Ipertensione

Le componenti emodinamiche e fisiologiche (p. es., volume plasmatico, attività del sistema renina-angiotensina) sono variabili, a indicare come sia improbabile una causa unica per l'ipertensione arteriosa primaria. Anche se inizialmente ne è responsabile un singolo fattore, è probabile che siano interessati più fattori nel mantenere la pressione arteriosa elevata (la teoria del mosaico). L'ereditarietà è un fattore predisponente, ma il meccanismo esatto con cui la genetica gioca un ruolo non è chiaro. Nelle età più giovanili, i fattori ambientali (p. es., sodio nella dieta, stress) sembrano agire soltanto nelle persone geneticamente predisposte; tuttavia nei pazienti di età > 65 anni, un elevato apporto di sodio induce un maggiore rischio di ipertensione.

Le cause frequenti comprendono (1)

• Apnea ostruttiva del sonno

• Nefropatia parenchimale: glomerulonefrite o pielonefrite croniche, malattia renale policistica, nefrite lupica, uropatia ostruttiva).

• Malattia renovascolare

• Iperaldosteronismo primitivo (2)

• Altri disturbi endocrini (meno comuni): feocromocitoma, sindrome di Cushing, iperplasia surrenale congenita, ipertiroidismo, ipotiroidismo (mixedema), iperparatiroidismo primario, acromegalia, e sindromi da eccesso di mineralcorticoidi diversi dall'aldosteronismo primario.

• Farmaci prescritti o da banco: simpaticomimetici (decongestionanti), farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), antipsicotici, inibitori della tirosin-chinasi, inibitori dell'angiogenesi, stimolanti, corticosteroidi, cocaina

• Anomalie vascolari: coartazione dell'aorta

La liquirizia può contribuire al peggioramento del controllo della pressione sanguigna. Il diabete non è considerato una causa di ipertensione secondaria, sebbene i pazienti con diabete comunemente siano anche ipertesi.

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In molti casi di ipertensione, il trasporto di sodio attraverso la membrana delle cellule vascolari è anormale, perché la pompa sodio-potassio (Na+, K+-ATPasi) è difettosa o inibita, o perché la permeabilità agli ioni sodio è aumentata. Il risultato è un aumento del sodio intracellulare e del calcio, che rende la cellula più sensibile alla stimolazione simpatica. Poiché la Na+, K+-ATPasi può pompare indietro la noradrenalina all'interno dei neuroni simpatici (inattivando così questo neurotrasmettitore), l'inibizione di questo meccanismo potrebbe anche esaltare l'effetto della noradrenalina e aumentare la pressione arteriosa. Difetti nel trasporto del sodio possono verificarsi in bambini normotesi ma con un genitore iperteso.

La stimolazione simpatica aumenta la pressione sanguigna, di solito più nei pazienti con ipertensione rispetto ai pazienti normotesi. Non è noto se tale iperresponsività dipenda direttamente dal sistema nervoso simpatico o dal miocardio e dalla muscolatura liscia vasale.

Un'elevata frequenza cardiaca a riposo che può derivare da un ipertono simpatico, è un dato altamente predittivo della futura comparsa di ipertensione arteriosa.

In alcuni pazienti ipertesi, i livelli di catecolamine plasmatiche a riposo sono più alti del normale.

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone partecipa alla regolazione della volemia e pertanto della pressione arteriosa. La renina, un enzima sintetizzato nell'apparato iuxtaglomerulare, catalizza la conversione dell'angiotensinogeno ad angiotensina I. Questo prodotto inattivo viene tagliato dall'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), soprattutto nei polmoni ma anche nei reni e nell'encefalo, ad angiotensina II, un potente vasocostrittore che stimola anche i centri autonomici cerebrali ad aumentare il tono simpatico e stimola il rilascio di aldosterone e vasopressina. L'aldosterone causa ritenzione di sodio e la vasopressina causa ritenzione idrica, aumentando la PA. Inoltre, l'aldosterone aumenta l'escrezione di potassio; livelli ridotti del potassio plasmatico (< 3,5 mEq/L [< 3,5 mmol/L]) aumentano la vasocostrizione attraverso la chiusura dei canali del potassio.

La secrezione di renina è controllata da almeno 4 meccanismi, che non si escludono a vicenda:

• Un recettore vascolare renale risponde ai cambiamenti di tensione della parete arteriolare afferente

• Un recettore della macula densa rileva le variazioni di flusso o la concentrazione di cloruro di sodio nel tubulo distale

• L'angiotensina II circolante ha un effetto di feedback negativo sulla secrezione della renina

• Il sistema nervoso simpatico stimola la secrezione di renina mediata dai recettori beta (attraverso il nervo renale)

I livelli elevati di angiotensina II sono generalmente riconosciuti come responsabili dell'ipertensione renovascolare, almeno nella fase iniziale, ma il ruolo del sistema renina-angiotensina-aldosterone nell'ipertensione primaria non è stato stabilito. Tuttavia, nei pazienti di origine africana e nei pazienti anziani con ipertensione, i livelli di renina tendono a essere bassi (1). Anche i pazienti più anziani tendono ad avere bassi livelli di angiotensina II, che possono essere correlati a una forma di ipertensione sensibile al sale più dipendente dal volume.

L'ipertensione dovuta a nefropatia parenchimale cronica (ipertensione renopriva) risulta dall'associazione di un meccanismo renina-dipendente e un meccanismo volume-dipendente. Nella maggior parte dei casi, l'aumento dell'attività della renina plasmatica non è evidente. L'ipertensione è tipicamente moderata e sensibile all'equilibrio tra il sodio e l'acqua.

Deficit di un vasodilatatore (p. es., bradichinina, ossido nitrico) piuttosto che eccesso di un vasocostrittore (p. es., angiotensina, noradrenalina) può causare ipertensione. La riduzione dell'ossido nitrico, dovuta all'irrigidimento delle arterie, si verifica con l'invecchiamento, e questa riduzione contribuisce alla sensibilità al sale (cioè, l'ingestione di quantità minori di sale aumenterà la pressione arteriosa) (2). Con la riduzione dell'ossido nitrico, un elevato carico di sodio (p. es., un pasto salato) può aumentare la PA sistolica di > 10-20 mmHg.

Se i reni non producono quantità adeguate di vasodilatatori (per una nefropatia parenchimale), la pressione arteriosa può aumentare.

Sostanze ad azione vasodilatatrice e vasocostrittrice (soprattutto endotelina) vengono sintetizzate anche in cellule endoteliali. Quindi, la disfunzione endoteliale influenza notevolmente la pressione arteriosa.

Nelle fasi precoci dell'ipertensione primaria non compare alcuna alterazione patologica. L'ipertensione grave o protratta danneggia gli organi bersaglio (principalmente il sistema cardiovascolare, l'encefalo e i reni), aumentando il rischio di

• Coronaropatia e infarto del miocardio

• Insufficienza cardiaca

• Ictus (emorragici in particolare)

• Insufficienza renale

• Morte

Livelli elevati di pressione arteriosa portano allo sviluppo di arteriolosclerosi generalizzata e all'accelerazione dell'aterogenesi. L'arteriolosclerosi è caratterizzata da ipertrofia, iperplasia e ialinizzazione della tunica media delle piccole arterie (arteriole), in particolare negli occhi e nei reni. A livello renale, tali variazioni determinano un restringimento del lume arteriolare e aumentano le resistenze vascolari periferiche totali; quindi, l'ipertensione aggrava l'ipertensione. Inoltre, una volta che le arterie sono diventate stenotiche, ogni ulteriore lieve accorciamento della muscolatura liscia già ipertrofica riduce il lume in misura maggiore rispetto a quanto avviene nelle arterie di diametro normale. Questi effetti possono spiegare perché quanto maggiore è la durata dell'ipertensione, tanto meno è probabile che un trattamento specifico (p. es., chirurgia nefrovascolare) delle cause secondarie possa riportare la pressione arteriosa a valori normali. Pertanto, una diagnosi e un trattamento precoci anche di una PA modestamente elevata (ossia una PA sistolica da 120 a 129 mmHg, anche se la PA diastolica è nel range di normalità) possono apportare benefici, specialmente nei pazienti più giovani con anamnesi familiare di ipertensione.

A causa dell'aumentato postcarico nei pazienti con PA elevata, il ventricolo sinistro si ipertrofizza gradualmente, causando disfunzione diastolica. Il ventricolo alla fine si dilata, causando cardiomiopatia dilatativa e insufficienza cardiaca, spesso peggiorata dalla malattia coronarica arteriosclerotica. La dissezione dell'aorta toracica è tipicamente una conseguenza dell'ipertensione; quasi tutti i pazienti con aneurismi dell'aorta addominale sono affetti da ipertensione arteriosa.

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La pressione arteriosa utilizzata per la diagnosi formale deve essere una media di 2 o 3 misurazioni effettuate in ufficio in tempi diversi in queste condizioni:

• Paziente seduto su una sedia (non sul lettino) per > 5 minuti, piedi sul pavimento, schiena sostenuta

• Arto superiore sostenuto a livello del cuore senza indumenti che coprano l'area di posizionamento del bracciale

• Niente esercizio fisico, caffeina o uso di tabacco per almeno 30 minuti

Alla prima visita, misurare la pressione sanguigna in entrambe le braccia e le misurazioni successive devono utilizzare il braccio che ha dato la lettura più alta.

Si applica un bracciale dello sfigmomanometro di dimensioni corrette sulla parte superiore del braccio. Un bracciale di misura adeguata copre i due terzi del bicipite; il manicotto è abbastanza lungo per circondare > 80% del braccio e l'ampiezza del manicotto corrisponde almeno al 40% della circonferenza del braccio. Pertanto, i pazienti obesi richiedono manicotti di grandi dimensioni. Il medico gonfia il manicotto sopra il valore atteso di pressione sistolica e libera gradualmente l'aria mentre ausculta con uno stetoscopio posizionato sopra l'arteria brachiale. Man mano che la pressione diminuisce, la pressione alla quale si sente il primo battito cardiaco è la PA sistolica. La totale scomparsa del secondo tono corrisponde alla pressione arteriosa diastolica. Gli stessi principi sono seguiti per misurare la pressione arteriosa all'avambraccio (arteria radiale) e alla coscia (arteria poplitea). I dispositivi meccanici devono essere calibrati periodicamente. I dispositivi oscillometrici completamente automatizzati possono fornire misurazioni accurate della PA e ridurre l'errore umano (1).

La pressione arteriosa viene misurata in entrambe le braccia perché la pressione arteriosa che è > di 15 mmHg in un braccio rispetto all'altro richiede una valutazione del sistema vascolare superiore.

La pressione arteriosa viene misurata alla coscia (con un manicotto molto più grande) per escludere la coartazione aortica, soprattutto nei pazienti con polsi femorali ridotti di ampiezza e tardivi; in caso di coartazione, la pressione arteriosa è significativamente più bassa a livello delle gambe che a livello delle braccia.

L'ipertensione da camice bianco è definita come PA elevata in ambulatorio ma che non soddisfa i criteri per l'ipertensione in base alle letture al di fuori dell'ambulatorio in pazienti non trattati. La prevalenza è di circa il 10-20% della popolazione ed è più comune nei bambini, negli anziani e nelle donne, nonché in coloro che hanno una PA in ambulatorio vicina alla soglia diagnostica.

L'effetto camice bianco si riferisce alla PA elevata in ambulatorio ma normale durante le letture al di fuori dell'ambulatorio, tra i pazienti in trattamento per l'ipertensione.

I dati sugli esiti del trattamento dei pazienti con ipertensione da camice bianco sono contrastanti. L'ipertensione da camice bianco non trattata sembra essere associata a esiti cardiovascolari più avversi rispetto alla normotensione. I pazienti con ipertensione da camice bianco hanno un rischio da 3 a 4 volte maggiore di sviluppare ipertensione sostenuta dopo 7-10 anni rispetto alle persone normotesi (2). L'effetto camice bianco non sembra essere associato a esiti cardiovascolari avversi.

L'ipertensione mascherata è definita come pressione arteriosa costantemente elevata al di fuori dell'ambulatorio, ma in cui le letture in ambulatorio non soddisfano i criteri per l'ipertensione nelle persone non trattate. Questo gruppo di pazienti può rappresentare il 10-30% della popolazione adulta ed è più comune negli uomini, nelle persone di colore non ispaniche e nelle persone con diabete (3).

L'ipertensione mascherata e l'ipertensione mascherata non controllata (in coloro che sono in trattamento) sono associate a un aumento del rischio cardiovascolare, con una mortalità simile al rischio nei pazienti con ipertensione sostenuta (4).

Il monitoraggio a casa o ambulatoriale della PA è indicato quando si sospetta ipertensione da camice bianco o ipertensione mascherata.

L'anamnesi comprende quanto segue:

• Durata dell'ipertensione e livelli di pressione arteriosa precedentemente registrati

• Anamnesi o sintomi di malattia coronarica, insufficienza cardiaca o apnea ostruttiva del sonno

• Sintomi o anamnesi personale o familiare di altri disturbi coesistenti rilevanti (p. es., ictus, disfunzione renale, arteriopatia periferica, dislipidemia, diabete, gotta)

• Uso di farmaci che predispongono all'ipertensione (p. es., FANS, contraccettivi orali contenenti estrogeni)

• Durata del sonno

L'anamnesi sociale comprende i livelli di attività fisica e l'uso di tabacco, alcol e stimolanti (farmaci o droghe illecite).

L'anamnesi sull'alimentazione si focalizza sull'assunzione di sale e di stimolanti (p. es., tè, caffè, soda contenente caffeina, bevande energizzanti).

L'esame obiettivo comprende la misurazione di altezza, peso e circonferenza della vita; esame del fondo oculare per la ricerca di retinopatia; auscultazione a livello di collo e addome per ricerca di soffi; e una valutazione cardiaca, respiratoria e neurologica completa. Si esegue la palpazione addominale per identificare un'eventuale ipertrofia renale e masse addominali. Si esaminano i polsi arteriosi periferici; una riduzione o il ritardo dei polsi femorali indicano la coartazione aortica, in modo particolare nei pazienti di età < 30 anni. Un soffio dell'arteria renale può essere udito in pazienti magri con un'ipertensione nefrovascolare.

Dopo che l'ipertensione viene diagnosticata sulla base delle misurazioni della pressione arteriosa, è necessario eseguire dei test

• Rilevare danni in organi bersaglio

• Identificare i fattori di rischio cardiovascolare

Quanto più grave è l'ipertensione e quanto più giovane è il paziente, tanto più completa deve essere la valutazione. I test possono comprendere

• Analisi delle urine e rapporto albumina:creatinina urinaria; se alterati, prendere in considerazione esame ecografico renale

• Pannello lipidico, pannello metabolico completo (inclusi creatinina o cistatina C, potassio e calcio), glicemia a digiuno

• ECG

• A volte misurazione dell'ormone tireostimolante

• A volte misura delle metanefrine libere plasmatiche (per rilevare feocromocitoma)

• A volte uno studio del sonno

A seconda dei risultati dell'esame e dei test iniziali, possono essere necessari altri esami.

L'ecografia renale per valutare le dimensioni del rene può fornire informazioni utili se l'analisi delle urine rileva albuminuria (proteinuria), cilindruria o microematuria, o se la creatinina o la cistatina sierica sono elevate.

I pazienti con ipokaliemia non legata all'uso di diuretici vengono studiati alla ricerca di un'assunzione elevata di sale e di un iperaldosteronismo primario misurando i livelli plasmatici di aldosterone e l'attività reninica plasmatica. La prevalenza dell'iperaldosteronismo primario è superiore a quanto precedentemente riconosciuto, verificandosi in circa il 10-20% dei pazienti con ipertensione resistente (5, 6).

All'ECG, la presenza di un'onda P ampia e dentata indica un'ipertrofia atriale sinistra e sebbene aspecifico, può essere uno dei segni iniziali di cardiopatia ipertensiva. Un elevato voltaggio del QRS, con o senza evidenza di ischemia, può verificarsi più tardi e indica ipertrofia ventricolare sinistra. Quando un'ipertrofia ventricolare sinistra è visibile all'ECG, l'ecocardiografia viene spesso eseguita.

Se si sospetta una coartazione aortica, l'ecocardiografia, la TC o la RM possono confermare la diagnosi.

I pazienti con ipertensione labile, significativamente elevata e sintomi, quali cefalea, palpitazioni, tachicardia, sudorazione eccessiva, tremore e pallore, sono studiati per l'eventuale presenza di un feocromocitoma misurando le metanefrine libere plasmatiche e per l'ipertiroidismo, prima misurando l'ormone stimolante la tiroide (TSH).

Uno studio del sonno deve essere fortemente preso in considerazione nei pazienti la cui storia suggerisce un'apnea nel sonno.

Ipertrofia ventricolare sinistra all'ECG

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I pazienti con sintomi che suggeriscono una sindrome di Cushing, malattie reumatiche sistemiche, eclampsia, porfiria acuta, ipertiroidismo, mixedema, acromegalia, o disturbi del sistema nervoso centrale richiedono un'ulteriore valutazione.

1. 1. Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al: Measurement of blood pressure in humans: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 73:e35–e66, 2019.

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3. 3. Wang YC, Shimbo D, Muntner P, Moran AE, Krakoff LR, Schwartz JE: Prevalence of masked hypertension among US adults with nonelevated clinic blood pressure. Am J Epidemiol 185(3):194–202, 2017. doi:10.1093/aje/kww237

4. 4. Pierdomenico SD, Pierdomenico AM, Coccina F, et al: Prognostic value of masked uncontrolled hypertension. Hypertension 72(4):862–869, 2018. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11499

5. 5. Burrello J, Monticone S, Losano I, et al: Prevalence of Hypokalemia and Primary Aldosteronism in 5100 Patients Referred to a Tertiary Hypertension Unit. Hypertension 2020;75(4):1025-1033. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14063

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Le modificazioni dello stile di vita sono raccomandate per tutti i pazienti con pressione elevata o ipertensione arteriosa a qualunque stadio (4). I migliori interventi non farmacologici per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione sono i seguenti:

• Aumento dell'attività fisica, idealmente con un programma di esercizi strutturato

• Perdita di peso, se appropriato

• Una dieta sana ricca di frutta, verdura, cereali integrali e latticini a basso contenuto di grassi, con contenuto di grassi saturi e totali ridotti

• Sodio dietetico ridotto a < 1500 mg/die (< 3,75 g di sodio) in modo ottimale, ma almeno una riduzione di 1000 mg/die

• Maggiore assunzione di potassio nella dieta, a meno che non sia controindicato a causa della malattia renale cronica o dell'uso di farmaci che riducono l'escrezione di potassio

• Moderazione nell'assunzione di alcol in coloro che bevono alcolici a ≤ 2 bevande al giorno per gli uomini e ≤ 1 bevanda al giorno per le donne (una bevanda corrisponde a circa 355 mL di birra, 148 mL di vino o 44 mL di alcolici distillati)

• Cessazione del fumo

Si raccomanda anche una durata adeguata del sonno (almeno 6 ore/notte). Una breve durata del sonno (tipicamente definita come < 5 o 6 ore per notte negli adulti) è stata associata a ipertensione (5). Per esempio, studi suggeriscono che l'ottimizzazione della qualità e della durata del sonno (> 6 h/notte) migliora il controllo della pressione arteriosa nei pazienti con malattia renale cronica (6).

Le modificazioni dietetiche possono contribuire a controllare anche il diabete, l'obesità e la dislipidemia. I pazienti con ipertensione non complicata non devono limitare le loro attività finché la pressione arteriosa è sotto controllo.

(Vedi anche Farmaci per l'ipertensione.)

La decisione di utilizzare il trattamento farmacologico si basa sul livello di pressione arteriosa e sulla presenza di malattia cardiovascolare aterosclerotica o dei suoi fattori di rischio (vedi tabella Approccio iniziale alla gestione della pressione arteriosa alta). La presenza di diabete o malattie renali non viene presa in considerazione separatamente perché queste malattie fanno parte della valutazione del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica.

Una parte importante della gestione è una continua rivalutazione. Se i pazienti non raggiungono la pressione arteriosa obiettivo, i medici devono cercare di ottimizzare l'aderenza al regime attuale prima di cambiare o aggiungere farmaci.

Trattamento dell'ipertensione in gravidanza richiede un'attenta selezione dei farmaci perché alcuni farmaci antipertensivi possono danneggiare il feto.

La selezione del farmaco si basa su diversi fattori, tra cui comorbilità, controindicazioni e tollerabilità. Per la maggior parte dei pazienti, quando si seleziona un agente per la monoterapia, il trattamento iniziale può essere con una delle seguenti classi di farmaci:

• Inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)

• Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

• Calcio-antagonista diidropiridinico

• Diuretico tiazidico (preferibilmente un diuretico tiazidico simile come il clortalidone o l'indapamide)

Inoltre, alcuni esperti raccomandano che per i pazienti di origine africana candidati alla monoterapia, venga utilizzato inizialmente un bloccante dei canali del calcio o un diuretico tiazidico, poiché questi farmaci sono più efficaci per i pazienti con ipertensione salino-sensibile a bassa renina (7, 8, 9, 10). Tuttavia, esiste una notevole variabilità nella risposta della pressione sanguigna all'interno dei gruppi razziali (11) e i dati suggeriscono che, nonostante l'uso di questo approccio basato sulla razza, il controllo dell'ipertensione e delle disparità razziali nel controllo della pressione arteriosa non sono migliorati (12). Così, alcuni esperti preferiscono un approccio individualizzato per la selezione terapeutica piuttosto che un approccio basato sulla razza.

La maggior parte dei pazienti necessita di ≥ 2 farmaci poiché il trattamento dell'ipertensione spesso inizia tardivamente nel decorso della malattia. Quando è selezionata la terapia di associazione con 2 agenti antipertensivi, le opzioni comprendono un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II combinati con un diuretico o un calcio-antagonista. Molte combinazioni sono disponibili in singole pillole, il che può migliorare l'aderenza del paziente (13, 14).

I segni di emergenze ipertensive richiedono una riduzione immediata della pressione arteriosa con antipertensivi somministrati per via parenterale. Tali segni possono includere convulsioni o sintomi neurologici focali, emorragia retinica, dolore toracico, dispnea o nausea e vomito.

Alcuni antipertensivi vanno evitati in alcuni disturbi (p. es., gli ACE-inibitori nella stenosi aortica grave) mentre altri sono preferiti per alcuni disturbi (p. es., i calcio-antagonisti per l'angina pectoris, gli ACE-inibitori o gli inibitori del recettore dell'angiotensina II per il diabete con proteinuria, vedi tabelle Scelta iniziale della classe del farmaco antipertensivo e Antipertensivi per i pazienti con comorbilità).

Se l'obiettivo della pressione arteriosa non viene raggiunto entro 1 mese, valutare l'aderenza e la tollerabilità e rafforzare l'importanza di seguire il trattamento. Se i pazienti sono aderenti al regime, la dose iniziale del farmaco può essere aumentata o si può aggiungere un secondo farmaco (scelto tra i farmaci raccomandati per il trattamento iniziale). Prestare attenzione al fatto che un ACE-inibitore e un bloccante del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati insieme. La terapia viene titolata di frequente. Se l'obiettivo di pressione arteriosa non può essere raggiunto con 2 farmaci, viene aggiunto un terzo farmaco scelto tra quelli raccomandati per il trattamento iniziale. Se tale terzo farmaco non è tollerato o è controindicato, un farmaco di un'altra classe (p. es., un antagonista dell'aldosterone) può essere utilizzato. I pazienti con queste ipertensioni difficili da controllare possono trarre beneficio da una consultazione con lo specialista.

Se la pressione sistolica iniziale è > 160 mmHg, devono essere iniziati 2 farmaci indipendentemente dal rischio cardiovascolare. Si determinano una combinazione e una dose appropriate. Per l'ipertensione resistente (la pressione arteriosa rimane sopra l'obiettivo nonostante l'uso di 3 diversi farmaci antipertensivi), sono comunemente necessari 4 o più farmaci.

Il raggiungimento di un adeguato controllo della pressione arteriosa spesso richiede diverse valutazioni e cambiamenti nella terapia farmacologica. La riluttanza a titolare o aggiungere farmaci per il controllo della pressione arteriosa deve essere superata. La non aderenza da parte del paziente alla terapia, soprattutto perché è necessario un trattamento cronico, può compromettere un adeguato controllo della pressione arteriosa. Per raggiungere l'obiettivo è necessario informare il paziente con empatia e sostegno.

L'ablazione del nervo simpatico dell'arteria renale, mediante dispositivi a radiofrequenza percutanei basati su catetere, deve essere considerata sperimentale ed eseguita solo in centri con una vasta esperienza. Tali dispositivi sono utilizzati in Europa e in Australia per l'ipertensione resistente. Diversi studi controllati con placebo finanziati dall'industria su diverse popolazioni di pazienti (p. es., ipertensione non trattata [15], ipertensione trattata [16] o ipertensione resistente [17]) hanno dimostrato riduzioni statisticamente e/o clinicamente significative della pressione arteriosa sistolica. Tuttavia, rimane incerto se questi dispositivi riducano gli eventi cardiovascolari maggiori.

La terapia di attivazione del baroriflesso è stata proposta per la gestione dell'ipertensione resistente, ma gli studi non hanno fornito prove sufficienti per raccomandare l'uso di questi dispositivi (4). La terapia utilizza un dispositivo alimentato a batteria impiantato chirurgicamente attorno al glomo carotideo per stimolare il barocettore e, in modo dose-dipendente, abbassare la pressione arteriosa. In uno studio di follow-up a lungo termine di pazienti con ipertensione resistente che sono stati inclusi in precedenti studi cardine, la terapia di attivazione del baroriflesso ha mantenuto la sua efficacia per la riduzione persistente della pressione arteriosa ambulatoriale senza problemi di sicurezza maggiori (18).

L'ipertensione resistente è definita come pressione arteriosa non controllata all'obiettivo nonostante l'aderenza a 3 farmaci antiipertensivi a dosaggio adeguato di classi diverse (incluso un diuretico) e dopo che l'effetto camice bianco è stato escluso. Anche la pressione arteriosa che richiede 4 farmaci per ottenere il controllo è considerata ipertensione resistente controllata. L'uso di un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi può essere utile per raggiungere la pressione arteriosa desiderata (19).

Le cause secondarie di ipertensione devono essere escluse come parte della valutazione per l'ipertensione resistente. L'iperaldosteronismo o l'ipercortisolismo subclinico sono stati identificati nel 15-20% dei casi di ipertensione resistente.

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