Intubazione tracheale

Sono sempre indicate manovre al fine di creare pervietà delle vie aeree, di ventilare e ossigenare il paziente prima di procedere all'intubazione tracheale. Una volta che la decisione di intubare è stata presa, le misure preparatorie sono le seguenti

• Corretto posizionamento del paziente (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree)

• Ventilazione con ossigeno al 100%

• Preparazione delle attrezzature necessarie (compresi i dispositivi di aspirazione)

• A volte farmaci

La ventilazione con ossigeno al 100% rimuove l'azoto in pazienti sani e prolunga in modo significativo il tempo di apnea in sicurezza (l'effetto è minore nei pazienti con gravi disturbi cardiopolmonari).

Le strategie per prevedere una laringoscopia difficile (p. es., il punteggio Mallampati, la distanza tiroide-mento) hanno un valore limitato in caso di emergenza. I soccorritori devono essere sempre pronti a utilizzare una tecnica alternativa (p. es., maschera laringea, ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, via aerea chirurgica aeree [cricotiroidotomia conbisturi]) qualora la laringoscopia non abbia successo. Gli operatori devono rispettare un algoritmo difficile per le vie aeree appropriato all'ambiente clinico (p. es., sala operatoria, pronto soccorso, unità di terapia intensiva) che comprende delle vie aeree alternative (utilizzate come vie aeree primarie e di soccorso) così come tecniche di accesso alla cricotirotomia di emergenza/accesso anteriore del collo (1, 2).

Durante l'arresto cardiaco, le compressioni toraciche non devono essere interrotte per tentare l'intubazione. Se i soccorritori non possono intubare mentre si stanno praticando le compressioni (o durante la breve pausa che si verifica durante i cambi di soccorritore che comprime), una tecnica alternativa per le vie aeree deve essere usata.

L'aspirazione deve essere immediatamente disponibile con uno strumento rigido la cui punta arrivi fino alle tonsille per eliminare le secrezioni e altro materiale dalle vie aeree.

La pressione cricoidea anteriore (manovra di Sellick) è stata precedentemente suggerita prima e durante l'intubazione per evitare il rigurgito passivo. Tuttavia, questa manovra può essere meno efficace di quanto pensato precedentemente e possa compromettere la visualizzazione della laringe durante la laringoscopia.

Farmaci per facilitare l'intubazione, tra cui sedativi, miorilassanti, e talvolta vagolitici, sono in genere somministrati a pazienti coscienti o semicoscienti prima della laringoscopia.

La maggior parte degli adulti può accettare un tubo con un diametro interno di ≥ 8 mm; questi tubi sono preferibili a quelli più piccoli perché

• Hanno una minore resistenza al flusso d'aria (riducendo il lavoro di respirazione)

• Facilitano l'aspirazione delle secrezioni

• Consentono il passaggio di un broncoscopio

• Possono essere d'aiuto nella sospensione della ventilazione meccanica

Per i neonati e i bambini di età ≥ 1 anno, la dimensione del tubo non cuffiato è calcolata con la formula (età del paziente + 16)/4; così, un paziente di 4 anni deve ricevere un tubo endotracheale di (4 + 16)/4 = 5 mm. La dimensione del tubo suggerita da questa formula deve essere ridotta di 0,5 (1 dimensione di tubo) se viene utilizzato un tubo cuffiato. Grafici di riferimento (vedi tabella Guida alla rianimazione pediatrica, Interventi meccanici) o dispositivi, come il nastro Broselow pediatric emergency o il Pedi-Wheel, possono rapidamente identificare lame di laringoscopi e tubi endotracheali di appropriate dimensioni per neonati e bambini.

Per gli adulti (e talvolta per i bambini), uno stiletto rigido deve essere collocato nel tubo, avendo cura nel fermare il mandrino 1-2 cm prima dell'estremità distale del tubo endotracheale, in modo che la punta del tubo rimanga morbida. Il mandrino deve quindi essere utilizzato per rendere la forma del tubo retta fino all'inizio della cuffia distale; da questo punto, il tubo viene piegato verso l'alto di circa 35° assumendo la forma di un bastone da hockey. Questa particolare morfologia facilita il posizionamento del tubo ed evita di coprire la visuale delle corde vocali al soccorritore durante il passaggio del tubo. Il riempimento routinario della cuffia distale del tubo endotracheale con aria per il controllo del pallone non è necessario; se si utilizza questa tecnica, è necessario prestare attenzione a rimuovere tutta l'aria prima dell'inserimento del tubo.

La riuscita dell'intubazione al primo tentativo è importante. La laringoscopia ripetuta (≥ 3 tentativi) è associata a tassi molto più alti di ipossiemia significativa, aspirazione, e arresto cardiaco. Oltre al corretto posizionamento, alcuni altri principi generali sono fondamentali per la riuscita:

• Visualizzare l'epiglottide

• Visualizzare le strutture laringee posteriori (idealmente, le corde vocali)

• Non spingere il tubo a meno che l'inserimento tracheale non sia certo

Il laringoscopio convenzionale è progettato per essere tenuto con la mano sinistra, e la lama viene inserita nella bocca e utilizzata come una leva per spostare la mandibola e la lingua in alto e lontano dal soccorritore, visualizzando la faringe posteriore. È importante evitare il contatto con gli incisivi e non imprimere una pressione elevata sulle strutture laringee.

L'identificazione dell'epiglottide è di fondamentale importanza. L'identificazione dell'epiglottide consente all'operatore di riconoscere punti di riferimento delle vie difficili e di posizionare correttamente la lama del laringoscopio. L'epiglottide può stare contro la parete posteriore della faringe, dove è collegata ad altre mucose rosee o rimane immersa nelle secrezioni che inesorabilmente riempiono le vie aeree del paziente in arresto cardiaco.

Una volta trovata l'epiglottide, l'operatore può utilizzare una delle 2 tecniche per sollevarlo:

• Tipico approccio con lama diritta: l'operatore preleva l'epiglottide con la punta della lama del laringoscopio

• Tipico approccio con lama curva: l'operatore solleva indirettamente l'epiglottide e la sposta fuori dalla linea del sito facendo avanzare la lama nella vallecola e premendo contro il legamento ipoepiglottico

Il successo con la lama curva dipende dal corretto posizionamento della punta della lama nella vallecola e dalla direzione della forza di sollevamento (vedi figura Laringoscopia bimanuale). Il sollevamento dell'epiglottide mediante ciascuna tecnica mostra le strutture posteriori laringee (cartilagini aritenoidi, incisura interaritenoidea), la glottide, e le corde vocali. Se la punta della lama viene inserita troppo in profondità, i punti di riferimento della laringe possono esser completamente assenti, e il buio e circolare foro esofageo può essere erroneamente scambiato per l'apertura della glottide.

Se l'identificazione delle strutture è difficile, la manipolazione della laringe con la mano destra posta sulla parte anteriore del collo (pur continuando a tenere il laringoscopio nella mano sinistra) può ottimizzare la visione della laringe (vedi figura Laringoscopia bimanuale). Un assistente può aiutare a manipolare la laringe. Un'altra tecnica prevede il sollevamento in alto della testa (sollevamento a livello dell'occipite, non estensione atlanto-occipitale), che sposta la mandibola e migliora la linea di visuale. L'elevazione della testa è sconsigliata nei pazienti con potenziale lesione della colonna cervicale ed è difficile nel paziente estremamente obeso (il quale deve essere anticipatamente posizionato in una posizione di rampa o testa sollevata).

In una visione ottimale, le corde vocali si vedono chiaramente. Se le corde vocali non si vedono, come minimo, i punti di riferimento posteriori laringei devono essere visualizzati e la punta del tubo deve essere vista durante il passaggio sopra l'incisura interaritenoidea e le cartilagini posteriori. I soccorritori devono identificare chiaramente i punti di riferimento della laringe per evitare l'intubazione esofagea, potenzialmente fatale. Se gli operatori non sono sicuri che il tubo stia passando in trachea, il tubo non deve essere inserito.

Una volta che una visione ottimale è stata raggiunta, la mano destra inserisce il tubo attraverso la laringe nella trachea (se l'operatore ha applicato una pressione sulla laringe anteriore con la mano destra, un assistente deve continuare ad applicare questa pressione). Se il tubo non passa facilmente, una rotazione di 90° del tubo in senso anti-orario può aiutare a passare più agevolmente in corrispondenza degli anelli tracheali anteriori. Prima di rimuovere il laringoscopio, l'operatore deve verificare che il tubo passi tra le corde vocali. La profondità appropriata del tubo è solitamente tra i 21 e i 23 cm negli adulti e 3 volte la dimensione del tubo endotracheale nei bambini (12 cm per un tubo endotracheale di 4,0 mm; 16,5 cm per un tubo endotracheale di 5,5 mm). Negli adulti, il tubo, se inavvertitamente avanzato, migra in genere nel bronco principale di destra.

L'intubazione non ha successo nel 10-30% dei pazienti critici, quindi devono essere stabiliti piani di emergenza. Quando l'intubazione fallisce, l'ossigenazione deve essere prioritaria e devono essere utilizzati interventi alternativi, riducendo al minimo il numero di interventi delle vie aeree al fine di ridurre al minimo il trauma e le altre complicanze procedurali (1, 2).

Laringoscopia bimanuale

Una pressione viene applicata sul collo in direzione opposta a quella di sollevamento del laringoscopio. Le frecce indicano la direzione per il sollevamento del laringoscopio e per la pressione anteriore sul collo.

Numerosi dispositivi e tecniche possono essere utilizzati per l'intubazione dopo una laringoscopia fallita o come mezzo primario di intubazione. Questi dispositivi comprendono

• Video-laringoscopi

• Maschera laringea con un lume che consente l'intubazione tracheale

• Altre vie aeree sovraglottiche

• Fibroscopi e mandrini ottici

• Introduttori

Ciascun dispositivo ha proprie particolarità; i soccorritori che sono esperti in tecniche standard di intubazione laringoscopiche non devono presumere di poter utilizzare uno di questi dispositivi (in particolare dopo che il paziente ha ricevuto dei curari), senza prima acquisire confidenza con esso.

I video-laringoscopi consentono agli operatori di guardare intorno alla curvatura della lingua e generalmente forniscono un'eccellente visualizzazione laringea. Tuttavia, alcuni video-laringoscopi richiedono che il tubo endotracheale abbia un angolo di piega esagerato per aggirare la lingua e quindi può essere più difficile da manipolare e inserire.

Alcune maschere laringee hanno un passaggio per consentire l'intubazione endotracheale. Per passare un tubo endotracheale attraverso una maschera laringea, i soccorritori devono conoscere come posizionare in modo ottimale la maschera sull'aditus laringeo; a volte ci sono difficoltà meccaniche nel passaggio del tubo endotracheale.

Le vie aeree sovraglottiche possono consentire il posizionamento di una via aerea se non è possibile ottenere una proiezione laringea ottimale o non può essere fatto passare un tubo endotracheale attraverso le corde vocali (p. es., anatomia anormale, stenosi sottoglottica).

I fibroscopi flessibili e i mandrini ottici sono molto maneggevoli e possono essere utilizzati in pazienti con anomalie anatomiche. Tuttavia, è necessario un addestramento per poter riconoscere i punti di riferimento della laringe nella visione tramite fibre ottiche. Rispetto ai video-laringoscopi, i fibroscopi sono più difficili da maneggiare e sono più soggetti a problemi in presenza di sangue e secrezioni; inoltre, essi non separano e dividono i tessuti ma al contrario devono essere spostati attraverso canali pervi.

Gli introduttori (comunemente chiamati gum elastic bougies) sono stiletti semirigidi che possono essere utilizzati quando la visualizzazione della laringe non è ottimale (p. es., l'epiglottide è visibile, ma l'apertura laringea non lo è). In tali casi, l'introduttore viene passato lungo la superficie inferiore dell'epiglottide; da questo punto, è probabile l'inserimento in trachea. L'ingresso tracheale è suggerito dal feedback tattile, percepito non appena la punta scorre sugli anelli tracheali. Un tubo endotracheale viene quindi inserito sullo scambiatubi in trachea. Durante il passaggio del tubo su un introduttore, la punta a volte termina sulla piega ariepiglottica di destra. Ruotando il tubo di 90° in senso antiorario spesso si libera la punta e si riesce a proseguire liberamente.

Il mandrino viene rimosso e la cuffia viene gonfiata con aria utilizzando una siringa da 10 mL; un manometro viene usato per verificare che la pressione della cuffia sia < 30 cm-H2O. La dimensione del tubo endotracheale e la dimensione della cuffia influenzano il volume d'aria necessario per una corretta pressione.

Dopo l'inflazione del palloncino, il posizionamento del tubo deve essere controllato con uno o più dei seguenti metodi

• Ispezione e auscultazione

• Rilevazione del diossido di carbonio

• Dispositivi di rilevamento di intubazione esofagea

• A volte RX torace

Quando il tubo è posizionato correttamente, la ventilazione manuale deve produrre un'espansione toracica simmetrica, un buon murmure vescicolare su entrambi i polmoni, senza creare gorgoglio sull'addome superiore.

L'aria espirata deve contenere anidride carbonica mentre l'aria gastrica no; il rilevamento di CO2 con la capnografia quantitativa per mezzo della forma d'onda conferma il posizionamento tracheale. I dispositivi colorimetrici di anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2) possono essere utilizzati se la capnografia per mezzo della forma d'onda non è disponibile ma sono meno affidabili. La capnografia quantitativa per mezzo della forma d'onda può non rilevare inizialmente il livello di diossido di carbonio di fine espirazione se l'arresto cardiaco è prolungato prima dell'intubazione. Il livello di diossido di carbonio di fine espirazione, tuttavia, può essere rilevato in seguito se gli sforzi di rianimazione hanno successo. Il rilevamento del livello di diossido di carbonio di fine espirazione o l'aumento dei livelli di diossido di carbonio di fine espirazione riflettono compressioni toraciche efficaci e ventilazione.

Durante arresto cardiaco prolungato (ossia, con poca o nessuna attività metabolica), il diossido di carbonio può esser non rilevabile anche in presenza di un posizionamento corretto del tubo. In tali casi, un dispositivo rilevatore di intubazione esofagea può essere utilizzato. Questi dispositivi utilizzano un bulbo gonfiabile o una grande siringa per applicare una pressione negativa al tubo endotracheale. L'esofago flessibile collabisce, e un ridotto o assente flusso di aria passa nel dispositivo; in contrasto, la trachea rigida non collabisce, e il flusso d'aria risultante conferma il posizionamento tracheale.

In assenza di arresto cardiaco, il posizionamento del tubo è tipicamente confermato anche con una RX torace.

Dopo che il corretto posizionamento è confermato, il tubo deve essere fissato con un dispositivo disponibile in commercio o un nastro adesivo. Degli adattatori collegano il tubo endotracheale con un pallone da ventilazione, con il tubo a T che fornisce l'umidificazione e l'ossigeno, o con un ventilatore meccanico.

Tubi endotracheali possono spostarsi, in particolare in situazioni caotiche di rianimazione, per cui la posizione del tubo deve essere riverificata frequentemente. Se i rumori respiratori sono assenti a sinistra, l'intubazione del bronco principale di destra è molto più verosimile di uno pneumotorace iperteso, ma entrambi devono essere considerati.

Se i pazienti sono in respiro spontaneo, l'intubazione nasotracheale può essere utilizzata in certe situazioni di emergenza, p. es., quando i pazienti hanno grave deformità a livello orale o cervicale (p. es., lesioni, edema, limitazione del movimento) che rendono difficile la laringoscopia. L'intubazione nasotracheale è assolutamente controindicata nei pazienti con fratture nella parte media del volto o fratture alla base del cranio note o sospette. Storicamente, l'intubazione nasale è stata utilizzata anche quando i miorilassanti non erano disponibili o limitati (p. es., fuori portata pratica per il personale preospedaliero e alcuni dipartimenti di emergenza) e nei pazienti con insufficienza cardiaca scompensata e insufficienza respiratoria in posizione eretta. Tuttavia, la disponibilità di mezzi non invasivi di ventilazione (p. es., pressione positiva delle vie aeree a due livelli), la migliorata disponibilità e addestramento nell'uso di farmaci per l'intubazione, e nuovi dispositivi delle vie aeree hanno notevolmente ridotto il ricorso all'intubazione nasale. Ulteriori considerazioni riguardano i problemi connessi all'intubazione nasale, compresa la sinusite (costante dopo 3 giorni), e il fatto che i tubi di dimensioni sufficienti a consentire una broncoscopia (p. es., ≥ 8 mm) raramente possono essere inseriti per via nasale.

Quando viene eseguita l'intubazione naso-tracheale, un vasocostrittore (p. es., fenilefrina) e un anestetico topico (p. es., benzocaina, lidocaina) devono essere applicati alla mucosa nasale e alla laringe per impedire il sanguinamento e per smorzare i riflessi protettivi. Alcuni pazienti possono anche necessitare di sedativi, oppiacei, o farmaci dissociativi per EV. Dopo che la mucosa nasale è preparata, una cannula nasofaringea morbida deve essere inserita per assicurare un'adeguata pervietà del passaggio nasale selezionato e per creare un condotto per farmaci topici per faringe e laringe. La cannula nasofaringea può essere posizionata con l'ausilio di un gel semplice o arricchito di anestetico (p. es., lidocaina). La cannula nasofaringea viene rimossa dopo che la mucosa faringea ha ricevuto lo spray di farmaco.

Il tubo naso-tracheale viene quindi inserito a circa 14 cm di profondità (appena sopra l'aditus della laringe nella maggior parte degli adulti); a questo punto, il flusso d'aria deve essere auscultabile. Mentre il paziente inspira, aprendo le corde vocali, il tubo viene prontamente sospinto in trachea. Un iniziale tentativo di inserimento fallito spesso provoca tosse nel paziente. Gli operatori devono anticipare questo evento, che permette una seconda opportunità per passare il tubo attraverso una glottide aperta. Tubi endotracheali più flessibili con una punta aggiustabile migliorano le probabilità di successo. Alcuni soccorritori ammorbidiscono i tubi mettendoli in acqua calda al fine di ridurre il rischio di sanguinamento e di facilitarne l'inserimento. Un piccolo fischietto commercialmente disponibile può anche essere collegato al connettore prossimale del tubo per accentuare il rumore del flusso dell'aria quando il tubo è nella posizione corretta sopra la laringe e nella trachea.

Le complicanze comprendono

• Trauma diretto

• Intubazione esofagea

• Erosione o stenosi tracheale

La laringoscopia può danneggiare labbra, denti, lingua e aree sovraglottiche e sottoglottiche.

Il posizionamento del tubo nell'esofago, se non riconosciuto, provoca fallimento della ventilazione e potenzialmente il decesso o un danno ipossico. L'insufflazione attraverso un tubo nell'esofago provoca rigurgito, che può determinare inalazione, compromettere la successiva ventilazione tramite pallone con valvola e maschera, e oscurare la visuale nei successivi tentativi di intubazione.

Qualsiasi tubo translaringeo danneggia in qualche misura le corde vocali; a volte si verificano ulcerazione, ischemia e paralisi prolungata delle corde vocali. La stenosi sottoglottica può verificarsi tardivamente (solitamente dopo 3-4 settimane).

L'erosione della trachea è rara. Essa deriva in genere da una pressione della cuffia eccessivamente elevata. Raramente, si verificano emorragie dai vasi principali (p. es., arteria anonima), fistole (specialmente tracheoesofagee) e stenosi tracheali. L'uso di cuffie ad alto volume e bassa pressione con tubi di dimensioni adeguate e la misurazione frequente della pressione della cuffia (ogni 8 h) mantenendola < 30 cm-H2O riducono il rischio di necrosi ischemica da pressione, ma i pazienti in stato di shock, con bassa gittata cardiaca o con sepsi rimangono particolarmente suscettibili.