La peste è causata dal batterio Gram-negativo Yersinia pestis. I sintomi sono quelli di una polmonite grave o di una linfoadenopatia voluminosa e dolorosa con febbre alta, che spesso evolve verso la setticemia. La diagnosi è epidemiologica e clinica, confermata dai test colturali e sierologici. La terapia prevede streptomicina o gentamicina; le alternative sono un fluorochinolone o la doxiciclina.
Yersinia (precedentemente noto come Pasteurella) pestis, è un bacillo corto che mostra spesso colorazione bipolare (specialmente con il Giemsa) e può somigliare a una spilla da balia.
In passato si sono verificate epidemie umane massive (p. es., la morte nera del Medio Evo, un'epidemia in Manciuria nel 1911).
Più di recente, la peste si è presentata sporadicamente in epidemie limitate.
Negli Stati Uniti, l'ultimo focolaio urbano di peste associata al ratto si è verificato a Los Angeles dal 1924 al 1925. Da quel momento, > 90% dei casi umani di peste negli Stati Uniti si è verificato in aree rurali e semirurali del Sud-Ovest e in particolare in New Mexico, Arizona, California e Colorado.
In tutto il mondo, la maggior parte dei casi dagli anni '90 si è verificata in Africa; la Repubblica Democratica del Congo e il Madagascar sono le regioni maggiormente endemiche. Anche il Perù è uno dei paesi più endemici. Negli ultimi 20 anni, quasi tutti i casi si sono verificati tra persone che vivono in piccole città e villaggi o aree agricole piuttosto che in città più grandi.
Trasmissione
La peste si manifesta principalmente nei roditori selvatici (p. es., ratti, topi, scoiattoli e cani della prateria) ed è trasmessa dal roditore all'uomo attraverso il morso di un vettore come una pulce infetta. La peste può anche essere diffusa attraverso il contatto con il fluido o tessuto di un animale infetto.
La trasmissione interumana avviene attraverso l'inalazione di goccioline di pazienti con infezione polmonare (peste polmonare primaria), che è molto contagiosa.
Nelle aree endemiche degli Stati Uniti, vari casi sono stati causati da animali domestici, soprattutto gatti (che si sono infettati dopo aver mangiato topi infetti). La trasmissione dal gatto all'uomo può avvenire tramite il morso di una pulce infetta oppure, se il gatto è malato di peste polmonare, per inalazione di goccioline respiratorie infette.
La peste polmonare può essere trasmessa anche mediante l'esposizione in un laboratorio o per diffusione intenzionale di aerosol come atto di bio terrorismo.
Sintomatologia della peste
La peste ha numerose differenti manifestazioni cliniche:
Peste bubbonica (la più comune)
Peste polmonare (primaria o secondaria)
Peste setticemica
Peste minore
La peste faringea e la quella meningitica sono forme meno diffuse.
Peste bubbonica
Nella peste bubbonica, la forma più diffusa, il periodo di incubazione è generalmente di 2-5 giorni, ma varia da poche ore a 12 giorni.
La comparsa di una febbre di 39,5-41° C è brusca, spesso con brivido. Il polso può essere rapido e filiforme; può esserci ipotensione.
I linfonodi che drenano il sito di inoculazione dei batteri diventano allargati e teneri (bubboni) e appaiono poco dopo la febbre. Sono coinvolti soprattutto i linfonodi femorali o inguinali, seguiti dagli ascellari, dai cervicali o da una linfoadenopatia multipla. Di regola, i linfonodi sono estremamente dolorosi e fissi, circondati da edema evidente. Possono suppurare nella 2a settimana. La cute che li ricopre è liscia e arrossata ma spesso non calda.
È possibile il formarsi di una lesione cutanea primaria (papule, pustole, ulcera o escara) nella sede del morso delle pulci.
Il paziente può essere agitato, delirante, confuso e scoordinato. Possono comparire epato-splenomegalia.
Poiché i batteri possono diffondersi attraverso il flusso sanguigno ad altre parti del corpo, la peste bubbonica può essere complicata da peste polmonare ematogena (secondaria).
Il tasso di mortalità per i pazienti non trattati con la peste bubbonica è circa il 60%; la maggior parte dei decessi è causata dalla setticemia in 3-5 giorni.
Image courtesy of Drs. Margaret Parsons and Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
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Peste polmonare
La peste polmonare primaria ha un periodo di incubazione di 2-3 giorni, seguita da un esordio acuto con febbre alta, brividi, tachicardia e cefalea spesso di grave entità. La tosse, non evidente all'inizio, si sviluppa entro 24 h. L'escreato, inizialmente mucoso, diventa rapidamente striato di sangue e quindi uniformemente rosa o rosso intenso (simile allo sciroppo di lamponi) e schiumoso. Sono presenti tachipnea e dispnea, ma non c'è dolore toracico pleurico. I segni di consolidamento sono rari, e i rantoli possono essere assenti.
La peste polmonare secondaria è più comune rispetto alla primaria e deriva dalla diffusione ematogena di microrganismi da un bubbone o da altri focolai di infezione.
La maggior parte dei pazienti non trattati affetti da peste polmonare muore entro 48 h dalla comparsa dei sintomi.
Peste setticemica
La peste setticemica può verificarsi con o senza la forma bubbonica (chiamata peste setticemica primaria) come una malattia acuta, fulminante.
Il dolore addominale, presumibilmente dovuto a una linfoadenopatia mesenterica, si manifesta nel 40% dei pazienti. Infine, si possono sviluppare coagulopatia intravascolare disseminata, cancrena delle estremità (da qui il nome di Morte Nera) e insufficienza multiorgano.
La peste setticemica può essere mortale prima che compaiano le manifestazioni bubboniche o polmonari.
Peste minore
La pestis minor, una forma più benigna di peste bubbonica, si presenta solo in aree endemiche. Linfoadenite, febbre, cefalea e prostrazione, scompaiono nell'arco di 1 settimana.
Diagnosi della peste
Colorazione, colture e test sierologici e PCR (Polymerase Chain Reaction)
La diagnosi rapida di peste è importante dato che la mortalità aumenta in maniera significativa quanto più a lungo si ritarda il trattamento.
La diagnosi si basa sulla colorazione e sulla coltura del microrganismo, tipicamente mediante agoaspirazione di un bubbone (il drenaggio chirurgico può provocare disseminazione); devono essere ottenute anche emocolture e colture dell'espettorato.
Altri test includono la colorazione con l'immunofluorescenza e la sierologia: un titolo > 1:16 o un aumento del titolo di 4 volte nella fase di convalescenza rispetto alla fase acuta, sono da ritenersi positivi. Il test PCR (Polymerase Chain Reaction), se disponibile, è diagnostico.
Una precedente vaccinazione non esclude la peste; la malattia clinica può verificarsi anche in persone vaccinate.
Image courtesy of Dr. Jack Poland via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
I pazienti con sintomi o segni di infezione polmonare devono essere sottoposti a una RX torace, che mostra una polmonite rapidamente progressiva nella peste polmonare. La conta dei globuli bianchi è pari a 10 000-20 000/mcL (10-20 × 109/L) con predominanza di neutrofili immaturi.
Trattamento della peste
Streptomicina o gentamicina
In alternativa, doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina o cloramfenicolo
Prima degli antibiotici (1900-1941), la mortalità tra le persone infette da peste negli Stati Uniti era del 66%. Nel 1990-2010, il trattamento antibiotico della peste ha ridotto la mortalità all'11% (1).
Nella peste setticemica o polmonare, il trattamento deve iniziare entro 24 h con una delle seguenti se la funzione renale è normale (2; vedi anche the Centers for Disease Control and Prevention's [CDC] Resources for Clinicians):
Streptomicina 1 g IM 2 volte/die
Gentamicina 5 mg/kg IM o EV 1 volta/die (o 2 mg/kg di dose di carico seguita da 1,7 mg/kg ogni 8 h)
Il farmaco viene somministrato per 10 giorni o fino a 3 giorni dopo che la temperatura è tornata alla normalità. La doxiciclina 200 mg di dose di carico EV o per via orale, poi 100 mg EV o per via orale ogni 12 h rappresenta un'alternativa. Anche la ciprofloxacina, la levofloxacina, la moxifloxacina e il cloramfenicolo sono efficaci.
Il cloramfenicolo è preferito per i pazienti con infezione di tessuti in cui altri farmaci passano male (p. es., la peste meningitica, l'endoftalmite). Il cloramfenicolo può essere somministrato a una dose di carico di 25 mg/kg EV, seguito da 12,5 mg/kg EV o per via orale ogni 6 h.
Per i pazienti con peste bubbonica sono sufficienti le abituali precauzioni di isolamento. Quelli con peste polmonare primaria o secondaria richiedono rigoroso isolamento respiratorio e dalle goccioline (vedi the Centers for Disease Control and Prevention's 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings).
Riferimenti relativi al trattamento
1. CDC: What is the death rate of plague? Consultato 14/03/2022.
2. Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al: Antimicrobial treatment and prophylaxis of plague: Recommendations for naturally acquired infections and bioterrorism response. MMWR Recomm Rep 70(3);1–27, 2021. doi: 10.15585/mmwr.rr7003a1
Prevenzione della peste
Tutti coloro che sono entrati in contatto con la peste polmonare devono essere sottoposti a sorveglianza medica. La temperatura va misurata ogni 4 h per 6 giorni. Essi ed altri che sono in stretto contatto con i pazienti con peste polmonare o in diretto contatto con i liquidi corporei infetti o con i tessuti, devono sottoporsi a profilassi per 7 giorni con
Doxiciclina 100 mg per via orale ogni 12 h
Ciprofloxacina 500 mg per via orale ogni 12 h
Per i bambini < 8 anni, trimetoprim/sulfametossazolo e 20 mg/kg (del componente sulfametossazolo) per via orale ogni 12 h
La levofloxacina assunta per 7 giorni costituisce un'alternativa.
I viaggiatori devono effettuare la profilassi con doxiciclina 100 mg per via orale ogni 12 h durante i periodi di esposizione.
I vaccini della peste (a cellula intera uccisa o vivo attenuato) non sono più disponibili negli Stati Uniti.
È necessario pianificare il controllo dei roditori e utilizzare repellenti per ridurre il rischio di punture di pulce.
Punti chiave
La peste, infezione che minaccia la vita dei soggetti colpiti, presente al momento negli Stati Uniti soprattutto in zone rurali o semirurali del sud-ovest, è altamente contagiosa; nel mondo, la maggior parte dei casi dagli anni '90 si è verificata in Africa.
La peste può causare una linfoadenopatia voluminosa e dolorosa e spesso suppurativa (bubboni), infezioni polmonari gravi, e/o setticemia.
La diagnosi rapida attraverso l'uso di colorazioni e coltura del microrganismo, è particolarmente importante dato che la mortalità aumenta in maniera significativa quanto più a lungo si ritarda il trattamento.
Mantenere i pazienti con peste polmonare in stretto isolamento respiratorio; l'isolamento routinario è adeguato per quelli con altre forme.
Trattare con streptomicina o gentamicina; alternative accettabili includono doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina, e cloramfenicolo.
Monitorare le persone che sono state a stretto contatto con i malati, trattarli con doxiciclina, ciprofloxacina o levofloxacina a scopo profilattico, trattare i bambini con trimetoprim/sulfametossazolo; il vaccino della peste non è più disponibile negli Stati Uniti.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC):Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings (2007)
Altre infezioni da Yersinia
La Yersinia enterocolitica e l'Y. pseudotuberculosis sono zoonosi che si verificano in tutto il mondo e sono acquisite per ingestione o manipolazione di alimenti contaminati (più comunemente prodotti a base di carne di maiale crudi o poco cotti e latte non pastorizzato o prodotti lattiero-caseari) o acqua e occasionalmente per contatto con gli animali.
Y. enterocolitica è una causa frequente di diarrea e di adenite mesenterica che mima clinicamente un'appendicite. L'Y. pseudotuberculosis il più delle volte è causa di adenite mesenterica e si sospetta che provochi casi di nefrite interstiziale, di sindrome emolitico-uremica e di una malattia febbrile simile alla scarlattina. Entrambe le specie possono causare faringite, setticemia, infezioni focali in vari organi, e eritema nodoso post-infettivo e artrite reattiva. Nei pazienti con malattia epatica cronica o sovraccarico di ferro, la mortalità per setticemia può raggiungere il 50%, anche con il trattamento.
I microrganismi vengono identificati con le colture standard ottenute da aree normalmente sterili. Per i campioni non sterili sono necessarie tecniche selettive di coltura, come la coprocoltura per la diarrea. È importante informare il laboratorio quando si sospetta un'infezione da Yersinia nelle feci in modo che possa essere utilizzato un terreno di coltura speciale. Sono disponibili dosaggi sierologici ma sono complessi e non standardizzati. La diagnosi, specie in caso di artrite reattiva, richiede una grande prudenza e una stretta collaborazione con il laboratorio.
La terapia della diarrea è di supporto, perché la patologia è autolimitante. Le complicanze settiche richiedono antibiotici resistenti alle beta-lattamasi sulla base dell'antibiogramma. Cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni e trimetoprim/sulfametossazolo sono da preferirsi.
La prevenzione è focalizzata sulla manipolazione e la preparazione dei cibi, sugli animali domestici e sull'epidemiologia di sospette epidemie.
