La polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale) è definita come una polmonite che viene acquisita al di fuori dell'ospedale. I patogeni più comunemente identificati sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, batteri atipici (ossia, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp), e virus. Lo Staphylococcus aureus (compreso lo S. aureus resistente alla meticillina) e lo Pseudomonas aeruginosa possono causare una polmonite non nosocomiale nei pazienti con specifici fattori di rischio per questi patogeni. I sintomi e i segni comprendono la febbre, la tosse, la produzione di espettorato, il dolore toracico di tipo pleuritico, la dispnea, la tachipnea e la tachicardia. La diagnosi si basa sulla manifestazione clinica e sulla RX torace. Il trattamento prevede l'uso di antibiotici scelti su base empirica. La prognosi è eccellente per i pazienti relativamente giovani o sani, ma molte polmoniti sono gravi o addirittura fatali nei pazienti anziani o malati.
(Vedi anche Panoramica sulla polmonite.)
Eziologia della polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale)
Molti microrganismi provocano le polmoniti acquisite in comunità, compresi batteri, virus e funghi. I patogeni variano in base all'età e ad altri fattori (vedi tabella Polmonite acquisita in comunità negli adulti), ma l'importanza relativa di ciascuno come causa di polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale) non è nota, poiché la maggior parte dei pazienti non viene sottoposta a indagini approfondite e anche se le indagini vengono eseguite, l'agente specifico è individuato in < 50% dei casi.
Cause batteriche
Le cause batteriche più frequenti sono
Le polmoniti causate da clamidia e da micoplasma sono spesso clinicamente indistinguibili dalle altre polmoniti.
La C. pneumoniae è la seconda causa più diffusa di infezioni polmonari in soggetti sani con un'età compresa tra 5 e 35 anni. Frequentemente la C. pneumoniae è responsabile di epidemie di infezioni respiratorie nell'ambito di famiglie, collegi, caserme. Provoca una forma di polmonite relativamente benigna che richiede raramente il ricovero. La polmonite da Chlamydia psittaci (psittacosi) è rara e si verifica prevalentemente nei soggetti a contatto con uccelli psittacidi (ossia, pappagalli, parrocchetti, are).
Dal 2000, l'incidenza delle infezioni cutanee da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (CA-MRSA) non nosocomiale è notevolmente aumentata. Questo patogeno può raramente causare una grave polmonite con cavitazioni e tende a colpire i giovani adulti.
La S. pneumoniae e l'S. aureus meticillino-resistente (MRSA) possono causare una polmonite necrotizzante.
L'identificazione di una possibile polmonite da MRSA si basa su una valutazione dei fattori di rischio che comprendono la colonizzazione nota da MRSA (nasale), una precedente infezione da MRSA, una colorazione di Gram compatibile, un'ospedalizzazione o l'uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti, un'immunosoppressione, una polmonite necrotizzante o cavitaria, un'influenza recente, un empiema.
L'identificazione di una possibile polmonite da P. aeruginosa si basa sulla valutazione dei fattori di rischio che comprendono una colonizzazione nota da Pseudomonas, una pregressa infezione da Pseudomonas, un'ospedalizzazione o l'uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti, una grave malattia polmonare ostruttiva cronica o altre malattie polmonari strutturali, e un'immunosoppressione.
La febbre Q, la tularemia, l'antrace e la peste sono rare sindromi batteriche correlate all'esposizione ad animali o a prodotti animali infetti, e in cui la polmonite può essere una caratteristica al primo piano. La tularemia, il carbonchio (antrace) e la peste devono far sorgere il sospetto di bioterrorismo.
Cause virali
Una superinfezione batterica può rendere difficile la distinzione tra infezione virale e batterica.
Le cause virali frequenti comprendono
Coronavirus (dal 2020, principalmente SARS-CoV-2)
Il virus di Epstein-Barr e il coxsackievirus sono virus che causano raramente polmonite. L'influenza stagionale può raramente provocare una polmonite virale diretta ma spesso predispone allo sviluppo di una grave polmonite batterica secondaria. Il virus della varicella e l'hantavirus provocano un'infezione polmonare che fa parte della varicella dell'adulto e della sindrome polmonare da hantavirus. I coronavirus provocano una grave sindrome respiratoria acuta (SARS), la sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS), e il COVID-19.
Altre cause
I comuni patogeni fungini sono Histoplasma capsulatum (istoplasmosi) e Coccidioides immitis (coccidioidomicosi). I patogeni fungini meno comuni comprendono Blastomyces dermatitidis (blastomicosi) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosi). Lo Pneumocystis jirovecii generalmente provoca una polmonite nei pazienti con infezione da HIV o immunodepressi (vedi Polmonite in pazienti immunocompromessi).
I parassiti che causano infezioni polmonari nei paesi con reddito più elevato includono il Toxocara canis o T. catis (toxocariasi), la Dirofilaria immitis (dirofilariosi) e il Paragonimus westermani (paragonimiasi).
La tubercolosi polmonare e le infezioni micobatteriche non tubercolari sono discusse altrove.
Polmonite nei bambini
Nei bambini, le cause più frequenti di polmonite dipendono dall'età:
< 5 anni: il più delle volte virus; tra i batteri, S. pneumoniae, S. aureus, e S. pyogenes sono comuni
≥ 5 anni: il più delle volte i batteri S. pneumoniae, M. pneumoniae o Chlamydia pneumoniae
La polmonite nei neonati è descritta altrove nel testo.
Sintomatologia della polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale)
I sintomi comprendono malessere, brividi, rigidità, febbre, tosse, dispnea e dolore toracico. Tipicamente la tosse è produttiva nei bambini più grandi e negli adulti e secca nei neonati, nei bambini piccoli e negli anziani. La dispnea generalmente è lieve e da sforzo e raramente è presente a riposo. Il dolore toracico è di tipo pleurico ed è contiguo all'area infetta. La polmonite si può manifestare con un dolore nei quadranti addominali superiori quando l'infezione del lobo inferiore irrita il diaframma. Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea) sono altrettanto comuni.
Alle età estreme, i sintomi diventano variabili. L'infezione nei neonati può manifestarsi come irritabilità aspecifica e irrequietezza. Negli anziani, l'infezione può manifestarsi come confusione e obnubilamento.
I sintomi includono febbre, tachipnea, tachicardia, crepitii, respiro bronchiale, egofonia (scambio della E con la A, durante l'auscultazione, un paziente dice la lettera "E" e attraverso lo stetoscopio l'esaminatore sente la lettera "A"), ottusità alle percussioni. Possono essere presenti anche segni di versamento pleurico. L'alitamento delle pinne nasali, l'uso dei muscoli accessori e la cianosi sono frequenti nei neonati. La febbre è spesso assente negli anziani.
Un tempo si pensava che la sintomatologia fosse differente in base al patogeno. Tuttavia, le manifestazioni in pazienti con patogeni tipici e atipici si sovrappongono considerevolmente. Oltretutto, nessun sintomo è abbastanza sensibile o specifico per predire il microrganismo responsabile. Sintomi e segni sono anche simili per altre malattie polmonari infiammatorie non infettive come la polmonite acuta da ipersensibilità e la polmonite criptogenetica organizzata.
Diagnosi della polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale)
RX torace
Valutazione di diagnosi alternative (p. es., insufficienza cardiaca, embolia polmonare, condizioni polmonari infiammatorie)
A volte identificazione dei patogeni
Valutazione della gravità e della stratificazione del rischio
La diagnosi della polmonite viene sospettata sulla base della manifestazione clinica e delle infiltrazioni presenti nella RX torace. Quando vi è alto sospetto clinico di polmonite e la RX torace non rivela un infiltrato, è raccomandato eseguire una TC o ripetere la RX torace in 24-48 h.
La gravità della polmonite è stimata utilizzando una varietà di fattori clinici e di laboratorio (vedi Stratificazione del rischio), che a volte sono organizzati utilizzando sistemi di punteggio quantitativo.
In genere, i test comprendono la saturazione di ossigeno, l'emocromo completo e un profilo metabolico di base o completo.
La diagnosi differenziale nei pazienti con sintomi di esordio simili alla polmonite comprende la bronchite acuta e l'esacerbazione di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, che possono essere distinte dalla polmonite per l'assenza di infiltrati alla RX torace. Altri disturbi come l'insufficienza cardiaca, la polmonite organizzata e la polmonite da ipersensibilità devono essere considerati, in particolare quando i risultati sono incoerenti. La condizione più grave spesso erroneamente diagnosticata come polmonite è l'embolia polmonare, che può essere più probabile nei pazienti con insorgenza acuta di dispnea, minima produzione di escreato, nessun sintomo concomitante di infezioni delle vie aeree superiori o di interessamento sistemico e con fattori di rischio per la tromboembolia (vedi tabella Fattori di rischio per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare); perciò devono essere considerati i test per l'embolia polmonare nei pazienti con tali sintomi e fattori di rischio.
Colture quantitative di campioni broncoscopici o aspirati, se sono ottenuti prima della somministrazione di antibiotici, possono aiutare a distinguere tra la colonizzazione batterica (ossia, la presenza di microrganismi a livelli che non suscitano né sintomi né una risposta infiammatoria) e l'infezione. Tuttavia una broncoscopia di solito è fatta solo nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica o per quelli con altri fattori di rischio per i microrganismi inusuali o polmonite complicata (p. es., immunocompromissione, fallimento della terapia empirica).
Distinguere tra polmoniti batteriche e virali è molto impegnativo. Molti studi hanno indagato l'utilità della clinica, dell'imaging, e delle analisi del sangue di routine, ma nessun test è abbastanza affidabile per fare questa distinzione. Neanche l'identificazione di un virus preclude una concomitante infezione da un batterio; pertanto, gli antibiotici sono indicati in quasi tutti i pazienti con polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale).
Nei pazienti ambulatoriali con polmonite lieve, ad eccezione del test COVID-19 e del test dell'influenza durante la stagione influenzale, non sono necessari ulteriori test diagnostici (vedi tabella Stratificazione del rischio per polmonite non nosocomiale). Nei pazienti con polmonite moderata o grave, la conta dei globuli bianchi e la misurazione degli elettroliti, dell'azotemia e della creatinina sono utili per classificare il rischio e lo stato di idratazione. Devono essere eseguiti anche la pulsossimetria o l'emogasanalisi arteriosa per valutare l'ossigenazione. Per i pazienti con polmonite da moderata a severa che necessitano di ricovero in ospedale, 2 campioni di emocolture sono prelevate per valutare batteriemia e sepsi. Ulteriori test indicati in questi pazienti comprendono la colorazione di Gram e la coltura dell'espettorato, il test dell'antigene urinario pneumoccico e della Legionella, un pannello virale respiratorio mediante reazione a catena della polimerasi multiplex e lo screening per l'HIV. In pazienti selezionati gravemente malati, specialmente se sono immunocompromessi, è indicata la broncoscopia per ottenere prelievi delle vie aeree inferiori (1).
Identificazione degli agenti patogeni
La diagnosi dell'eziologia può essere difficile. Una storia completa di esposizioni, viaggi, animali domestici, hobby, e altre esposizioni è essenziale per far sorgere il sospetto di microrganismi meno comuni. Per esempio, l'esposizione ad animali da allevamento può suggerire la febbre Q, e un recente soggiorno in un hotel o in nave da crociera può suggerire un'infezione da Legionella.
L'identificazione del patogeno può essere utile per dirigere la terapia e verificare le suscettibilità batteriche agli antibiotici. Tuttavia, a causa delle limitazioni degli attuali test diagnostici e del successo del trattamento antibiotico empirico, gli esperti raccomandano tentativi di limitazione dell'identificazione microbiologica (p. es., culture, test per antigeni specifici) a meno che i pazienti non siano ad alto rischio o abbiano complicazioni (p. es., polmonite grave, immunodeficienza, asplenia, mancata risposta alla terapia empirica). In generale, più lieve è la polmonite, e meno richiesti sono tali test diagnostici. I pazienti critici, i pazienti in cui si sospetta un microrganismo resistente agli antibiotici o inusuale (p. es., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii), e i pazienti la cui condizione si sta deteriorando o che non rispondono al trattamento entro 72 h richiedono i test più intensivi.
I reperti sulla RX torace in genere non sono in grado di distinguere un tipo di infezione da un altro, anche se i seguenti reperti sono indicativi:
Gli infiltrati multilobari suggeriscono un'infezione da S. pneumoniae o da Legionella pneumophila.
Una polmonite interstiziale (su RX torace, che appare come un aumento delle reticolazioni interstiziali e opacità reticolari subpleuriche che aumentano dall'apice alle basi dei polmoni) suggerisce eziologia virale o da micoplasma.
Una polmonite con cavitazioni suggerisce uno S. aureus, un fungo o un'eziologia micobatterica.
Questa RX torace mostra un infiltrato che sembra fondersi con il bordo destro del cuore (segno della silhouette). Il segno della silhouette indica il posizionamento contiguo delle 2 strutture che hanno una radiodensità simile; la parte del polmone contigua con il bordo destro del cuore è il lobo medio destro, quindi questa è la parte con l'infiltrato e la polmonite.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa radiografia del torace mostra un infiltrato che non oscura il bordo destro del cuore (ossia, non c'è un segno di silhouette). Poiché il segno della silhouette si sviluppa quando 2 strutture contigue hanno una radiodensità simile, la parte del polmone interessata da questo infiltrato è la parte non contigua al bordo destro del cuore; quella parte è il lobo inferiore destro.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Infiltrato alveolare del lobo inferiore sinistro in un uomo con polmonite batterica.
By permission of the publisher. Da Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Consolidamento dei lobi superiore, medio ed inferiore destro, in un uomo di 64 anni con polmonite pneumococcica.
By permission of the publisher. Da Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Opacità interstiziali bilaterali in un uomo anziano con polmonite da virus respiratorio sinciziale.
By permission of the publisher. Da Betts R, Falsey A, Hall C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Questo paziente intubato presenta molteplici infiltrati bilaterali, in particolare nel lobo superiore destro. La freccia indica la fessura orizzontale destra.
Foto cortesia di Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Questa RX torace mostra un infiltrato che sembra fondersi con il bordo destro del cuore (segno della silhouette). Il segno della silhouette indica il posizionamento contiguo delle 2 strutture che hanno una radiodensità simile; la parte del polmone contigua con il bordo destro del cuore è il lobo medio destro, quindi questa è la parte con l'infiltrato e la polmonite.
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Questa radiografia del torace mostra un infiltrato che non oscura il bordo destro del cuore (ossia, non c'è un segno di silhouette). Poiché il segno della silhouette si sviluppa quando 2 strutture contigue hanno una radiodensità simile, la parte del polmone interessata da questo infiltrato è la parte non contigua al bordo destro del cuore; quella parte è il lobo inferiore destro.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Infiltrato alveolare del lobo inferiore sinistro in un uomo con polmonite batterica.
By permission of the publisher. Da Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Consolidamento dei lobi superiore, medio ed inferiore destro, in un uomo di 64 anni con polmonite pneumococcica.
By permission of the publisher. Da Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Opacità interstiziali bilaterali in un uomo anziano con polmonite da virus respiratorio sinciziale.
By permission of the publisher. Da Betts R, Falsey A, Hall C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Questo paziente intubato presenta molteplici infiltrati bilaterali, in particolare nel lobo superiore destro. La freccia indica la fessura orizzontale destra.
Foto cortesia di Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Le emocolture, che sono spesso ottenute in pazienti ospedalizzati per polmonite, sono in grado di identificare i batteri patogeni causali se una batteriemia è presente. Circa il 7-12% di tutti i pazienti ospedalizzati con polmonite ha una batteriemia; lo S. pneumoniae è il patogeno più frequente in questi casi (2).
Il test sull'escreato può includere la colorazione di Gram e l'esame colturale per l'identificazione del patogeno, ma il valore di questi test è incerto perché i campioni spesso sono contaminati dalla flora orale e il contributo diagnostico complessivo è scarso. Indipendentemente da ciò, i tipici segni alla colorazione di Gram possono sollevare il sospetto di un S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) o di P. aeruginosa; l'identificazione di un agente patogeno batterico nelle colture dell'espettorato consente il test di sensibilità (antibiogramma). Ottenere campioni di espettorato consente anche l'esecuzione di test per agenti patogeni virali tramite test degli anticorpi a fluorescenza diretta o PCR (Polymerase Chain Reaction), ma attenzione deve essere posta nell'interpretazione perché il 15% degli adulti sani è portatore di un virus respiratorio o di un potenziale patogeno batterico. Nei pazienti la cui condizione si sta deteriorando e in quelli che non rispondono alle terapie ad ampio spettro, l'espettorato deve essere testato con i coloranti e le colture per micobatteri e funghi.
I prelievi di espettorato possono essere ottenuti in maniera non invasiva mediante semplice espettorazione o, per i pazienti incapaci di produrre espettorato, dopo nebulizzazione con soluzione ipertonica (espettorato indotto). In alternativa, i pazienti possono essere sottoposti a broncoscopia o aspirazione endotracheale. Ognuna di queste procedure può essere facilmente eseguita attraverso un tubo endotracheale in pazienti ventilati meccanicamente. In caso contrario, il campionamento broncoscopico di solito è fatto solo per i pazienti con altri fattori di rischio (p. es., immunocompromissione, fallimento della terapia empirica).
Il test urinario per l'antigene della Legionella e l'antigene pneumococcico è ampiamente disponibile. Questi test sono semplici e rapidi e hanno una maggiore sensibilità e specificità per questi patogeni rispetto alla colorazione di Gram e alle colture dell'espettorato. L'antigene urinario della Legionella rimane presente molto tempo dopo l'inizio del trattamento, e il test rileva solo il sierogruppo 1 di L. pneumophila (70% dei casi).
Nei pazienti con polmonite all'esordio è raccomandato un test per il COVID-19 che utilizzi test della reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]) delle secrezioni respiratorie (è preferibile il campione nasofaringeo).
I tamponi nasofaringei, l'espettorato e i prelievi broncoscopici possono anche essere testati mediante PCR (reazione a catena della polimerasi) multiplex per altri virus, tra cui virus influenza, virus respiratorio sinciziale (RSV) e altri virus respiratori, patogeni atipici e batteri. Questi risultati devono essere interpretati con cautela a causa della colonizzazione di base e della convalida incompleta con campioni delle basse vie respiratorie.
La procalcitonina sierica può aiutare a distinguere l'infezione batterica da altre cause di infezione o di infiammazione. Tuttavia, l'uso del livello della procalcitonina sierica come criterio per iniziare la terapia antibiotica nella polmonite non acquisita in comunità non è raccomandato. Può essere utilizzata, insieme al giudizio clinico, per guidare l'interruzione precoce degli antibiotici nelle infezioni delle basse vie respiratorie.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3):342-347. doi:10.1164/rccm.200309-1248OC
Trattamento della polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale)
Stratificazione del rischio per la determinazione del luogo di cura
Antibiotici
Antivirali per l'influenza o la varicella
Corticosteroidi sistemici in pazienti selezionati in condizioni critiche
Misure di supporto
Stratificazione del rischio
La stratificazione del rischio tramite le regole di previsione del rischio può essere usata per stimare il rischio di mortalità e quindi contribuire a guidare le decisioni in materia di ricovero in ospedale (1). Questi modelli predittivi sono stati usati per selezionare i pazienti che possono essere trattati ambulatorialmente e quelli da ricoverare a causa dell'elevato rischio di complicanze (vedi tabella Stratificazione del rischio per la polmonite acquisita in comunità [non nosocomiale]). Tuttavia, questi modelli predittivi devono integrare, e non sostituire, il giudizio clinico perché anche numerosi fattori non considerati, come la probabilità che il paziente segua la terapia, la capacità di prendersi cura di sé, la capacità di mantenere l'assunzione orale, devono influenzare la decisione della selezione.
È richiesto il ricovero in terapia intensiva per i pazienti che
Necessitano di ventilazione meccanica
Hanno ipotensione (pressione arteriosa sistolica ≤ 90 mmHg) e non rispondono alla rianimazione volumica
Altri criteri, soprattutto se sono presenti ≥ 3, che devono portare alla considerazione di ricovero in unità di terapia intensiva comprendono
Ipotensione che necessita di supporto di liquidi
Frequenza respiratoria > 30/min
Pressione parziale di O2 arteriosa (PaO2)/frazione di ossigeno inspirato (FIO2) < 250
Polmonite multilobare
Confusione
Azotemia> 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)
Conta leucocitaria < 4000 cellule/microL (< 4 × 109/L)
Conta piastrinica < 100 000/microL (< 100 × 109/L)
Temperatura < 36° C
Il Pneumonia Severity Index (PSI) è la regola predittiva preferita (1). Tuttavia, poiché l'indice di gravità della polmonite è complesso e richiede diversi esami di laboratorio, regole più semplici quali la CURB-65 sono un'alternativa utile. L'uso di questi modelli predittivi ha portato a una riduzione dei ricoveri inutili per i pazienti che soffrono di malattia più lieve.
Nel CURB-65, 1 punto viene assegnato per ciascuno dei seguenti fattori di rischio:
Confusione
Uremia (azotemia ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])
Respirazione, frequenza > 30 atti/min
Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o diastolica ≤ 60 mmHg
Età ≥ 65 anni
I punteggi possono essere usati nel seguente modo:
0 o 1 punto: il rischio di morte è < 3%. La terapia ambulatoriale è di solito appropriata, soprattutto se l'unico punto è legato all'età.
2 punti: il rischio di morte è del 9%. L'ospedalizzazione deve essere considerata.
≥ 3 punti: il rischio di morte è tra il 15 e il 40%. L'ospedalizzazione è indicata e, in particolare con 4 o 5 punti, deve essere considerato il ricovero in terapia intensiva.
In ambienti clinici in cui l'accesso a una misurazione dell'azotemia non è prontamente disponibile, un punteggio CRB-65 può essere utilizzato. L'uso dei punteggi CRB-65 è simile a quello per del CURB-65, con 0 punti: appropriato per la terapia ambulatoriale; 1-2 punti: considerare il ricovero; ≥ 3 punti: considerare il ricovero in unità di terapia intensiva.
Stratificazione del rischio per la polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale) (indice di gravità della polmonite [Pneumonia Severity Index, PSI])
Fattore | Punti | ||
|---|---|---|---|
Dati anagrafici del paziente | |||
| Età (in anni) | ||
| Età (in anni) − 10 | ||
Degenza in case di riposo | 10 | ||
Patologie concomitanti | |||
Carcinoma | 30 | ||
Malattia epatica | 20 | ||
Insufficienza cardiaca | 10 | ||
Malattie cerebrovascolari | 10 | ||
Nefropatia | 10 | ||
Esame obiettivo | |||
Stato mentale alterato | 20 | ||
Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min | 20 | ||
Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg | 20 | ||
Temperatura ≥ 40° C o < 35° C | 15 | ||
Frequenza cardiaca ≥ 125 battiti/min | 10 | ||
Risultati dei test | |||
pH arterioso < 7,35 | 30 | ||
Azotemia≥ 30 mg/dL (11 mmol/L) | 20 | ||
Sodio < 130 mEq/L (130 mmol/L) | 20 | ||
Glicemia ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L) | 10 | ||
Ematocrito < 30% | 10 | ||
PaO2 < 60 mmHg o Saturazione di ossigeno < 90%* | 10 | ||
Versamento pleurico | 10 | ||
Punti | Mortalità | Raccomandazione | |
≤70 | < 1% | Trattamento ambulatoriale† | |
71−90 | <5% | Trattamento ambulatoriale† | |
91−130 | 5−15% | Ricoverare | |
>130 | >15% | Ricoverare | |
*Molti medici considerano l'ipossiemia come indicazione assoluta al ricovero. | |||
†Per i pazienti fragili, soli o che vivono in ambienti a rischio, deve essere considerato un ricovero ospedaliero, controlli ospedalieri, o visite in casa di riposo per controllo o per somministrazione di antibiotici EV. | |||
PaO2 = pressione parziale di O2 arterioso. | |||
Adattato da Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336(4):243-250. doi:10.1056/NEJM199701233360402. | |||
Antimicrobici
La terapia antibiotica è il cardine del trattamento per la polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale). Un trattamento appropriato impone di cominciare gli antibiotici empirici non appena possibile, preferibilmente ≤ 4 h dopo l'esordio. Poiché l'identificazione del patogeno è difficile e richiede tempo, il regime antibiotico empirico viene scelto in base al probabile patogeno e alla gravità della malattia. Linee guida terapeutiche sono state sviluppate da molte organizzazioni professionali; un set ampiamente utilizzato è dettagliato nella tabella Polmonite acquisita in comunità negli adulti (vedi anche American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Le linee guida devono essere adattate alle situazioni locali di sensibilità, ai prontuari farmaceutici e alle circostanze individuali del paziente (p. es., esposizioni specifiche). Se un agente patogeno viene successivamente identificato, i risultati dei test di sensibilità agli antibiotici possono contribuire a guidare eventuali modifiche della terapia antibiotica. L'omadaciclina e la lefamulina possono essere prese in considerazione, specialmente in situazioni in cui le scelte solitamente raccomandate non sono appropriate.
Per i bambini, il trattamento dipende da età, vaccinazioni precedenti, e se il trattamento è ambulatoriale o ospedaliero.
Per i bambini trattati come pazienti ambulatoriali, i trattamenti sono definiti per età:
< 5 anni: amoxicillina o amoxicillina/clavulanato sono di solito i farmaci di scelta. Se l'epidemiologia suggerisce un patogeno atipico e la causa e i reperti clinici sono compatibili, può invece essere usato un macrolide (p. es., azitromicina, claritromicina). Alcuni esperti non consigliano l'uso di antibiotici se le caratteristiche cliniche suggeriscono fortemente una polmonite virale.
≥ 5 anni: amoxicillina o (in particolare se un agente patogeno atipico non si può escludere) amoxicillina più un macrolide. Amoxicillina/clavulanato è un'alternativa. Se la causa sembra essere un patogeno atipico, può essere utilizzato solo un macrolide.
Per i bambini trattati in regime di ricovero, la terapia antibiotica tende a essere a più ampio spettro e dipende dalle vaccinazioni precedenti del bambino:
Completamente vaccinati (contro S. pneumoniae e H. influenzae di tipo b): ampicillina o penicillina G (alternative sono ceftriaxone o cefotaxime). In caso di sospetto di S. aureus (S. aureus meticillino-resistente [MRSA]), si aggiungono vancomicina o clindamicina. Se un agente patogeno atipico non si può escludere, viene aggiunto un macrolide.
Non completamente vaccinati: ceftriaxone o cefotaxime (un'alternativa è la levofloxacina). In caso di sospetto di S. aureus (S. aureus meticillino-resistente [MRSA]), si aggiungono vancomicina o clindamicina. Se un agente patogeno atipico non si può escludere, viene aggiunto un macrolide.
Tutti i dettagli sono descritti nella Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Con il trattamento empirico, il 90% dei pazienti con polmonite batterica migliora. Il miglioramento è dimostrato dalla riduzione della tosse e della dispnea, dalla defervescenza, dalla risoluzione del dolore toracico e dalla riduzione della conta dei globuli bianchi. Il mancato miglioramento deve innescare il sospetto di
Un microrganismo insolito
Resistenza all'antimicrobico utilizzato per il trattamento
Empiema
Coinfezione o superinfezione da un secondo agente infettivo
Una lesione ostruttiva endobronchiale
Immunosoppressione
Foci metastatici di infezione da ricontaminazione (nel caso di infezione da pneumococco)
Non aderenza al trattamento (nel caso di pazienti esterni)
Errata diagnosi (ossia, una causa non infettiva della malattia come la polmonite da ipersensibilità acuta)
Quando la terapia abituale fallisce, è indicata la consultazione con uno pneumologo e/o uno specialista in malattie infettive.
La terapia antivirale può essere indicata per selezionare polmoniti virali. La ribavirina non è utilizzata di routine per la polmonite da virus respiratorio sinciziale in bambini o adulti, ma può essere usata occasionalmente in bambini ad alto rischio di età < 24 mesi.
Per l'influenza, oseltamivir o zanamivir 10 mg iniziati entro 48 h dall'insorgenza dei sintomi e somministrati per 5 giorni riducono la durata e la gravità dei sintomi nei pazienti che sviluppano un'infezione influenzale. In alternativa, il baloxavir iniziato entro 48 h dall'insorgenza dei sintomi può essere somministrato in una singola dose. I pazienti ospedalizzati con un'infezione influenzale confermata possono trarne beneficio anche 48 h dopo l'insorgenza dei sintomi.
L'aciclovir è raccomandato per i bambini e gli adulti con infezioni polmonari da varicella.
Sebbene si verifichi la polmonite virale pura, le sovrainfezioni batteriche sono comuni e richiedono antibiotici diretti contro S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.
Le radiografie di follow-up non sono generalmente raccomandate nei pazienti la cui polmonite si risolve clinicamente come previsto. La risoluzione delle anomalie radiografiche può tardare di diverse settimane rispetto alla risoluzione clinica. La RX torace deve essere considerata in pazienti con sintomi di polmonite che non si risolvono o che peggiorano nel tempo.
Polmonite acquisita in comunità negli adulti
Gruppo | Probabili microrganismi | Trattamento empirico |
|---|---|---|
I. Pazienti extra-ospedalieri, senza comorbilità o fattori di rischio per S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) e Pseudomonas aeruginosa* | Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus respiratori, vari microrganismi (p. es., Legionella, Mycobacterium tuberculosis, funghi endemici) | Amoxicillina più o Macrolidi (azitromicina o claritromicina) o Doxiciclina (in caso di allergia a macrolidi) |
II. Ambulatoriali, comorbilità presenti * | S. pneumoniae, comprese le forme resistenti agli antibiotici; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infezione mista (batteri + patogeno atipico o virus); H. influenzae; microrganismi enterici Gram-negativi; virus respiratori; microrganismi diversi (p. es., Moraxella catarrhalis, Legionella, anaerobi [aspirazione], M. tuberculosis, funghi endemici) | Beta-lattamici (cefpodoxima, cefuroxima, amoxicillina, o amoxicillina/clavulanato) più o Macrolidi per via orale o Fluorochinolone anti-pneumococco per via orale o EV (p. es., moxifloxacina, levofloxacina) |
III. Ricovero, non in unità di terapia intensiva, nessun fattore di rischio per S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) o P. aeruginosa | S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infezione mista (batteri + patogeni atipici o virus); virus respiratori; Legionella, microrganismi vari (p. es., M. tuberculosis, funghi endemici, Pneumocystis jirovecii) | Azitromicina più Beta-lattamico EV (cefotaxime o ceftriaxone) o Solamente fluorochinolone antipneumococco per via orale o EV (solo) |
IVA. Paziente in terapia intensiva, nessun fattore di rischio per S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) o P. aeruginosa | S. pneumoniae, comprese le forme resistenti agli antibiotici, Legionella; H. influenzae; microrganismi enterici Gram-negativi, Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; virus respiratori vari (p. es., C. pneumoniae, M. tuberculosis, funghi endemici) | Beta-lattamico EV (cefotaxime o ceftriaxone) più o Fluorochinolone antipneumococco EV o Azitromicina |
IVB. Pazienti ricoverati o pazienti in unità di terapia intensiva—sono presenti fattori di rischio per MRSA o Pseudomonas (se un isolamento precedente è l'unico fattore di rischio, aggiungere una copertura iniziale solo per quel patogeno e ottenere colture) | Come nella categoria IVA (sopra) più S. Aureus resistente alla meticillina (MRSA) o Pseudomonas | Linezolid o vancomicina o/più Beta-lattamici anti-antipseudomonas (cefepime, cetazidime, imipenem, meropenem, piperacillina/tazobactam) o aztreonam (se allergici o intolleranti ai beta-lattamici) |
* Fattori modificanti:
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MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente. | ||
Dati da Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST | ||
Terapia di supporto
La terapia di supporto comprende idratazione, antipiretici (secondo necessità per la febbre ad alto grado), analgesici e, per i pazienti con ipossiemia, ossigeno. La profilassi contro la malattia tromboembolica e la mobilizzazione precoce migliora i risultati per i pazienti ospedalizzati con polmonite. Una consulenza per la cessazione del fumo deve essere fatta anche per i fumatori.
I corticosteroidi aggiuntivi possono essere utilizzati nei pazienti immunocompetenti con malattia grave. Studi randomizzati hanno dimostrato una ridotta mortalità e morbilità con l'inizio precoce dell'idrocortisone 200 mg/die in infusione continua per 4-7 giorni in pazienti immunocompetenti con polmonite grave (definita dalla necessità di supporto ventilatorio o di un alto flusso di ossigeno) (2). Tale trattamento non è consigliato per la polmonite meno grave, nei pazienti immunocompromessi, o quando si sospetta una polmonite virale o fungina.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145
Polmonite correlata ad assistenza sanitaria
La categoria di polmonite correlata ad assistenza sanitaria è stata rimossa come una categoria separata di polmonite nelle 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) American Thoracic Society guidelines per la polmonite nosocomiale (1). La polmonite nosocomiale comprende pazienti in comunità non ricoverati che hanno avuto recenti contatti con il sistema sanitario, come quelli che risiedono in case di cura o altre strutture di assistenza a lungo termine o visitano centri di dialisi e centri di infusione. Questa categoria è stata creata per aiutare a identificare i pazienti a maggior rischio di batteri resistenti agli antibiotici. Tuttavia, le linee guida dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) del 2016 hanno trovato prove crescenti che molti pazienti con polmonite associata all'assistenza sanitaria non sono stati infettati dai batteri resistenti agli antibiotici. Piuttosto, il rischio di batteri resistenti agli antibiotici in questi pazienti si può basare sui fattori di rischio validati che sono stati descritti per i pazienti con polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale).
Riferimento per la polmonite correlata ad assistenza sanitaria
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
Prognosi della polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale)
La mortalità a breve termine è legata alla gravità della malattia. La mortalità è < 1% nei pazienti che sono candidati per il trattamento ambulatoriale. La mortalità nei pazienti ospedalizzati è dell'8%. Il decesso può essere causato dalla stessa polmonite, dalla progressione a una sindrome settica, o dalla riacutizzazione di comorbilità esistenti. Nei pazienti ospedalizzati per polmonite, il rischio di morte è aumentato durante l'anno dopo la dimissione dall'ospedale.
La mortalità varia in qualche misura in base al patogeno. I tassi di mortalità sono più elevati con batteri Gram-negativi e S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale (CA-MRSA). Comunque, siccome questi agenti patogeni sono cause relativamente infrequenti di polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale), lo S. pneumoniae rimane la più comune causa di morte nei pazienti con polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale). I patogeni atipici come Mycoplasma hanno una buona prognosi. La mortalità è maggiore nei pazienti che non rispondono alla terapia antibiotica empirica iniziale e in quelli il cui regime di trattamento non è conforme alle linee guida.
Prevenzione della polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale)
Alcune forme di polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale) sono prevenibili con la vaccinazione. La vaccinazione pneumococcica è raccomandata per tutti gli adulti sani di età ≥ 65 anni e per gli adulti di età compresa tra 19 e 64 anni con patologie croniche, malattia da immunocompromissione, asplenia o aumento del rischio di meningite. Una serie di vaccinazioni pneumococciche è raccomandata anche per i bambini. I vaccini disponibili contro lo pneumococco e gli schemi di dosaggio sono trattati separatamente. (Vedi Vaccino anti-pneumococcico.)
Raccomandazioni per gli altri vaccini, come il vaccino per l'H. influenzae tipo b (Hib) (per i pazienti < 2 anni), il vaccino contro la varicella (per i pazienti < 18 mesi e un vaccino di richiamo successivo), e il vaccino anti-influenzale (annualmente per chiunque ≥ 6 mesi e per quei pazienti a più alto rischio di sviluppare serie complicazioni connesse all'influenza), possono essere trovate nel sito web dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Questo gruppo ad alto rischio comprende persone di età ≥ 65 anni e persone di qualsiasi età con determinate condizioni mediche croniche (come diabete, asma o malattie cardiache), donne incinte e bambini piccoli.
Per i pazienti ad alto rischio che non sono vaccinati contro l'influenza e per i contatti domestici di pazienti affetti da influenza, oseltamivir 75 mg per via orale 1 volta/die o zanamivir 10 mg per via orale 1 volta/die possono essere somministrati come profilassi per 2 settimane, il che differisce dal regimi di dosaggio per il trattamento. Se iniziati entro 48 h dall'esposizione, questi antivirali possono prevenire l'influenza (sebbene sia stata descritta la resistenza per l'oseltamivir).
Smettere di fumare può ridurre il rischio di sviluppare la polmonite.
Punti chiave
La polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale) è una delle principali cause di morte negli Stati Uniti e in tutto il mondo.
I sintomi e segni più comuni sono tosse, febbre, brividi, stanchezza, dispnea, brividi intensi, espettorazione e dolore toracico pleuritico.
Trattare i pazienti con polmonite lieve o moderata con antibiotici empirici senza esami per identificare l'agente patogeno sottostante.
Ricoverare i pazienti ad alto rischio, come definiti da strumenti di valutazione del rischio.
Considerare diagnosi alternative, tra cui l'embolia polmonare, in particolare se segni e sintomi di polmonite non sono tipici.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age. Rivisto il 27 aprile 2023. Consultato il 19/10/2023.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
