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Perforazione acuta del tratto gastrointestinale

Di

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Qualunque parte del tratto gastrointestinale si può perforare, rilasciando il contenuto gastrico o intestinale nella cavità peritoneale. Le cause possono essere varie. I sintomi insorgono improvvisamente, con un dolore forte seguito dopo poco dai segni dello shock. La diagnosi viene di solito formulata per la presenza di aria libera nell'addome alle immagini radiologiche. La terapia si basa su riequilibrio emodinamico, antibiotici e trattamento chirurgico. La mortalità è alta e dipende dalla malattia di base e dallo stato generale di salute del paziente.

Eziologia

I traumi, sia chiusi che penetranti, possono causare la perforazione di qualunque parte del tratto gastrointestinale (vedi tabella Alcune cause di perforazione del tratto gastrointestinale). I corpi estranei ingeriti, persino quelli appuntiti, raramente provocano una perforazione a meno che non si incastrino, causando ischemia e necrosi da pressione locale ( Panoramica sui corpi estranei nel tratto gastrointestinale). I corpi estranei inseriti attraverso l'ano possono perforare il retto o il sigma (vedi Corpi estranei nel retto).

Tabella
icon

Alcune cause di perforazione del tratto gastrointestinale

Sito della perforazione

Causa

Commenti

Tutti i siti

Traumi

Esofago

Vomito impetuoso

Cause iatrogene

Perforazione provocata da esofagoscopio o da una dilatazione meccanica

Ingestione di materiale corrosivo

Stomaco o duodeno

Circa un terzo dei pazienti presenta un'anamnesi negativa per sintomi legati all'ulcera peptica

In circa il 20%, non è visibile aria libera all'RX

Ingestione di materiale corrosivo

Tipicamente stomaco

Intestino

Aria libera raramente visibile alla RX

Colon

Occlusione

Generalmente si perfora a livello del cieco

Alto rischio: colon ≥ 13 cm di diametro, i pazienti trattati con prednisone o altri immunosoppressori (i sintomi e i segni possono essere minimi in questo gruppo)

A volte spontanea

Colecisti

Lesione iatrogena in corso di colecistectomia o biopsia epatica

Di solito è danneggiato l'albero biliare o il duodeno

Raramente, colecistite acuta

Generalmente sbarrato dall'omento

Sintomatologia

La perforazione esofagea, gastrica e duodenale tende a presentarsi improvvisamente e in modo catastrofico, con un brusco esordio dell'addome acuto con dolore addominale grave, generalizzato, dolorabilità e segni peritoneali. Il dolore può irradiarsi alla spalla.

La perforazione di altri tratti gastrointestinali spesso si manifesta nel contesto di altre condizioni infiammatorie dolorose. Dal momento che le perforazioni spesso sono inizialmente piccole e circondate dall'omento, il dolore di frequente si sviluppa in modo graduale e può essere localizzato. Anche la dolorabilità è più focale. Questi risultati possono rendere difficile distinguere la perforazione intestinale da un peggioramento della malattia di base o dalla mancanza di risposta al trattamento.

In tutti i tipi di perforazione, la nausea, il vomito e l'anoressia sono frequenti. I rumori intestinali sono scarsi o assenti.

Diagnosi

  • RX diretta dell'addome

  • Se non dirimente, TC addominale

Le RX addominali (RX dell'addome in clino e ortostatismo e RX torace) possono essere diagnostiche, mostrando aria libera sotto-diaframmatica nel 50-75% dei casi. Col passar del tempo, questo segno diventa più frequente. Una RX latero-laterale del torace è più sensibile per aria libera rispetto alla proiezione postero-anteriore.

Se le RX addominali non sono dirimenti, può essere utile la TC con contrasto orale ed EV e/o con contrasto per via rettale. Il bario non deve essere utilizzato se si sospetta una perforazione.

Trattamento

  • Chirurgia

  • Liquidi e antibiotici EV

Se si osserva una perforazione, è necessario un intervento chirurgico immediato poiché la mortalità da peritonite aumenta rapidamente quanto più a lungo si ritarda il trattamento. Se si è formato un ascesso o una massa infiammatoria, l'intervento chirurgico può limitarsi al drenaggio dell'ascesso.

Un sondino nasogastrico viene talvolta posizionato prima dell'intervento. I pazienti con i segni di ipovolemia e disidratazione devono essere cateterizzati e sottoposti a monitoraggio della diuresi. L'idratazione è mantenuta mediante un'adeguata infusione EV di liquidi e una reintegrazione elettrolitica. Devono essere somministrati antibiotici EV, efficaci contro la flora intestinale (p. es., cefotetan 1-2 g 2 volte/die o amikacina 5 mg/kg 3 volte/die associata a clindamicina 600-900 mg 4 volte/die).

Punti chiave

  • Il dolore è improvviso e seguito rapidamente da segni di peritonite e shock.

  • Viene eseguito imaging con RX standard (dirette) e/o TC.

  • È necessaria una riparazione chirurgica congiuntamente alla somministrazione di liquidi EV e antibiotici.

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