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Spondylitis ankylosans

Von

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Die ankylosierende Spondylitis ist die prototypische Spondyloarthropathie und eine Systemkrankheit mit Entzündungen des Achsenskeletts, großer peripherer Gelenke und Finger, nächtlichen Kreuzschmerzen, Rückensteifigkeit, Hyperkyphose, Allgemeinsymptomen, Aortitis, Reizleitungsstörungen und einer Uveitis anterior. Die Diagnose wird durch den Nachweis einer Sakroiliitis im Röntgenbild (Anm. d. Übers.: oder eher kernspintomographisch) bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit NSAIDs und/oder Tumor-Nekrose-Faktor-Antagonisten oder IL-17-Antagonisten und physikalischen Maßnahmen, die die Gelenkbeweglichkeit erhalten.

Ankylosierende Spondylitis (AS) kommt bei Männern 3-mal häufiger vor und beginnt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Bei Verwandten ersten Grades von AS-Patienten tritt sie 10- bis 20-mal häufiger auf als in der Normalbevölkerung. Das HLA-B27-Allel ist bei 90% der AS-Patienten vorhanden, aber auch bei bis zu 10% der Allgemeinbevölkerung, abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit. Das Risiko für eine AS beträgt bei Verwandten ersten Grades mit positivem HLA-B27-Allel 20%. Die erhöhte Prävalenz von HLA-B27 bei Weißen und HLA-B7 bei Schwarzen bestätigt die wichtige Rolle der genetischen Prädisposition. Die Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen liegt jedoch nur bei 50%, was die Bedeutung von Umgebungsfaktoren unterstreicht. Möglicherweise spielt eine immunologisch vermittelte Entzündung eine wichtige pathophysiologische Rolle.

Klassifikation

Die meisten Patienten mit AS haben überwiegend eine axiale Beteiligung (axiale AS genannt). Einige haben überwiegend periphere Beteiligung. Unter denjenigen mit axialer Beteiligung haben einige keine Hinweise auf Sacroiliitis auf Leerbildern. Daher haben manche Experten AS wie folgt eingeteilt:

  • Axial AS: Hat überwiegend axiale Beteiligung und Röntgenbefunde typisch für Sacroiliitis

  • "Nonradiographic AS": Klinisch ähnliche zu axialer AS aber ohne Röntgenbefunde typisch für Sacroiliitis

  • Periphere AS: AS mit überwiegend peripherer Beteiligung

Symptome und Beschwerden

Der häufigste Frühbefund einer Spondylitis ankylosans sind tiefsitzende Kreuzschmerzen, die Krankheit kann jedoch auch in den peripheren Gelenken beginnen (v. a. bei Frauen und Kindern), selten sogar mit einer akuten Iridozyklitis (Uveitis anterior). Weitere mögliche Frühbefunde sind eine eingeschränkte thorakale Atembreite aufgrund von diffusem Kostovertebralbefall, Temperaturerhöhung, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Anämie.

Die tiefsitzenden Kreuzschmerzen – oft nächtlich und von wechselnder Intensität – nehmen schließlich einen rezidivierenden Verlauf. Es entstehen Morgensteifigkeit, die sich durch Bewegung löst, und paraspinale Muskelverkrampfungen. Eine gebeugte, überhängende Haltung lindert die Rückenschmerzen und die Muskelverkrampfungen; dadurch ist eine Hyperkyphose bei unbehandelten Patienten häufig. Im weiteren Verlauf entwickelt sich oft eine schwere Koxitis. Im Spätstadium sind eine massive Hyperkyphose, der Verlust der Lendenlordose und eine fixierte vornübergebeugte Haltung mit eingeschränkter Lungenfunktion und Unfähigkeit, flach zu liegen, die Folgen. Möglicherweise bestehen periphere deformierende Arthritiden, manchmal unter Beteiligung der Finger (Daktylitis). Entzündungen der Achilles- und Patellarsehne können vorkommen.

Systemische Manifestationen von AS finden sich bei etwa einem Drittel der Patienten. Eine rezidivierende Uveitis anterior ist häufig und spricht in der Regel auf eine lokale Behandlung an; seltener kommt es zum protrahierten Verlauf mit der Gefahr des Visusverlustes. Gelegentlich können neurologische Symptome als Folge von Kompressionsradikulitis oder Ischiassyndrom, Wirbelkörperfrakturen oder Subluxation oder ein Cauda-equina-Syndrom auftreten. Zu möglichen kardiovaskulären Manifestationen zählen Aorteninsuffizienz, Aortitis, Angina pectoris, Perikarditis oder Reizleitungsstörungen (möglicherweise asymptomatisch). Selten können sich Dyspnoe, Husten oder Hämoptyse auf dem Boden einer nichttuberkulösen Fibrose oder Kavernenbildung des Lungenoberlappens entwickeln; kavernöse Läsionen können sekundär mit Aspergillus infiziert sein. Sehr selten entsteht eine sekundäre Amyloidose. Rheumaknoten bilden sich nicht.

Diagnose

  • Lumbosakrale Wirbelsäule und Iliosakralgelenkradiographie

  • Blutuntersuchungen (BSG, CRP, HLA-B27 und Blutbild) oder explizite klinische Kriterien (modifizierte New-York-Kriterien) oder Bewertung der Kriterien der SpondyloArthritis international Society

  • Becken-MRT bei speziellen Patienten

An eine AS ist v. a. zu denken, wenn junge Patienten (v. a. männlich), mit nächtlichen Kreuzschmerzen, Hyperkyphose, eingeschränkter Atemexpansion, Entzündung der Achilles- oder Patellarsehne oder ätiologisch unklarer Uveitis anterior auffällig werden. Eine positive Familienanamnese für AS (v. a. bei Verwandten ersten Grades) erhärtet den Verdacht.

Patienten sollten generell mit ESR, HLA-B27, C-reaktivem Protein und CBC getestet werden. RF und ANA hingegen nur bei Verdacht auf eine periphere Arthritis oder eine andere Diagnose. Das HLA-B27-Allel ist bei 90% der AS-Patienten vorhanden, aber auch bei bis zu 10% der Allgemeinbevölkerung, abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit. Kein Labortest ist beweisend, aber Verdachtsmomente können erhärtet und mögliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Wenn nach diesen Tests immer noch der Verdacht auf AS besteht, sollten die Patienten eine Röntgenaufnahme der lumbosakralen Wirbelsäule und des Iliosakralgelenks machen; der Nachweis einer Iliosakralis auf dem Röntgenbild unterstützt die Diagnose nachdrücklich.

Einige Patienten sollten sich einer Becken-MRT unterziehen, um nach einer Sakroiliitis zu suchen, die bei Röntgenaufnahmen nicht zu sehen ist. Bei diesen Patienten zeigt die MRT Osteitis oder frühe Erosionen.

Alternativ wird die AS mittels der modifizierten New-York-Kriterien diagnostiziert. Bei Anwendung dieser Kriterien muss in der Bildgebung der Nachweis einer Sacroiliitis gegeben sein, und der Patient muss eines der folgenden Kriterien aufweisen:

  • Einschränkung der LWS-Beweglichkeit sowohl in der sagittalen (Blick von der Seite) als auch in der frontalen (Blick von der Rückseite) Ebene

  • Einschränkung der thorakalen Atembreite, angepasst an das Alter

  • Entzündlicher Rückenschmerz in der Anamnese

Zur Früherkennung von Patienten im Krankheitsverlauf, insbesondere von Patienten ohne Spondyloarthritis bei der Bildgebung, wurden die neuartigen Kriterien für die Beurteilung der ASA (SpondyloArthritis International Society) (1) etabliert. Die ASAS-Kriterien für axiale Spondyloarthritis werden bei Patienten angewendet, die seit mehr als 3 Monaten Rückenschmerzen haben und bei Beginn <45 Jahre alt sind.

Die Diagnose kann anhand von ASAS-Bildgebung oder klinischen Kriterien erfolgen. Um die Bildgebungskriterien zu erfüllen, müssen Patienten Röntgen- oder MRT-Befunde von Sakroiliitis plus mindestens ein Spondyloarthritis-Merkmal aufweisen. Um die klinischen Kriterien zu erfüllen, müssen Patienten HLA-B27 plus mindestens 2 separate Spondyloarthritis-Merkmale haben. ASAS-Spondyloarthritis-Merkmale umfassen die folgenden:

  • Daktylitis

  • Enthesitis der Ferse

  • Familienanamnese von Spondyloarthritis

  • Entzündlicher Rückenschmerz in der Anamnese

  • IBD

  • Vorhandensein von HLA-B27

  • Erhöhtes C-reaktives Protein

  • Gute Antwort auf NSAIDs

Der entzündliche Rückenschmerz wird vom nichtentzündlichen Rückenschmerz durch ein Auftreten 40. Lebensjahr, allmählichem Beginn, Morgensteifigkeit, Besserung bei Bewegung und einer Dauer von 3 Monaten vor Inanspruchnahme medizinischer Hilfe unterschieden.

BSG und andere Akutphaseproteine (z. B. CRP) sind bei Patienten mit AS nicht immer erhöht, RF und ANA sind negativ. Der genetische Marker HLA-B27 ist in der Regel nicht hilfreich, da positive und negative prädiktive Werte niedrig sind.

Die frühesten pathologischen Befunde im Röntgenbild sind Pseudogelenkspalterweiterung durch subchondrale Erosionen, gefolgt von Sklerose und Gelenkspaltverschmälerung und gelegentlich einer Ankylose. Diese Veränderungen treten symmetrisch auf. Frühveränderungen an der Wirbelsäule sind ein Verlust der Wirbelkörperkonkavität in der oberen LWS mit sklerosierten Wirbelkörperecken, fleckförmige Bandverkalkungen und ein oder zwei Syndesmophyten. Diese Veränderungen entwickeln sich bei einigen Patienten innerhalb von 10 Jahren. Später entsteht das typische Bild der "Bambusstabwirbelsäule", das durch die intensive Bildung von Syndesmophyten, eine diffuse Verkalkung der paraspinalen Längsbänder und Osteoporose bedingt ist.

AS-typische Veränderungen können auf dem Röntgenbild jahrelang nicht zu sehen sein. Eine MRT zeigt Veränderungen früher, aber es gibt keinen Konsens in Bezug auf ihre Rolle in der Routinediagnostik angesichts des Mangels an prospektiven, validierten Daten in Bezug auf ihren diagnostischen Nutzen. Eine MRT des Beckens sollte durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf Spondyloarthritis hoch ist oder wenn andere Ursachen für die Symptome des Patienten ausgeschlossen werden müssen.

Ein Bandscheibenvorfall kann ähnliche Rückenschmerzen und Radikulopathien hervorrufen wie die AS, dieser Schmerz ist jedoch auf die Wirbelsäule und Nervenenden selbst beschränkt und beginnt plötzlich, er verursacht letztlich auch keine systemischen Krankheitszeichen oder pathologische Laborwerte. CT und MRT können helfen, von der AS zu differenzieren. Wenn nur ein Sakroiliakalgelenk betroffen ist, muss an eine andere Spondylarthritis (z. B. infektiöser Natur) gedacht werden. Die tuberkulöse Spondylitis kann eine AS nachahmen (siehe TB der Knochen und Gelenke).

Die diffuse idiopathische skelettale Hyperostose (DISH, Morbus Forestier) kommt vorwiegend bei Männern ab dem 50. Lebensjahr vor und kann der AS klinisch und radiologisch ähneln, die Patienten können selten unter Wirbelsäulenschmerzen, Steifigkeit und allmählicher Bewegungseinschränkung leiden. Die Röntgenbefunde bei der DISH beinhalten große Areale von bizarren Längsbandverkalkungen (die Verkalkungsfigur sieht typischerwiese aus, wie auf den Wirbelkörper tropfendes Kerzenwachs), die die Wirbelkörper brückenartig verbinden und an der unteren BWS ansetzen. Betroffen sind möglicherweise auch HWS und LWS. Oft findet sich subperiosteales Knochenwachstum entlang dem Beckenrand und am Sehnenansatz (z. B. der Achillessehne). Im Unterschied zur AS ist das vordere Längsband nicht beteiligt, ebenso finden sich keine Erosionen an den Iliosakral- und Zwischenwirbelgelenken. Weitere Unterscheidungsmerkmale sind Steifigkeit, die in der Regel morgens nicht deutlich betont wird, und ein normaler ESR.

Diagnosehinweis

  • 1. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730.

Prognose

Die AS ist typischerweise durch milde bis moderate Schübe entzündlicher Aktivität im Wechsel mit entzündungsfreien Intervallen gekennzeichnet. Eine adäquate Therapie sorgt dafür, dass eine geringe oder keine Behinderung eintritt und die volle Arbeitsfähigkeit trotz der Rückensteifigkeit erhalten bleibt. Es gibt aber auch schwere und fortschreitende Verläufe mit resultierenden behindernden Deformitäten.

Therapie

  • NSAR

  • Sulfasalazin, Methotrexat, TNF-alpha-Antagonisten oder IL-17-Antagonisten (z. B. Secukinumab)

  • Bewegungsübungen und weitere supportive Maßnahmen

Die wichtigsten Therapieziele von AS sind die Schmerzlinderung, der Erhalt der Beweglichkeit und das Verhindern von Organschäden. Da die Erkrankung eine Lungenfibrose hervorrufen kann, ist vom Rauchen abzuraten. Siehe das American College of Rheumatology/Spondylitis Association of Amerika/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitisand nonradiographic axial spondyloarthritis.

NSAR sorgen für Schmerzlinderung, reduzieren die entzündliche Aktivität und Muskelverspannungen und steigern dadurch die Beweglichkeit, was wiederum die Bewegungstherapie erleichtert und Kontrakturen verhindert. Die meisten NSAR wirken bei der AS gut, die Wahl der richtigen Substanz wird durch ihre Verträglichkeit bestimmt. Die tägliche NSAR-Dosis sollte so niedrig wie möglich sein, in aktiven Krankheitsphasen können jedoch Höchstdosen erforderlich sein. Die Therapie sollte vorsichtig ausschleichend erst dann erfolgen, wenn die systemischen und gelenkbezogenen Zeichen der aktiven Erkrankung für Monate abgeklungen sind.

Sulfasalazin kann bei einigen Patienten helfen, die periphere Gelenkbeteiligung und die Entzündungsmarker zu reduzieren. Die Dosierung sollte mit 500 mg/Tag begonnen werden und von 500 mg/Tag in 1-wöchigen Intervallen bis auf 1–1,5 g 2-mal täglich gesteigert werden. Weil eine akute Neutropenie auftreten könnte, muss die Leukozytenzahl bei Beginn der Therapie oder bei Erhöhung der Medikamentendosis kontrolliert werden. Die periphere Gelenkbeteiligung kann auch auf Methotrexat ansprechen, aber spinale Symptome werden in der Regel nicht verringert.

TNF-Alpha-Antagonisten (z. B. Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab) sind oft auffallend wirksame Behandlungen bei entzündlichem Rückenschmerz.

Secukinumab, ein IL-17-Antagonist, war auch wirksam bei der Verringerung von Entzündungen und Gelenksymptomen. Secukinumab kann in einer Dosis von 150 mg s. c. in Woche 0, 1, 2, 3 und 4 und danach alle 4 Wochen gegeben werden. Ohne die (wöchentlichen) Einzeldosen beträgt Secukinumab 150 mg s. c. alle 4 Wo. Nebenwirkungen sind Urtikaria, HWIs, Pilzinfektionen durch Candida, Durchfall, Herpes Zoster und entzündliche Darmerkrankung.

Systemische Kortikosteroide, Immunsuppressiva und die meisten DMARD besitzen bei der AS keine Wirksamkeit, auf ihre Verwendung sollte daher verzichtet werden.

Um eine aufrechte Körperhaltung und eine gute Gelenkbeweglichkeit zu erhalten, sind tägliche Übungen und zusätzliche Maßnahmen wie Haltungstraining und krankheitsspezifische Gymnastik erforderlich, hierdurch werden die Muskelgruppen gekräftigt, die der Richtung möglicher Deformierungen entgegenwirken (d. h. eher die Streck- als die Beugemuskeln). Lesen in Bauchlage, aufgestützt auf die Ellbogen oder ein Kissen streckt den Rücken und trägt zu seiner Beweglichkeit bei. Weil die Beweglichkeit der Thoraxwand eingeschränkt sein kann, was die Lungenfunktion beeinträchtigt, wird vom Zigarettenrauchen, das ebenfalls die Lungenfunktion beeinträchtigt, dringend abgeraten.

Intraartikuläre Depotkortikosteroide können zusätzlich von Nutzen sein, wenn ein oder zwei periphere Gelenke eine hohe entzündliche Aktivität aufweisen und Übungsbehandlung und Rehabilitation dadurch behindert werden. Sie können auch unterstützend wirken, wenn die systemische Therapie (noch) nicht greift. Imaging-geführte Kortikosteroid-Injektionen in die Iliosakralgelenke können gelegentlich zu einer schweren Iliosakralitis führen.

Bei einer akuten Uveitis wirken topische Kortikosteroide und Mydriatika in der Regel adäquat.

Wenn sich eine schwere Coxarthritis entwickelt, kann eine totale Hüftendoprothese die Schmerzen verringern und die Flexibilität dramatisch verbessern.

Wichtige Punkte

  • Die Spondylitis ankylosans ist eine systemische Erkrankung, die die Gelenke betrifft und Allgemeinsymptome, kardiale Symptome und anteriore Uveitis verursachen kann.

  • Rückenschmerzen und Steifigkeit sind in der Regel das erste Symptom, manchmal zusammen mit Symptomen der peripheren Gelenke und/oder anteriorer Uveitis.

  • Diagnose basierend auf den Ergebnissen der lumbosakralen Wirbelsäulendiagnostik, Iliosakralgelenkdiagnostik, Becken-MRT, Bluttests (ESR, C-reaktives Protein, HLA-B27 und CBC) und/oder expliziten klinischen Kriterien.

  • Zur Verringerung der Schwere der Symptome und zur Verbesserung der Funktion kommen NSAR zum Einsatz.

  • Um die Gelenksymptome zu lindern, werden Sulfasalazin, Methotrexat oder TNF-alpha-Antagonisten oder IL-17-Antagonisten eingesetzt.

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