L'enterocolite necrotizzante è una patologia acquisita, principalmente in neonati prematuri o che presentano altre patologie, caratterizzata da necrosi intestinale a livello della mucosa o persino più profonda. È l'emergenza gastrointestinale più frequente nei neonati. La sintomatologia comprende intolleranza alimentare, letargia, instabilità termica, ileo, distensione addominale, vomito biliare, ematochezia, comparsa di sostanze riducenti nelle feci, apnea e, talvolta, sintomi da sepsi. La diagnosi è clinica e viene confermata con gli studi di imaging. Il trattamento è principalmente di supporto e comprende aspirazione nasogastrica, liquidi parenterali, nutrizione parenterale, antibiotici, isolamento nei casi di infezione e, a volte, chirurgia.
La stragrande maggioranza dei casi di enterocolite necrotizzante (NEC) si verifica nei neonati prematuri, l'85% dei quali pesa < 1,5 kg alla nascita o nasce a < 32 settimane di età gestazionale (1). È stato riportato che l'incidenza dell'enterocolite necrotizzante è variabile e va dal 6% al 15% di tutti i neonati ricoverati in un'unità di terapia intensiva neonatale (2, 3).
Fattori di rischio per l'enterocolite necrotizzante
I fattori di rischio generali per l'enterocolite necrotizzante (NEC) in aggiunta alla prematurità comprendono i seguenti:
Rottura prolungata delle membrane con amnionite
Asfissia alla nascita
Alterazione del microbioma intestinale (disbiosi)
Alimentazione con latte non umano
Tre fattori intestinali sono di solito presenti:
Un precedente insulto ischemico
Colonizzazione batterica
Substrato intraluminale (ossia, alimentazione enterale)
Riferimenti generali
1. Sharma R, Hudak ML. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol. 2013;40(1):27-51. doi:10.1016/j.clp.2012.12.012
2. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al. Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr. 2022;10:959631, 2022. doi:10.3389/fped.2022.959631
3. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
Eziologia dell'enterocolite necrotizzante
L'esatta eziologia dell'enterocolite necrotizzante non è chiara. Tuttavia, l'aumento della permeabilità e la funzione immunitaria immatura del tratto intestinale immaturo sono fattori predisponenti. Si ipotizza che un danno ischemico interessi l'intestino causando un aumento della permeabilità intestinale e lasciando l'intestino esposto alle invasioni batteriche. L'enterocolite necrotizzante si verifica raramente prima che l'alimentazione enterale abbia avuto inizio ed è meno diffusa tra i neonati allattati al seno. Una volta che si inizia l'alimentazione orale si fornisce un ampio substrato per la proliferazione intraluminale dei batteri che possono penetrare la parete intestinale danneggiata, producendo idrogeno. Il gas può raccogliersi all'interno della parete intestinale (pneumatosi intestinale) o penetrare nelle vene portali. La disbiosi (alterazione del microbioma intestinale), come quella che si verifica dopo il trattamento con antibiotici o farmaci che sopprimono l'acidità, può anche essere un fattore contribuente perché aumenta i batteri potenzialmente patogeni.
La lesione ischemica iniziale può derivare da un vasospasmo delle arterie mesenteriche, che può essere causato da una lesione anossica che innesca il riflesso primitivo di immersione, che riduce significativamente il flusso sanguigno intestinale. L'ischemia intestinale può anche derivare da un basso flusso sanguigno durante un'exsanguinotrasfusione, nel corso di una sepsi o dall'uso di formule iperosmolari. Allo stesso modo, una cardiopatia congenita che provoca una ridotta perfusione sistemica o una desaturazione arteriosa di ossigeno può indurre ipossia/ischemia intestinale e predisporre all'enterocolite necrotizzante, anche nei neonati a termine.
L'enterocolite necrotizzante si può verificare nelle unità di terapia intensiva neonatali in forma epidemica o sporadica. Alcuni gruppi sembrano essere associati a microrganismi specifici (p. es., Klebsiella, Escherichia coli, stafilococchi coagulasi-negativi, Pseudomonas, Clostridioides difficile), ma spesso non vengono identificati specifici patogeni.
Sintomatologia dell'enterocolite necrotizzante
I neonati possono presentarsi con difficoltà di alimentazione e residui gastrici sanguigni o biliari (dopo i pasti) che possono progredire fino all'emesi biliare, ileo manifestato da distensione addominale, anomalia del colore della cute addominale, o sangue macroscopico nelle feci.
La sepsi si può manifestare con letargia, instabilità termica e/o aumentate crisi di apnea e acidosi metabolica.
Complicanze dell'enterocolite necrotizzante
La necrosi inizia nella mucosa e può progredire fino a coinvolgere l'intero spessore della parete intestinale, determinando una perforazione intestinale con conseguente peritonite e, spesso, presenza di aria libera intra-addominale. La perforazione avviene più comunemente a livello dell'ileo terminale; il colon e la parte prossimale dell'intestino tenue sono coinvolti meno frequentemente.
In studi di coorte retrospettivi, dal 24 al 42% dei neonati con enterocolite necrotizzante ha sviluppato sepsi (1, 2). In una revisione sistematica, il decesso si è verificato in circa il 23% di tutti i neonati con enterocolite necrotizzante confermata e nel 40% dei neonati di peso < 1000 g (3).
Le stenosi intestinali sono una complicanza comune a lungo termine dell'enterocolite necrotizzante, verificandosi nel 10-36% dei lattanti che sopravvivono all'evento iniziale (4). Le stenosi di solito si manifestano entro 2 o 3 mesi da un episodio di enterocolite necrotizzante. Le stenosi sono in genere riscontrate nel colon, specialmente nella parte sinistra.
L'insufficienza intestinale dovuta alla sindrome dell'intestino corto si sviluppa in un massimo del 15-35% dei neonati trattati chirurgicamente per enterocolite necrotizzante (3, 5).
La disabilità del neurosviluppo è anche una complicanza a lungo termine comune dell'enterocolite necrotizzante (NEC), che si verifica nel 25-61% dei neonati (3).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Garg PM, Paschal JL, Ansari MAY, Block D, Inagaki K, Weitkamp JH. Clinical impact of NEC-associated sepsis on outcomes in preterm infants. Pediatr Res. 2022;92(6):1705-1715. doi:10.1038/s41390-022-02034-7
2. Zouari M, Ben Ameur H, Ben Saad N, et al. Predictive Factors for Mortality in Pre-Term Neonates with Necrotizing Enterocolitis: A Retrospective Cohort Study. Surg Infect (Larchmt). 2023;24(1):52-57. doi:10.1089/sur.2022.266
3. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
4. Hau EM, Meyer SC, Berger S, et al. Gastrointestinal sequelae after surgery for necrotising enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019;104(3):F265-F273. doi:10.1136/archdischild-2017-314435
5. Fredriksson F, Engstrand Lilja H. Survival rates for surgically treated necrotising enterocolitis have improved over the last four decades. Acta Paediatr. 2019;108(9):1603-1608. doi:10.1111/apa.14770
Diagnosi dell'enterocolite necrotizzante
Ricerca di sangue nelle feci
RX addominali
Ecografia
Test di laboratorio e emocoltura
A volte, del sangue viene rilevato nelle feci.
Una RX precoce può risultare non specifica e rivelare soltanto un ileo. Tuttavia, la presenza di un'ansa intestinale fissa, dilatata (ansa sentinella), che non si modifica nelle successive RX, è molto preoccupante per l'enterocolite necrotizzante. Segni RX diagnostici di enterocolite necrotizzante sono la pneumatosi intestinale e la presenza di aria nella vena porta. L'evidenza di pneumoperitoneo indica perforazione intestinale e richiede un urgente intervento chirurgico.
L'enterocolite necrotizzante può essere stadiata come (1, 2):
Stadio 1 (sospetta): segni sistemici o gastrointestinali lievi con o senza feci emorragiche
Stadio 2 (definita o confermata): segni sistemici o gastrointestinali da moderati a gravi
Stadio 3 (avanzata): segni sistemici e gastrointestinali gravi, con o senza perforazione e pneumoperitoneo
Gli esami di laboratorio comprendono emocromo completo e marker infiammatori (p. es., proteina C-reattiva, tasso di sedimentazione eritrocitaria) così come l'emocoltura per guidare la terapia antibiotica.
La diagnosi differenziale per l'enterocolite necrotizzante avanzata con perforazione comprende la perforazione intestinale spontanea. La perforazione intestinale spontanea è una condizione distinta che si verifica anche nei neonati pretermine, che è più localizzata e si verifica senza l'infiammazione diffusa osservata nell'enterocolite necrotizzante (3).
Questa immagine mostra la pneumatosi intestinale (in alto, punte di freccia) e il gas della vena porta (in basso, freccia).
L'ecografia è sempre più utilizzata nei casi di enterocolite necrotizzante. Con l'ecografia, i medici possono esaminare lo spessore della parete intestinale, la pneumatosi intestinale e il flusso sanguigno. Questa tecnica, tuttavia, è molto dipendente dall'operatore, e le RX standard (dirette) sono ancora in genere utilizzate.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Juhl SM, Hansen ML, Gormsen M, Skov T, Greisen G. Staging of necrotising enterocolitis by Bell's criteria is supported by a statistical pattern analysis of clinical and radiological variables. Acta Paediatr. 2019;108(5):842-848. doi:10.1111/apa.14469
2. Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978;187(1):1-7. doi:10.1097/00000658-197801000-00001
3. Dantes G, Keane OA, Do L, et al. Clinical Predictors of Spontaneous Intestinal Perforation vs Necrotizing Enterocolitis in Extremely and Very Low Birth Weight Neonates. J Pediatr Surg. 2024;59(11):161608. doi:10.1016/j.jpedsurg.2024.06.017
Trattamento dell'enterocolite necrotizzante
Arresto dell'alimentazione
Aspirazione nasogastrica
Rianimazione con liquidi
Antibiotici ad ampio spettro
Nutrizione parenterale
Talvolta, chirurgia o drenaggio percutaneo
Il tasso di mortalità è di circa il 25% nei casi confermati complessivamente, del 35% nei neonati che necessitano di un intervento chirurgico e del 40% nei neonati con peso alla nascita < 1 kg (1). Un approccio aggressivo e una giudiziosa scelta del momento opportuno per l'intervento chirurgico possono aumentare la probabilità di sopravvivenza.
Supporto
Il trattamento non chirurgico è sufficiente in circa il 50-75% dei casi (2). L'alimentazione deve essere immediatamente sospesa se si sospetta un'enterocolite necrotizzante e si può decomprimere l'intestino con un sondino nasogastrico a due vie, collegato a un aspiratore. Si devono somministrare per via parenterale fluidi colloidali e cristalloidi per sostenere la circolazione, poiché un'infiammazione intestinale estesa e la peritonite possono portare a una considerevole perdita di liquidi nel terzo spazio.
La nutrizione parenterale è necessaria per 10-14 giorni mentre l'intestino guarisce.
Bisogna iniziare subito una terapia antibiotica per via sistemica con un antibiotico beta-lattamico (p. es., ampicillina, piperacillina/tazobactam) e un aminoglicoside (p. es., gentamicina, amikacina). Può anche essere presa in considerazione una copertura addizionale per gli anaerobi (p. es., metronidazolo) (3). Gli antibiotici vanno continuati per 10-14 giorni. Dato che alcune forme sporadiche possono essere infettive, deve essere preso in considerazione l'isolamento del paziente, in particolare se si verificano diversi casi in breve tempo.
I neonati richiedono un attento monitoraggio; una frequente rivalutazione completa (p. es., almeno ogni 12 h); e RX seriali dell'addome, emocromi completi con conta piastrinica e analisi emogasanalitica.
Chirurgia
L'intervento chirurgico è necessario in circa il 25-50% dei neonati (2). Indicazioni assolute sono la perforazione intestinale (pneumoperitoneo), i segni di peritonite (spesso assenti nell'enterocolite necrotizzante ma comprendono l'assenza di peristalsi, difesa addominale e dolorabilità o eritema ed edema della parete addominale) o aspirazione di materiale purulento dal cavo peritoneale. L'intervento chirurgico deve essere preso in considerazione nel caso di un lattante con enterocolite necrotizzante, che mostra un peggioramento delle condizioni cliniche e dei dati di laboratorio nonostante la terapia medica.
Il drenaggio peritoneale primario percutaneo è un'opzione e può essere eseguito al letto del paziente. In questa procedura, il chirurgo esegue un'incisione nel quadrante inferiore destro attraverso il quale l'addome viene irrigato con una soluzione fisiologica calda. Viene quindi posizionato un tubo di drenaggio per consentire il drenaggio continuo dell'addome. Quando il drenaggio si è fermato, il tubo di drenaggio può essere ritirato un po' ogni giorno e successivamente rimosso. Questa procedura viene eseguita in genere nei neonati molto malati, di peso estremamente basso alla nascita (< 1 kg) che sarebbero a rischio se portati in sala operatoria; tuttavia, può essere associata a una maggiore mortalità. Alcuni, ma non tutti, i pazienti sottoposti a drenaggio peritoneale percutaneo necessitano di un ulteriore intervento chirurgico.
Per i neonati sottoposti a laparotomia, l'intestino gangrenoso viene resecato e vengono create ostomie. (La reanastomosi primaria può essere effettuata se l'intestino rimanente non mostra segni di ischemia.) Con la risoluzione della sepsi e della peritonite, la continuità intestinale può essere ristabilita alcune settimane o mesi più tardi.
Le stenosi secondarie all'enterocolite necrotizzante possono richiedere la resezione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
2. Robinson JR, Rellinger EJ, Hatch LD, et al. Surgical necrotizing enterocolitis. Semin Perinatol. 2017;41(1):70-79. doi:10.1053/j.semperi.2016.09.020
3. Roberts AG, Younge N, Greenberg RG. Neonatal Necrotizing Enterocolitis: An Update on Pathophysiology, Treatment, and Prevention. Paediatr Drugs. 2024;26(3):259-275. doi:10.1007/s40272-024-00626-w
Prevenzione dell'enterocolite necrotizzante
I neonati a rischio devono idealmente essere nutriti con latte materno, e le poppate devono iniziare con piccole quantità che vanno via via aumentate secondo protocolli standardizzati (1). (La formula per pretermine è un sostituto adeguato, se il latte materno non è disponibile.) Formule ipertoniche, farmaci o mezzi di contrasto devono essere evitati. L'anemia, le basse saturazioni d'ossigeno, e la policitemia devono essere trattate tempestivamente. In particolare, quando possibile, devono essere evitati gli antibiotici e i farmaci che sopprimono l'acidità.
I probiotici (p. es., Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) aiutano a prevenire l'enterocolite necrotizzante, ma sono necessari ulteriori studi per determinare il dosaggio ottimale e i ceppi appropriati prima dell'uso di routine (2, 3).
I corticosteroidi possono essere somministrati a donne in gravidanza che sono a rischio di parto pretermine per aiutare a prevenire l'enterocolite necrotizzante (4).
Riferimenti relativi alla prevenzione
1. Quigley M, Embleton ND, Meader N, McGuire W. Donor human milk for preventing necrotising enterocolitis in very preterm or very low-birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2024;9(9):CD002971. Published 2024 Sep 6. doi:10.1002/14651858.CD002971.pub6
2. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al. Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(5):664–680. doi:10.1097/MPG.0000000000002655
3. Razak A, Patel RM, Gautham KS. Use of Probiotics to Prevent Necrotizing Enterocolitis: Evidence to Clinical Practice. JAMA Pediatr. 2021;175(8):773-774. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.1077
4. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al. An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatology. 2016;13:1–11. doi:10.1159/000504371
Punti chiave
L'enterocolite necrotizzante è una necrosi intestinale ad eziologia incerta; si verifica principalmente nei neonati pretermine o ammalati dopo che l'alimentazione enterale viene avviata.
Le complicanze comprendono la perforazione intestinale (il più delle volte nell'ileo terminale) e la peritonite; la sepsi si verifica nel 24-42% dei casi, e la morte si verifica nel 23% dei casi.
Le manifestazioni iniziali sono difficoltà ad alimentarsi, ristagno gastrico biliare o ematico (dopo i pasti), seguiti da emesi biliare, distensione o scolorimento addominale e/o sangue visibile nelle feci.
Diagnosticare mediante RX standard (dirette).
Il trattamento di supporto con reintegrazione dei liquidi, aspirazione nasogastrica, antibiotici ad ampio spettro, e la nutrizione parenterale è efficace nel 50-75% dei casi.
L'asportazione chirurgica dell'intestino gangrenoso e il trattamento della perforazione è necessaria in circa il 25-50% dei neonati.
