Polmonite da ipersensibilità

Tutti i casi di polmonite da ipersensibilità derivano da reattività immunologica che si verifica dopo l'esposizione a un antigene estraneo, spesso in individui che hanno un certo grado di suscettibilità genetica. Sono stati identificati più di 300 antigeni scatenanti della polmonite da ipersensibilità. Gli antigeni riscontrati in agricoltura, il contatto con gli uccelli e la contaminazione delle acque sono responsabili del 75% dei casi.

Gli antigeni vengono generalmente classificati a seconda del tipo e della professione (vedi tabella Esempi di polmonite da ipersensibilità); il polmone del contadino, provocato dall'inalazione di polvere di fieno contenente actinomiceti termofili, ne rappresenta il prototipo. Esiste una sostanziale sovrapposizione tra la polmonite da ipersensibilità e la bronchite cronica degli agricoltori, nei quali la bronchite cronica è di gran lunga più frequente, si verifica indipendentemente dal fumo, è legata all'esposizione all'actinomicete termofilo e comporta reperti simili a quelli della polmonite da ipersensibilità ai test diagnostici.

Il disturbo sembra rappresentare una reazione di ipersensibilità di tipo IV, nella quale la ripetuta esposizione all'antigene in persone geneticamente predisposte porta a infiammazione acuta o subacuta seguita da infiammazione cronica e fibrosi. Inizialmente, nella fase acuta, prevalgono alveoliti neutrofiliche e mononucleari. Successivamente, nella fase subacuta, l'infiltrazione linfocitaria interstiziale con Th1 e Th17 e la formazione e deposizione di complessi immunitari prendono di mira l'antigene estraneo. Nei casi più cronici, possono verificarsi reazioni granulomatose dovute ad afflussi di cellule CD4+ Th1 (patogenesi simile a quella dei granulomi sarcoidei o tubercolari). Infine, con l'esposizione continua, l'invasione di fibroblasti può causare fibrosi con obliterazione bronchiolare. Il ruolo primario della risposta immunitaria sembra essere un tentativo di eliminare o, se non riuscito, di isolare l'antigene scatenante. Certi polimorfismi genetici, come MUC5B, possono influenzare il rischio di un paziente di sviluppare polmonite da ipersensibilità e contribuire a una maggiore morbidità della malattia (1).

Le precipitine IgG circolanti (anticorpi sensibilizzati all'antigene) sembrano non svolgere un ruolo eziologico primario e un'anamnesi clinica positiva per allergia (come l'asma e le allergie stagionali) non è un fattore predisponente. Il fumo di sigaretta sembra ritardare o prevenire lo sviluppo della malattia, forse attraverso una mediante regolazione negativa della risposta immunitaria polmonare all'antigene inalato. Tuttavia, il fumo può esacerbare la malattia una volta che si è instaurata.

La polmonite da ipersensibilità è clinicamente simile ad altri disturbi che hanno una fisiopatologia differente.

• La sindrome da polveri organiche tossiche (micotossicosi polmonare, febbre del grano), per esempio, è una sindrome costituita da febbre, brividi, mialgie e dispnea che non richiede una sensibilizzazione precedente e si ritiene venga provocata dall'inalazione di tossine prodotte da funghi o altri contaminanti delle polveri organiche.

• La malattia dei riempitori di silo può causare insufficienza respiratoria, sindrome da distress respiratorio acuto e bronchiolite obliterante o bronchite, ma è provocata dall'inalazione di ossidi di azoto tossici prodotti dal mais fermentato di recente o dalla conservazione in silo dell'erba medica.

• L'asma correlato al lavoro provoca dispnea in persone precedentemente sensibilizzate a un antigene inalatorio, ma reperti come l'ostruzione al flusso aereo, l'eosinofilia delle vie aeree, la storia negativa di contatto o esposizione e le conseguenti differenze negli antigeni scatenanti la distinguono dalle polmoniti da ipersensibilità.

La sintomatologia dipende dall'esordio

• Acuta (giorni)

• Subacuta (settimane)

• Cronica (da mesi ad anni)

Soltanto una piccola parte delle persone esposte sviluppa dei sintomi e nella maggior parte dei casi soltanto dopo settimane o mesi di esposizione e sensibilizzazione.

• TC ad alta risoluzione

• Prove di funzionalità respiratoria

• Test sierologici per immunoglobuline antigene-specifiche

• Lavaggio broncoalveolare

• Esame istologico

La diagnosi di polmonite da ipersensibilità richiede un alto indice di sospetto in pazienti con sintomi compatibili e un'anamnesi compatibile di esposizione professionale, occasionale, o domestica. La polmonite da ipersensibilità deve essere considerata nei pazienti con malattia polmonare interstiziale appena identificata (1, 2). La TC ad alta risoluzione viene eseguita per identificare i reperti radiografici caratteristici. Possono essere eseguiti anche test di funzionalità polmonare per valutare il grado di compromissione respiratoria. Possono essere ottenute immunoglobuline (Ig) G o IgA sieriche antigene-specifiche contro antigeni sospetti, ma la loro utilità diagnostica è limitata e un risultato negativo non esclude la diagnosi (1). Il lavaggio broncoalveolare e/o la biopsia polmonare possono essere necessari se i risultati non sono conclusivi. La diagnosi differenziale è vasta e comprende le patologie polmonari ambientali, la sarcoidosi, la bronchiolite obliterante, le patologie polmonari-associate a malattia reumatica sistemica e le altre malattie polmonari interstiziali.

Gli indizi nell'anamnesi comprendono:

• Polmoniti atipiche ricorrenti

• Insorgenza dei sintomi dopo il passaggio a un nuovo lavoro o a casa

• Una vasca idromassaggio, una sauna, una piscina, o altre fonti di acqua stagnante o danni da acqua in casa o l'esposizione regolare a ciò altrove

• Avere uccelli come animali domestici

• Lavorare in una fattoria

• Lavorare in certe industrie (p. es., lavorazione del legno; produzione di formaggio, vino o pane; allevamento di animali; tessili)

• Esacerbazione e miglioramento dei sintomi in specifici ambienti

L'esame obiettivo fisico spesso non è utile per la diagnosi, sebbene possano essere presenti suoni polmonari anomali (p. es., cigolii inspiratori, crepitii basilari) e ippocratismo.

Diagnostica per immagini

Tipicamente, vengono richiesti esami di imaging per i pazienti con anamnesi, sintomi e segni appropriati.

La RX torace non è sensibile né specifica nell'individuare la patologia ed è spesso normale nei pazienti con le forme acute e subacute. Può mostrare opacità reticolari o nodulari, solitamente quando sono presenti i sintomi. La RX torace dei pazienti con la malattia cronica mostrerà più probabilmente opacità reticolari o nodulari nei lobi superiori con riduzione dei volumi polmonari e aspetto a nido d'ape, simile a quello della fibrosi polmonare idiopatica.

Polmonite da ipersensibilità cronica

Immagine

Image courtesy of Joyce Lee, MD, MAS.

La TC ad alta risoluzione è la modalità di imaging preferita per valutare i cambiamenti parenchimali nella polmonite da ipersensibilità, e ha maggiore probabilità di mostrare anomalie rispetto alla TC o alle radiografie standard (2).

Nella polmonite da ipersensibilità acuta e subacuta, i reperti della TC ad alta risoluzione più tipici sono micronoduli centrilobulari, tipicamente di diametro inferiore a 3 mm, solitamente localizzati vicino alle vie aeree centrali di quei lobuli. Occasionalmente, l'aspetto di opacità a vetro smerigliato (attenuazione) è il reperto predominante o talvolta l'unico. È solitamente diffuso, ma talvolta risparmia la periferia dei lobuli secondari. Zone focali di iperdiafania, simili a quelle presenti nella bronchiolite obliterante, possono essere la caratteristica predominante di alcuni pazienti (p. es., attenuazione a mosaico con intrappolamento di aria nella TC ad alta risoluzione espiratoria).

Nella polmonite da ipersensibilità cronica, ci sono segni della fibrosi polmonare, che includono perdita del volume lobare, opacità lineari o reticolari, aspetto a nido d'ape e bronchiectasie da trazione. Micronoduli centrilobulari, opacificazione a vetro smerigliato e aree di iperdiafania possono verificarsi ma sono meno evidenti. Alcuni pazienti non fumatori con polmonite da ipersensibilità cronica presentano i segni dell'enfisema dei lobi superiori. La linfoadenopatia mediastinica è infrequente, permettendo la distinzione della polmonite da ipersensibilità dalla sarcoidosi.

• Identificazione e mitigazione dell'antigene

• glucocorticoidi

• A volte terapia antifibrotica

Il trattamento della polmonite da ipersensibilità acuta o subacuta si basa sui glucocorticoidi, solitamente prednisone ad alte dosi per 1 o 2 settimane, che viene successivamente ridotto nel corso delle settimane successive fino alla sospensione del trattamento. Questo trattamento allevia i sintomi iniziali, ma non sembra modificare la prognosi a lungo termine.

Il trattamento della polmonite da ipersensibilità cronica è di solito con corsi più lunghi di prednisone a basso dosaggio di mantenimento con riduzione dipendente dalla risposta clinica. Alcuni pazienti necessitano di agenti risparmiatori di corticosteroidi (p. es., micofenolato mofetile, azatioprina) per il trattamento a lungo termine.

Nei pazienti con fibrosi progressiva nonostante la terapia immunosoppressiva, può essere considerata la terapia antifibrotica. Il nintedanib, un inibitore della tirosina chinasi, sembra rallentare la velocità di declino della funzione polmonare nei pazienti con fibrosi polmonare progressiva, inclusi quelli con polmonite da ipersensibilità cronica (1). Il pirfenidone, un altro farmaco antifibrotico, è talvolta usato come alternativa se il nintedanib non è tollerato. È stato meno studiato nella polmonite da ipersensibilità, ma può anche rallentare la progressione della malattia polmonare (2).

Le alterazioni patologiche della polmonite da ipersensibilità acuta sono completamente reversibili se identificate precocemente e se l'esposizione all'antigene viene eliminata. La forma acuta è autolimitante con l'eliminazione dell'antigene; i sintomi in genere si alleviano entro poche ore. Le forme non fibrotiche di polmonite da ipersensibilità subacuta hanno generalmente una prognosi favorevole se l'antigene scatenante viene identificato e l'esposizione viene evitata. La prognosi è meno favorevole per i pazienti con polmonite da ipersensibilità fibrotica. Nella malattia cronica, la fibrosi è di solito irreversibile e può progredire anche se il paziente non è più esposto all'antigene.

L'aspetto più importante della gestione a lungo termine della polmonite da ipersensibilità è evitare l'esposizione agli antigeni. Un completo cambiamento ambientale raramente è possibile, in particolare per gli agricoltori o altri lavoratori, e in questi casi possono essere efficaci misure per il controllo delle polveri (tra cui bagnare il concime prima di smuoverlo) o l'uso di filtri o di maschere protettive. Possono essere impiegati dei fungicidi per prevenire lo sviluppo di microrganismi antigenici (p. es., sul fieno o sulle canne da zucchero), ma la sicurezza a lungo termine di questo approccio non è riconosciuta. In alcune situazioni è efficace anche la pulizia accurata dei sistemi di ventilazione umida, la rimozione di tappeti umidi e il mantenimento di un'umidità ridotta tramite deumidificatori. Occorre comunque informare i pazienti che queste misure possono non essere adeguate se l'esposizione continua.