Un'ulcera gastroduodenale è un'erosione di un tratto della mucosa gastrointestinale, tipicamente nello stomaco (ulcera gastrica) o nei primi centimetri del duodeno (ulcera duodenale), che penetra attraverso la muscularis mucosae. Quasi tutte le ulcere sono causate dall'infezione da Helicobacter pylori o dall'uso di FANS. I sintomi tipicamente comprendono un dolore epigastrico urente che è spesso alleviato dal cibo. La diagnosi viene effettuata tramite esame endoscopico e mediante test per l'Helicobacter pylori. Il trattamento comprende la soppressione dell'acidità, l'eredicazione dell'H. pylori (se presente), e l'evitamento dei FANS.
(Vedi anche Panoramica sulla secrezione acida e Panoramica sulla gastrite.)
Le ulcere possono avere dimensioni da diversi millimetri a diversi centimetri. Le ulcere sono distinte dalle erosioni sulla base della profondità della penetrazione; le erosioni sono più superficiali e non coinvolgono la muscularis mucosae.
Le ulcere possono insorgere a qualsiasi età, inclusi il periodo neonatale e l'infanzia, ma sono più frequenti tra gli adulti di mezza età.
Eziologia dell'ulcera gastroduodenale
L'H. pylori e i FANS possono alterare i normali meccanismi di difesa e di riparazione della mucosa, rendendo la mucosa più suscettibile all'acido. L'infezione da H. pylori è presente nel 50-70% dei pazienti con ulcera duodenale e nel 30-50% dei pazienti con ulcera gastrica. Se l'H. pylori viene eradicato, solo il 10% dei pazienti ha una recidiva di malattia ulcerosa gastroduodenale, contro il 70% di recidive nei pazienti trattati con la sola soppressione dell'acido. I FANS oggi si ritengono responsabili di > 50% delle ulcere gastroduodenali.
Il fumo di sigaretta è un fattore di rischio per lo sviluppo di ulcere e delle loro complicanze. Inoltre, il fumo compromette la guarigione dell'ulcera e aumenta l'incidenza delle recidive. Il rischio è correlato al numero di sigarette fumate al giorno. Malgrado l'alcol sia un forte stimolatore della secrezione acida, non ci sono dati che permettano di correlare in modo definitivo il consumo di moderate quantità di alcol allo sviluppo o alla ritardata guarigione delle ulcere. Pochissimi pazienti hanno ipersecrezione di gastrina provocata da gastrinoma (sindrome di Zollinger-Ellison).
Esiste un precedente familiare per ulcera duodenale nel 50-60% dei bambini.
Sintomatologia della malattia dell'ulcera gastroduodenale
I sintomi della malattia ulcerosa gastroduodenale dipendono dalla localizzazione dell'ulcera e dall'età del paziente; molti pazienti, in particolare gli anziani, hanno pochi o nessun sintomo. Il dolore è il più comune, spesso è localizzato all'epigastrio e viene alleviato dall'assunzione di cibo o di antiacidi. Il dolore viene descritto come urente o rodente o talvolta come una sensazione di fame. L'andamento è di solito cronico e ricorrente. Solo la metà circa dei pazienti si presenta con il caratteristico insieme dei sintomi.
I sintomi dell'ulcera gastrica spesso non seguono lo schema classico (p. es., l'assunzione di cibo a volte esacerba il dolore piuttosto che alleviarlo). Ciò è vero in particolare per le ulcere del canale pilorico, che sono spesso associate ai sintomi dell'ostruzione (p. es., distensione, nausea, vomito) causati dall'edema e dalla cicatrizzazione.
Le ulcere duodenali tendono a causare un dolore più importante. Il dolore è assente quando il paziente si sveglia ma compare a metà mattina e viene alleviato dal cibo ma recidiva 2-3 h dopo i pasti. Il dolore che risveglia il paziente di notte è frequente ed è altamente indicativo di un'ulcera duodenale. Nei neonati, la perforazione e l'emorragia possono essere il primo sintomo di un'ulcera duodenale. L'emorragia può anche essere il primo segno riconosciuto nel tardo periodo neonatale e nella prima infanzia, sebbene il vomito ripetuto o l'evidenza di dolore addominale possano fornire già un indizio.
Diagnosi dell'ulcera gastroduodenale
Endoscopia
A volte livelli di gastrina nel siero
La diagnosi di ulcera gastroduodenale è suggerita dall'anamnesi del paziente ed è confermata dall'endoscopia. Spesso viene iniziata una terapia empirica senza una diagnosi definitiva. Tuttavia, l'endoscopia permette di eseguire una biopsia o l'esame citologico con il brushing delle lesioni gastriche ed esofagee per distinguere tra le semplici ulcerazioni e il cancro ulcerato dello stomaco. Il cancro dello stomaco può esordire con manifestazioni simili e deve essere escluso, specialmente nei pazienti che hanno > 45 anni, che presentano perdita di peso o che riferiscono dei sintomi gravi o refrattari. L'incidenza di ulcere duodenali maligne è estremamente bassa, quindi le biopsie di lesioni duodenali non sono di solito indicate. L'endoscopia può essere usata anche per diagnosticare in modo definitivo l'infezione da H. pylori, che deve essere ricercata quando viene riscontrata un'ulcera (vedi diagnosi di infezione da H. pylori).
Le neoplasie gastrino-secernenti e il gastrinoma devono essere presi in considerazione quando sono presenti ulcere multiple, quando le ulcere si sviluppano in sedi atipiche (p. es., post-bulbari) o quando sono refrattarie al trattamento o quando il paziente ha diarrea o perdita di peso importanti. In questi pazienti devono essere titolati i livelli sierici di gastrina.
Complicanze dell'ulcera gastroduodenale
Emorragia
L'emorragia gastrointestinale, che può essere modesta o grave, è la più frequente complicanza della malattia ulcerosa gastroduodenale.
I sintomi comprendono ematemesi (vomito di sangue fresco o caffeano), passaggio di sangue nelle feci (ematochezia) o feci catramose nere (melena), debolezza, ipotensione ortostatica, sincope, sete e sudorazione causata dalla perdita di sangue.
Penetrazione (perforazione coperta)
Un'ulcera gastroduodenale può penetrare la parete dello stomaco o del duodeno. Se le aderenze impediscono una fuoriuscita di materiale nella cavità peritoneale, viene evitata la perforazione libera e si verifica una perforazione coperta. L'ulcera può penetrare nello spazio chiuso adiacente (piccolo epiploon) o in un altro organo (p. es., pancreas, fegato).
Il dolore può essere intenso, persistente, riferito a sedi extra-addominali (solitamente al dorso quando legato alla penetrazione nel pancreas di un'ulcera duodenale posteriore), e modificato dalla posizione del corpo.
La TC o la RM sono di solito necessarie per confermare la diagnosi.
Quando la terapia non porta a guarigione, è necessario l'intervento chirurgico.
Perforazione libera
Le ulcere che si perforano nella cavità peritoneale, non limitate dalle aderenze, sono solitamente localizzate nella parete anteriore del duodeno o, meno frequentemente, nello stomaco.
Il paziente presenta un addome acuto. Vi è un improvviso, intenso, costante dolore epigastrico che si irradia rapidamente a tutto l'addome, spesso divenendo preminente nel quadrante inferiore destro e a volte riferito a una o a entrambe le spalle. Solitamente il paziente giace immobile poiché anche un respiro profondo aggrava il dolore. La palpazione dell'addome evoca dolore, la reazione di dolorabilità di rimbalzo è importante, i muscoli addominali sono contratti (come una tavola) e i rumori intestinali sono ridotti o assenti. Si può manifestare un quadro di shock, preannunciato da un aumento della frequenza cardiaca e da una diminuzione della pressione arteriosa e della diuresi. Nel paziente anziano i sintomi possono essere meno eclatanti, così come nel paziente terminale e in quelli in trattamento con corticosteroidi o farmaci immunosoppressori.
La diagnosi è confermata se una RX o una TC mostrano aria libera sotto il diaframma o nella cavità peritoneale. Si preferiscono le proiezioni in stazione eretta del torace e dell'addome. La proiezione più sensibile è la radiografia di profilo del torace. I pazienti gravemente malati possono non essere in grado di sedersi in posizione eretta e devono allora eseguire una RX dell'addome in decubito laterale. La mancata identificazione dell'aria libera non esclude la diagnosi.
È necessario un intervento chirurgico immediato. Maggiore è il ritardo, peggiore è la prognosi. Devono essere somministrati antibiotici EV efficaci contro la flora intestinale (p. es., cefotetan, o amikacina associato a clindamicina). Di solito, un sondino nasogastrico è inserito per l'aspirazione nasogastrica continua. Nei rari casi in cui la chirurgia non può essere applicata, la prognosi è infausta.
Ostruzione gastrica
L'ostruzione può essere causata da stenosi cicatriziali, da uno spasmo o da un'infiammazione causati da un'ulcera.
I sintomi comprendono il vomito ricorrente, di grandi volumi, che si verifica più frequentemente alla fine della giornata e spesso a distanza di 6 h dall'ultimo pasto. Anche la perdita di appetito con persistente gonfiore o ripienezza dopo i pasti suggerisce un ostacolo allo svuotamento gastrico. Il vomito prolungato può causare perdita di peso, disidratazione e alcalosi.
Se l'anamnesi fa pensare a un'ostruzione, l'esame obiettivo, l'aspirazione gastrica o le RX possono fornire la prova del ristagno gastrico. I rumori di guazzamento uditi > 6 h dopo il pasto o l'aspirazione di residui di liquido o cibo > 200 mL dopo il digiuno di una notte suggeriscono un ristagno gastrico. Se l'aspirazione gastrica mostra un ristagno importante, lo stomaco deve essere svuotato e un'endoscopia o una TC trasversale devono essere praticate per stabilire la sede, la causa e il grado dell'ostruzione.
L'edema o lo spasmo dovuto a un'ulcera attiva del canale pilorico sono trattati con la decompressione gastrica mediante aspirazione nasogastrica e soppressione acida (p. es., anti-H2 EV o inibitore della pompa protonica). La disidratazione e gli squilibri elettrolitici dovuti al vomito protratto e all'aspirazione nasogastrica continua devono essere attentamente ricercati e corretti. I farmaci procinetici non sono indicati. Generalmente, l'ostruzione si risolve in 2-5 giorni di trattamento. L'ostruzione prolungata può essere causata da una cicatrice peptica e può rispondere alla dilatazione endoscopica del piloro con palloncino. L'intervento chirurgico è necessario per risolvere l'ostruzione in casi selezionati.
Recidiva
I fattori che influenzano la recidiva di un'ulcera comprendono l'insuccesso nell'eradicazione dell'H. pylori, l'utilizzo continuo di FANS e il fumo di sigaretta. Meno frequentemente, può esserne responsabile un gastrinoma. Il tasso di recidiva a 3 anni per le ulcere gastriche e duodenali è < 10% quando l'H. pylori è eradicato con successo, ma è > 50% quando non lo è. Dunque, un paziente con malattia recidivante deve essere testato per l'H. pylori e trattato nuovamente se i test sono positivi.
Sebbene il trattamento a lungo termine con anti-H2, inibitori di pompa protonica o misoprostolo riduca il rischio di recidiva, il loro uso routinario a questo scopo non è consigliato. Tuttavia, i pazienti che necessitano di FANS dopo aver avuto un'ulcera gastroduodenale sono candidati a una terapia a lungo termine, così come quelli con un'ulcera marginale o con precedenti perforazione o sanguinamento.
Cancro dello stomaco
I pazienti con ulcere associate all'H. pylori hanno un rischio aumentato di 3-6 volte di avere un tumore gastrico nel corso della vita. Non c'è un aumentato rischio di neoplasia con ulcere di altre eziologie.
Trattamento dell'ulcera gastroduodenale
Eradicazione dell'H. pylori (se presente)
Farmaci acido-soppressori
Il trattamento delle ulcere gastriche e duodenali richiede l'eradicazione di H. pylori quando presente (vedi anche l'American College of Gastroenterology’s 2017 guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection) e una riduzione dell'acidità gastrica. Per le ulcere duodenali, è particolarmente importante sopprimere la secrezione acida notturna.
I metodi per ridurre l'acidità comprendono numerosi farmaci, tutti efficaci ma che variano per costo, durata della terapia e convenienza della somministrazione. Inoltre, possono essere utilizzati farmaci per la protezione mucosa (p. es., sucralfato) e procedure chirurgiche che riducono l'acidità. I farmaci sono discussi altrove.
Appendice
Non si deve fumare e il consumo di alcolici deve essere sospeso o limitato a piccoli quantitativi di alcol diluito. Non ci sono prove che un cambiamento della dieta acceleri la guarigione dell'ulcera o prevenga la recidiva. Quindi, molti medici raccomandano di eliminare solo i cibi che causano fastidio.
Chirurgia
Con l'attuale terapia farmacologica, il numero di pazienti che necessita di un trattamento chirurgico si è ridotto in maniera drastica. Le indicazioni comprendono la perforazione, l'ostruzione, il sanguinamento incontrollabile o ricorrente e, sebbene rari, i sintomi che non rispondono alla terapia farmacologica.
L'intervento chirurgico consiste in una procedura per ridurre la secrezione acida, spesso combinata con una procedura per assicurare il drenaggio dello stomaco. L'intervento raccomandato per l'ulcera duodenale è la vagotomia superselettiva o delle cellule parietali (che è limitata ai nervi del corpo gastrico e risparmia l'innervazione antrale, ovviando così alla necessità di una procedura di drenaggio). Questa procedura ha una mortalità molto bassa ed evita la morbilità associata alla resezione con vagotomia tradizionale. Altre procedure chirurgiche che riducono la secrezione acida comprendono l'antrectomia, l'emigastrectomia, la gastrectomia parziale e la gastrectomia subtotale (ossia, la resezione del 30-90% della porzione distale dello stomaco). Queste sono tipicamente associate a vagotomia tronculare. I pazienti che vengono sottoposti a procedure resettive o che hanno un'ostruzione richiedono un drenaggio gastrico tramite gastroduodenostomia (Billroth I) o gastrodigiunostomia (Billroth II).
L'incidenza e il tipo di sintomi post-chirurgici variano a seconda del tipo di intervento. Dopo la chirurgia resettiva, fino al 30% dei pazienti presenta sintomi significativi, inclusa la perdita di peso, una cattiva digestione, l'anemia, la sindrome dumping, l'ipoglicemia reattiva, il vomito biliare, problemi meccanici e le recidive di ulcera.
La perdita di peso è frequente dopo una gastrectomia subtotale; il paziente può limitare l'assunzione di cibo a causa dell'insorgenza precoce di sazietà (poiché la tasca gastrica residua è piccola) o per prevenire la sindrome dumping e le altre sindromi postprandiali. Con una tasca gastrica piccola, la distensione e il fastidio possono insorgere dopo un pasto anche di ridotta entità; i pazienti devono essere incoraggiati a fare pasti ridotti e frequenti.
La cattiva digestione e la steatorrea causate dal bypass pancreaticobiliare, specialmente con l'anastomosi di tipo Billroth II, possono contribuire alla perdita di peso.
L'anemia è frequente nell'ansa afferente (solitamente da carenza di ferro, ma occasionalmente da carenza di vitamina B12 per la mancanza del fattore intrinseco o per l'eccessiva crescita batterica nel ramo afferente) e si può verificare osteomalacia. La somministrazione IM di vitamina B12 è raccomandata in tutti i pazienti sottoposti a gastrectomia totale ma può essere indicata anche nei pazienti con gastrectomia subtotale se si sospetta la carenza.
Una sindrome dumping può verificarsi dopo le procedure di chirurgia gastrica, in particolare le resezioni. Subito dopo l'assunzione di cibo, specialmente se si tratta di alimenti iperosmolari, si manifestano debolezza, vertigini, sudorazione, nausea, vomito e palpitazioni. Questo fenomeno viene chiamato dumping precoce e la sua causa rimane non chiara, ma probabilmente coinvolge i riflessi autonomici, la contrazione del volume intravascolare e il rilascio di peptidi vasoattivi dall'intestino tenue. Le modificazioni dietetiche, con pasti ridotti e più frequenti e una diminuita assunzione di carboidrati, di solito aiutano.
L'ipoglicemia reattiva o dumping tardiva (un'altra forma della sindrome) è dovuta a un rapido svuotamento di carboidrati dalla tasca gastrica. Il precoce picco glicemico stimola un'eccessiva liberazione di insulina, che causa ipoglicemia sintomatica diverse ore dopo il pasto. Si consiglia una dieta ad alto contenuto proteico, a basso contenuto di carboidrati e con un adeguato apporto calorico (sotto forma di pasti piccoli e frequenti).
Problemi meccanici (compresa la gastroparesi e la formazione di bezoari) si possono verificare secondariamente a una diminuzione delle contrazioni motorie gastriche di fase III, che sono alterate dopo l'antrectomia e la vagotomia. La diarrea è particolarmente frequente dopo la vagotomia, anche senza resezione gastrica (piloroplastica).
La recidiva dell'ulcera, secondo studi più vecchi, si verifica nel 5-12% dei pazienti dopo una vagotomia superselettiva e nel 2-5% dopo la chirurgia resettiva. Le ulcere recidivanti vengono diagnosticate con l'esame endoscopico e di solito rispondono agli inibitori di pompa protonica o agli anti-H2. Per le ulcere che continuano a recidivare, la completezza della vagotomia deve essere verificata mediante analisi gastrica, l'H. pylori deve essere eradicato se presente e il gastrinoma deve essere escluso dosando la gastrina sierica.
Punti chiave
Le ulcere gastroduodenali colpiscono stomaco o duodeno e possono verificarsi a qualsiasi età, compresa l'infanzia.
La maggior parte delle ulcere è causata dall'infezione da H. pylori o dall'uso di FANS; entrambi i fattori alterano i normali meccanismi di difesa e di riparazione della mucosa, rendendo la mucosa più suscettibile all'acido.
Il dolore urente è comune; il cibo può peggiorare i sintomi dell'ulcera gastrica ma alleviare quelli dell'ulcera duodenale.
Complicanze acute comprendono sanguinamento gastrointestinale e perforazione; complicanze croniche includono ostruzione gastrica, recidiva, e, quando l'infezione da H. pylori è la causa, cancro dello stomaco.
La diagnosi viene effettuata tramite esame endoscopico e mediante test per l'H. pylori.
Somministrare farmaci acido-soppressori e la terapia per eradicare l'H. pylori.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection (2017)
