Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Emorragia subaracnoidea (ESA)

Di

Ji Y. Chong

, MD, Weill Cornell Medical College

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Risorse sull’argomento

L'emorragia subaracnoidea è un improvviso sanguinamento nello spazio subaracnoideo. La causa più frequente di sanguinamento spontaneo è la rottura di un aneurisma. I sintomi comprendono cefalea intensa e improvvisa, spesso con perdita o alterazione dello stato di coscienza. Sono frequenti vasocostrizione secondaria (che causa ischemia cerebrale focale), meningismo e idrocefalo (che causa cefalea persistente e obnubilamento). La diagnosi si basa sulla TC o sulla RM; se il neuroimaging è normale, la diagnosi si fa con l'analisi del liquido cerebrospinale. Il trattamento si effettua con misure di sostegno e misure di neurochirurgia o endovascolari, preferibilmente in un centro di riferimento per ictus.

Eziologia

L'emorragia subaracnoidea è un sanguinamento tra l'aracnoide e la pia madre. In generale, un trauma cranico è la causa più frequente di emorragia subaracnoidea, ma l'emorragia subaracnoidea traumatica viene di solito considerata una patologia a parte. L'emorragia subaracnoidea spontanea (primaria) è solitamente causata dalla rottura di aneurismi. Un aneurisma endocranico congenito "Berry" o sacculare è la causa in circa l'85% dei pazienti. Il sanguinamento può cessare spontaneamente. L'emorragia da aneurisma può insorgere in ogni fascia di età, ma è più frequente tra i 40 e i 65 anni.

Cause meno frequenti sono gli aneurismi micotici, le malformazioni arterovenose e le malattie emorragiche.

Fisiopatologia

La presenza di sangue nello spazio subaracnoideo causa una meningite chimica che generalmente provoca un aumento della pressione endocranica per alcuni giorni o settimane. Una vasocostrizione secondaria può causare un'ischemia focale; circa il 25% dei pazienti sviluppa segni di un attacco ischemico transitorio o di un ictus ischemico. L'edema cerebrale, e il rischio di vasospasmo con conseguente infarto (condizione definita "angry brain"), raggiunge la massima entità tra i 3 e i 10 giorni. È anche frequente un idrocefalo acuto secondario. Talvolta si verifica una seconda rottura (risanguinamento), il più delle volte entro circa 7 giorni.

Sintomatologia

La cefalea è in genere intensa, giungendo alla sua acme in pochi secondi. Può seguire perdita di coscienza, spesso immediatamente, ma a volte non presente per diverse ore. Possono svilupparsi gravi deficit neurologici, che possono divenire irreversibili nel corso di minuti o di poche ore. Vi può essere un'alterazione del sensorio e i pazienti possono diventare irrequieti. Sono possibili crisi epilettiche.

Solitamente non c'è rigidità nucale, a meno che non vi sia stata un'erniazione delle tonsille cerebellari. Tuttavia, entro 24 h, la meningite chimica causa meningismo medio-grave, vomito e, talora, risposte plantari in estensione bilateralmente. La frequenza cardiaca o respiratoria è spesso alterata.

Febbre, cefalea continua e stato confusionale sono comuni durante i primi 5-10 giorni. L'idrocefalo secondario può causare cefalea, ottundimento e deficit motorio che persistono per settimane. I risanguinamenti possono causare nuovi sintomi o la recidiva di quelli precedenti.

Diagnosi

  • Solitamente la TC senza mezzo di contrasto e, se negativa, la puntura lombare

La diagnosi di un'emorragia subaracnoidea è suggerita dai sintomi caratteristici. La valutazione deve essere la più rapida possibile, prima che il danno divenga irreversibile.

La TC senza mezzo di contrasto viene eseguita entro 6 h dall'esordio dei sintomi. La RM è relativamente sensibile ma vi è meno probabilità di immediata disponibilità. I falsi negativi si verificano se il volume del sangue è modesto o nei pazienti anemici con sangue che appare isodenso rispetto al tessuto cerebrale.

Se c'è un sospetto clinico di emorragia subaracnoidea ma questa non viene evidenziata dal neuroimaging o se il neuroimaging non è immediatamente disponibile, si esegue la puntura lombare. La puntura lombare è controindicata se si sospetta un aumento della pressione endocranica, poiché l'improvvisa riduzione della pressione del liquido cerebrospinale può indebolire il tamponamento dell'aneurisma rotto da parte di un coagulo, causando un ulteriore sanguinamento.

Consigli ed errori da evitare

  • Sospettare emorragia subaracnoidea se un mal di testa raggiunge il picco, con intensità severa in pochi secondi di insorgenza o provoca perdita di coscienza.

  • Effettuare la puntura lombare se si sospetta clinicamente un'emorragia subaracnoidea, se la TC non mostra emorragia o non è disponibile; tuttavia, la puntura lombare è controindicata se si sospetta un aumento della pressione intracranica.

I reperti liquorali che suggeriscono un'emorragia subaracnoidea comprendono

  • Numerosi globuli rossi

  • Xantocromia

  • Aumento della pressione

La presenza di globuli rossi nel liquido cerebrospinale può anche essere causata da un trauma durante l'esecuzione della puntura lombare. Una puntura lombare traumatica viene sospettata se la conta dei globuli rossi diminuisce in campioni di liquido cerebrospinale raccolti in sequenza durante la stessa puntura lombare. Inoltre, circa 6 h o più dopo un'emorragia subaracnoidea, i globuli rossi diventano crenati e vanno incontro a lisi, determinando xantocromia del supernatante del liquido cerebrospinale, con presenza di globuli rossi crenati (visibili all'esame microscopico del liquido cerebrospinale); questi reperti solitamente indicano che l'emorragia subaracnoidea ha preceduto la puntura lombare. Se permane il dubbio, si deve supporre la diagnosi di emorragia oppure bisogna ripetere la puntura lombare a distanza di 8-12 h.

In pazienti con emorragia subaracnoidea, un'angiografia cerebrale convenzionale deve essere effettuata appena possibile dopo l'episodio di sanguinamento iniziale; alternative comprendono angio-RM e angio-TC. In tutte le 4 arterie (2 carotidi e 2 arterie vertebrali) deve essere iniettato il mezzo di contrasto in quanto fino al 20% dei pazienti (soprattutto donne) ha aneurismi multipli.

Sull'ECG, l'emorragia subaracnoidea può causare un sopraslivellamento o sottoslivellamento del segmento ST. Questo può causare una sincope, mimando un infarto del miocardio. Altre possibili alterazioni ECG comprendono prolungamento del tratto QRS o QT e onde T simmetricamente invertite, aguzze o profonde.

Prognosi

Circa il 35% dei pazienti muore dopo la prima emorragia subaracnoidea aneurismatica; un altro 15% muore entro poche settimane per una successiva rottura. Dopo 6 mesi, una seconda rottura si verifica con una frequenza di circa il 3%/anno. In genere, la prognosi è grave in caso di aneurisma, migliore nel caso di malformazione arterovenosa e ottima nel caso in cui non si rilevino lesioni con l'angiografia dei 4 vasi, presumibilmente perché la fonte del sanguinamento è in questo caso piccola e si è collassata o trombizzata. Tra i sopravvissuti, gli esiti neurologici sono frequenti, anche quando il trattamento è ottimale.

Trattamento

  • Trattamento in centro di riferimento per ictus

  • Nicardipina se la pressione arteriosa media è > 130 mmHg

  • Nimodipina per evitare vasospasmo

  • Occlusione di aneurismi causali

I pazienti con emorragia subaracnoidea devono essere trattati, quando possibile, in centri di riferimento per ictus.

L'ipertensione va trattata solo se la pressione arteriosa media è > 130 mmHg; bisogna mantenere il volume ematico e si somministra nicardipina EV allo stesso dosaggio utilizzato per l'emorragia intracerebrale (1).

È indispensabile il riposo a letto. L'agitazione e la cefalea vengono trattate in maniera sintomatica. Gli emollienti fecali vengono somministrati per prevenire la stipsi, che può condurre a sforzi.

Farmaci anticoagulanti e antiaggreganti sono controindicati.

Il vasospasmo è impedito somministrando la nimodipina 60 mg per via orale ogni 4 h per 21 giorni per evitare vasospasmo, ma la pressione arteriosa deve essere mantenuta nell'intervallo desiderabile (generalmente considerato con una pressione arteriosa media di 70-130 mmHg e una pressione arteriosa sistolica di 120-185 mmHg).

Se si verificano i segni clinici di idrocefalo acuto, deve essere considerato il drenaggio ventricolare.

Gli aneurismi sono occlusi per ridurre il rischio di risanguinamento. Bobine staccabili endovascolari possono essere inserite durante l'angiografia per occludere l'aneurisma. In alternativa, se l'aneurisma è accessibile, può essere effettuato un intervento chirurgico per chiuderlo o porre uno stent, in particolare nei pazienti con un ematoma che può essere evacuato o con idrocefalo acuto. Se il paziente è cosciente, la maggior parte dei neurochirurghi vascolari opera entro le prime 24 h per ridurre al minimo il rischio di nuovi sanguinamenti e i rischi dovuti al vasospasmo. Se sono passate > 24 h, alcuni neurochirurghi ritardano gli interventi di chirurgia fino a che siano trascorsi 10 giorni; questo approccio riduce i rischi cerebrali, ma aumenta il rischio di risanguinamento e mortalità complessiva.

Riferimento di trattamento

  • 1. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.

Punti chiave

  • Le possibili complicanze dopo un'emorragia subaracnoidea includono la meningite chimica, il vasospasmo, l'idrocefalo, il risanguinamento, e l'edema cerebrale.

  • Sospettare un'emorragia subaracnoidea se il mal di testa è grave all'esordio e raggiunge il picco di intensità in pochi secondi o provoca perdita di coscienza.

  • Se è confermata l'emorragia subaracnoidea, controllare entrambe le carotidi ed entrambe le arterie vertebrali mediante l'angiografia cerebrale tradizionale, l'angio-RM, o l'angio-TC poiché molti pazienti hanno più aneurismi.

  • Se possibile, per il trattamento inviare i pazienti in un centro di riferimento per ictus.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come eseguire l'esame sensoriale
Video
Come eseguire l'esame sensoriale
Modelli 3D
Vedi Tutto
Impulso nervoso
Modello 3D
Impulso nervoso

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE