Le raccomandazioni riguardanti la classificazione, la diagnosi e la gestione dei disturbi ipertensivi (inclusa la preeclampsia) sono disponibili presso l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG [1]).
(Vedi anche Ipertensione.)
Nel 2017, l'American College of Cardiology (ACC) e l'American Heart Association (AHA) hanno pubblicato delle nuove linee guida per la valutazione dell'elevata pressione arteriosa. Hanno ridotto le definizioni di ipertensione come segue:
Normale: < 120/80 mmHg
Elevata: 120-129/< 80 mmHg
Ipertensione di stadio 1: 130 a 139/80 a 89 mmHg
Ipertensione di stadio 2: ≥ 140/90 mmHg
L'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) definisce l'ipertensione cronica come pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mmHg o pressione arteriosa diastolica ≥ 90 mmHg in 2 misurazioni prima delle 20 settimane di gestazione. I dati sugli effetti dell'ipertensione come definiti dall'ACC/AHA durante la gravidanza sono limitati. Pertanto, è probabile che la gestione della gravidanza evolva.
L'ipertensione durante la gravidanza può essere classificata come una delle seguenti:
Cronica: la pressione arteriosa è elevata prima della gravidanza oppure prima della 20a settimana di gestazione. L'ipertensione cronica complica circa l'1-5% di tutte le gravidanze.
Gestazionale: l'ipertensione si sviluppa dopo la 20a settimana di gestazione (tipicamente dopo la 37a settimana) e persiste per 6 settimane dopo il parto; si manifesta in circa il 5-10% delle gravidanze, di solito nella gravidanza multipla.
Entrambi i tipi di ipertensione aumentano il rischio di preeclampsia e eclampsia e di altre cause di mortalità materna o di morbilità, compresi
Encefalopatia ipertensiva
Ictus
Insufficienza renale
Insufficienza ventricolare sinistra
Sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets])
Il rischio di mortalità fetale o di morbilità aumenta a causa del diminuito flusso sanguigno uteroplacentare, che può causare vasocostrizione, ritardo di crescita intrauterino, ipossia e distacco di placenta. Gli esiti sono peggiori se l'ipertensione è grave (pressione arteriosa sistolica ≥ 160 mmHg, pressione arteriosa diastolica ≥ 110 mmHg, o entrambe) o associata a insufficienza renale (p. es., clearance della creatinina < 60 mL/min, creatinina sierica > 2 mg/dL [> 180 μmol/L]).
Riferimento generale
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
Diagnosi dell'ipertensione in gravidanza
Esami per escludere altre cause di ipertensione
La pressione arteriosa viene misurata di routine nelle visite prenatali. Se si sviluppa un'ipertensione grave per la prima volta in una gestante che non presenta una gravidanza multipla o una malattia trofoblastica gestazionale, devono essere presi in considerazione gli esami per escludere altre cause di ipertensione (p. es., stenosi dell'arteria renale, coartazione dell'aorta, sindrome di Cushing, lupus eritematoso sistemico, feocromocitoma).
Trattamento dell'ipertensione in gravidanza
Per l'ipertensione lieve, se necessario misure conservative seguite da antipertensivi
Metildopa, beta-bloccanti, o calcio-antagonisti vanno provati per primi
Evitare ACE-inibitori, inibitori dei recettori dell'angiotensina II e antagonisti dell'aldosterone
Per l'ipertensione moderata o grave, terapia antipertensiva, stretto monitoraggio, e, se la condizione peggiora, possibile interruzione della gravidanza o del parto, a seconda dell'età gestazionale
Le raccomandazioni per l'ipertensione cronica e gestazionale sono simili e dipendono dalla gravità. Tuttavia, l'ipertensione cronica potrebbe essere più grave. Nell'ipertensione gestazionale, gli aumenti della pressione arteriosa spesso si verificano solo in ritardo in gestazione e non possono richiedere un trattamento.
Il trattamento delle forme lievi-moderate di ipertensione in assenza di insufficienza renale durante la gravidanza è controverso; le questioni sono se il trattamento migliora l'esito e se i rischi della terapia farmacologia superano i rischi di una malattia non trattata. Poiché la circolazione uteroplacentare è estremamente vasodilatata e non è in grado di autoregolarsi, l'abbassamento della pressione arteriosa materna con i farmaci può determinare bruscamente una riduzione del flusso sanguigno uteroplacentare. I diuretici riducono l'effettiva volemia materna; una riduzione consistente aumenta il rischio di ritardo di crescita intrauterina. Tuttavia, l'ipertensione con insufficienza renale viene trattata anche se l'ipertensione è lieve o moderata.
Per l'ipertensione da lieve a moderata (pressione arteriosa sistolica da 140 a 159 mmHg o pressione arteriosa diastolica da 90 a 109 mmHg) con pressione arteriosa labile, la ridotta attività fisica può diminuire la pressione arteriosa e migliorare la crescita fetale, rendendo i rischi perinatali simili a quelli delle donne non ipertese. Tuttavia, se questa misura conservativa non riduce la pressione arteriosa, molti esperti raccomandano la terapia farmacologica. Nelle donne in gravidanza con ipertensione cronica lieve, un obiettivo di pressione arteriosa < 140/90 mmHg è stato associato a una ridotta incidenza di preeclampsia e di parto pretermine, senza aumento del rischio di un peso alla nascita piccolo per l'età gestazionale (1). Le donne che stavano assumendo metildopa, un beta-bloccante, un calcio-antagonista, o una combinazione di questi prima della gravidanza, possono continuare a prendere questi farmaci. Tuttavia, gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II devono essere interrotti una volta che la gravidanza è confermata.
Per l'ipertensione grave (pressione arteriosa sistolica ≥ 160 mmHg o pressione arteriosa diastolica ≥ 110 mmHg), la terapia farmacologica è indicata. Il rischio di complicanze-materne (progressione di una disfunzione degli organi, della preeclampsia) e fetali (prematurità, ritardo di crescita intrauterino, natimortalità), è significativamente aumentato. Possono essere richiesti parecchi antipertensivi.
Per la pressione arteriosa sistolica > 180 mmHg o la pressione arteriosa diastolica > 110 mmHg, è richiesta la valutazione immediata. Sono spesso richiesti numerosi farmaci. Anche, l'ospedalizzazione può essere necessaria per molto tempo nell'ultima parte della gravidanza. Se le condizioni della donna peggiorano, viene consigliata l'interruzione della gravidanza.
Tutte le donne con ipertensione cronica durante la gravidanza devono essere istruite sull'automonitoraggio della pressione arteriosa, e devono essere valutate per il danno degli organi bersaglio. La valutazione, fatta in basale e in seguito periodicamente, comprende
Creatinina, elettroliti, e livelli sierici di acido urico
Test di funzionalità epatica
Conta piastrinica
Valutazione delle proteine urinarie
Solitamente fondoscopia
L'ecocardiografia materna deve essere considerata se le donne hanno avuto l'ipertensione per > 4 anni. Dopo l'ecografia iniziale per valutare l'anatomia fetale, l'ultrasonografia viene eseguita ogni mese a partire da circa 28 settimane per monitorare la crescita fetale; i test prenatali iniziano spesso a 32 settimane. L'ecografia per monitorare la crescita fetale e il test prenatale possono iniziare prima se le donne hanno complicanze aggiuntive (p. es., disturbi renali) o se nel feto si verificano complicanze (p. es., restrizione della crescita). Il parto deve essere effettuato tra la 37a e la 39a settimana ma può essere effettuato prima se compaiono una preeclampsia o un ritardo di crescita intrauterino o se il monitoraggio del feto non risulta rassicurante.
Trattamento farmacologico
I farmaci di prima scelta nell'ipertensione in gravidanza comprendono
Metildopa
Beta-bloccanti
Calcio-antagonisti
La dose iniziale di metildopa è di 250 mg per via orale 2 volte/die, aumentata in base alle necessità fino a un totale di 2 g/die, salvo si manifestino un'eccessiva sonnolenza, depressione o ipotensione ortostatica sintomatica.
Il beta-bloccante più comunemente utilizzato è il labetalolo (un beta-bloccante con alcuni effetti alfa-1-bloccanti), che può essere utilizzato da solo o in associazione con la metildopa quando viene raggiunta la massima dose giornaliera di metildopa. La dose usuale di labetalolo è di 100 mg da 2 a 3 volte/die, aumentato se necessario a una dose totale giornaliera massima di 2400 mg. Gli effetti avversi dei beta-bloccanti comprendono un rischio aumentato di ritardo di crescita intrauterino, ridotti livelli materni di energia e depressione materna.
La nifedipina a rilascio prolungato, un calcio-antagonista, può essere preferibile perché è somministrato 1 volta/die (dose iniziale di 30 mg; dose giornaliera massima di 120 mg); effetti avversi comprendono mal di testa e edema pretibiale. I diuretici tiazidici sono usati solo per curare l'ipertensione cronica durante la gravidanza se il potenziale beneficio supera il potenziale rischio per il feto. La dose può essere regolata per minimizzare gli effetti avversi come l'ipopotassiemia.
Numerose classi di farmaci antipertensivi sono solitamente evitate durante la gravidanza:
Gli ACE-inibitori sono controindicati per il rischio aumentato di anomalie del tratto urinario fetale.
Gli inibitori del recettore dell'angiotensina II sono controindicati perché aumentano il rischio di disfunzioni renali fetali, ipoplasia polmonare, malformazioni scheletriche, e la morte.
Gli antagonisti dell'aldosterone (spironolattone ed eplerenone) devono essere evitati perché possono causare femminilizzazione di un feto di sesso maschile.
Riferimento relativo al trattamento
1. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 386(19):1781-1792, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2201295
Punti chiave
Entrambe le ipertensioni cronica e gestionale aumentano il rischio di preeclampsia, eclampsia e di altre cause di mortalità materna o di morbilità (p. es., encefalopatia ipertensiva, ictus, insufficienza renale, insufficienza ventricolare sinistra, sindrome HELLP [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia]), e insufficienza utero placentare.
Verificare la presenza di altre cause di ipertensione se un'ipertensione severa insorge per la prima volta in una donna gravida che non ha una gravidanza multifetale o malattia trofoblastica gestazionale.
Se la terapia farmacologica è necessaria, iniziare con metildopa, un beta-bloccante, o un calcio-antagonista.
Non utilizzare ACE-inibitori, inibitori del recettore dell'angiotensina II, o antagonisti dell'aldosterone.
Considerare il ricovero o l'interruzione della gravidanza, se la pressione arteriosa è > 180/110 mmHg.
