Dolore addominale acuto

La peritonite è l'infiammazione della cavità peritoneale.

La più grave causa è la perforazione del tratto gastrointestinale Perforazione acuta del tratto gastrointestinale Qualunque parte del tratto gastrointestinale si può perforare, rilasciando il contenuto gastrico o intestinale nella cavità peritoneale. Le cause possono essere varie. I sintomi insorgono improvvisamente... maggiori informazioni , che produce un'immediata infiammazione chimica subito seguita da infezioni provocate da microrganismi intestinali. La peritonite può anche derivare da qualsiasi condizione addominale che provochi una marcata infiammazione (p. es., appendicite Appendicite L'appendicite è l'infiammazione acuta dell'appendice vermiforme, che tipicamente determina dolore e dolorabilità addominali e anoressia. La diagnosi è clinica, spesso con l'aiuto della TC o... maggiori informazioni , diverticolite Diverticolite del colon La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni , occlusione intestinale da strangolamento Occlusione intestinale L'occlusione intestinale è un'importante compromissione o una completa interruzione del passaggio del contenuto attraverso l'intestino a causa di una patologia che provoca il blocco dell'intestino... maggiori informazioni , pancreatite Panoramica sulla pancreatite La pancreatite è classificata come acuta o cronica. La pancreatite acuta è un'infiammazione che si risolve sia clinicamente che istologicamente. La pancreatite cronica è caratterizzata da alterazioni... maggiori informazioni , malattia infiammatoria pelvica Malattia infiammatoria pelvica La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione polimicrobica del tratto genitale femminile superiore: cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; può verificarsi un ascesso. La malattia infiammatoria... maggiori informazioni , e ischemia mesenterica Ischemia mesenterica acuta L'ischemia mesenterica acuta è l'interruzione del flusso sanguigno intestinale causata da un'embolia, una trombosi o una condizione di basso flusso. Causa la liberazione di mediatori, infiammazione... maggiori informazioni ).

Il sangue intraperitoneale proveniente da una qualsiasi fonte (p. es., rottura di un aneurisma, trauma, chirurgia, gravidanza ectopica Gravidanza ectopica La gravidanza ectopica consiste nell'impianto di una gravidanza in una sede diversa dall'endometrio della cavità uterina, ossia, nella tuba di Falloppio, nei corni uterini, nella cervice, nell'ovaio... maggiori informazioni ) è irritante e provoca la peritonite.

Il bario causa peritoniti gravi e non deve essere mai somministrato a pazienti con sospetta perforazione del tratto gastrointestinale. Tuttavia, gli agenti di contrasto idrosolubili possono essere utilizzati in modo sicuro.

Gli shunt peritoneo-sistemici, i drenaggi e i cateteri di dialisi nella cavità peritoneale, così come il liquido ascitico, predispongono il paziente alla peritonite infettiva.

Raramente, si verifica una peritonite batterica spontanea, in cui la cavità peritoneale viene infettata da batteri di provenienza ematica. La peritonite batterica spontanea si verifica principalmente nei pazienti con cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni e ascite Ascite L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La diagnosi si basa sull'esame... maggiori informazioni .

La peritonite causa passaggio di liquidi nella cavità peritoneale e nell'intestino, provocando una grave disidratazione seguita da squilibri elettrolitici. Può svilupparsi rapidamente una sindrome da distress respiratorio acuto Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica (insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, sindrome da distress respiratorio acuto) L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica è definita come un'ipossiemia grave (PaO2 (Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.) Il riempimento degli spazi aerei nell'insufficienza... maggiori informazioni . Seguono insufficienza renale, insufficienza epatica e coagulazione intravascolare disseminata. Senza trattamento, il decesso si verifica entro pochi giorni.

Un'accurata anamnesi generalmente suggerisce la diagnosi (vedi tabella ). Di particolare importanza sono la localizzazione (vedi figura ) e le caratteristiche del dolore, l'anamnesi di precedenti episodi con sintomi analoghi e sintomi associati. Sintomi concomitanti come pirosi, nausea, vomito, diarrea, stipsi, ittero, melena, ematuria, ematemesi, perdita di peso, e muco o sangue nelle feci favoriscono una corretta valutazione.

Un'anamnesi farmacologica deve comprendere dettagli riguardanti prescrizioni ed uso di droghe illecite, così come di alcol. Molti farmaci causano disturbi gastrointestinali. Prednisone o immunosoppressori possono inibire la risposta infiammatoria alla perforazione o alla peritonite e portare a dolore, indolenzimento, o leucocitosi di grado minore rispetto a quello che ci si potrebbe altrimenti attendere. Gli anticoagulanti possono incrementare la frequenza del sanguinamento e la formazione di ematomi. L'alcol predispone alla pancreatite.

È importante accertare se sono note condizioni mediche e precedenti interventi chirurgici a livello addominale.

Bisogna accertare se sia in corso una gravidanza nelle donne o se le donne potrebbero essere incinte.

L'aspetto generale è importante. Un paziente felice e che appare a proprio agio raramente ha un problema serio, contrariamente a chi si presenta ansioso, pallido, diaforetico o con dolore evidente. Si devono valutare la pressione arteriosa, il polso, lo stato di coscienza e gli altri segni di perfusione periferica. Tuttavia, il punto focale dell'esame è l'addome, cominciando con l'ispezione e l'auscultazione, seguite da palpazione e percussione. L'esame del retto e, per le donne, della regione pelvica, è essenziale per localizzare dolorabilità, masse e segni di sanguinamento.

La palpazione comincia delicatamente, lontano dall'area di maggior dolore, identificando le aree di particolare dolorabilità, così come la presenza di difesa, rigidità e rimbalzo (tutti che suggeriscono irritazione peritoneale) e la presenza di tumefazioni. La difesa è un'involontaria contrazione dei muscoli addominali che è leggermente più lenta e più prolungata rispetto alla rapida, volontaria contrazione provocata da pazienti sensibili o ansiosi. Il rimbalzo è una contrazione distinta che segue a un brusco allontanamento della mano dell'esaminatore. L'area inguinale e tutte le cicatrici chirurgiche devono essere palpate alla ricerca di ernie Ernie della parete addominale Un'ernia della parete addominale è una protrusione del contenuto addominale attraverso una zona di debolezza o un difetto della parete, acquisito o congenito. Molte ernie sono asintomatiche... maggiori informazioni .

Alcuni reperti possono far sorgere il sospetto di un'eziologia più grave:

La distensione, specialmente in presenza di cicatrici chirurgiche, timpanismo alla percussione e rumori di peristalsi di tonalità elevata o borborigmi ad accessi, suggerisce fortemente un' occlusione intestinale Occlusione intestinale L'occlusione intestinale è un'importante compromissione o una completa interruzione del passaggio del contenuto attraverso l'intestino a causa di una patologia che provoca il blocco dell'intestino... maggiori informazioni .

Un'intensa dolorabilità in un paziente con addome silente che giace immobile suggerisce peritonite Peritonite Il dolore addominale è frequente e spesso privo di conseguenze. Mentre il dolore addominale acuto è quasi sempre sintomo di una patologia intra-addominale. Può essere l'unico indicatore della... maggiori informazioni . Un'area dolente ma scarsamente reattiva suggerisce un'eziologia (p. es., nel quadrante superiore destro suggerisce colecistite, nel quadrante inferiore destro suggerisce appendicite Appendicite L'appendicite è l'infiammazione acuta dell'appendice vermiforme, che tipicamente determina dolore e dolorabilità addominali e anoressia. La diagnosi è clinica, spesso con l'aiuto della TC o... maggiori informazioni ), ma non consente la diagnosi.

Il mal di schiena associato a shock suggerisce la rottura di un aneurisma dell'aorta addominale Aneurismi dell'aorta addominale Il diametro dell'aorta addominale ≥ 3 cm in genere costituisce un aneurisma dell'aorta addominale. La causa è multifattoriale, ma l'aterosclerosi è spesso coinvolta. La maggior parte degli aneurismi... maggiori informazioni , in particolare se è presente una massa pulsatile dolente.

Lo shock e il sanguinamento vaginale durante una gravidanza suggeriscono una rottura in gravidanza ectopica Gravidanza ectopica La gravidanza ectopica consiste nell'impianto di una gravidanza in una sede diversa dall'endometrio della cavità uterina, ossia, nella tuba di Falloppio, nei corni uterini, nella cervice, nell'ovaio... maggiori informazioni .

Ecchimosi degli angoli costovertebrali (segno di Grey-Turner) o intorno all'ombelico (segno di Cullen) suggeriscono pancreatite Pancreatite acuta La pancreatite acuta è un'infiammazione del pancreas (e, a volte, dei tessuti adiacenti). I più frequenti fattori scatenanti sono i calcoli biliari e il consumo di alcol. La gravità della pancreatite... maggiori informazioni emorragica, ma non sono attribuibili esclusivamente a questo disturbo.

L'anamnesi è spesso indicativa (vedi tabella ). Un dolore lieve o moderato in presenza di peristalsi attiva e regolare suggerisce una malattia a eziologia non chirurgica (p. es., gastroenterite Panoramica sulla gastroenterite La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito all'ingestione... maggiori informazioni ) ma può anche essere l'esordio di un disturbo più grave. Un paziente che si contorce tentando di trovare una posizione più comoda ha con maggiore probabilità un problema ostruttivo (p. es., coliche renali o biliari).

Una precedente chirurgia addominale rende più probabile un'occlusione causata da sindrome aderenziale.

L'aterosclerosi generalizzata aumenta la possibilità di infarto acuto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e/o diaforesi.... maggiori informazioni , di aneurisma dell'aorta addominale e di ischemia mesenterica Ischemia mesenterica acuta L'ischemia mesenterica acuta è l'interruzione del flusso sanguigno intestinale causata da un'embolia, una trombosi o una condizione di basso flusso. Causa la liberazione di mediatori, infiammazione... maggiori informazioni .

L'infezione da HIV rende le cause infettive più verosimili.

Gli esami sono selezionati in base al sospetto clinico:

Esami di routine (p. es., emocromo con formula, esami ematochimici, analisi delle urine) sono generalmente eseguiti, ma sono di scarsa utilità per la bassa specificità. Difatti, si possono riscontrare reperti normali persino in pazienti con patologie gravi. Mentre i risultati anomali non forniscono una diagnosi specifica (l'esame delle urine in particolare può mostrare piuria o ematuria in un'ampia varietà di condizioni) e possono essere presenti anche nei casi in cui non sussista alcuna malattia importante. Un'eccezione è la lipasi sierica, che suggerisce fortemente una diagnosi di pancreatite acuta quando elevata.

Un test di gravidanza al letto della paziente deve essere eseguito per tutte le donne in età fertile in quanto un test negativo esclude efficacemente una gravidanza ectopica.

Quando si sospetta una perforazione o un'occlusione intestinale, si deve ottenere una serie di RX che comprendano le RX dell'addome in clino e ortostatismo e le RX torace in ortostatismo (addome laterale sinistro sdraiato e torace in proiezione antero-posteriore per i pazienti incapaci di alzarsi). Tuttavia, queste RX standard (dirette) sono raramente diagnostiche per altre patologie e d'altro canto non devono essere eseguite automaticamente.

L'ecografia deve essere eseguita nel sospetto di una patologia delle vie biliari o di una gravidanza ectopica (sonda transvaginale) e nel sospetto di appendicite nei bambini. L'ecografia può anche rilevare un aneurisma dell'aorta addominale ma non può identificare in modo attendibile una rottura.

La TC spirale senza contrasto è la tecnica di scelta nel sospetto di calcoli renali. La TC con contrasto orale e EV è diagnostica in circa il 95% dei pazienti con dolore addominale significativo e ha notevolmente ridotto la percentuale di laparotomie negative. Tuttavia, non si deve permettere che i progressi della diagnostica per immagini ritardino la chirurgia nei pazienti con sintomatologia definitiva.