Die ankylosierende Spondylitis ist die prototypische Spondyloarthropathie und eine Systemkrankheit mit Entzündungen des Achsenskeletts, großer peripherer Gelenke und Finger, nächtlichen Kreuzschmerzen, Rückensteifigkeit, Hyperkyphose, Allgemeinsymptomen, Aortitis, Reizleitungsstörungen und einer Uveitis anterior. Die Diagnose erfordert den Nachweis einer Sakroiliitis in der Bildgebung. Die Behandlung erfolgt mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten und/oder Tumornekrosefaktor-Antagonisten oder Interleukin-17 (IL-17)-Antagonisten sowie mit körperlichen Maßnahmen zur Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit.
Ankylosierende Spondylitis kommt bei Männern 3-mal häufiger vor und beginnt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit Spondylitis ankylosans ist sie 10- bis 20-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Das humane Leukozyten-Antigen B27 (HLA-B27)-Allel ist bei 90% der weißen Patienten mit Spondylitis ankylosans vorhanden, je nach ethnischer Zugehörigkeit aber auch bei bis zu 10% der Allgemeinbevölkerung. Das Risiko für eine Spondylitis ankylosans beträgt bei Verwandten ersten Grades mit positivem humanem Leukozytenantigen-B27-Allel 20%. Die erhöhte Prävalenz von humanem Leukozytenantigen-B27 bei Weißen und humanem Leukozytenantigen-B7 bei Schwarzen bestätigt die wichtige Rolle der genetischen Prädisposition. Die Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen liegt jedoch nur bei 50%, was die Bedeutung von Umgebungsfaktoren unterstreicht.
Klassifikation der ankylosierenden Spondylitis
Die meisten Patienten sind überwiegend axial betroffen (sog. axiale Spondylitis ankylosans). Einige haben überwiegend periphere Beteiligung. Unter denjenigen mit axialer Beteiligung haben einige keine Hinweise auf Sacroiliitis auf Leerbildern. Daher haben einige Experten die Spondylitis ankylosans wie folgt klassifiziert:
Axiale Spondylitis ankylosans: Überwiegend axiale Beteiligung und typische Befunde einer bilateralen Sakroiliitis in der Bildgebung
Nicht-radiographische Spondylitis ankylosans: Klinisch ähnlich wie die axiale Spondylitis ankylosans, jedoch ohne die für die Sakroiliitis typischen Befunde in der Bildgebung
Periphere Spondylitis ankylosans: Spondylitis ankylopoetica mit vorwiegend peripherer Beteiligung
Symptome und Zeichen der ankylosierenden Spondylitis
Der häufigste Frühbefund einer Spondylitis ankylosans sind tiefsitzende entzündliche Kreuzschmerzen, die Krankheit kann jedoch auch in den peripheren Gelenken beginnen (v. a. bei Frauen und Kindern), selten sogar mit einer akuten Iridozyklitis (Uveitis anterior). Weitere mögliche Frühbefunde sind eine eingeschränkte thorakale Atembreite aufgrund von diffusem Kostovertebralbefall sowie gelegentlich Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Anämie.
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Die tiefsitzenden Kreuzschmerzen – oft nächtlich und von wechselnder Intensität – nehmen schließlich einen rezidivierenden Verlauf. Es entstehen Morgensteifigkeit, die sich durch Bewegung löst, und paraspinale Muskelverkrampfungen. Eine gebeugte, überhängende Haltung lindert die Rückenschmerzen und die Muskelverkrampfungen; dadurch ist eine Hyperkyphose bei unbehandelten Patienten häufig. Schwere Hüft- und Schulterarthrosen können sich entwickeln und haben in der Regel eine schlechte Prognose. Im Spätstadium sind eine massive Hyperkyphose, der Verlust der Lendenlordose und eine fixierte vornübergebeugte Haltung mit eingeschränkter Lungenfunktion und Unfähigkeit, flach zu liegen, die Folgen. Es kann zu einer peripheren, potenziell deformierenden Gelenkbeteiligung kommen, die manchmal einzelne Finger diffus betrifft (Daktylitis). Entzündungen der Achilles- und Patellarsehne können vorkommen.
Systemische Manifestationen der Spondylitis ankylosans finden sich bei etwa einem Drittel der Patienten. Eine rezidivierende Uveitis anterior ist häufig und spricht in der Regel auf eine lokale Behandlung an; seltener kommt es zum protrahierten Verlauf mit der Gefahr des Visusverlustes. Gelegentlich können neurologische Symptome als Folge von Kompressionsradikulitis oder Ischiassyndrom, Wirbelkörperfrakturen oder Subluxation oder ein Cauda-equina-Syndrom auftreten. Zu möglichen kardiovaskulären Manifestationen zählen Aorteninsuffizienz, Aortitis, Angina pectoris, Perikarditis oder Reizleitungsstörungen (möglicherweise asymptomatisch). Selten können sich Dyspnoe, Husten oder Hämoptyse auf dem Boden einer nichttuberkulösen Fibrose oder Kavernenbildung des Lungenoberlappens entwickeln; kavernöse Läsionen können sekundär mit Aspergillus infiziert sein. Bei 30% der Patienten mit ankylosierender Spondylitis wurde eine unspezifische Kolitis festgestellt. Subkutane Knoten, wie sie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis auftreten, entwickeln sich bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis nicht.
Diagnose der ankylosierenden Spondylitis
Lumbosakrale Wirbelsäule und Iliosakralgelenkradiographie
Blutuntersuchungen (Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktive Protein, humanem Leukozytenantigen B27 und Blutbild) oder explizite klinische Kriterien oder Bewertung der Kriterien der SpondyloArthritis international Society
Becken-/Wirbelsäulen-MRT bei ausgewählten Patienten
Der Verdacht auf Spondylitis ankylosans sollte bei Patienten, insbesondere bei jungen Männern, mit nächtlichen Rückenschmerzen sowie anhaltender Morgensteifigkeit und Kyphose, verminderter Brustkorbausdehnung, Achilles- oder Patellarsehnenentzündung oder unerklärter Uveitis anterior geäußert werden. Ein Verwandter 1. Grades mit ankylosierender Spondylitis sollte den Verdacht erregen.
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Patienten sollten generell mit Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktivem Protein und komplettes Blutbild getestet werden. RF und ANA hingegen nur bei Verdacht auf eine periphere Arthritis oder eine andere Diagnose. Das humane Leukozytenantigen-B27-Allel ist bei 90% der weißen Patienten mit Spondylitis ankylosans vorhanden, aber auch bei bis zu 10% der Allgemeinbevölkerung, abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit. Kein Labortest ist beweisend, aber Verdachtsmomente können erhärtet und mögliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Wenn nach diesen Tests immer noch der Verdacht auf eine Spondylitis ankylosans besteht, sollte bei den Patienten eine Röntgenaufnahme oder ein MRT der lumbosakralen Wirbelsäule und des Iliosakralgelenks angefertigt werden; der Nachweis einer Sakroiliitis auf dem Röntgenbild unterstützt die Diagnose nachdrücklich.
Einige Patienten sollten sich einer Becken-MRT unterziehen, um nach einer Sakroiliitis zu suchen, die bei Röntgenaufnahmen nicht zu sehen ist. Bei diesen Patienten zeigt die MRT Osteitis oder frühe Erosionen.
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Obwohl es mehrere bestehende Diagnosekriterien für Patienten mit Verdacht auf Morbus Bechterew gibt, werden die Kriterien (1, 2, 3) der Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) am häufigsten angewendet. Sie sind nützlich, um Patienten zu einem früheren Zeitpunkt im Krankheitsverlauf zu diagnostizieren, insbesondere solche, die bei der Bildgebung keine Spondyloarthritis aufweisen. Die ASAS-Kriterien für axiale Spondyloarthritis werden bei Patienten angewendet, die seit mehr als 3 Monaten Rückenschmerzen haben und bei Beginn < 45 Jahre alt sind.
Die Diagnose kann anhand von ASAS-Bildgebung oder klinischen Kriterien erfolgen. Um die Bildgebungskriterien zu erfüllen, müssen Patienten Röntgen- oder MRT-Befunde von Sakroiliitis plus mindestens ein Spondyloarthritis-Merkmal aufweisen. Um die klinischen Kriterien zu erfüllen, müssen Patienten humanes Leukozytenantigens-B27 plus mindestens 2 separate Spondyloarthritis-Merkmale haben. ASAS-Spondyloarthritis-Merkmale umfassen die folgenden:
Daktylitis
Enthesitis der Ferse
Familienanamnese von Spondyloarthritis
Entzündlicher Rückenschmerz in der Anamnese
Arthritis
Vorhandensein von humanem Leukozytenantigen-B27
Erhöhtes C-reaktives Protein
Gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika
Der entzündliche Rückenschmerz wird vom nichtentzündlichen Rückenschmerz durch ein Auftreten ≤ 40. Lebensjahr, allmählichem Beginn, Morgensteifigkeit, Besserung bei Bewegung und einer Dauer von ≥ 3 Monaten vor Inanspruchnahme medizinischer Hilfe unterschieden.
Die Erythrozytensedimentationsrate und andere Akutphaseproteine (z. B. CRP) sind bei Patienten mit Spondylitis ankylosans nicht immer erhöht. RF und ANA sind negativ. Der genetische Marker humanes Leukozytenantigens-B27 ist nur bedingt hilfreich, da positive und negative prädiktive Werte niedrig sind.
Die frühesten pathologischen Befunde im Röntgenbild sind Pseudogelenkspalterweiterung durch subchondrale Erosionen, gefolgt von Sklerose und Gelenkspaltverschmälerung und gelegentlich einer Ankylose. Diese Veränderungen treten symmetrisch auf. Frühe Veränderungen an der Wirbelsäule sind eine Quadratur der oberen Lendenwirbel mit Sklerose an den Ecken (Zeichen der glänzenden Ecken), fleckige Bänderverkalkung und ein oder zwei sich entwickelnde Syndesmophyten. Diese Veränderungen entwickeln sich bei einigen Patienten innerhalb von 10 Jahren. Später entsteht das typische Bild der "Bambusstabwirbelsäule", das durch die intensive Bildung von Syndesmophyten, eine diffuse Verkalkung der paraspinalen Längsbänder und Osteoporose bedingt ist.
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By permission of the publisher. From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology. Herausgegeben von G. Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Veränderungen, die für die Spondylitis ankylosans typisch sind, werden auf normalen Röntgenbildern möglicherweise jahrelang nicht sichtbar. Eine MRT zeigt Veränderungen früher, aber es gibt keinen Konsens in Bezug auf ihre Rolle in der Routinediagnostik angesichts des Mangels an prospektiven, validierten Daten in Bezug auf ihren diagnostischen Nutzen. Eine MRT des Beckens sollte durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf Spondyloarthritis hoch ist oder wenn andere Ursachen für die Symptome des Patienten ausgeschlossen werden müssen. Die MRT zeigt frühe entzündliche Veränderungen, ein Knochenmarködem auf T2-gewichteten Bildern mit fetthaltigen Veränderungen und subtile strukturelle Anomalien. Schließlich wird eine routinemäßige Überwachung der röntgenologischen Veränderungen durch Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule nicht empfohlen.
Differentialdiagnose der Spondylitis ankylosans
Mechanische Rückenschmerzen: Ein Bandscheibenvorfall kann Rückenschmerzen und eine Radikulopathie verursachen, die der Spondylitis ankylosans ähneln, aber der Schmerz ist auf die Wirbelsäule und die Nervenwurzeln beschränkt, verursacht in der Regel plötzlichere Symptome und verursacht keine systemischen Manifestationen oder Anomalien bei Labortests. Gegebenenfalls kann er mittels CT oder MRT von der Spondylitis ankylosans abgegrenzt werden. Die Beteiligung eines einzelnen Iliosakralgelenks deutet auf eine andere Spondylarthropathie oder möglicherweise Infektion hin. Die tuberkulöse Spondylitis kann eine Spondylitis ankylosans nachahmen (siehe Tuberkulose der Knochen und Gelenke).
Abbildung zur Verfügung gestellt von Roy Altman, MD.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Die diffuse idiopathische skelettale Hyperostose (DISH, Morbus Forestier) kommt vorwiegend bei Männern ab dem 50. Lebensjahr vor und kann der Spondylitis ankylosans klinisch und radiologisch ähneln. die Patienten können selten unter Wirbelsäulenschmerzen, Steifigkeit und allmählicher Bewegungseinschränkung leiden. Zu den Röntgenbefunden bei der diffusen idiopathischen Skeletthyperostose (DISH) gehören große Verknöcherungen vor den Wirbelsäulenbändern (die Verkalkung sieht aus, als hätte jemand Kerzenwachs vor und auf der rechten Seite der Wirbel gegossen), die mehrere Wirbel (in der Regel 4 Wirbelkörper) überbrücken und in der Regel an der unteren Brustwirbelsäule beginnen und schließlich die Hals- und Lendenwirbelsäule befallen. Oft findet sich subperiosteales Knochenwachstum entlang dem Beckenrand und am Sehnenansatz (z. B. der Achillessehne). Im Unterschied zur AS ist das vordere Längsband nicht beteiligt, ebenso finden sich keine Erosionen an den Iliosakral- und Zwischenwirbelgelenken. Weitere Unterscheidungsmerkmale sind Steifigkeit, die in der Regel morgens nicht deutlich betont wird, und ein normaler Erythrozytensedimentationsrate.
Osteitis condensans ilii: Im Allgemeinen manifestiert sich die Osteitis condensans ilii als sklerotische Dreiecke auf der iliakalen Seite des unteren Drittels des Iliosakralgelenks bei jungen, mehrgebärenden Frauen ohne knöcherne Erosionen. Dieser radiologische Befund erfordert keine Behandlung. Im Allgemeinen ist das HLA-B27-Allel bei Patienten mit Osteitis condensans ilii nicht vorhanden.
Literatur zur Diagnose
1. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
2. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Prognose für ankylosierende Spondylitis
Die Spondylitis ankylosans ist typischerweise durch milde bis moderate Schübe entzündlicher Aktivität im Wechsel mit entzündungsfreien Intervallen gekennzeichnet. Eine adäquate Therapie sorgt dafür, dass eine geringe oder keine Behinderung eintritt und die volle Arbeitsfähigkeit trotz der Rückensteifigkeit erhalten bleibt. Es gibt aber auch schwere und fortschreitende Verläufe mit resultierenden behindernden Deformitäten.
Zu den prognostisch ungünstigen Faktoren gehören eine anhaltend hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit und ein hohes C-reaktives Protein, eine Beteiligung der Hüfte, ein schlechtes Ansprechen auf NSAR, eine anteriore Uveitis oder eine Herz- oder Lungenerkrankung.
Behandlung der ankylosierenden Spondylitis
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Sulfasalazin, Methotrexat, Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten oder Interleukin-17-Antagonisten (z. B. Secukinumab, Ixekizumab)
Bewegungsübungen und weitere supportive Maßnahmen
Die Ziele der Behandlung der Spondylitis ankylosans sind die Linderung der Schmerzen, die Aufrechterhaltung der Gelenkbeweglichkeit und die Verhinderung von Endorganschäden. Da die Erkrankung eine Lungenfibrose hervorrufen kann, ist vom Rauchen abzuraten. (See also 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis.)
NSAR sorgen für Schmerzlinderung, reduzieren die entzündliche Aktivität und Muskelverspannungen und steigern dadurch die Beweglichkeit, was wiederum die Bewegungstherapie erleichtert und Kontrakturen verhindert. Die meisten nichtsteroidalen Antiphlogistika wirken bei der Spondylitis ankylosans gut, die Wahl der richtigen Substanz wird durch ihre Verträglichkeit bestimmt. Die tägliche nichtsteroidales Antiphlogistikum-Dosis sollte so niedrig wie möglich sein, in aktiven Krankheitsphasen können jedoch Höchstdosen erforderlich sein. Die Therapie sollte vorsichtig ausschleichend erst dann erfolgen, wenn die systemischen und gelenkbezogenen Zeichen der aktiven Erkrankung für Monate abgeklungen sind.
Sulfasalazin kann bei einigen Patienten helfen, die periphere Gelenkbeteiligung und die Entzündungsmarker zu reduzieren. Die Dosierung sollte mit 500 mg/Tag begonnen werden und von 500 mg/Tag in 1-wöchigen Intervallen bis auf 1–1,5 g 2-mal täglich gesteigert werden. Weil eine akute Neutropenie auftreten könnte, muss die Leukozytenzahl bei Beginn der Therapie oder bei Erhöhung der Medikamentendosis kontrolliert werden. Die periphere Gelenkbeteiligung kann auch auf Methotrexat ansprechen, aber spinale Symptome werden in der Regel nicht verringert. Klinische Studien haben widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit dieser Medikamente erbracht.
Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten (z. B. Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab) sind oft auffallend wirksame Behandlungen bei entzündlichem Rückenschmerz. Adalimumab oder Infliximab sind bei der Behandlung der Spondylitis ankylosans bei Patienten mit rezidivierender Uveitis gegenüber Etanercept vorzuziehen. Bei Patienten, bei denen TNF-alpha-Antagonisten versagen, ist ein Wechsel zu einem IL-17-Antagonisten einem Wechsel zu einem anderen TNF-alpha-Antagonisten vorzuziehen.
Secukinumab, ein Interleukin-17-Antagonist, war auch wirksam bei der Verringerung von Entzündungen und Gelenksymptomen. Secukinumab kann in einer Dosis von 150 mg subkutan in Woche 0, 1, 2, 3 und 4 und danach alle 4 Wochen gegeben werden. Ohne die (wöchentlichen) Einzeldosen beträgt Secukinumab 150 mg subkutan alle 4 Wo. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Urtikaria, Infektionen der oberen Atemwege, Pilzinfektionen durch Candida, Durchfall, Herpes Zoster und eine Verschlimmerung der Symptome einer entzündlichen Darmerkrankung.
Ixekizumab, ein weiterer IL-17-Inhibitor, kann bei aktiver Spondylitis ankylosans als Injektion von 80 mg/ml für erwachsene Patienten alle 4 Wochen nach einer Initialdosis von 160 mg (zwei 80-mg-Injektionen) in Woche 0 gegeben werden, gefolgt von 80 mg in den Wochen 2, 4, 6, 8, 10 und 12. Es kann als Monotherapie oder in Kombination mit herkömmlichen DMARD oder NSAR verabreicht werden.
Das Absetzen von Biologika wird nicht empfohlen, da die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens der Symptome besteht.
Systemische Kortikosteroide, Immunsuppressiva und die meisten DMARD besitzen bei der AS keine Wirksamkeit bei axialen Spondyloarthritiden, auf ihre Verwendung sollte daher verzichtet werden.
Um eine aufrechte Körperhaltung und eine gute Gelenkbeweglichkeit zu erhalten, sind tägliche Übungen und zusätzliche Maßnahmen wie Haltungstraining und krankheitsspezifische Gymnastik erforderlich, hierdurch werden die Muskelgruppen gekräftigt, die der Richtung möglicher Deformierungen entgegenwirken (d. h. eher die Streck- als die Beugemuskeln). Lesen in Bauchlage, aufgestützt auf die Ellbogen oder ein Kissen streckt den Rücken und trägt zu seiner Beweglichkeit bei. Weil die Beweglichkeit der Thoraxwand eingeschränkt sein kann, was die Lungenfunktion beeinträchtigt, wird vom Zigarettenrauchen, das ebenfalls die Lungenfunktion beeinträchtigt, dringend abgeraten.
Intraartikuläre Depotkortikosteroide können zusätzlich von Nutzen sein, wenn ein oder zwei periphere Gelenke eine hohe entzündliche Aktivität aufweisen und Übungsbehandlung und Rehabilitation dadurch behindert werden. Sie können auch unterstützend wirken, wenn die systemische Therapie (noch) nicht greift. Imaging-geführte Kortikosteroid-Injektionen in die Iliosakralgelenke können gelegentlich zu einer schweren Iliosakralitis führen.
Bei einer akuten Uveitis wirken topische Kortikosteroide und Mydriatika in der Regel adäquat.
Wenn sich eine schwere Coxarthritis entwickelt, kann eine totale Hüftendoprothese die Schmerzen verringern und die Flexibilität dramatisch verbessern.
Wichtige Punkte
Die Spondylitis ankylosans ist eine systemische Erkrankung, die axiale und periphere Gelenke betrifft und Allgemeinsymptome, kardiale Symptome und anteriore Uveitis verursachen kann.
Entzündliche Rückenschmerzen und Steifigkeit sind in der Regel das erste Symptom, manchmal zusammen mit Symptomen der peripheren Gelenke und/oder anteriorer Uveitis.
Diagnose basierend auf den Ergebnissen der lumbosakralen Wirbelsäulendiagnostik, Iliosakralgelenkdiagnostik, Becken-MRT, Bluttests (Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktives Protein, und komplettes Blutbild) und/oder expliziten klinischen Kriterien.
Zur Verringerung der Schwere der Symptome und zur Verbesserung der Funktion kommen nichtsteroidale Antiphlogistika zum Einsatz.
Um die Gelenksymptome zu lindern, werden Sulfasalazin, Methotrexat oder Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten oder Interleukin-17-Antagonisten eingesetzt.
Weitere Informationen
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