Il trauma della milza è generalmente il risultato di un trauma addominale chiuso. I pazienti hanno spesso dolori addominali, a volte irradiato alla spalla e dolorabilità addominale. La diagnosi viene effettuata mediante TC o ecografia. Il trattamento prevede l'osservazione e la riparazione chirurgica a volte; raramente è necessaria la splenectomia.
(Vedi anche Panoramica sui traumi addominali.)
Eziologia delle lesioni spleniche
Impatti significativi (p. es., incidente automobilistico) possono danneggiare la milza, così come un trauma penetrante (p. es., ferita da coltello, ferita da arma da fuoco). La splenomegalia come risultato di malattia da virus di Epstein-Barr (mononucleosi infettiva o pseudolinfoma post-trapianto mediato dal virus di Epstein-Barr) predispone alla rottura da trauma minimo o addirittura spontanea. Le lesioni spleniche vanno da ematomi sottocapsulare e piccole lacerazioni capsulari a profonde lacerazioni parenchimali, lesione da schiacciamento e avulsione del peduncolo vascolare.
Classificazione
Le lesioni spleniche sono classificate in base alla gravità in 5 gradi.
Gradi di danno splenico
Grado | Lesione |
|---|---|
1 | Ematoma sottocapsulare < 10% della superficie Lacerazione < 1 cm di profondità |
2 | Ematoma sottocapsulare 10-50% della superficie, ematoma intraparenchimale < 5 cm Lacerazione di 1‒3 cm di profondità e che non coinvolge un vaso trabecolare |
3 | Ematoma sottocapsulare > 50% della superficie, ematoma intraparenchimale ≥ 5 cm, qualsiasi ematoma in espansione o rottura Lacerazione di > 3 cm di profondità o che coinvolge un vaso trabecolare |
4 | Lacerazione che coinvolge i vasi segmentari o ilari e che devascolarizza > 25% della milza |
5 | Milza completamente distrutta Lesioni vascolari ilari che devascolarizzano la milza |
Fisiopatologia del danno splenico
La principale conseguenza immediata di una lesione splenica è l'emorragia nella cavità peritoneale. La quantità di emorragia varia da piccola a massiva, a seconda della natura e del grado della lesione. Molte piccole lacerazioni, in particolare nei bambini, cessano di sanguinare spontaneamente. Grandi lesioni sanguinano ampiamente, spesso causando shock emorragico. Un ematoma splenico si rompe solitamente nei primi giorni, sebbene la rottura possa avvenire da diverse ore a mesi dopo la lesione.
Sintomatologia delle lesioni spleniche
Le manifestazioni di un'emorragia importante, compresi shock emorragico, dolore e distensione addominale, di solito sono clinicamente evidenti. Un'emorragia minore provoca dolore al quadrante superiore sinistro dell'addome, che a volte si irradia alla spalla sinistra. I pazienti con dolore inspiegabile al quadrante superiore sinistro, specie se c'è evidenza di ipovolemia o shock, devono essere interrogati riguardo eventuali traumi recenti. Mantenere un alto indice di sospetto per le lesioni della milza in pazienti che hanno lasciato fratture costali.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi del danno splenico
Tecniche di imaging (TC o ecografia)
Una lesione splenica viene confermata con la TC in pazienti stabili e con ecografia nel punto di cura (al letto del paziente) o laparotomia esplorativa in pazienti instabili.
Trattamento del danno splenico
Osservazione
Angioembolizzazione
A volte riparazione chirurgica o splenectomia
In passato, il trattamento per qualsiasi lesione della milza era la splenectomia. Tuttavia, ove sia possibile, la splenectomia deve essere evitata, in particolare nei bambini, negli anziani e nei pazienti con malattie ematologiche maligne, per evitare la permanente predisposizione alle infezioni batteriche, incrementando il rischio di grave sepsi post-splenectomia. Il patogeno più frequente è lo Streptococcus pneumoniae, ma altri batteri incapsulati come Neisseria e Haemophilus spp possono anche essere coinvolti.
Attualmente, la maggior parte delle lesioni della milza di basso grado e alcune di alto grado possono essere gestite non chirurgicamente, anche nei pazienti > 55 anni. Pazienti emodinamicamente stabili che non hanno altre indicazioni per laparotomia (p. es., perforazione di viscere cavo) possono essere tenuti in osservazione monitorando i parametri vitali, l'obiettività addominale e i livelli dell'ematocrito. La necessità di trasfusioni è compatibile con una gestione osservazionale non cruenta, soprattutto quando ci sono altre lesioni associate (p. es., fratture delle ossa lunghe). Tuttavia, ci deve essere una soglia prefissata (tipicamente trasfusione di 2 unità per lesioni isolate della milza) oltre il quale l'intervento deve essere fatto per prevenire la morbilità e la mortalità. In un centro traumatologico ad alto volume, di coloro che non riescono con la gestione non chirurgica, il 75% fallisce entro 2 giorni, l'88% entro 5 giorni, e il 93% entro 7 giorni dalla lesione (1).
Simile a lesioni epatiche, non vi è consenso nella letteratura per quanto riguarda la durata di attività limitata, la lunghezza ottimale di degenza nel reparto di terapia intensiva o in ospedale, i tempi di ripresa della dieta, o la necessità per l'imaging di controllo per le lesioni della milza gestite non chirurgicamente. Tuttavia, più grave è la lesione, più attenzione deve essere posta prima di consentire la ripresa di attività che possono comportare il sollevamento di carichi pesanti, sport di contatto o traumi del tronco.
I pazienti con una significativa emorragia in corso (ossia, che necessitano di continue trasfusioni e/o presentano una riduzione dell'ematocrito) richiedono laparotomia. A volte quando i pazienti sono emodinamicamente stabili, è eseguita un'angiografia con embolizzazione selettiva dei vasi sanguinanti.
Quando è necessario un intervento chirurgico, l'emorragia a volte può essere controllato da una sutura, da agenti emostatici topici (p. es., cellulosa ossidata, composti trombina, colla di fibrina) o da una splenectomia parziale, tuttavia la splenectomia a volte è ancora necessaria. I pazienti splenectomizzati devono ricevere il vaccino anti-pneumococcico; molti medici vaccinano anche contro Neisseria e Haemophilus spp.
Riferimento relativo al trattamento
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Punti chiave
Una lesioni della milza è comune e può verificarsi con il minimo trauma se la milza è ingrandita.
Le principali complicanze includono il sanguinamento immediato e la rottura a distanza di un ematoma.
La diagnosi viene confermata con la TC in pazienti stabilizzati e con la laparotomia esplorativa in pazienti instabili.
Per evitare definitivamente l'aumento della suscettibilità del paziente alle infezioni batteriche (causate da splenectomia), bisogna gestire le lesioni spleniche in maniera non chirurgica, quando possibile.
Eseguire laparotomia o angiografia con embolizzazione in pazienti che hanno rilevanti necessità di trasfusioni continue e/o riduzione dell'ematocrito.
