationshemmende Wirkung. Coxibe haben das geringste Risiko für die Bildung von Ulzera und für gastrointestinale Nebenwirkungen. Wird jedoch ein Coxib mit niedrig dosiertem Aspirin kombiniert, kann es keinen gastrointestinalen Vorteil im Vergleich zu anderen NSAR aufweisen.

Studien legen nahe, dass die Hemmung von COX-2, die mit nichtselektiven COX-Inhibitoren und mit Coxiben auftritt, einen prothrombotischen Effekt hat, der das Risiko von MI, Schlaganfall und "Schaufensterkrankheit"erhöhen kann. Diese Effekte scheinen sowohl arzneimittelbedingt als auch von der Dosis und der Dauer der Applikation abhängig zu sein. Zwar gibt es Hinweise auf ein sehr geringes Risiko einiger der selektiven COX-Inhibitoren (z. B. Ibuprofen, Naproxen) und von Coxiben (Celecoxib), und auch, wenn Daten immer noch begrenzt sind, ist es dennoch ratsam, das Potenzial prothrombotischer Auswirkungen als Risiko jeglicher NSAR-Therapie zu berücksichtigen und vorzuschlagen, dass alle NSAR bei Patienten mit klinisch signifikaner Arteriosklerose oder multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren vorsichtig angewendet werden sollen.

Wenn ein NSAR voraussichtlich nur kurzfristig eingesetzt wird, sind erhebliche unerwünschte Wirkungen unwahrscheinlich, unabhängig vom eingesetzten Wirkstoff. Einige Kliniker geben in Fällen, in denen eine Langzeittherapie (z. B. über Monate) wahrscheinlich ist, zuerst ein Coxib, da das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen kleiner ist; andere beschränken dessen Einsatz auf Patienten mit einer Prädisposition für gastrointestinale Nebenwirkungen (z. B. ältere Patienten, Patienten, die Kortikosteroide einnehmen, Patienten mit einer positiven Vorgeschichte für peptische Ulzera oder gastrointestinale Störungen unter anderen NSAR) und auf Patienten, die Probleme mit oder eine Vorgeschichte einer Unverträglichkeit auf nichtselektive NSAR haben.

Alle NSAR sollten bei Patienten mit Niereninsuffizienz vorsichtig eingesetzt werden, denn Coxibe sind nicht nierenschonend.

Wenn die initial verordneten Dosen nur eine unzureichende Analgesie bewirken, wird eine höhere Dosis gegeben, bis zu der üblicherweise als sicher angesehenen maximalen Dosis. Bei unzureichender Analgesie sollte das Arzneimittel abgesetzt werden. Wenn der Schmerz nicht stark ist, kann ein anderes NSAR ausprobiert werden, weil die Response von Medikament zu Medikament variiert. Während einer Langzeittherapie mit NSAR ist ein Monitoring auf okkultes Blut im Stuhl, auf Veränderungen von Blutbild, Elektrolyten sowie Leber- und Nierenfunktion ratsam.

Topische NSAR können direkt an die schmerzhaften Bereiche bei Erkrankungen wie Osteoarthritis und kleineren Verstauchungen, Zerrungen und Prellungen angebracht werden werden. Eine 1.5% ige Lösung von Diclofenac hat sich als effektiv gezeigt bei der Behandlung von Schmerz und eingeschränkter Gelenkfunktion, die durch Osteoarthritis der Knie verursacht wird. Die Dosis beträgt 40 Tropfen (1,2 ml), die auf jedem betroffenen Knie 4-mal täglich aufgebracht werden. Andere topische Diclofenac-Formulierungen, die bei lokaler Schmerzlinderung hilfreich sein können, umfassen ein Pflaster (2-mal täglich über die betroffene Stelle aufgetragen) oder ein 1%-iges Gel (2 g 4-mal täglich für die oberen Extremitäten oder 4 g 4-mal täglich für die unteren Extremitäten).

Opioidanalgetika

„Opioid“ ist ein generischer Begriff für natürliche oder synthetische Substanzen, die an spezifische Opioidrezeptoren im ZNS binden und dort agonistisch wirken. Opioide werden auch als Narkotika bezeichnet—ein Begriff, der ursprünglich für jede psychoaktive Substanz benutzt wurde, die den Schlaf induziert. Opioide haben sowohl analgetische und Schlaf-induzierende Wirkung, aber die beiden Effekte unterscheiden sich voneinander.

Einige Opioide, die zur Analgesie verwendet werden, weisen sowohl agonistische als auch antagonistische Aktivität auf. Das Missbrauchspotenzial bei Menschen mit einer bekannten Vorgeschichte von Missbrauch oder Abhängigkeit kann bei gemischten Agonisten/Antagonisten geringer sein als bei reinen Agonisten; gemischte Agonisten/Antagonisten weisen jedoch für die Analgesie einen Ceiling-Effekt auf und induzieren ein Entzugssyndrom bei Patienten, die bereits körperlich abhängig von Opioiden sind.

Im Allgemeinen werden akute Schmerzen am besten mit kurz wirkenden (sofort freisetzenden) Agonisten mit der niedrigsten wirksamen Dosierung und für eine kurze Zeit behandelt. CDC-Richtlinien empfehlen 3 bis 7 Tage (1). Ärzte sollten die Patienten vor der Verschreibung von Opioiden bei akuten Schmerzsyndromen neu untersuchen. Bei akuten Schmerzen erhöht die Verwendung von Opioiden in höheren Dosen und/oder über einen längeren Zeitraum das Risiko, eine langfristige Opioidtherapie zu benötigen und Opioid-Nebenwirkungen zu haben.

Chronische Schmerzen, die mit Opioiden behandelt werden, sollten mit langwirksamen Opioiden behandelt werden (siehe Tabellen Opioid-Analgetika und Equianalgesische Dosen von Opioid-Analgetika). Wegen der höheren Dosen bei vielen lang- wirkenden Formulierungen haben diese Medikamente ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen (z. B. Tod durch Atemdepression) bei Opioid-naiven Patienten.

Tabelle
icon

Opioidanalgetika

Arzneimittel

Dosis für Erwachsene*

Dosis für Kinder

Kommentare

Opioidagonisten in Kombinationspräparaten für mäßige Schmerzen

Codein

Oral: 30–60 mg alle 4 h

0,5–1 mg/kg

Weniger wirksam als Morphin

Hydrocodon (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

Oral: 5–10 mg alle 4–6 h

0,135 mg kg

Stärker als Codein

Opioidagonisten für moderate bis starke Schmerzen

Fentanyl

Transdermal: 12 oder 25 mcg/h alle 3 Tage

Transmukosal: 100–200 mcg alle 2–4 h

Intranasal: 100–200 mcg alle 2–4 h

Parenteral: 25–100 mcg alle 30–60 min i. v. oder als patientengesteuerte Analgesie

Transmukosal: 5–15 mcg/kg

Parenteral: 0,5–1,0 mcg/kg

Kann die Freisetzung von weniger Histamin auslösen und daher weniger Hypotonie als andere Opioide verursachen

Transdermal: Bei der Anwendung bei Patienten mit Kachexie kann es zu unregelmäßiger Resorption und Blutspiegeln kommen

Zusätzliche Analgesie zunächst erforderlich, da die maximale Analgesie erst 18–24 h nach Applikation erreicht wird

Es kann viele Stunden dauern, bis unerwünschte Wirkungen nach der Entfernung des Pflasters behoben sind.

Verwendung kurzwirksamer transmukosaler und intranasaler Formulierungen: Verwendet für Durchbruchschmerzen bei Erwachsenen und zur Sedierung bei Kindern

Die intravenöse Form: Wird manchmal für die prozedurale Sedierung verwendet.

Hydromorphon

Orale Tabletten: 2–4 mg alle 4–6 h

Orale Flüssigkeit: 0,5–1 mg alle 4–6 h

Parenteral: 0,2–1 mg alle 4–6 h oder als vom Patienten kontrollierte Analgesie

Verzögerte Freisetzung: 8–32 mg alle 24 h

Rektal: 3 mg alle 6–8 h

Kurze Halbwertszeit

Rektale Applikation: Verwendung vor dem Schlafengehen

Levorphanol

Oral:2 mg alle 6–8 h

Parenteral: 2 mg alle 6–8 h

Lange Halbwertszeit

Meperidin (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

Oral: 50–300 mg alle 4 h

Parenteral: 50–150 mg alle 4 h

1,1–1,75 mg/kg

Wird nicht bevorzugt, weil aktiver Metabolit (Normeperidin) Dysphorie und ZNS-Erregung verursacht (z. B. Myoklonus, Zittern, Krämpfe) und nach Einnahmebeginn über Tage akkumuliert, insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz; wird in einigen Praxen wegen dieser Risiken nicht mehr verwendet.

Methadon

Oral: 2,5–10 mg alle 6–8 h

Parenteral: 2,5–5 mg alle 6–8 h

Einsatz in der Behandlung des Heroinentzugs, Langzeitbehandlung der Opioidabhängigkeit und Analgesie bei chronischem Schmerz

Die Einstellung einer sicheren, wirksamen Dosis zur Analgesie wird durch die lange Halbwertszeit (in der Regel deutlich länger als die Dauer der Analgesie) kompliziert

Erfordert bei Dosiserhöhung oder häufigerer Gabe ein engmaschiges Monitoring über mehrere Tage oder länger, da schwere Toxizität auftreten kann, während der Plasmaspiegel bis zum Steady-State ansteigt

Risiko einer Verlängerung des QT-Intervalls; EKG-Überwachung empfohlen

Morphin

Oral mit sofortiger Freisetzung: 10–30 mg alle 4 h

Oral mit kontrollierter Freisetzung: 15 mg alle 12 h

Oral mit verzögerter Freisetzung: 30 mg alle 24 h

Parenteral: 5–10 mg alle 4 h oder als patientenkontrollierte Analgesie

0,05–0,2 mg/kg alle 4 h

Vergleichsmaßstab

Triggert häufiger als andere Opioide die Freisetzung von Histamin, verursacht Juckreiz

Oxycodon

Oral: 5–10 mg alle 6 h

Oral mit kontrollierter Freisetzung: 10–20 mg alle 12 h

Auch in Kombinationspräparaten, die Paracetamol oder Aspirin enthalten

Oxymorphon (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

Oral: 5 mg alle 4 h

Oral mit kontrollierter Freisetzung: 5–10 mg alle 12 h

i.m. oder s.c.: 1–1,5 mg alle 4 h

i.v.:0,5 mg alle 4 h

Rektal: 5 mg alle 4–6 h

Kann eine geringere Histaminfreisetzung auslösen als andere Opioide

Opioideagonisten/-antagonisten§

Buprenorphin

i.v. oder i.m.: 0,3 mg alle 6 h

Sublingual: 2 mg alle 12 h

Transdermales Pflaster: 5–20 mcg/h angewendet, 1-mal/Woche (in der Europäischen Union, können Dosen 20 mcg/h überschreiten)

Anwendung nur bei Patienten > 13 Jahre (entspricht der Erwachsenendosis)

Psychotomimetische Effekte (z. B. Delir) weniger ausgeprägt als bei anderen Agonisten/Antagonisten, andere Effekte jedoch ähnlich

Atemdepression, die möglicherweise mit Naloxon nicht vollständig reversibel sein kann

Sublinguale Gabe von Buprenorphin gelegentlich zur Behandlung chronischer Schmerzen; kann in der Agonisten-Therapie der Opioidabhängigkeit eingesetzt werden

Butorphanol (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

i.v.: 1 (0,5–2) mg alle 3–4 h

i.m.:2 (1–4) 3–4 mg alle h

Nasal: 1 mg (1 Sprühstoß), wiederholt nach 1 h bei Bedarf

Nicht empfohlen

Nasale 2-Dosen-Sequenz wiederholt alle 3–4 h, wenn nötig

Nalbuphin

Parenteral: 10 mg alle 3–6 h

Nicht empfohlen

Psychotomimetische Effekte weniger ausgeprägt als bei Pentazocin, aber prominenter als bei Morphin; 2,5 –5 mg i. v. (niedrigere Dosis) möglicherweise nützlich bei Juckreiz (kann die Dosis einmal wiederholen)

Pentazocin

Oral: 50–100 mg alle 3–4 h

Parenteral: 30 mg alle 3–4 h (360 mg/Tag nicht überschreiten)

Nicht empfohlen

Der Nutzen ist durch die folgenden Punkte eingeschränkt:

  • Deckeneffekt bei Analgesie bei höheren Dosen

  • Potenzial für einen Opioid-Entzug bei Patienten, die physisch von Opioid-Agonisten abhängig sind

  • Risiko von psychotomimetischen Wirkungen, insbesondere für nichttolerante, nicht physisch abhängige Patienten mit akuten Schmerzen

Erhältlich in Tabletten kombiniert mit Naloxon, Aspirin oder Paracetamol

Kann Verwirrtheitszustände und Angst verursachen, v. a. bei älteren Patienten

*Anfangsdosierungen sind für opioidnaive Patienten. Patienten mit Opioidtoleranz oder starken Schmerzen brauchen höhere Dosen.

Nicht alle Medikamente sind für eine Analgesie bei Kindern geeignet.

Diese Opioidagonisten können in einer einzigen Tablette mit Acetaminophen, Aspirin oder Ibuprofen kombiniert werden. Sie werden oft alleine verwendet, sodass die Dosierungsgrenzwerte für Acetaminophen, Aspirin oder Ibuprofen die Opioid-Dosierung nicht einschränken. Wenn eine Kombinationstherapie gewünscht wird, können Acetaminophen, Aspirin oder Ibuprofen getrennt zugegeben werden, während die Flexibilität bei der Dosierung des Opioidagonisten maximiert wird.

§Opioidagonisten/-antagonisten werden in der Regel nicht zur Behandlung von chronischen Schmerzen eingesetzt und sind nur selten Medikamente der Wahl für ältere Patienten.

Opioid-Analgetika haben sich bei der Behandlung akuter Schmerzen, Krebsschmerzen,und Schmerzen am Lebensende sowie als Teil von Palliativpflege bewährt. Sie werden manchmal bei Patienten mit schweren akuten Schmerzen oder bei Patienten mit Schmerzen und einer terminalen Erkrankung wie Krebs zu wenig genutzt, was zu unnötigen Schmerzen und Leiden führt. Zu den Gründe für die Unterversorgung gehören

  • Unterschätzung der wirksamen Dosis

  • Überschätzung des Risikos von Nebenwirkungen

I. Allg. sollten Opioide, bei der Behandlung von akuten, starken Schmerzen nicht verweigert werden; jedoch begrenzt die gleichzeitige Behandlung der Erkrankung, die die Schmerzen verursacht, gewöhnlich die Dauer der schweren Schmerzen und begrenzt die Notwendigkeit für Opioide auf einige Tagen oder weniger. Außerdem sollten Opioide in der Regel bei der Behandlung von Krebsschmerzen nicht verweigert werden; in solchen Fällen können nachteilige Effekte verhindert oder gehandelt werden, und die Abhängigkeit ist von geringerer Bedeutung.

Die Dauer von Opioidstudien für chronische Schmerzen aufgrund anderer Erkrankungen als terminaler Erkrankungen (z. B. Krebs) war kurz. Daher gibt es wenig Belege für die Unterstützung der Opioidtherapie für die Langzeitbehandlung chronischer Schmerzen aufgrund nicht-terminaler Störungen. Zunehmend werden auch schwerwiegende Nebenwirkungen der Langzeit-Opioidtherapie (z. B. Opioid-Konsumstörung [Sucht], Überdosierung, Atemdepression, Tod) erkannt. Daher sollten bei Patienten mit chronischen Schmerzen aufgrund von nicht-terminalen Störungen Nichtopioid-Therapien mit geringerem Risiko (z.B. Nonopioid-Medikamente, komplementäre[integrative] medizinische Techniken[z.B. Akupunktur, Massage, oberflächliche elektrische Stimulation], kognitiv-verhaltensbedingte Techniken) vor Opioiden ausprobiert werden.

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen aufgrund nicht-terminaler Störungen kann eine Opioid-Therapie in Betracht gezogen werden, in der Regel jedoch nur, wenn die Therapie mit Nichtopioiden nicht erfolgreich war. In solchen Fällen werden Opioide (oft in Kombination mit Nichtopioid-Therapien) nur dann verwendet, wenn der Nutzen von Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung die Risiken von Nebenwirkungen und Missbrauch von Opioiden überwiegt. Eine Einverständniserklärung kann helfen, die Ziele, Erwartungen und Risiken der Behandlung zu klären und die Aufklärung und Beratung über den Missbrauch erleichtern.

Patienten, die eine langfristige (> 3 Monate) Opioidtherapie erhalten, sollten regelmäßig auf Schmerzkontrolle, funktionelle Verbesserung, Nebenwirkungen und Anzeichen von Missbrauch untersucht werden. Wenn die folgenden Vorkommnisse auftreten, sollte die Opioidtherapie als eine fehlgeschlagene Behandlung angesehen werden und sollte verjüngt und gestoppt werden:

  • Die Patienten leiden trotz steigender Opioiddosen hartnäckig an starken Schmerzen.

  • Patienten halten sich nicht an die Behandlungsbedingungen.

  • Körperliche oder geistige Funktionen verbessern sich nicht.

Eine körperliche Abhängigkeit (Entwicklung von Entzugssymptomen, wenn das Arzneimittel abgesetzt wird) sollte bei allen Patienten angenommen werden, die mehr als ein paar Tage lang mit Opioiden behandelt wurden. Somit sollten Opioide so kurz wie möglich verwendet werden und bei abhängigen Patienten sollte die Dosis reduziert werden, um Entzugssymptome zu kontrollieren, wenn Opioiden nicht mehr notwendig sind. Patienten mit Schmerzen aufgrund einer akuten, vorübergehende Störung (z. B- Bruch, Verbennungen, chirurgische Verfahren) sollten so schnell wie möglich auf ein Opiod-freies Medikament umgestellt werden. Abhängigkeit unterscheidet sich von Sucht, die, obwohl es keine allgemein anerkannte Definition gibt, in der Regel zwanghaften Gebrauch und überwältigende Einbindung mit dem Medikament, einschließlich Sucht, Kontrollverlust über den Gebrauch und Gebrauch trotz Schadens einschließt.

Tabelle
icon

Äquianalgetische Dosen von Opioidanalgetika*

Arzneimittel

i.v. (mg)

Oral (mg)

Butorphanol

2

Codein

130

200

Hydromorphon

1,5

7,5

Levorphanol

2

4

Meperidin

75

300

Methadon

10

20

Morphin

10

30

Nalbuphin

10

Oxycodon

15

20

Oxymorphon

1

15

Pentazocin

60

180

*Äquivalenzdosen basieren auf Einzeldosisstudien und sind durch klinische Erfahrung beeinflusst. Eine Kreuztoleranz zwischen Arzneimitteln ist nicht vollständig gegeben, sodass, wenn bei Ersetzen eines Arzneimittels durch ein anderes die äquianalgetische Dosis um 50% reduziert werden sollte; Methadon sollte um 75–90% reduziert werden. Einige Experten haben vorgeschlagen, dass die Äquivalenz von Morphin: Methadon nichtlinear ist und sich ändert, wenn die Morphin-Dosierung höher ist, wie in den folgenden Verhältnissen von Morphin zu Methadon:

  • < 100 OMME/Tag: 3:1

  • 101–300 OMME/Tag: 5:1

  • 301–600 OMME/Tag: 10:1

  • 601–800 OMME/Tag: 12:1

  • 801–1000 OMME/Tag: 15:1

  • ≥ 1001 OMME/Tag: 20:1

Die Methadondosis sollte auch bei dieser konservativeren Äquivalenzberechnung um 75–90% reduziert werden.

Parentales Oxycodon ist in Europa erhältlich, nicht jedoch in den USA.

OMME = orale Morphin-Milligramm-Äquivalente.

Applikationsweg

Fast jeder Applikationsweg ist bei Opiaten möglich.

Die orale oder transdermale Applikation wird in der Langzeitanwendung bevorzugt; beide sind effektiv und führen zu stabilen Blutspiegeln. Retardiert freisetzende orale und transdermale Formulierungen ermöglichen eine weniger häufige Dosierung, was für die nächtliche Schmerzlinderung wichtig ist.

Die i.v.-Applikation bietet den schnellsten Wirkungseintritt und damit die einfachste Titration, jedoch ist die analgetische Wirkdauer kurz. Starke und schnelle Blutspiegelschwankungen (Boluseffekt) können bei Maximalspiegeln im frühen Dosierungsintervall zu Toxizität oder später bei Talspiegeln zu Durchbruchschmerzen führen. Kontinuierliche i.v.-Infusion, manchmal mit vom Patienten selbst kontrollierten zusätzlichen Dosen, eliminiert diesen Effekt, erfordert jedoch eine teure Pumpe; dieser Applikationsweg wird am häufigsten bei postoperativen Schmerzen eingesetzt.

Die i.m.-Applikation bietet eine längere Analgesie als die i.v.-Gabe, sie ist jedoch schmerzhaft, und die Absorption kann sehr unterschiedlich sein; sie wird nicht empfohlen. Die kontinuierliche s.c.-Langzeitinfusion kann eingesetzt werden, insbesondere bei Tumorschmerzen.

Transmukosale (sublingual) Formulierungen von Fentanyl sind jetzt verfügbar. Lutschtabletten werden zur Sedierung bei Kindern und zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Krebspatienten verwendet.

Intraspinale Opioide (z. B. Morphin 5–10 μg epidural oder 0,5–1 mg intrathekal bei akutem Schmerz) können eine Schmerzlinderung bewirken, die bei Gabe eines hydrophilen Wirkstoffs wie Morphin verlängert wird; sie werden typischerweise postoperativ eingesetzt. Implantierte Infusionssysteme (Schmerzpumpen) ermöglichen eine rückenmarknahe Langzeitinfusion. Diese Systeme können ebenfalls mit anderen Arzneimitteln kombiniert werden (z. B. Lokalanästhetika, Clonidin, Ziconotid).

Dosierung und Titration

Die Anfangsdosis bei einem opioidnaiven Patienten ist in der Regel die niedrigste verfügbare Anfangsdosis der Formulierung mit sofortiger Freisetzung, und sie wird schrittweise um die kleinste praktische Menge erhöht, bis die Analgesie zufriedenstellend ist oder die Behandlung durch Nebenwirkungen eingeschränkt wird. Sedierung und Atemfrequenz werden überwacht bei parenteraler Gabe der Opioide oder Verabreichung an opioidnaive Patienten. Vor allem bei opioidnaiven Patienten sollte die Opioidtherapie mit einem kurzwirksamen Medikament beginnen, da viele länger wirkende Opioide in höheren Dosen verabreicht werden und ihre Nebenwirkungen (auch schwere wie Atemdepressionen) länger anhalten. Langzeitwirksame Opioide sollten bei opioid-naiven Patienten nicht als First-Line-Therapie eingesetzt und nicht für die intermittierende Anwendung verschrieben werden.

Die CDC-Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden bei chronischen Schmerzen (1) empfehlen Folgendes:

  • Begrenzung der gesamten täglichen oralen Morphin-Milligramm-Äquivalente (OMME) auf < 50, wenn möglich

  • Berücksichtigt man das individuelle Schaden/Nutzen-Verhältnis bei Dosen > 50 OMME täglich

  • Vermeiden Sie nach Möglichkeit Dosen > 90 OMME täglich

  • Begründung der Tagesdosen > 90 OMMME nach dem Wiegen der Bedürfnisse nach Analgesie und funktioneller Verbesserung gegen die Risiken einer höher dosierten Therapie.

  • Die Opioid-Therapie wird reduziert und dann abgebrochen, wenn die Ziele zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung nicht erreicht werden oder wenn die Aufrechterhaltung der Therapie eine Dosissteigerung erfordert

Von allen verschriebenen Opioiden hat Methadon die höchste Rate an Opioid-induzierten Todesfällen (pro Rezept). Es sollte nur von praktizierenden Ärzten verschrieben werden. Die Pharmakokinetik von Methadon ist variabel; Methadon sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen werden, die Anwendung sollte eng überwacht werden, und die Dosis sollte langsam erhöht werden (≤ einmal/Woche). Da Methadon das kardiale QT-Intervall verlängern kann, sollte das QTc-Intervall vor dem Beginn des Methadons und vor und nach einer signifikanten Änderung der Methadon-Dosierung durch das EKG bestimmt werden. Wenn überhaupt, sollte Methadon bei Patienten, die andere Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall beeinflussen können, mit äußerster Vorsicht angewendet werden.

Ältere Patienten reagieren empfindlicher auf Opioide und sind für unerwünschte Wirkungen prädisponiert; opioidnaive ältere Patienten brauchen typischerweise niedrigere Dosierungen als jüngere Patienten. Neugeborene, besonders Frühgeborene, reagieren ebenfalls sehr empfindlich auf Opioide, weil adäquate metabolische Abbauwege noch nicht ausgereift sind.

Für mäßige, vorübergehende Schmerzen kann bei Bedarf ein Opioid gegeben werden. Bei starken oder anhaltenden Schmerzen sollten regelmäßige Dosen gegeben werden, ohne auf wiederkehrende starke Schmerzen zu warten; zusätzliche Dosen werden je nach Bedarf bei der Behandlung von Krebs gegeben. Die Dosen für Patienten mit chronischen Schmerzen, die nicht durch Krebs hervorgerufen werden, werden typischerweise von Fall zu Fall entschieden.

Bei der patientenkontrollierten Schmerztherapie (Anm d. Red.: PCA) wird eine Bolusdosis (in einem postoperativen Setting typischerweise Morphin 1 mg alle 6 min über einen Infusomaten) verabreicht, sobald der Patient einen Knopf drückt; eine Basisinfusion (z. B. Morphin 0,5–1 mg/h) kann, muss aber nicht gegeben werden. Der Arzt kontrolliert Anzahl und Intervall der Bolusgaben. Patienten mit vorausgegangener Opioidexposition oder chronischem Schmerz brauchen höhere Bolus- und Basisinfusionsdosen; die Infusionsdosis wird je nach Response weiter angepasst.

Bei Patienten mit Demenz kann eine patientenkontrollierte Analgesie nicht angewandt werden, Gleiches gilt für kleine Kinder; bei Jugendlichen ist dies jedoch oft machbar.

Während einer Langzeitbehandlung kann die effektive Opioiddosis über einen längeren Zeitraum konstant bleiben. Einige Patienten brauchen intermittierende Dosissteigerungen, typischerweise bei körperlichen Veränderungen, die eine Zunahme der Schmerzen nahelegen (z. B. progressive Neoplasien). In diesen Fällen sollte Angst vor Toleranzentwicklung den angemessenen frühen und offensiven Einsatz eines Opioids nicht behindern. Wenn eine zuvor ausreichende Dosis unzureichend ist, muss diese Dosis in der Regel erhöht werden, um Schmerzen zu lindern; eine Erhöhung um 30% ist oft ausreichend.

Nichtopioidanalgetika (z. B. Paracetamol, NSAR) werden oft begleitend gegeben. Produkte, die beide Arzneimittel enthalten, sind praktisch, jedoch kann das Nichtopioid die Auftitration des Opioids limitieren.

Unerwünschte Nebenwirkungen

Bei opioidnaiven Patienten sind gängige bei Therapiebeginn auftretende Nebenwirkungen

  • Sedierung und mentale Trübung

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Juckreiz

  • Atemdepression

  • Myoklonus

Da stabile Plasmaspiegel nicht vor Durchlaufen von 4–5 Halbwertszeiten erreicht werden, bergen Arzneimittel mit langer Halbwertszeit (v. a. Levorphanol und Methadon) ein Risiko für verzögerte Toxizität bei steigenden Plasmaspiegeln. Retardierte Opioide erfordern typischerweise etliche Tage, bis gleichmäßige Spiegel erreicht werden.

Bei Älteren haben Opioide eher mehr Nebenwirkungen (häufig Obstipation und Sedierung oder geistige Eintrübung). Falls sind ein besonderes Risiko bei älteren Menschen. Opioide können bei männlichen Patienten mit benigner Prostatahyperplasie Harnverhalt verursachen.

Obwohl sich Toleranz gegenüber opioidinduzierter Sedierung, geistiger Eintrübung und Übelkeit meist innerhalb weniger Tage entwickelt, entsteht Toleranz gegenüber opioidinduzierter Obstipation und Harnverhalt in der Regel sehr viel langsamer. Bei manchen Patienten kann jede unerwünschte Wirkung persistieren; Verstopfung hält sehr wahrscheinlich an.

Opioide sollten bei Patienten mit bestimmten Erkankungen vorsichtig eingesetzt werden.

  • Leberfunktionsstörungen durch verzögerte Metabolisierung des Arzneimittels, insbesondere bei Retard-Präparaten

  • COPD, da Atemdepression ein Risiko darstellt

  • Unbehandelte obstruktive Schlafapnoe, weil Atemdepressionen ein Risiko darstellen.

  • Einige neurologische Störungen wie Demenz und Enzephalopathie, da Delir ein Risiko darstellt

  • Schwere Niereninsuffizienz, weil Metaboliten akkumulieren und Probleme verursachen können; Akkumulation ist am wenigsten wahrscheinlich bei Fentanyl und Methadon

Sedierung ist üblich. Die Patienten sollten nicht fahren und Vorsichtsmaßnahmen ergreifen, um Stürze und andere Unfälle für einen bestimmten Zeitraum nach der Einleitung von Opioiden und nach einer Erhöhung der Dosis zu verhindern, bis sie die Wirkung des Medikaments auf ihre Fähigkeit, diese Art von Aktivitäten durchzuführen, beurteilen können. Patienten und Angehörige sollten angewiesen werden, den Arzt zu kontaktieren, wenn Patienten eine Sedierung erleben. Wenn die Sedierung die Lebensqualität beeinträchtigt, können intermittierend bestimmte Stimulanzien gegeben werden (z. B. vor einem Familientreffen oder einem anderen Anlass, der Wachheit erfordert), oder sie können, bei manchen Patienten, regelmäßig verabreicht werden. Arzneimittel, die wirksam sein können, sind: Methylphenidat (initial 5–10 mg p.o. 2-mal täglich), Dextroamphetamin (initial 2,5–10 mg p.o. 2-mal täglich) oder Modafinil (initial 100–200 mg/Tag p.o.). Diese Arzneimittel werden in der Regel morgens gegeben und später nach Bedarf. Die maximale Methylphenidatdosis überschreitet selten 60 mg/Tag. Bei einigen Patienten bewirken koffeinhaltige Getränke eine ausreichende Stimulation. Stimulanzien können die Analgesie ebenfalls potenzieren.

Die Übelkeit kann behandelt werden mit Hydroxyzin 25–50 mg p.o. alle 6 h, Metoclopramid 10–20 mg p.o. alle 6 h oder einem antiemetischen Phenothiazin (z. B. Prochlorperazin 10 mg p.o. oder 25 mg rektal alle 6 h).

Juckreiz wird durch die Freisetzung von Histamin verursacht und kann durch ein Antihistaminikum entlastet werden (z. B. Diphenhydramin, 25 bis 50 mg p.o. oder i.v.). Bei hospitalisierten Patienten mit hartnäckigem Juckreiz, der durch epidurale oder parenterale Opioide verursacht wird, ist Nalbuphin 2,5 bis 5 mg i. v. alle 4 h im Allgemeinen wirksamer als Diphenhydramin oder Hydroxyzin.

Obstipation ist verbreitet bei Patienten, die Opioide über mehr als ein paar Tage einnehmen. Eine präventive Behandlung sollte für alle Patienten in Betracht gezogen werden, wenn mit Opioiden begonnen wird, insbesondere bei prädisponierten Patienten (z. B. älteren Menschen, immobilen Patienten). Ballaststoffe und -flüssigkeiten sollten erhöht werden (sind aber selten alleine ausreichend) und zunächst sollte ein Stimulans Abführmittel (z. B. Senna) und/oder ein osmotisches Abführmittel (z. B. Polyethylenglykol) täglich verabreicht werden. Bei Bedarf kann auch ein Medikament verwendet werden, das spezifisch für die Opioid-induzierte Verstopfung ist (2). Zu den wirksamen Medikamenten gehören

  • Periphere agierende mu-Opioid-Rezeptorantagonisten (PAMORAs) wie Naloxegol 25 mg p. o. einmal täglich (morgens) und Methylnaltrexon (sc) 12 mg/0,6 ml oder 450 mg p. o. einmal täglich

  • Chlorkanal-Agonisten (Aktivatoren), wie Lubiproston (oral) 24 µg p. o. zweimal täglich

Sowohl PAMORAs als auch Chlorkanal-Agonisten können während des Verlaufs der Opioidtherapie bei Schmerzen gegen Krebs verwendet werden. Das Ziel sollte ein Stuhlgang jeden zweiten Tag sein, bei täglicher Einnahme des Medikaments. Zusätzliche Maßnahmen (z. B. Bisacodyl, Magnesia-Milch, Magnesiumcitrat, Lactulose, Einlauf) sollten später am Tag 2 angewendet werden, wenn kein Stuhlgang stattgefunden hat. Persistierende Verstopfung kann mit Magnesiumcitrat 240 ml p. o. einmal täglich, Lactulose 15 ml p. o. 2-mal täglich oder Propylethylenglykolpulver (Dosis wird bei Bedarf angepasst) behandelt werden. Einige Patienten benötigen regelmäßige Einläufe.

Bei Harnverhalt kann doppeltes Entleeren oder der Credé-Handgriff während des Harnabgangs helfen; einige Patienten profitieren von der Zugabe eines α-adrenergen Blockers wie Tamsulosin 0,4 mg p.o. einmal täglich (Anfangsdosis).

Neuroendokrine Effekte, typischerweise reversibler Hypogonadismus, sind möglich. Symptome können Müdigkeit, Libidoverlust, Unfruchtbarkeit durch niedrige Sexualhormonspiegel und bei Frauen Amenorrhö sein. Geringe Androgenspiegel führen auch zu Osteoporose. Patienten, die eine Langzeit-Opioid-Therapie erhalten, benötigen eine intermittierende Knochendichtestestung.

Die meisten Patienten mit Überdosis oder die Atemwegsbeschwerden haben, missbrauchen das Medikament (nicht wie vorgeschrieben einnehmen) oder nehmen hohe Dosen (> 100 OMME) ein. Die meisten Opioid-Überdosierungen sind jedoch unbeabsichtigt, und eine Atemdepression kann auftreten, wenn die Opioid-Dosis niedrig ist (< 20 OMME).

Das Risiko einer Überdosierung oder einer Atemdepression höher, wenn Patienten

  • Nehmen Sie andere Sedativa ein (das Risiko ist bei Benzodiazepinen am höchsten, die nach Möglichkeit nicht bei der Opioidtherapie angewendet werden sollten)

  • Komorbiditäten haben, die den Leber- oder Nierenstoffwechsel beeinflussen

Zu den Risikofaktoren für Atemdepressionen gehören auch

  • Psychiatrische Erkrankungen

  • Einige gängige psychoaktive Medikamente

  • Unbehandelte oder unterbehandelte obstruktive Schlafapnoe oder COPD

  • Verwendung von lang wirkenden Opioiden, hochdosierten Opioiden (> 100 OMME) oder Methadon

Modifizierbare Risikofaktoren für Überdosierung oder Atemdepression sollten behandelt werden; Strategien beinhalten

  • Behandlung von Schlafapnoe

  • Patienten raten, bei der Einnahme des Opioids keinen Alkohol zu trinken

  • Benzodiazepine möglichst nicht verschreiben

  • Wenn möglich, keine lang wirkenden Opioide vorschreiben

  • Methadon nur dann verschreiben, wenn es in seinem einzigartigen Nebenwirkungsprofil geschult ist.

Wenn Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Überdosierung oder Atemdepression haben, sollten die Ärzte das Risiko mit ihnen und ihren Familienmitgliedern besprechen und ihnen Naloxon verschreiben. Wenn Patienten mit erhöhtem Risiko sich einer Langzeit-Opioid-Therapie unterziehen, sollten die Ärzte die potenziellen Schäden und den Nutzen einer Langzeit-Opioid-Therapie erklären.

Opioid-Missbrauch, Diversion und Missbrauch

Opioide sind jetzt die häufigste Ursache für Unfalltod und tödliche Überdosis von Medikamenten in den USA. Das Risiko einer tödlichen Überdosis erhöht sich deutlich, wenn Opioid-Analgetika zusammen mit Benzodiazepinen verwendet werden Jedoch nehmen die Raten von Fehlanwendung, Diversion und Missbrauch (abweichendes Verhalten der Medikamenteneinnahme) zu.

Fehlanwendung von Opioiden kann absichtlich oder unabsichtlich sein. Es schließt jegliche Verwendung, die ärztlichem Rat widerspricht oder von dem, was vorgeschrieben ist, abweicht, mit ein.

Diversion beinhaltet den Verkauf oder die Weitergabe eines verschriebenen Medikaments an andere.

Missbrauch bezieht sich auf die "Freizeit"-oder nicht-therapeutische Anwendung (z. B. Euphorie, andere psychotropn Effekte).

Bis zu einem Drittel der Patienten, die Langzeit-Opioide gegen chronische Schmerzen einnehmen, können verschriebene Opioide missbrauchen (nicht wie vorgeschrieben verwenden) oder missbrauchen.

Sucht ist typischerweise durch eine Störung der Steuerung und Begierde gekennzeichnet, bezieht sich auf zwanghaften Gebrauch, verursacht Schaden und negative Folgen. Zu den Definitionen von Sucht gehören unter anderem Toleranz (eine zunehmend höhere Dosis ist erforderlich, um das gleiche Niveau an Analgesie und Wirksamkeit über die Zeit aufrechtzuerhalten) und Entzug (Abbruch des Arzneimittels oder signifikante Abnahme der Dosis, die Entzugssymptome verursacht). Beide Eigenschaften sind jedoch erwartete physiologische Wirkungen der Opioidtherapie und daher für die Bestimmung der Opioidsucht nicht geeignet.

Opioid-Nutzungsstörung wird gegenüber dem Begriff Sucht bevorzugt. Opioidkonsumstörung ist definiert als zwanghafte, langfristige Selbstverabreichung von Opioiden für nicht-therapeutische Zwecke, die zu erheblichen Beeinträchtigungen oder Ängsten führt. Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) bietet spezifische zusätzliche Kriterien für die Diagnose dieser Erkrankung, darunter die folgenden:

  • Aufnahme großer Mengen oder für eine längere Zeit als beabsichtigt

  • Ein beharrlicher Wunsch oder erfolglose Bemühungen, zu reduzieren

  • Übermäßiger Zeitaufwand für die Beschaffung des Opioids, die Einnahme des Opioids oder die Erholung von den Auswirkungen

  • Craving Opioide

  • Wiederkehrende Verwendung trotz Nichterfüllung von Verpflichtungen oder nachteiligen sozialen Folgen, die aus der Einnahme von Opioiden resultieren oder sich verschlechtern

Das Risiko einer Opioidstörung hängt von der Häufigkeit und der Dosis ab:

  • 0,004%: Keine regelmäßige Verwendung von Opioiden

  • 0,7%: Verwendung von niedrig dosierten Opioiden (< 36 mg/Tag OMME)

  • 6,1%: Verwendung von hochdosierten Opioiden (> 120 mg/Tag OMME)

  • 2 bis 15%: In anderen Studien (nicht nach Dosis verteilt)

Bei der Verschreibung einer Opioid-Therapie, insbesondere einer langanhaltenden Therapie, sollten Ärzte Patienten auf Risikofaktoren für Missbrauch und Diversion untersuchen und hinsichtlich beabsichtigtem und unbeabsichtigten Missbrauch beraten. Vor Beginn der Opioidtherapie sollten die Ärzte eine Einverständniserklärung einholen und das Risiko des Patienten für die Entwicklung einer Opioid-Nutzungsstörung einschätzen.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Opioid-Nutzungsstörung umfassen

  • Patientenanamnese von Alkohol- oder Drogenmissbrauch

  • Familienanamnese von Alkohol- oder Drogenmissbrauch

  • Schweren psychische Störung (aktuelle oder vergangene)

  • Verwendung von psychoaktiven Drogen

  • Jüngeres Alter (< 45)

Screening-Tools können helfen, Patienten zu identifizieren, bei denen das Risiko einer Opioid-Nutzungsstörung höher ist. Das Opioid-Risiko-Tool (ORT) ist möglicherweise das Beste. Es reicht jedoch kein Instrument zur Risikobewertung aus, um festzustellen, ob die Behandlung eines Patienten mit Opioiden sicher ist oder ein geringes Risiko aufweist. Daher sollten alle Patienten, die mit Opioiden behandelt werden, während der Behandlung engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die Opioidtherapie sicher angewendet wird.

Die routinemäßige Überwachung sollte regelmäßige, unangekündigte Urinuntersuchungen beinhalten, um das Vorhandensein der verordneten Droge und das Fehlen illegaler Drogen zu überprüfen.

Nicht angekündigte Untersuchungen erkennen häufiger abweichende oder missbräuchliche Verwendung, sind jedoch schwieriger in den Arbeitsablauf einer Klinik zu integrieren. Gegenwärtig wird empfohlen, Urinuntersuchungen wie folgt durchzuführen:

  • Bei der ersten Verschreibung

  • Mindestens jährlich

  • Häufiger, wenn das Risiko hoch ist oder Bedenken auftreten

Die Vorgeschichte des Patienten über den kontrollierten Substanzgebrauch sollte anhand von Informationen aus staatlichen Überwachungsprogrammen für verschreibungspflichtige Arzneimittel (PDMPs) überprüft werden. Zu den aktuellen Empfehlungen gehören Routine-Screening mit dem PDMP wie folgt:

  • Wenn Opioide zunächst verschrieben werden

  • Wenn jede Nachfüllung vorgeschrieben ist oder mindestens alle 3 Monate

Routinemäßige PDMP-Abfragen helfen Ärzten, sicherzustellen, dass ein einziger verschreibender Arzt und eine einzige Apotheke verwendet werden.

Selbst wenn Risikofaktoren für die Entwicklung einer Opioidkonsumstörung vorliegen, kann eine Behandlung immer noch angemessen sein; Ärzte sollten jedoch strengere Maßnahmen ergreifen, um Missbrauch und Sucht zu verhindern. Die Maßnahmen umfassen

  • Verschreibung nur kleiner Beträge (häufige Besuche zum Nachfüllen erforderlich)

  • Urin-Medikamentenscreening zur Überwachung der Therapietreue (d. h. zur Bestätigung, dass Patienten die Medikamente einnehmen und nicht umleiten)

  • Keine Nachfüllung für "verlorene" Rezepte

  • Verwendung manipulationsresistenter Opioidformulierungen, die entwickelt wurden, um Missbrauch durch Kauen oder durch Zerkleinern und Injizieren von oralen Zubereitungen zu verhindern

Ärzte müssen problematische Patienten möglicherweise an einen Schmerzspezialisten oder einen Spezialisten für die Verwendung von Substanzen verweisen, der über Erfahrung in der Schmerzbehandlung verfügt.

Wenn das Opioid zum ersten Mal verschrieben wird, sollten Ärzte den Patienten relevante Informationen zur Verfügung stellen. Ärzte sollten die Maßnahmen erläutern, die zur Gewährleistung einer sicheren Anwendung der fortlaufenden Verschreibung und Verwendung sowie der Konsequenzen einer Anamnese oder einer Bewertung (z. B. Urin-Drogenscreening, Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente) ergriffen werden, die auf eine abweichende Verwendung, Missbrauch, Missbrauch oder Ablenkung schließen lässt (d. h. Opioidverjüngung). Die Patienten sollten auch darauf hingewiesen werden, dass die Strategien zur Behandlung von nichtopioiden Schmerzen fortgesetzt werden und dass sie an einen Spezialisten für Substanzkonsum überwiesen werden können.

Wenn Patienten eine Opioidkonsumstörung entwickeln, sind verschreibende Ärzte dafür verantwortlich, eine evidenzbasierte Behandlung anzubieten und zu arrangieren (in der Regel eine medikamentengestützte Behandlung mit Buprenorphin oder Methadon plus kognitiven Verhaltenstherapien).

Um Missbrauch ihrer Medikamente durch andere zu vermeiden, sollten die Patienten Opioide an einem sicheren Ort aufbewahren und alle unbenutzten Medikamente entsorgen, indem sie diese zurück in die Apotheke geben. Alle Patienten sollten über die Risiken der Kombination von Opioiden mit Alkohol und Anxiolytika und Selbsteinstellung der Dosierung beraten werden.

Opioidantagonisten

Opioidantagonisten sind opioidähnliche Substanzen, die an Opioidrezeptoren binden, jedoch wenig oder keine agonistische Aktivität entwickeln. Sie werden hauptsächlich eingesetzt, um Symptome der Opioidüberdosierung, insbesondere Atemdepression, rückgängig zu machen.

Naloxon wirkt in < 1 Minute bei i.v.-Applikation und fast genauso schnell, wenn es i.m. verabreicht wird. Es kann auch sublingual oder endotracheal gegeben werden. Die Wirkungsdauer beträgt etwa 60–120 min. Jedoch dauert die opioidbedingte Atemdepression meist länger als die Wirkung des Antagonisten; deshalb sind wiederholte Gaben von Naloxon und engmaschiges Monitoring notwendig.

Die Dosierung bei akuter Opioidüberdosierung beträgt 0,4 mg i.v. alle 2–3 min, falls notwendig (titriert auf angemessene Atmung, nicht auf Wachsamkeit). Wenn wiederholte Dosen notwendig sind, kann die Dosis erhöht werden (bis maximal 2 mg i. v. pro Dosis). Wenn nach 10 mg keine Reaktion erfolgt, sollte die Diagnose einer Opioidtoxizität überdacht werden.

Bei Patienten, die eine Langzeitopioidtherapie erhalten, sollte Naloxon nur eingesetzt werden, um eine Atemdepression rückgängig zu machen, es muss noch vorsichtiger gegeben werden, um einen auftretenden Entzug oder einen Wiederkehrschmerz zu vermeiden.

Naloxon ist auch als Nasenspray und Auto-Injektor (i. m.) erhältlich. Für das Nasenspray wird ein einziges Spray (2 oder 4 mg in 0,1 ml) in ein Nasenloch gesprüht. Beim Autoinjektor beträgt die Dosis 2 mg i. m. oder s. c. in den anterolateralen Oberschenkel (falls erforderlich durch Kleidung).

Nalmefen ähnelt Naloxon, aber die Wirkdauer liegt bei 4–8 h. Nalmefen wird gelegentlich verwendet, um eine verlängerte Opioidumkehr zu gewährleisten.

Naltrexon, ein oral bioverfügbarer Opioidantagonist, wird als ergänzende Therapie bei Opioid- und Alkoholabhängigkeit gegeben. Die Wirkung ist lang anhaltend, und es wird in der Regel gut vertragen.

Opioid-Analgetika-Referenzen

  • 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464.

  • 2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937.

Adjuvante Analgetika

Viele Arzneimittel, inkl. Antikonvulsiva (z. B. Gabapentin, Pregabalin), Antidepressiva (z. B. trizyklische Antidepressiva, Duloxetin, Venlafaxin, Bupropion) sowie viele andere, werden als adjuvante Analgetika eingesetzt (siehe Tabelle Pharmakotherapie bei neuropathischem Schmerz). Diese Arzneimittel haben zahlreiche Anwendungen, v. a. eine lindernde Wirkung bei Schmerzen mit neuropathischer Komponente.

Gabapentin ist das am weitesten verbreitete Arzneimittel für diese Zwecke. Für eine effektive Analgesie sollte die Dosis in der Regel > 600 mg p. o. 3-mal täglich sein, und viele Patienten brauchen eine höhere Dosis. Die maximale Dosierung wird normalerweise als 1200 mg Wirkstoff betrachtet. Gabapentin wird häufig bei neuropathischen Schmerzen und Kopfschmerzsyndrom verwendet.

Pregabalin ist ähnlich wie Gabapentin, hat aber eine stabilere Pharmakokinetik; die Bid-Dosierung ist genauso wirksam wie die Tid-Dosierung, so dass die Compliance besser ist. Das Dosierungsziel beträgt mindestens 300 mg/Tag p. o. (z. B. eine Anfangsdosis von 75 mg Gebot, erhöht auf 150 mg 2-mal täglich innerhalb einer Woche). Neuropathische Schmerzsyndrome können bis zu 600 mg/Tag erfordern. Einige Patienten, die auf Gabapentin nicht gut ansprechen oder diese nicht tolerieren, reagieren auf Pregabalin und umgekehrt, auch wenn die beiden Wirkstoffe einen ähnlichen primären Wirkmechanismus aufweisen (Bindung an den alpha-2-Deltaliganden des presynaptischen Calciumkanals). Pregabalin wirkt bei neuropathischen Schmerzen (einschließlich zentraler Schmerzen aufgrund einer Rückenmarksverletzung) und bei Fibromyalgie. Einige Beweise deuten darauf hin, dass es als Anxiolytikum wirksam ist.

Bei trizyklischen Antidepressiva (Amitriptylin, Nortriptylin, Desipramin) blockiert der primäre Wirkmechanismus die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Analgetische Dosen (75 bis 150 mg p. o. einmal pro Tag) sind in der Regel nicht ausreichend, um Depressionen oder Angstzustände zu behandeln. Anticholinergika und adrenerge Nebenwirkungen begrenzen häufig die effektive Dosierung. Tricyclische sekundäre Amin-Antidepressiva (Nortriptylin und Desipramin) haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als tricyclische tertiäre Amin-Antidepressiva (Amitriptylin). Trizyklische Antidepressiva sind wirksam für neuropathische Schmerzen, myofasziale Schmerzsyndrome, einige zentrale neuropathische Schmerzsyndrome, viszerale Schmerzsyndrome und Kopfschmerzsyndrome.

Duloxetin ist ein Wiederaufnahmehemmer (von Serotonin und Noradrenalin), der effektiv bei diabetischen neuropathischen Schmerzen, Fibromyalgie, chronischen muskuloskelettalen Schmerzen im unteren Rücken und Chemotherapie-induzierter Neuropathie ist. Dosen, die bei Depressionen und Angstzuständen und bei der Schmerzbehandlung wirksam sind, sind ähnlich.

Tabelle
icon

Pharmakotherapie bei neuropathischem Schmerz

Klasse/Arzneimittel

Dosis*

Kommentare

Antikonvulsiva

Carbamazepin

200–400 mg 2-mal täglich

Monitoring der Leukozytenzahl und der Leberfunktion bei Behandlungsbeginn

Kann die Wirksamkeit oraler Verhütungsmittel verringern.

Primärtherapie bei einer Trigeminusneuralgie

Gabapentin

300 mg–1200 mg 3-mal täglich

Anfangsdosis in der Regel 300 mg einmal täglich

Dosierungsziel: 600–1200 mg 3-mal täglich

Oxcarbazepin

600–900 mg 2-mal täglich

Wird als bei der Trigeminusneuralgie als genauso wirksam wie Carbamazepin angesehen und ist für andere paroxysmale neuropathische Schmerzen von Nutzen

Kann Hyponatriämie verursachen oder die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva herabsetzen

Im Gegensatz zu Carbamazepin ist keine Überwachung des kompletten Blutbilds oder der Leberfunktion erforderlich

Phenytoin

300 mg 1-mal täglich

Datenlage begrenzt; Arzneimittel der 2. Wahl

Pregabalin

Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von ≥ 60 ml/min wurden 75 mg p. o. 2-mal täglich (Anfangsdosis) innerhalb einer Woche auf 150 mg p. o. 2-mal täglich erhöht und bei Bedarf auf ein Maximum von 300 mg p. o. erhöht

Mechanismus ähnlich Gabapentin, aber stabilere Pharmakokinetik

Dosierungsziel: 150-300 mg 2-mal täglich

Valproat

250–500 mg 2-mal täglich

Eingeschränkte Datenlage, aber eine starke Unterstützung für die Behandlung von Kopfschmerzen

Antidepressiva

Amitriptylin

10–25 mg vor dem Zubettgehen (Anfangsdosis) erhöht sich wöchentlich um die gleiche Dosis auf maximal 150 mg vor dem Zubettgehen

Dosierungsziel: ~ 100 mg/Tag (Dosierung bei Schmerzen, die zur Linderung von Depression oder Angstzuständen wahrscheinlich nicht ausreichen)

Aufgrund starker anticholinerger Effekte nicht empfohlen bei älteren Patienten oder Patienten mit einer Herzerkrankung

Dosis kann auf 150 mg oder manchmal weiter erhöht werden

Desipramin oder Nortriptylin

10 bis 25 mg vor dem Zubettgehen (Anfangsdosis), wöchentlich um die gleiche Dosis auf maximal 150 mg vor dem Zubettgehen erhöht

Besser verträglich als Amitriptylin; Nebenwirkungenprofil besser mit Desipramin als Nortriptylin

Dosierungsziel: ~ 100 mg/Tag (Dosierung bei Schmerzen, die zur Linderung von Depression oder Angstzuständen wahrscheinlich nicht ausreichen)

Aufgrund starker anticholinerger Effekte nicht empfohlen bei älteren Patienten oder Patienten mit einer Herzerkrankung

Dosis kann auf 150 mg oder manchmal weiter erhöht werden

Duloxetin

20–60 mg 1-mal tägl.

Wird besser vertragen als trizyklische Antidepressiva

Beginnend mit 20–30 mg einmal pro Tag und mit gleicher Dosierung wöchentlich auf ein Ziel von 60 mg/Tag; in einigen Fällen Erhöhung auf 60 mg 2-mal täglich (insbesondere bei Patienten mit gleichzeitiger Depression oder Angstzuständen)

Dosierungsziel für Schmerzen (60 mg/Tag) ist in der Regel ausreichend, um gleichzeitige Depressionen oder Angstzustände zu behandeln

Venlafaxin

Verlängerte Freigabe: 150-225 mg einmal täglich (am einfachsten zu verwenden)

Mehr Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer bei höheren Dosen

Ein ähnlicher Wirkmechanismus wie Duloxetin

Bei dieser Dosis wirksam bei Schmerzen, Depressionen und Angstzuständen

α2-adrenerge Agonisten mit zentraler Wirkung

Clonidin

0,1 mg 1-mal täglich

Kann auch transdermal oder intrathekal angewendet werden

Tizanidin

2–20 mg 2-mal täglich

Verursacht mit geringerer Wahrscheinlichkeit als Clonidin eine Hypotonie

Kortikosteroide

Dexamethason

0,5–4 mg 4-mal täglich

Verwendung nur bei Schmerzen mit einer entzündlichen Komponente

Prednison

5–60 mg 1-mal täglich

Verwendung nur bei Schmerzen mit einer entzündlichen Komponente

NMDA-Rezeptorantagonisten

Memantin

10–30 mg 1-mal täglich

Eingeschränkter Wirksamkeitsnachweis

Dextromethorphan

30–120 mg 4-mal täglich

Normalerweise 2. Wahl

Bei > 90% Weiß, schneller Metabolismus über Leberzytochrom P-450 2D6, wodurch die therapeutische Wirkung verringert wird

Durch Chinidin blockierter Metabolismus von Dextromethorphan

Kombination von Dextromethorphan/Chinidin für pseudobulbäre Affekte bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose verfügbar

Kann bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen bei Patienten eine Rolle spielen, die aufgrund einer zentralen Sensibilisierung eine Toleranz oder eine niedrigere Schmerzschwelle entwickelt haben.

Orale Kalziumantagonisten

Mexiletin (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht mehr zugelassen!)

150 mg 1-mal täglich bis 300 mg alle 8 h

Verwendung nur bei neuropathischem Schmerz

Bei Patienten mit einer signifikanten Herzerkrankung: kardiale Untersuchung erwägen, bevor das Arzneimittel angesetzt wird

Topische Anwendung

Capsaicin 0,025–0,075% (z. B. Creme, Lotion)

3-mal täglich anwenden

Einige Wirksamkeitsnachweise bei neuropathischem Schmerz und Arthritis

Capsaicin 8% Pflaster

Bis zu 4 gleichzeitig

Verursacht eine schwere sonnenbrandähnliche Hautreaktion; Orale Opioide werden häufig bis zu 1 Woche nach der Anwendung von Capsaicin 8% benötigt, um die sich verschlechternden Hautschmerzen zu behandeln

Sinnvolle Schmerzlinderung für 3 Monate nach einmaliger Anwendung

EMLA

2-mal täglich auftragen, möglichst unter Okklusionsverband

Wird üblicherweise versuchsweise in Betracht gezogen, wenn ein Lidocain-Pflaster unwirksam ist; teuer

Lidocain 5%

Täglich

Erhältlich als Pflaster

Weitere Wirkstoffe

Baclofen

20–60 mg 2-mal täglich

Kann über den GABAB-Rezeptor wirken

Hilfreich bei Trigeminusneuralgie; wird auch bei anderen Formen von neuropathischem Schmerz eingesetzt

Pamidronat (Injektion)

60–90 mg monatlich i.v.

Wirksamkeitsnachweis beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom

*Orale Gabe, sofern nicht anders angegeben.

Neuere Antikonvulsiva haben weniger Nebenwirkungen.

Topisches Lidocain 4–5%, das 1 Stunde vor der Anwendung von Capsaicin angewendet wird, kann die Reizung begrenzen.

EMLA = eutektische Mischung von Lokalanästhetika; GABA = gamma-Aminobuttersäure; NMDA =N-Methyl-d-Aspartat.

Topische Arzneimittel werden ebenfalls häufig eingesetzt. Capsaicin-Creme, topische NSAR, Cremes, die andere Wirkstoffe enthalten (z. B. Lokalanästhetika) und ein 5%-Lidocain-Pflaster haben ein geringes Nebenwirkungsrisiko; sie sollten bei verschiedenen Schmerztypen in Erwägung gezogen werden.

Nervenblockade

Die Unterbrechung der Nervenleitung bei peripheren oder zentralen Schmerzleitungsbahnen mithilfe von Arzneimitteln oder physikalischen Methoden hat sowohl eine kurzzeitige als auch manchmal eine langfristige Schmerzlinderung zur Folge. Neuroablation (Zerstörung neuronaler Bahnen) wird selten eingesetzt; sie ist in der Regel Patienten mit einer fortgeschrittenen Störung oder einer kurzen Lebenserwartung vorbehalten.

Lokalanästhetika (z. B. Lidocain) können i.v., intrathekal, intrapleural, transdermal, subkutan oder epidural gegeben werden. Eine Epiduralanästhesie unter Anwendung von Lokalanästhetika oder Opioiden ist bei einigen Formen postoperativer Schmerzen teilweise nützlich. Eine langzeitige epidurale Medikamentenverabreichung wird gelegentlich bei Patienten mit lokalisierten Schmerzen und einer kurzen Restlebenserwartung eingesetzt. Im Allgemeinen ist für eine neuraxiale Langzeitinfusion ein intrathekaler Verabreichungsweg mithilfe einer implantierten Pumpe zu bevorzugen.

Die Neuroablation beinhaltet die chirurgische Unterbrechung einer nozizeptiven Bahn oder die Nutzung von Radiofrequenzenergie, die eine Läsion produziert. Das Vorgehen wird hauptsächlich für malignom verursachte Schmerzen genutzt. Somatischer Schmerz spricht besser an als viszeraler Schmerz. Die Neuroablation der aufsteigenden spinothalamischen Bahn (Chordotomie) ist weit verbreitet; sie bietet eine Linderung für etliche Jahre, obwohl sich Taubheitsgefühl und Dysästhesien entwickeln können. Die Neuroablation der Hinterwurzeln (Rhizotomie) wird eingesetzt, wenn spezifische Dermatome identifiziert werden können.

Neuromodulation

Die Stimulation von Nervengewebe kann Schmerzen mindern, vermutlich durch die Aktivierung endogener schmerzmodulatorischer Bahnen. Die am weitesten verbreitete nichtinvasive Methode ist die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), die einen kleinen Stromfluss auf die Haut appliziert. Beweise unterstützen die Behandlung bestimmter Arten von neuropathischen Schmerzen (z. B. chronischer Schmerzen in den Beinen nach Wirbelsäulenoperation) unter Verwendung einer epidural platzierten Elektrode, um das Rückenmark zu stimulieren.

Fortschritte bei den Paradigmen der elektrischen Stimulation haben die Wirksamkeit von Neuromodulationstechniken verbessert. Neue Techniken sind unter anderem

  • Hochfrequenzstimulation

  • Dorsale Wurzelganglionstimulation

Hochfrequenzstimulation ist wirksam bei neuropathischen Gliederschmerzen. Die Wirksamkeit ist ähnlich wie bei herkömmlichen Neuromodulationsverfahren, aber es gibt Hinweise darauf, dass sie auch bei axialen Wirbelsäulenschmerzen wirksam sein kann, die mit herkömmlichen Neuromodulationsverfahren nicht wirksam behandelt werden.

Die Dorsalwurzelganglien-Stimulation ist eine gezieltere neuromodulatorische Behandlung. Sie zielt auf lokalisierte neuropathische Schmerzen in begrenzten Dermatomen.

Ebenso können Elektroden entlang peripherer Nerven und Ganglia bei Patienten mit bestimmten Kopfschmerzsymptomen oder chronischer Neuralgie implantiert werden. Auch die Stimulation von Gehirnstrukturen (tiefe Hirnstimulation, motorische Kortexstimulation) wurde genutzt, aber die Beweise sind begrenzt.

Geriatrische Essentials

Bei älteren Patienten liegen die häufigsten Schmerzursachen in Erkrankungen des Bewegungsapparats. Allerdings ist der Schmerz oft chronisch und multifaktoriell bedingt, und die Ursachen können unklar sein.

NSAR

Das Risiko von Ulzera und gastrointestinalen Blutungen durch NSAR ist im Alter von > 65 Jahren 3- bis 4-mal höher als bei Patienten mittleren Alters. Das Risiko hängt ab von der Arzneimitteldosis und der Dauer der Therapie. Ältere Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen können von einer gleichzeitigen Gabe von zytoprotektiven Arzneimitteln profitieren (üblicherweise ein Protonenpumpenhemmer, gelegentlich das Prostaglandin Misoprostol).

Das Risiko für kardiovaskuläre Toxizität, das vermutlich bei nichtselektiven COX-1- und COX-2-Hemmern und selektiven COX-2-Hemmern (Coxibe) besteht, ist besonders relevant für ältere Patienten, die eher zu Herz-Kreislauf-Risikofaktoren neigen (z. B. eine Vorgeschichte mit MI oder zerebrovaskulärer oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit).

Sowohl die nichtselektiven als auch die selektiven NSAR können die Nierenfunktion beeinträchtigen und Natrium- und Wasserretention verursachen; sie sollten bei älteren Patienten mit Vorsicht eingesetzt werden, insbesondere bei solchen mit einer Nieren- oder Lebererkrankung, Herzinsuffizienz oder Hypovolämie. Selten rufen NSAR bei älteren Patienten kognitive Beeinträchtigungen und Persönlichkeitsveränderungen hervor. Indomethacin ist mehr als andere NSAR für Verwirrtheitszustände bei älteren Patienten verantworltich und sollte vermieden werden.

Angesichts des insgesamt höheren Risikos einer schweren Toxizität bei älteren Menschen sollte die langfristige NSAR-Therapie, wenn überhaupt, mit Vorsicht und nur bei Schmerzen angewendet werden, die wahrscheinlich auf sie ansprechen. NSARS sind am ehesten geeignet, Schmerzen infolge von Entzündungen zu lindern.

Geringe Dosen von NSAR sollten nach Möglichkeit verwendet werden, und die Verwendung von Kurzzeittherapie oder unterbrochener Therapie zur Bestätigung der Wirksamkeit sollte in Betracht gezogen werden. Naproxen kann bevorzugt werden, weil es anscheinend ein geringeres Risiko für Herz-Kreislaufnebenwirkungen besitzt als andere häufig verschriebene NSAR.

Opioide

Bei älteren Patienten ist die Halbwertszeit von Opioiden verlängert, und sie haben möglicherweise eine stärkere analgetische Wirkung als bei jüngeren Patienten. Bei älteren Patienten mit chronischen Schmerzen, scheint eine kurze Anwendung von Opioiden Schmerzen zu lindern und die körperliche Funktionsfähigkeit zu verbessern, beeinträchtigt aber die kognitive Funktionsfähigkeit. Da die Erkennung von Überdosierungsrisiken bei Opioiden zunimmt, sollten Ärzte prüfen, ob kognitive Beeinträchtigungen bei älteren Patienten die Verwendung von Opioiden durch einen Patienten beeinträchtigen könnten und ob ein Betreuer die medikamentöse Behandlung des Patienten verantwortungsvoll begleitet.

Opioide-bedingte Obstipation und Harnverhalt scheinen bei älteren Patienten eher problematisch.

Das Sturz- und Frakturrisiko während der ersten 2 Wochen der Behandlung ist bei Opioiden höher als bei NSAR bei älteren Menschen, vermutlich wegen der beruhigenden, kognitiven und ausgleichenden Nebenwirkungen des Opioids. Langfristige Opioidtherapie kann auch zu Osteoporose führen, auch weil Opioide die Hypothalamus-Hypophysen-Gonadalachse hemmen und Androgen(Testosteron)- und Östrogenmangel verursachen. Das langfristige Frakturrisiko aufgrund von Osteoporose ist ein Problem bei älteren Patienten, die eine Langzeit-Opioidtherapie einnehmen.

Im Vergleich zu anderen Opioiden hat transdermales Buprenorphin, ein Opioid-Agonist/ Antagonist, ein günstigeres Risiko:Nutzen-Profil bei älteren Patienten mit Niereninsuffizienz.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
So testen Sie Reflexe
Video
So testen Sie Reflexe
3D-Modelle
Alle anzeigen
Hirnvaskulatur
3D-Modell
Hirnvaskulatur

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN