Invaginazione

La maggior parte dei casi è idiopatica. Il tipo più diffuso di invaginazione è il tipo ileocolico.

Circa il 30% dei bambini con invaginazione ha una malattia virale antecedente; vi sono variazioni stagionali e il picco di incidenza coincide con la stagione delle enteriti virali (1).

Un precedente vaccino contro il rotavirus era associato a un aumento del rischio di invaginazione (un eccesso di 1-2 casi per 10 000 vaccinati) ed è stato ritirato dal mercato negli Stati Uniti (2). I vaccini contro il rotavirus attualmente disponibili possono essere associati a un lieve aumento del rischio (un eccesso di 1 a 2 casi di invaginazione intestinale ogni 100 000 vaccinati) nei primi 7 giorni successivi alla prima dose, ma almeno 1 studio suggerisce che non vi sia alcun aumento del rischio rispetto ai tassi di base (3–5).

In circa il 25% dei bambini che hanno l'invaginazione, tipicamente nei bambini molto piccoli e nei più grandi, una condizione predisponente (ossia, una massa o altre anomalie intestinali) determina l'invaginazione (6). Esempi di punti di partenza includono i polipi, un linfoma, un diverticolo di Meckel e una vasculite associata alle immunoglobuline A quando la porpora coinvolge la parete intestinale.

La fibrosi cistica è anch'essa un fattore di rischio.

I sintomi iniziali dell'invaginazione sono l'improvvisa insorgenza di significative coliche addominali ricorrenti che si verificano ogni 15-20 min, spesso associate a vomito. Il bambino si presenta relativamente bene negli intervalli tra gli episodi.

In seguito, quando si sviluppa l'ischemia intestinale, il dolore diventa stabile, il bambino diventa letargico e l'emorragia della mucosa comporta il riscontro di feci sanguinolente all'esplorazione rettale e, a volte, evacuazione spontanea di feci cosiddette "a gelatina di ribes". Quest'ultimo, però, è un evento tardivo, per cui i medici non devono aspettare che questo sintomo si verifichi per sospettare un'invaginazione. Una massa addominale palpabile, descritta come sacciforme, è spesso presente. La perforazione si traduce in segni di peritonite, con notevole dolorabilità, segni di difesa e rigidità. Pallore, tachicardia e diaforesi suggeriscono shock.

Circa il 15% dei bambini si presenta senza la fase del dolore colico (1). Appaiono invece letargici, come se drogati (presentazione atipica o apatica). In tali casi, la diagnosi di invaginazione è spesso mancata fino a quando appare l'evacuazione con feci a gelatina di ribes o viene palpata una massa addominale.

• Ecografia

Il sospetto della diagnosi deve essere alto, particolarmente nei bambini con presentazione atipica, e gli esami diagnostici e il trattamento devono essere eseguiti urgentemente, perché la sopravvivenza e la probabilità di riduzione senza intervento chirurgico diminuiscono significativamente con il tempo.

L'approccio dipende dalla valutazione clinica. I bambini malati con segni di peritonite richiedono rianimazione liquida, antibiotici ad ampio spettro (p. es., ampicillina, più gentamicina e clindamicina, metronidazolo più cefotaxime o piperacillina-tazobactam), aspirazione nasogastrica e chirurgia. I bambini clinicamente stabili richiedono studi radiologici per confermare la diagnosi e per il trattamento.

Il clisma opaco era considerato una volta lo studio iniziale preferito, in quanto rivelava il classico segno della bobina, intorno all'intussusceptum. Oltre a essere diagnostico, il clisma opaco con il bario era anche di solito terapeutico; la pressione del bario spesso riduce i segmenti invaginati. Tuttavia, il bario entra a volte nel peritoneo tramite una perforazione clinicamente non sospettata e causa una significativa peritonite. Attualmente, l'ecografia è il mezzo preferito per la diagnosi; è semplice da effettuare, relativamente poco costosa e sicura. Il reperto caratteristico è definito segno del bersaglio.

A volte un'invaginazione viene vista incidentalmente in uno studio di imaging, come una TC. Se i bambini non hanno sintomi di invaginazione, possono essere seguiti con attenzione, e l'intervento può essere ritardato o in alcuni casi non essere necessario.

• Clisma con aria

• Chirurgia se il clistere non ha avuto successo o se è presente la perforazione

Qualora l'invaginazione ileocolica sia confermata, un clisma con insufflazione di aria è usato per la riduzione, in quanto diminuisce la probabilità di perforazione e le sue conseguenze (1). L'intussusceptum (invaginazione) può essere ridotto con successo in questo modo in > 80% dei bambini (2). Se il clistere con aria ha successo, i bambini sono osservati durante la notte per escludere perforazione occulta. Se la riduzione fallisce o se l'intestino è perforato, occorre un intervento chirurgico immediato.

Quando la riduzione si ottiene senza intervento chirurgico, il tasso di recidiva è di circa il 13% o meno, a seconda della modalità non chirurgica utilizzata (3).