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Dolore addominale acuto

Di

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Il dolore addominale è frequente e spesso privo di conseguenze. Mentre il dolore addominale acuto è quasi sempre sintomo di una patologia intra-addominale. Può essere l'unico indicatore della necessità di un trattamento chirurgico e deve essere rapidamente inquadrato: in alcune condizioni si possono verificare gangrena e perforazione intestinale< 6 h dall'esordio dei sintomi (p. es., interruzione del flusso sanguigno intestinale a causa di uno strangolamento o di un embolo arterioso). Il dolore addominale è particolarmente preoccupante nei giovani o negli anziani e in quei pazienti che sono affetti da un'infezione da HIV o stanno assumendo immunosoppressori (inclusi corticosteroidi).

Dato che le persone reagiscono in maniera diversa al dolore, le descrizioni del dolore addominale che si trovano nei libri di testo possono avere dei limiti. Alcune persone, particolarmente quelle anziane, sono stoiche, mentre altre esagerano i loro sintomi. Lattanti, bambini e alcune persone anziane hanno difficoltà a localizzare il dolore.

Il termine addome acuto si riferisce a un quadro sintomatologico addominale di gravità tale da richiedere o suggerire un trattamento chirurgico.

Fisiopatologia

Il dolore viscerale proviene dai visceri addominali, che sono innervati da fibre del sistema nervoso autonomo e sono sensibili alla distensione e alla contrazione muscolare, non al taglio, alla lacerazione o all'irritazione locale. Il dolore viscerale è tipicamente vago, sordo, e accompagnato da nausea. Esso è difficilmente localizzabile e tende a essere riferito ad aree corrispondenti all'origine embrionaria della struttura interessata. Gli organi appartenenti alle vie digestive superiori (stomaco, duodeno, fegato e pancreas) causano dolore nella parte alta dell'addome. Gli organi dell'intestino medio (tenue, colon prossimale e appendice) causano dolore periombelicale. Gli organi delle vie digestive inferiori (colon distale, tratto genitourinario) causano dolore nella parte inferiore dell'addome.

Il dolore somatico proviene dal peritoneo parietale, innervato da nervi somatici a loro volta sensibili all'irritazione provocata da processi infettivi, chimici o da altre cause infiammatorie. Il dolore somatico è acuto e ben localizzato.

Il dolore riferito è il dolore percepito a distanza dalla sua origine e deriva dalla convergenza di fibre nervose a livello del midollo spinale. Esempi comuni di dolore riferito sono il dolore scapolare dovuto alla colica biliare; il dolore inguinale dovuto alla colica renale e il dolore alla spalla dovuto a sangue o infezioni che irritano il diaframma.

Peritonite

La peritonite è l'infiammazione della cavità peritoneale. La più grave causa è la perforazione del tratto gastrointestinale, che produce un'immediata infiammazione chimica subito seguita da infezioni provocate da microrganismi intestinali. La peritonite può anche derivare da qualsiasi condizione addominale che provochi una marcata infiammazione (p. es., appendicite, diverticolite, occlusione intestinale da strangolamento, pancreatite, malattia infiammatoria pelvica, e ischemia mesenterica). Il sangue intraperitoneale proveniente da una qualsiasi fonte (p. es., rottura di un aneurisma, trauma, chirurgia, gravidanza ectopica) è irritante e provoca la peritonite. Il bario causa peritoniti gravi e non deve essere mai somministrato a pazienti con sospetta perforazione del tratto gastrointestinale. Tuttavia, gli agenti di contrasto idrosolubili possono essere utilizzati in modo sicuro. Gli shunt peritoneo-sistemici, i drenaggi e i cateteri di dialisi nella cavità peritoneale, così come il liquido ascitico, predispongono il paziente alla peritonite infettiva.

Raramente, si verifica una peritonite batterica spontanea, in cui la cavità peritoneale viene infettata da batteri di provenienza ematica. La peritonite batterica spontanea si verifica principalmente nei pazienti con cirrosi e ascite.

La peritonite causa passaggio di liquidi nella cavità peritoneale e nell'intestino, provocando una grave disidratazione seguita da squilibri elettrolitici. Può svilupparsi rapidamente una sindrome da distress respiratorio acuto. Seguono insufficienza renale, insufficienza epatica e coagulazione vascolare disseminata. Senza trattamento, il decesso si verifica entro pochi giorni.

Eziologia

I disturbi intra-addominali che causano dolore addominale sono molti (vedi figura Sede del dolore addominale e possibili cause); mentre alcuni sono banali, altri risultano mortali in tempi brevissimi, richiedendo una diagnosi rapida e una chirurgia immediata. Questi comprendono la rottura di un aneurisma dell'aorta addominale, la perforazione di un viscere, l'ischemia mesenterica e la gravidanza ectopica in fase di rottura. Anche altre cause (p. es., l'occlusione intestinale, l'appendicite e la pancreatite acuta grave) sono serie e altrettanto urgenti. Anche molti disturbi extra-addominali causano dolori addominali (vedi tabella Cause extra-addominali di dolore addominale).

Sede del dolore addominale e possibili cause

Sede del dolore addominale e possibili cause
Tabella
icon

Cause extra-addominali di dolore addominale

Parete addominale

Ematoma del muscolo rettale

Genitourinaria

Infettive

Metaboliche

Insufficienza di corticosteroidi

Toraciche

Costocondrite

Radicolite

Tossiche

Avvelenamento da metalli pesanti

Avvelenamento da metanolo

Il dolore addominale nei neonati e nei bambini piccoli ha numerose cause non presenti negli adulti. Queste cause comprendono l'enterocolite necrotizzante, la peritonite da meconio, la stenosi pilorica, il volvolo dell'intestino con la malrotazione intestinale, l'ano imperforato, l'invaginazione, e l'occlusione intestinale da atresia.

Valutazione

La valutazione del dolore lieve e di quello grave segue lo stesso processo, sebbene nel caso del dolore addominale sia talvolta necessario che il trattamento proceda simultaneamente e richieda una consulenza chirurgica precoce. Anamnesi ed esame obiettivo in genere escludono tutte le possibili cause tranne alcune, con una diagnosi finale confermata da un uso giudizioso del laboratorio e della diagnostica per immagini. Le cause potenzialmente fatali devono essere sempre escluse prima di focalizzarsi su diagnosi meno gravi. In pazienti gravi, con dolore addominale intenso, la metodica diagnostica più efficace può essere la rapida esplorazione chirurgica. Nei pazienti non particolarmente gravi, possono essere meglio una vigile attesa e una valutazione diagnostica.

Anamnesi

Un'accurata anamnesi generalmente suggerisce la diagnosi (vedi tabella Anamnesi in pazienti con dolore addominale acuto). Di particolare importanza sono la localizzazione (vedi figura Sede del dolore addominale e possibili cause) e le caratteristiche del dolore, l'anamnesi di precedenti episodi con sintomi analoghi e sintomi associati. Sintomi concomitanti come pirosi, nausea, vomito, diarrea, stipsi, ittero, melena, ematuria, ematemesi, perdita di peso, e muco o sangue nelle feci favoriscono una corretta valutazione. Un'anamnesi farmacologica deve comprendere dettagli riguardanti prescrizioni ed uso di droghe illecite, così come di alcol. Molti farmaci causano disturbi gastrointestinali. Prednisone o immunosoppressori possono inibire la risposta infiammatoria alla perforazione o alla peritonite e portare a dolore, indolenzimento, o leucocitosi di grado minore rispetto a quello che ci si potrebbe altrimenti attendere. Gli anticoagulanti possono incrementare la frequenza del sanguinamento e la formazione di ematomi. L'alcol predispone alla pancreatite.

Tabella
icon

Anamnesi in pazienti con dolore addominale acuto

Domanda

Possibili risposte e indicazioni

Dov'è localizzato il dolore?

Che caratteristiche ha il dolore?

Episodi acuti di forte dolore costrittivo che "tolgono il fiato" (colica renale o biliare)

Ondate di dolore sordo accompagnate da vomito (occlusione intestinale)

Dolore di tipo colico che diventa continuo (appendicite, occlusione intestinale con strangolamento, ischemia mesenterica)

Dolore acuto e costante, che peggiora col movimento (peritonite)

Dolore lacerante (aneurisma dissecante)

Dolore sordo (appendicite, diverticolite, pielonefrite)

Lo ha già avuto prima?

Il riscontro positivo suggerisce problemi ricorrenti come malattia ulcerosa, coliche biliari, diverticolite, dolore ovulatorio o mittelschmerz

L'esordio è stato improvviso?

Improvviso: "Come un flash improvviso" (ulcera perforata, litiasi renale, rottura in gravidanza ectopica, torsione ovarica, torsione testicolare, alcune rotture aneurismatiche)

Meno repentino: la maggior parte delle altre cause

Quanto è intenso il dolore?

Dolore intenso (perforazione intestinale, calcolo renale, peritonite, pancreatite)

Dolore sproporzionato rispetto al riscontro obiettivo (ischemia mesenterica)

Il dolore migra verso altre parti del corpo?

Scapola destra (colica biliare)

Spalla sinistra (rottura di milza, pancreatite)

Pubico o vaginale (colica renale)

Schiena (rottura di un aneurisma dell'aorta, pancreatite, talvolta ulcera perforata)

Cosa allevia il dolore?

Antiacidi (ulcera gastroduodenale)

Stare disteso tranquillo per quanto possibile (peritonite)

Quali altri sintomi compaiono con il dolore?

Il vomito precede il dolore e la diarrea lo segue (gastroenterite)

Vomito ritardato, assenza di evacuazioni e flatulenza (occlusione intestinale acuta; il ritardo aumenta quando la sede di occlusione è più distale)

Vomito grave precede un dolore epigastrico intenso, torace o spalla sinistra (perforazione emetica o dell'esofago intra-addominale)

È importante accertare se sono note condizioni mediche e precedenti interventi chirurgici a livello addominale. Bisogna accertare se sia in corso una gravidanza nelle donne.

Esame obiettivo

L'aspetto generale è importante. Un paziente felice e che appare a proprio agio raramente ha un problema serio, contrariamente a chi si presenta ansioso, pallido, diaforetico o con dolore evidente. Si devono valutare la pressione arteriosa, il polso, lo stato di coscienza e gli altri segni di perfusione periferica. Tuttavia, il punto focale dell'esame è l'addome, cominciando con l'ispezione e l'auscultazione, seguite da palpazione e percussione. L'esame del retto e, per le donne, della regione pelvica, è essenziale per localizzare dolorabilità, masse e segni di sanguinamento.

La palpazione comincia delicatamente, lontano dall'area di maggior dolore, identificando le aree di particolare dolorabilità, così come la presenza di difesa, rigidità e rimbalzo (tutti suggestivi di irritazione peritoneale) e la presenza di tumefazioni. La difesa è un'involontaria contrazione dei muscoli addominali che è leggermente più lenta e più prolungata rispetto alla rapida, volontaria contrazione provocata da pazienti sensibili o ansiosi. Il rimbalzo è una contrazione distinta che segue a un brusco allontanamento della mano dell'esaminatore. L'area inguinale e tutte le cicatrici chirurgiche devono essere palpate alla ricerca di ernie.

Segni d'allarme

Alcuni reperti possono far sorgere il sospetto di un'eziologia più grave:

  • Dolore intenso

  • Segni di shock (p. es., tachicardia, ipotensione, diaforesi, confusione)

  • Segni di peritonite

  • Distensione addominale

Interpretazione dei reperti

La distensione, specialmente in presenza di cicatrici chirurgiche, timpanismo alla percussione e rumori di peristalsi di tonalità elevata o borborigmi ad accessi, suggerisce fortemente un'occlusione intestinale.

Un'intensa dolorabilità in un paziente con addome silente che giace immobile suggerisce peritonite. Un'area dolente ma scarsamente reattiva suggerisce un'eziologia (p. es., nel quadrante superiore destro suggerisce colecistite, nel quadrante inferiore destro suggerisce appendicite), ma non consente la diagnosi.

Il mal di schiena associato a shock suggerisce la rottura di un aneurisma dell'aorta addominale, in particolare se è presente una massa pulsatile dolente.

Lo shock e il sanguinamento vaginale durante una gravidanza suggeriscono una rottura in gravidanza ectopica.

Ecchimosi degli angoli costovertebrali (segno di Grey-Turner) o intorno all'ombelico (segno di Cullen) suggeriscono pancreatite emorragica, ma non sono attribuibili esclusivamente a questo disturbo.

L'anamnesi è spesso suggestiva (vedi tabella Anamnesi in pazienti con dolore addominale acuto). Un dolore lieve o moderato in presenza di peristalsi attiva e regolare suggerisce una malattia a eziologia non chirurgica (p. es., gastroenterite) ma può anche essere l'esordio di un disturbo più grave. Un paziente che si contorce tentando di trovare una posizione più comoda ha con maggiore probabilità un problema ostruttivo (p. es., coliche renali o biliari).

Una precedente chirurgia addominale rende più probabile un'occlusione causata da sindrome aderenziale. L'aterosclerosi generalizzata aumenta la possibilità di infarto acuto del miocardio, di aneurisma dell'aorta addominale e di ischemia mesenterica. L'infezione da HIV rende le cause infettive più verosimili.

Esami

Gli esami sono selezionati in base al sospetto clinico:

  • Test urinario di gravidanza per tutte le donne in età fertile

  • Esami di diagnostica per immagini selezionati in base al sospetto diagnostico

Esami di routine (p. es., emocromo, esami ematochimici, analisi delle urine) sono generalmente eseguiti, ma sono di scarsa utilità per la bassa specificità. Difatti, si possono riscontrare reperti normali persino in pazienti con patologie gravi. Mentre i risultati anomali non forniscono una diagnosi specifica (l'esame delle urine in particolare può mostrare piuria o ematuria in un'ampia varietà di condizioni) e possono essere presenti anche nei casi in cui non sussista alcuna malattia importante. Un'eccezione è la lipasi sierica, che suggerisce fortemente una diagnosi di pancreatite acuta quando elevata. Un test di gravidanza al letto della paziente deve essere eseguito per tutte le donne in età fertile in quanto un test negativo esclude efficacemente una gravidanza ectopica.

Quando si sospetta una perforazione o un'occlusione intestinale, si deve ottenere una serie di RX che comprendano le RX dell'addome in clino e ortostatismo e le RX torace in ortostatismo (addome in decubito laterale sinistro e torace in proiezione antero-posteriore per i pazienti incapaci di alzarsi). Tuttavia, queste RX standard (dirette) sono raramente diagnostiche per altre patologie e d'altro canto non devono essere eseguite automaticamente. L'ecografia deve essere eseguita nel sospetto di una patologia delle vie biliari o di una gravidanza ectopica (sonda transvaginale) e nel sospetto di appendicite nei bambini. L'ecografia può anche rilevare un aneurisma dell'aorta addominale ma non può identificare in modo attendibile una rottura. La TC spirale senza contrasto è la tecnica di scelta nel sospetto di calcoli renali. La TC con contrasto orale e EV è diagnostica in circa il 95% dei pazienti con dolore addominale significativo e ha notevolmente ridotto la percentuale di laparotomie negative. Tuttavia, non si deve permettere che i progressi della diagnostica per immagini ritardino la chirurgia nei pazienti con sintomatologia definitiva.

Trattamento

Alcuni medici ritengono che offrire un sollievo dal dolore prima che venga posta una diagnosi interferisca con la loro capacità di valutazione. Tuttavia, dosi moderate di analgesici EV (p. es., fentanil 50-100 mcg, morfina 4-6 mg) non mascherano i segni peritoneali e, diminuendo l'ansia e il disagio, spesso rendono più semplice l'esame.

Punti chiave

  • Cercare prima le cause pericolose per la vita.

  • Escludere una gravidanza nelle donne in età fertile.

  • Cercare segni di peritonite, shock e ostruzione.

  • Gli esami del sangue sono di scarso valore.

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