Lymphadenopathie ist eine spürbare Vergrößerung von ≥ 1 Lymphknoten. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Behandelt wird die ursächlichen Erkrankung.
(Siehe auch Übersicht über das lymphatische System.)
Lymphknoten sind überall im Körper vorhanden und können oberflächlich oder tief liegen. Besondere Ansammlungen von oberflächlichen Lymphknoten finden sich im Nacken, in den Achselhöhlen und in der Leistengegend; bei gesunden Menschen sind in diesen Bereichen oft einige kleine (< 1 cm) Knoten tastbar.
Lymphadenopathie ist die spürbare Erweiterung (> 1 cm) von ≥ 1 Lymphknoten; sie wird kategorisiert als
Lokalisiert: Wenn nur in einem Körperbereich
Generalisiert: Wenn in ≥ 2 Körperbereichen
Lymphadenopathie ist eine Lymphadenopathie mit Schmerzen und/oder Anzeichen einer Entzündung (z. B. Erythem [subtiler auf dunkler Haut], Druckempfindlichkeit).
Andere Symptome können je nach der zugrunde liegenden Störung vorhanden sein.
Pathophysiology of Lymphadenopathy
Einige Plasmen und Zellen (z. B. Krebszellen, infektiöse Mikroorganismen) im interstitiellen Raum dringen zusammen mit bestimmtem zellulären Material, Antigenen und Fremdkörpern in Lymphgefäße ein und werden zu Lymphflüssigkeit. Die Lymphknoten filtern die Lymphflüssigkeit auf ihrem Weg zum zentralen venösen Kreislauf, und entfernen Zellen und anderes Material. Durch den Filterungsprozess gelangen auch Antigene zu den in den Knoten enthaltenen Lymphozyten. Die Immunreaktion dieser Lymphozyten beinhaltet zelluläre Proliferation, durch die sich die Knoten vergrößern können (reaktive Lymphadenopathie). Pathogene Mikroorganismen, die in der Lymphflüssigkeit mitgeführt werden, können die Knoten direkt infizieren, wodurch Lymphadenitis entsteht. Es können sich außerdem Krebszellen in den Knoten einnisten und sich vermehren.
Ätiologie der Lymphadenopathie
Da Lymphknoten an der körpereigenen Immunantwort beteiligt sind, sind eine große Anzahl von infektiösen und entzündlichen Erkrankungen und Krebserkrankungen ursächlich für eine Lymphadenopathie (siehe Tabelle Einige Ursachen der Lymphadenopathie). Nur die häufigsten Ursachen werden hier diskutiert. Die Ursachen variieren wahrscheinlich je nach Alter des Patienten, damit verbunde Befunde und Risikofaktoren, aber insgesamt sind die häufigsten Ursachen
Idiopathisch, selbst begrenzt
Infektion der oberen Atemwege
Lokale Weichteilinfektionen
Die gefährlichsten Ursachen sind
Allerdings bestehen die meisten Fälle aufgrund gutartiger Erkrankungen oder klinisch offensichtlicher lokaler Infektionen. Etwa 1 % der undifferenzierten Fälle, die in der Primärversorgung auftreten, betreffen Krebs (1).
Einige Ursachen der Lymphadenopathie
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostisches Vorgehen |
|---|---|---|
Tumor-/Krebserkrankungen | ||
Leukämi (in der Regel chronisch, manchmal akute lymphatische Leukämie) | Müdigkeit, Fieber, Gewichtsverlust, Splenomegalie Bei akuter Leukämie oft leichte Blutergüsse und/oder Blutungen | Blutbild, peripherer Abstrich, Durchflusszytometrie, Untersuchung des Knochenmarks |
Schmerzfreie Adenopathie (lokal oder generalisiert), die oft gummiartig, manchmal verfilzt ist Oft Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Splenomegalie | Lymphknotenbiopsie und Durchflusszytometrie | |
Metastasierte Krebserkrankungen (oft an Kopf und Hals, Schilddrüsen, Brust oder Lungen) | Einer oder mehrere nicht schmerzende lokale Knoten Knoten sind oft fest, manchmal an benachbartes Gewebe fixiert | Gewöhnlich Beurteilung zur Identifizierung des Primärtumors Biopsie, wenn kein Primärkrebs gefunden wird |
Systemische und systemische rheumatische Erkrankungen | ||
Eine druckempfindliche zervikale Adenopathie bei Kindern Fieber (meist > 39° C), Hautausschlag am Torso, Himbeerzunge, periunguale, palmare und plantare Abschuppung | Klinische Kriterien | |
Schmerzfreie Adenopathie (lokal oder generalisiert) Oft Husten und/oder Atemnot, Fieber, Unwohlsein, Muskelschwäche, Gewichtsverlust, Gelenkschmerzen | Thoraxaufnahmen (Röntgen oder CT) Wenn die Ergebnisse der Bildgebung positiv sind, Lymphknoten-Biopsie | |
Generalisierte Lymphadenopathie Typischerweise Arthritis oder Gelenkschmerzen Manchmal Ausschlag am Jochbein, andere Hautläsionen | Klinische Kriterien Antikörpertest | |
Andere systemische rheumatische Erkrankungen (z. B. juvenile idiopathische Arthritis, Kikuchi-Lymphadenopathie (nekrotisierende histiozytäre Lymphadenitis), rheumatoide Arthritis, Sjögren-Syndrom) | Variiert | Variiert |
Infektionen | ||
HIV-Infektion (Erstinfektion) | Generalisierte Lymphadenopathie Gewöhnlich Fieber, Unwohlsein, Hautausschlag, Gelenkschmerzen Oft Anamnese einer HIV-Exposition oder riskanten Verhaltens | HIV-Antikörpertests Manchmal HIV-RNA-Test (wenn eine frühe Primärinfektion vermutet wird) |
Symmetrische Adenopathie, typischerweise zervikal aber manchmal auch in den Achselhöhlen und/oder im Inguinalbereich Fieber, Halsschmerzen, starke Müdigkeit Oft Splenomegalie Typischerweise bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen | Heterophiler Antikörpertest Manchmal serologischer Test auf das Epstein-Barr-Virus | |
Oropharyngeale Infektion (z. B. Pharyngitis, Stomatitis, Zahnabszeß) | Nur zervikale Adenopathie (oft empfindlich) Klinisch offensichtliche oropharyngeale Infektion | Klinische Untersuchung |
Sexuell übertragbare Infektionen (STD—insbesondere Herpes simplex, Chlamydien-Infektionen und Syphilis) | Inguinale Adenopathie, außer bei der sekundären Syphilis (fluktuierende oder drainierende Knoten deuten auf Lymphogranuloma venereum hin) Oft Harnsymptome, Ausfluss der Harnröhre oder des Gebärmutterhalses Manchmal Genitalläsionen Bei sekundärer Syphilis oft weit verbreitete mukokutane Läsionen, generalisierte Lymphadenopathie | Für Herpes simplex Kulturen Für Chlamydien-Infektionen Nukleinsäure-basierte Tests Für Syphilis serologische Tests |
Haut- und Weichteil-Infektionen (z. B. Phlegmone, Abszesse, Katzenkratzkrankheit), einschließlich direkter Lymphknoteninfektion | Normalerweise eine sichtbare lokale Läsion (oder kürzliche Anamnese einer Läsion) distal des Ortes der Adenopathie Manchmal nur Rötung, Empfindlichkeit eines isolierten Knoten (oft zervikal) ohne ersichtlichen primären Ort des Eintritts | Übliche klinische Bewertung Für Katzenkratzkrankheit, Serumantikörpertiter |
Bilaterale, nicht empfindliche zervikale oder axilläre Adenopathie Manchmal grippeähnliches Syndrom, Hepatosplenomegalie Oft Anamnese der Exposition gegenüber Katzenkot | Serologische Tests | |
Tuberkulose (extrapulmonale Tuberkulose—Lymphknotentuberkulose) | Typischerweise zervikale oder supraklävikuläre Adenopathie, manchmal entzündet oder Entleeren Oft bei Patienten mit HIV-Infektion | Tuberkulin-Hauttest oder Interferon-gamma Release Assays Gewöhnlich Aspiration oder Biopsie der Knoten |
Infektion der oberen Atemwege | Zervikale Adenopathie mit nur wenig oder gar keiner Empfindlichkeit Halsschmerzen, Schnupfen, Husten | Klinische Untersuchung |
Andere Infektionen (z. B. Brucellose, Zytomegalie, Histoplasmose, Parakokzidioidomykose, Pest, Rattenbissfieber, Tularämie) | Variiert Oft Risikofaktoren (z. B. geographische Lage, Exposition) | Variiert |
Andere Bedingungen | ||
Medikamente wie Allopurinol, Antibiotika (z. B. Cephalosporine, Penicillin, Sulfonamide), Atenolol, Captopril, Carbamazepin, Phenytoin, Pyrimethamin, und Chinidin | Einsatz eines auslösenden Medikamentes in der Vorgeschichte Außer Phenytoin, eine Serumkrankheit-Reaktion (z. B. Hautausschlag, Arthritis und/oder Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Fieber) | Klinische Untersuchung |
Silikon-Brustimplantate | Lokalisierte Adenopathie bei Patienten mit Brustimplantaten | Ausschluss anderer Ursachen der Adenopathie |
CT = Computertomographie; HIV = humanes Immundefizienzvirus. | ||
Hinweis zur Ätiologie
1. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract 1988;27(4):373-376. doi:10.1080/09503158808416945
Bewertung der Lymphadenopathie
Eine Adenopathie kann der Grund für die Vorstellung des Patienten sein oder bei der Untersuchung aufgrund anderer Beschwerden entdeckt werden.
Anamnese
In der Anamnese der aktuellen Krankheit sollten Lage und Dauer der Adenopathie bestimmen werden, sowie ob sie von Schmerzen begleitet ist. Aktuelle kutane Verletzungen (insbesondere Kratzer von Katzen und Rattenbisse) und Infektionen im Bereich, der von betroffenen Knoten abgelassen wird, werden zur Kenntnis genommen.
Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf eine Ursache hinweisen, einschließlich
Laufende, verstopfte Nase (URI)
Halsschmerzen (Pharyngitis, Mononukleose)
Mund-, Zahnfleisch- oder Zahnschmerzen (oral-dentale Infektion)
Husten und/oder Dyspnoe (Sarkoidose, Lungenkrebs, TB, einige Pilzinfektionen)
Fieber, Müdigkeit und Unwohlsein (Mononukleose und viele andere Infektionen, Krebserkrankungen und systemische rheumatische Erkrankungen)
Genitale Läsionen oder Ausfluss (Herpes simplex, Chlamydien, Syphilis)
Gelenkschmerzen und/oder -schwellungen (systemischer Lupus erythematodes [SLE] oder andere systemische rheumatische Erkrankungen)
Leichte Blutungen und/oder Blutergüsse (Leukämie)
Trockene, gereizte Augen (Sjögren-Syndrom)
Die Anamnese sollte Risikofaktoren für (oder bekannte) Tuberkulose oder HIV-Infektion und Krebs (insbesondere aufgrund von Alkohol- und/oder Tabakkonsum) identifizieren. Die Patienten werden zu Kontakten mit Kranken befragt (um das Risiko von Tuberkulose oder Viruserkrankungen wie dem Epstein-Barr-Virus zu beurteilen), über ihr vorausgegangenes Sexualleben (um das Risiko von sexuell übertragbaren Krankheiten zu beurteilen), über Reisen in Gebiete mit endemischen Infektionen (z. B. Naher Osten bei Brucellose, amerikanischer Südwesten bei Pest) und zu möglichen Expositionen (z. B. Katzenkot bei Toxoplasmose, Nutztiere bei Brucellose, Wildtiere bei Tularämie) befragt. Die Medikamentenanamnese wird im Bezug auf bekannte auslösende Stoffe überprüft.
Körperliche Untersuchung
Die Vitalparameter werden auf Fieber hin überprüft. Bereiche mit einer hohen Konzentration von Lymphknoten am Hals (einschließlich okkzipitaler und supraklavikulärer Gebiete), in den Achselhöhlen und in der Leistengegend werden ertastet. Die Größe der Knoten, die Empfindlichkeit und die Konsistenz werden festgestellt; außerdem, ob die Knoten frei beweglich oder fest auf benachbartem Gewebe fixiert sind.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Die Haut wird auf Hautausschlag und Läsionen untersucht, mit besonderem Augenmerk auf Gebieten, die von den betroffenen Knoten drainiert werden. Der Mundrachenraum wird inspiziert und auf Anzeichen einer Infektion und aller möglicherweise krebsartigen Läsionen hin abgetastet. Die Schilddrüse abgetastet, um eine Vergrößerung oder Knötchen zu erkennen. Die Brüste (einschließliche bei Männern) werden auf Knoten abgetastet. Die Lungen werden abgehört, um ein Knistern zu hören (was auf Sarkoidose oder Infektion hindeutet). Das Abdomen wird für Hepatomegalie und Splenomegalie abgetastet. Die Genitalien werden auf Schanker, Vesikel und andere Läsionen und für Ausfluss aus der Harnröhre untersucht. Die Gelenke werden auf Anzeichen von Entzündungen untersucht.
Warnzeichen
Zervikaler oder inguinaler Knoten > 2 cm oder jeder tastbare supraklavikuläre oder axilläre Knoten, unabhängig von seiner Größe
Knoten, die drainieren, fest sind oder an darunterliegendem Gewebe fixiert sind
Risikofaktoren für HIV oder Tuberkulose
Fieber und/oder Gewichtsverlust
Splenomegalie
Interpretation der Befunde
Patienten mit generalisierter Lymphadenopathie haben in der Regel eine systemische Erkrankung. Jedoch können Patienten mit lokalisierter Adenopathie eine lokale oder systemische Störung haben (darunter eine, die oft generalisierte Lymphadenopathie verursacht).
Manchmal weisen Anamnese und körperliche Untersuchung auf eine Ursache hin (siehe Tabelle Einige Ursachen der Lymphadenopathie) und können bei Patienten mit einer klaren viralen Infektion der oberen Atemwege oder mit einer lokalen Weichteil- oder dentalen Infektion diagnostisch sein. In anderen Fällen sind Ergebnisse (wie die ernstzunehmenden Befunde) von Belang, weisen aber nicht auf eine einzige Ursache hin.
Zervikale oder inguinale Knoten, die hart, deutlich vergrößert (> 2 cm [1]), und/oder mit dem angrenzenden Gewebe verwachsen sind, lassen auf Krebs schließen, insbesondere bei Patienten, die über längere Zeit Tabak und/oder Alkohol konsumiert haben. Jeder tastbare supraklavikuläre oder axilläre Knoten, der nicht auf eine Infektion zurückzuführen ist, sollte jedoch unabhängig von seiner Größe Anlass zur Sorge über ein mögliches intrathorakales oder Brustkarzinom geben. Deutliche Empfindlichkeit, Rötung und Wärme in einem einzigen vergrößerten Knoten kann auf eine eitrige Knoteninfektion hinweisen (z. B. durch Staphylokokken oder Streptokokken).
Fieber kann bei vielen der infektiösen, malignen und systemischen rheumatischen Erkrankungen auftreten. Splenomegalie kann im Zuge von Mononukleose, Toxoplasmose, Leukämie und Lymphom auftreten. Gewichtsverlust geht mit Tuberkulose und Krebs einher. Risikofaktoren und die Anamnese von Reisen und Exposition sind bestenfalls suggestiv.
Außerdem kann eine Adenopathie bei Patienten, die keine anderen Krankheitsanzeichen aufweisen, eine ernste Ursache haben.
Tests
Wenn der Verdacht auf eine bestimmte Erkrankung besteht (z. B. Mononukleose bei einem jungen Patienten mit Fieber, Halsschmerzen und Splenomegalie), werden zunächst die klinisch indizierten Tests für diese Erkrankung durchgeführt (siehe Tabelle Einige Ursachen der Lymphadenopathie).
Wenn die Anamnese und körperliche Untersuchung keine wahrscheinliche Ursache ergeben, hängt die weitere Auswertung davon ab, welche Knoten betroffen sind und welche anderen Befunde vorliegen.
Bei Patienten mit ungeklärten ernstzunehmenden Befunden und bei Patienten mit generalisierter Adenopathie sollten ein Gesamtblutbild (CBC) und ein Röntgenthorax gemacht werden. Wenn ungewöhnliche Leukozytenwerte im Blutbild zu sehen sind, werden ein peripherer Abstrich und Flusszytometrie durchgeführt, um auf Leukämie oder ein Lymphom zu untersuchen. Bei der generalisierten Lymphadenopathie führen die meisten Ärzte auch einen Tuberkulin-Hauttest (oder Interferon-gamma Release Assay) und serologische Tests für HIV, Mononukleose, und vielleicht Toxoplasmose und Syphilis durch. Patienten mit Gelenkbeschwerden oder Hautausschlag sollten einem antinukleären Antikörper-Test für systemischen Lupus erythematodes unterzogen werden.
Die meisten Ärzte sind der Meinung, dass Patienten mit neu festgestellter lokaler oder generalisierter Adenopathie und ohne weitere Befunde 3 bis 4 Wochen lang beobachtet werden können, sofern kein Krebsverdacht besteht. Bei Krebsverdacht ist in der Regel eine CT- oder MRT-Untersuchung des Bereichs erforderlich und je nach Befund eine Biopsie des Knotens und des anomalen Gewebes. Eine Biopsie wird auch in Betracht gezogen, wenn sich isolierte oder generalisierte Lymphadenopathie nicht innerhalb von 3 bis 4 Wochen behebt (2).
Literatur zur Evaluierung
1. Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984;252(10):1321-1326.
2. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66(11):2103-2110.
Behandlung der Lymphadenopathie
Die Primärbehandlung ist auf die Ursache gerichtet; die Adenopathie selbst wird nicht behandelt.
Der Versuch der Gabe von Kortikosteroiden wird bei Adenopathie unbekannter Ätiologie nicht durchgeführt, da Kortikosteroide die Adenopathie aufgrund von Leukämie und Lymphomen reduzieren und somit die Diagnose verzögern kann; außerdem können Kortikosteroide Tuberkulose verschlimmern.
Die Gabe von Antibiotika ist auch nicht indiziert, außer wenn eine eitrige Lymphknoteninfektion vermutet wird.
Wichtige Punkte
Die meisten Fälle sind idiopathisch und selbst-beschränkt, oder entstehen aufgrund von klinisch manifesten lokalen Ursachen
Erste Tests sollten durchgeführt werden, wenn ernstzunehmende Befunde vorhanden sind, wenn andere Manifestationen oder Risikofaktoren auf eine bestimmte Erkrankung hinweisen oder wenn eine generalisierte Lymphadenopathie keine erkennbare Ursache hat.
Patienten mit neu festgestellter lokalisierter oder generalisierter Lymphadenopathie und ohne andere diagnostische Befunde können 3 bis 4 Wochen lang beobachtet werden; danach sollte eine Biopsie in Betracht gezogen werden.
